Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
дечнойнедостаточностиразвиваетсяакроцианоз,появляютсяотекинижнихконечностей,эпигастральнаяпульсация,характерным
становитсяположениеортопноэ.
ТипичныйпризнакХОБЛ–замедлениефорсированноговыдоха.Чтобывыявитьэтотсимптом,пациентупредлагаютсделать
глубокийвдохизатемвыдохнутькакможнобыстрееиполнее.
Внормеполныйфорсированныйвыдохпродолжаетсяменее4с,
приХОБЛ–значительнодольше.Выдохчерезсомкнутыегубыили
губы,сложенныетрубочкой,–признаквыраженногоэкспираторногоколлапсамелкихбронхов.
Длительносуществующая одышкасопровождается напряженнойработойдыхательноймускулатурыиприводиткразвитиюсиндромаутомлениядыхательныхмышц,чемуспособствует
такжеснижениемассытела.Припрогрессированиибронхиальнойобструкциииусугублениисиндромаутомлениядыхательных
мышцнаблюдаетсяпарадоксальноедвижениепереднейбрюшной
стенки–еевтяжениевовремявдоха(свидетельствоутомления
диафрагмы)–ипоявляютсяпризнакинакоплениявкровиуглекислоты–гиперкапнии.
Клинические проявления гиперкапнии.Раннимиклиническимипризнакамигиперкапнииявляютсябессонница,которая
можетсопровождатьсянебольшойспутанностьюсознания,головнаяболь,усиливающаясяпреимущественноночью(всвязисухудшениемвентиляции),повышеннаяпотливость,резкоеснижение
аппетита,чтоспособствуетдальнейшемупохуданиюпациентов,
мышечныеподергивания,крупныймышечныйтремор.
Приисследованиигазовогосоставакровиопределяетсяповышениепарциальногонапряженияуглекислоты.Помередальнейшегоусугублениягиперкапнииспутанностьсознаниянарастает.Тяжелаягиперкапнияприводиткгиперкапническойгипоксемическойкоме,судорогам,требующимиэкстренногомедицинского
вмешательства.
Физикальное исследование легких.Выявляетследующие
характерныеизменения:
при сравнительной перкуссии легких в случае развития
эмфиземыопределяетсякоробочныйперкуторныйзвук;притопографической перкуссии легких верхние границы легких смещены вверх, а нижние смещены вниз; активная подвижность
нижнегокраялегкогоуменьшена;
при аускультации легких определяется жесткое везику-
лярное дыхание и везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.Припреобладанииэмфиземылегкихвезикулярноедыхание
21
ослаблено.Упациентовприсутствуютсвистящиесухиехрипыпри
спокойномдыхании илипри форсированномвыдохе.При слабо
выраженной бронхиальнойобструкции свистящиеили жужжащие хрипы выявляются только в горизонтальном положении,
особенно при форсированном выдохе (скрытая бронхиальная
обструкция).
Роль спирометрии в диагностике ХОБЛ. ДиагнозХОБЛ
долженбытьподтвержденспомощьюспирометрии.Наиболее
актуальнымиявляютсяследующиеспирометрические(спирографические)показатели:
ФЖЕЛ–этоколичествовоздуха,котороеможновыдохнуть
примаксимальнобыстром (форсированном)выдохе,сделанном
послепредварительногомаксимальноглубокоговдоха;
ОФВ
–объемвоздуха,которыйможновыдохнутьзапер-
1
вуюсекундуфорсированноговыдоха;
соотношениеОФВ
/ФЖЕЛ(выражаетсявпроцентах)–уздо-
1
рового человека это соотношение составляет 75–85%, но с
возрастом скорость выдохаснижается в большей степени, чем
объемлегких,иотношениенесколькоуменьшается;
постбронходилатационныйпоказательОФВ
/ФЖЕЛ–опре-
1
деляетсявпробесбронхолитиком.ОбычнорекомендуетсяопределятьОФВ1иФЖЕЛчерез10–15минутпослевдоха400мкгкороткодействующегоβ2-агонистаиличерез30–45минутпослевдоха
160 мкг антихолинергического препарата. Спирометрические
измерения оценивают путем сравнения результатовс должнымивеличинами,соответствующимивозрасту,росту,полуирасе.
Величина прироста ОФВ1 ≥ 12% от должного и ≥ 200 мл свидетельствует о положительном бронходилатационном ответе,
и бронхиальная обструкция считается обратимой.
Если после приема бронхолитика показатель ОФВ1/
ФЖЕЛ<70% (<0,7), это подтверждает наличие ограничения
скоростивоздушногопотока,т.е.ХОБЛ.Этотпараметрявляется
определяющимнавсехстадияхХОБЛипривсехстепеняхтяжести
заболевания.СнижениеОФВ1/ФЖЕЛменее70%(<0,7)впериод
ремиссииболезнисвидетельствуетобобструктивныхнарушенияхнезависимоотстепенитяжестиХОБЛ;постбронходилатационныепоказателиОФВ1/ФЖЕЛ<70%иОФВ1<80%отдолжного
подтверждаютналичиенеполностьюобратимогоограничения
скоростивоздушногопотока.Воизбежаниеискажениярезультатовидляправильноговыполнениябронходилатационноготестанеобходимоотменитьпроводимуютерапиювсоответствии
22
сфармакокинетическимисвойствамипринимаемогопрепарата
(β2-агонистыкороткогодействия–за6чдоначалатеста,длительнодействующиеβ2-агонисты–за12ч,пролонгированныетеофиллины–за24ч);
жизненнаяемкость легких(ЖЕЛ) –объемвоздуха, кото-
рыйможновыдохнутьизлегкихпримаксимальноглубокоммедленном выдохе,сделанном после максимального вдоха.ЖЕЛ в
первуюочередьснижаетсяприрестриктивныхзаболеванияхлегких,эмфиземе.
ВмеждународныхрекомендацияхпоХОБЛ(GOLD2023,2024)
предложенновыйтерминподназваниемPRISm(Preservedratio
impairedspirometry)–«cпирометрияснарушениемсохраненного
соотношения».Данныйтерминотноситсякпациентамссохраненнымсоотношением(ОФВ1/ФЖЕЛ≥0,7послебронходилатации),но
соснижениемпоказателяОФВ1<80%отдолжного(прогнозируемого)значенияпослеприменениябронходилататора.
Указанныеизмененияспирограммы(PRISm-тип)отмечаются
утехлиц,ктокуритвнастоящеевремяикурилранее,исвязаны
свысокимилинизкимИМТ,женскимполом,ожирениемимультиморбидностью.Установлено,чтоPRISm-типможетпривестик
повышениюрискасердечно-легочныхзаболеваний,смертности
отвсехпричинисердечно-сосудистыхзаболеваний,госпитализациииобструкциидыхательныхпутей.Впрошломпациентов,
имеющихPRISm-типспирограммы,частоклассифицироваликак
рестриктивныедыхательныенарушения.Нередкотакоесостояние
называетсяпре-ХОБЛ.
Впоследниегодывыполненонесколькокрупныхисследований,которыевыявиливысокуюраспространенностьPRISm,варьирующуюсяот5до20%,из-занеоднородностипациентов,включенныхвэтиисследования.Примечательно,чтопримерноот10до
40%пациентовсPRISmсклонныкразвитиюХОБЛ,чтоприводитк
частомуобращениюзамедицинскойпомощью.Исследованияпоказали,чтоутакихпациентовнаблюдаетсяусилениереспираторныхсимптомов,снижениекачестважизнииувеличениебремени
сердечно-сосудистыхзаболеваний.Недавнийметаанализпоказал
значительноеувеличениерискасмертностиотназванныхпричин,
атакжеотсердечно-сосудистыхиреспираторныхзаболеванийу
пациентовсPRISm.Внастоящеевремянесуществуетруководств
подиагностикеилечениюPRISm,ноисследованияподчеркивают
важностьскринингаивыявленияPRISmспоследующимнаблюдениемираннимвмешательством,еслиэтонеобходимо.
23
Втабл.1.3представленаклассификациястепенитяжестиогра-
ниченияскоростивоздушногопотокаприХОБЛ.
Таблица 1.3. Классификация степени тяжести ограничения скорости
воздушного потока при ХОБЛ, основанная
на результатах дыхательного теста
Степень тяжести Результат теста
GOLD1–легкая ОФВ1≥80%отдолжного
GOLD2–средняя 50%≤ОФВ1<80%отдолжного
GOLD3–тяжелая 30%≤ОФВ1<50%отдолжного
GOLD4–крайнетяжелая ОФВ1<30%отдолжного
1.6. ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
ЦелямиоценкиХОБЛявляются:
определениестепенитяжестизаболевания;
определениевлияниязаболеваниянасостояниездоровья
пациента;
определение риска будущих неблагоприятных событий
(обострениезаболевания,госпитализацияилисмерть);
рациональнаятерапияХОБЛ.
При оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть следующие
аспекты:
текущуюстепеньвыраженностисимптомовупациента;
выраженностьухудшенияспирометрическихпоказателей;
рискобострений;
наличиесопутствующихзаболеваний.
Оценка симптомовпроизводится спомощью вопросника
mMRCитестаоценкикачестважизниприХОБЛ(COPDAssessment
Test(CAT).ВопросникmMRCоцениваетнарушениефизическойактивности,связанноесодышкой(см.табл.1.2).
Оценка качества жизни. ДляоценкикачестважизнипациентовсХОБЛсозданCAT-тестподруководствомпрофессорапульмонологииУниверситетасвятогоГеоргия(Лондон)P.W.Jones.CATтестпозволяетоценитьвлияниеХОБЛнаповседневнуюжизньи
здоровьепациента.Количествобалловпривыполнениитестанаходитсявдиапазонеот0до40(табл.1.4).
Вкаждомпунктенеобходимопоставитьотметкувквадратике,
наиболееточноотражающуюсамочувствиевнастоящиймомент.
24
Таблица 1.4. С АТ-тест
Вопросы анкеты Шкала Вопросы анкеты Баллы
Яникогданекашляю 0 1 2 3 4 5 Япостояннокашляю
Уменявлегкихсовсем
нетмокроты(слизи)
У меня совсем нет
ощущения сдавления
вгруднойклетке
Когдаяидувгоруили
поднимаюсьвверхна
одинлестничныйпролет,уменянетодышки
Мояповседневнаядеятельность в пределах
доманеограничена
Несмотрянамоезабо
леваниелегких,ячувствую себя уверенно,
когдавыхожуиздома
Ясплюоченьхорошо 0 1 2 3 4 5
Уменямногоэнергии 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 Когдаяидувгоруили
0 1 2 3 4 5
-
0 1 2 3 4 5
Моилегкиенаполнены
мокротой(слизью)
Уменяоченьсильное
ощущениесдавленияв
груднойклетке
поднимаюсьвверхна
одинлестничныйпролет,у меня возникает
сильнаяодышка
Мояповседневнаядеятельность в пределах
домаоченьограничена
Из-за моего заболеваниялегкихясовсем
нечувствуюсебяуверенно,когдавыхожуиз
дома
Из-за моего заболевания легких я сплю
оченьплохо
У меня совсем нет
энергии
Суммарный
балл
Суммабалловуказывает,насколькоХОБЛвлияетнакачество
жизнипациента:0–10баллов–незначительноевлияние;11–20–
умеренное;21–30–выраженное;31–40–оченьсерьезное.Показательоченьхорошокоррелируетсдругимиопросниками,заслуживаетдоверия,являетсячувствительным,применяетсявовсеммире.
Даннаяанкетапоможетпациентуимедицинскомуработникуоценитьвлияние,котороеоказываетХОБЛнасамочувствиеи
повседневнуюжизнь.Ответыиоценканаоснованиитестамогут
бытьиспользованысамимпациентомимедицинскимработником
длятого,чтобыпомочьулучшитьтерапиюХОБЛиполучитьнаибольшуюпользуотлечения.
Оценка риска обострений. ОбострениеХОБЛ–остроесобытие,характеризующеесяухудшениемреспираторныхсимптомов,выходящихзаграницыихобычныхежедневныхвариаций,
25
итребующееизменениятерапии.Наилучшимпрогностическим
признакомчастых обострений(дваили болеев год)является
историяпредыдущихобострений.Приналичииупациентавпредыдущемгодудажеодногообострения,приведшегокгоспитализации(т.е.тяжелогообострения),такогопациентанеобходимо
отнестикгруппевысокогориска.
Ухудшениепоказателяограничениявоздушногопотокаассоциируетсясповышеннойчастотойобостренийирискомсмерти.
ПриGOLD2(средняястепень)неболее20%пациентовмогутиспытыватьчастыеобострения,требующиелеченияантибиотиками
и/илиСГКС.ПриGOLD3(тяжелаястепень)иGOLD4(крайнетяжелаястепень)рискобостренийзначительновозрастает.
Обостренияспособствуютснижениюфункциилегких,ухудшениюсостоянияздоровьяиувеличениюрискасмерти.Оценка
рискаобостренийможетрассматриватьсякакоценканеблагоприятногоклиническогоисходавцелом.
1. 7. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХОБЛ
ИнтегральнаяоценкаХОБЛ(GOLD,2017–2022)включаетоценкусимптомов(шкалаmMRC),качествожизни(CAT-тест)иоценку
рискаобострений(группыпациентов–А,В,С,D)(табл.1.5).
Таблица 1.5. Группы А, В, С, D пациентов с ХОБЛ
в прежних редакциях GOLD (2017–2022)
Категория па-
циентов
А
В
С
D
Характеристика
Низкийриск,низкий
индекссимптомов
Низкийриск,высокийиндекссимптомов
Высокийриск,низкийиндекссимптомов
Высокий риск, высокий индекс симптомов
Число обострений
в год
0или1обострение,
неприведшеекгоспитализации
0или1обострение,
неприведшеекгоспитализации
≥2или≥1обострению,приведшемук
госпитализации
≥2или≥1обострению,приведшемук
госпитализации
Оценка по шкалам
САТ-тест mMRC
<10 0–1
≥10 ≥2
<10 0–1
≥10 ≥2
Нарис.1.1представлендиагнозиинтегральнаяоценкагрупп
ХОБЛсогласноGOLD(2024).ВредакцииGOLD(2024)отражены
современныеизмененияввыделениигрупппациентов.ГруппыА
26
Рис. 1.1.ИнтегральнаяоценкаХОБЛ
иВнеизменились,ногруппыСиDобъединенывгруппуЕ.Та
кимобразом,выделяютсягруппыА,В,Е.ХарактеристикагруппА
иВосталасьпрежней(см.табл.1.5).КгруппеЕтеперьотнесены
пациенты,укоторыхванамнезебыло2иболееумеренныхобостренийили1иболееобострений,приведшихкгоспитализации
независимоотпоказателейmMRCилиCAT-теста.АвторыGOLD
объясняютнеобходимостьобъединениягруппСиDводнугруппу
Едлятого,чтобыподчеркнутьважностьвлияниявыраженности
обострений,чтодалееучитываютприназначениилечениясвыделениемгруппA,B,C,DвпрежнихредакцияхGOLD(2017–2022).
1.8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ПРИ ХОБЛ
Общий анализ крови (является обязательным).При обо-
стрениизаболеваниянаблюдаетсянейтрофильныйлейкоцитоз
спалочкоядернымсдвигомиувеличениеСОЭ.Пристабильном
теченииХОБЛсущественныхизмененийванализекровинеотмечается.СразвитиемгипоксемииупациентовсХОБЛформируется
полицитемическийсиндром:повышениечислаэритроцитов,уровнягемоглобина,гематокрита,вязкостикрови,низкаяСОЭ(данные
измененияболеехарактерныдляХОБЛбронхитическоготипа).
Исследование мокроты(являетсяобязательным).Цитоло-
гическоеисследованиемокротыдаетинформациюохарактере
воспалительногопроцессаиеговыраженности,атакжепозволяетвыявитьатипичныеклетки.УпациентовсХОБЛмокрота
-
27
обычнослизистая,главнымиееклеточнымиэлементамиявляютсямакрофаги.Приобострениизаболеваниямокротагнойная
ивязкая.Увеличениеколичествамокроты,еевысокаявязкость,
желтыйилизеленыйцвет–признакиобостренияинфекционного
воспалительногопроцесса.Дляориентировочноговыявлениявозбудителяиспользуютмикроскопиюмазковмокроты,окрашенных
поГраму.Целесообразноопределятьтакжеколичествоэозинофиловвмокроте.
Рентгенографическое исследование легких и сердца(обязательнопроводитсяувсехпациентовсХОБЛ).Припервичном
рентгенографическом обследовании проводится исключение
другихзаболеваний,сопровождающихсяаналогичнымисХОБЛ
клиническимисимптомами(раклегких,туберкулезлегкихидр.).
ПриобостренииХОБЛрентгенографиялегкихпозволяетисключитьпневмонию,пневмотораксидр.
Рентгенографическиеизменениязависят оттяжестиХОБЛ.
Существуют определенные рентгенологические признаки обструктивныхизмененийвлегких:увеличениеобъемалегкихза
счетнакоплениявреспираторныхотделахизбыточногоколичествавоздуха;уплощениекуполадиафрагмы;ограничениеподвижностидиафрагмыпридыханиивовремярентгеноскопииили
привыполнениирентгенофункциональныхпроб(снимкинавдохе
ивыдохе);увеличениепереднезаднегоразмерагруднойклетки
(бочкообразнаяформа)набоковойрентгенограмме;увеличение
ретростернальногопространстваприрентгенографиивбоковой
проекции,узкаяивытянутаяввертикальномнаправлениисрединнаятень,обычно«митральная»конфигурациясердечнойтени
сосглаженной«талией»;«саблевидная»трахея–преобладание
переднезаднегоразмератрахеинабоковойрентгенограмменад
фронтальнымразмеромнапрямойрентгенограммевследствие
сдавлениятрахеиувеличеннымивобъемелегкими.
Рентгенологическими признаками легочной гипертензии являютсяследующие:
«митральная»конфигурациясердечнойтенинарентгено-
граммах в прямойпроекции засчет увеличенияправого желудочкаивыходногоотделаобщегостволалегочнойартерии;
нормальныеразмерылевогопредсердияприисследова-
ниив левойбоковой илиправой косой проекции,в томчисле
сконтрастированнымпищеводом;
расширениекорнейлегкихзасчеткрупныхлегочныхар-
терий, приэтом диаметр артерий превышает диаметр соответствующихимбронхов.Наиболееудобнымориентиромявляется
28
нисходящаяветвьправойлегочнойартерии,расположеннаяснаружи отпромежуточногобронха. Всреднем увзрослого человекаеедиаметр соответствуетпросвету рядомрасположенного
промежуточногобронха,которыйсоставляет15–17мминепревышаетвнорме20мм;
обеднение сосудистого легочногорисунка, обрыв и не-
равномерное сужение артериальныхсосудовна уровнесубсегментарныхиболеемелкихартерий.
Оксиметрия и исследование газового состава крови.
Пульсоксиметрияиспользуетсядляоценкистепенинасыщения
гемоглобинаартериальнойкровикислородом(сатурации)ипотребностипациентавреспираторнойподдержке.Пульсоксиметриюнеобходимопроводитьвсемстабильнымпациентамс
ОФВ1<35%отдолжногоилисклиническимипризнакамиразвитиядыхательнойилиправожелудочковойнедостаточности.
Если периферическая сатурация по данным пульсоксиметриисоставляет<92%,тоследуетпровестиисследованиегазов
артериальнойкрови.
Пальцеваяиушнаяоксиметриядляопределениясатурации
крови(SaO2)–методвыбораприобследованиипациентоввполиклиникеиприотсутствиивозможностиопределениягазового
составакрови.
Тест 6-минутной ходьбы. Показаниямидляпроведениятеста
6-минутнойходьбыявляются: объективизациястепениснижениятолерантностикнагрузке;несоответствиевыраженностиодышкисни
жениюОФВ1;отборпациентовнареабилитационныепрограммы.
Оценкатестаможетпроизводиться всоответствиисоследующимирасчетнымиданными:
мужчины–нижняяграницанормы153м,
должныйпоказатель=1140–5,61×ИМТ–6,94×возраст;
женщины–нижняяграницанормы139м,
должныйпоказатель=1017–6,24×ИМТ–5,83×возраст.
Тест6-минутнойходьбыпроводитсявсоответствиисоследующимстандартнымпротоколом.Пациентыинформируютсяо
целяхипорядкевыполнениятеста.Предлагаетсяходьбапокоридорусизвестнойдлинойвдоступномтемпесцельюпреодолеть
максимальноерасстояниевтечение6минут.Приэтомпациентам
разрешеноостанавливатьсяиотдыхатьвовремятеста.Однако
онидолжнывозобновлятьходьбу,когдасочтутэтовозможным.
Вовремяходьбыцелесообразноподбадриватьпациентовфразами:«Всеидетхорошо»,«Продолжайтевтомжетемпе».Перед
началомивконцетестаоцениваютсяодышкапошкалеБорга
-
29
(0–10баллов:0–нетодышки,10–максимальнаяодышка),SaО2и
частотапульса.Пациентыпрекращаютходьбупривозникновении
тяжелойодышки,болей(дискомфорт)вгруднойклетке,головокружения,боливнижнихконечностяхиприсниженииSaО2до86%.
Электрокардиография.ПрименяетсяувсехпациентовсХОБЛ.
Онапозволяетвыявитьпризнакигипертрофиимиокардаправого
предсердияиправогожелудочкаприразвитии«легочногосердца»,
нарушениясердечногоритма,ЭКГ-признакиишемиимиокарда.
Эхокардиография.Позволяетвыявитьиоценитьпризнаки
ЛГ,дисфункциюправыхилевыхотделовсердца,определитьстепеньтяжестиЛГ.
Бронхоскопическое исследование.Выполняетсясцелью
проведениядифференциальнойдиагностикисдругимибронхолегочнымизаболеваниями(впервуюочередьсракомлегких,туберкулезомлегкихидр.),атакжедляоценкисостоянияслизистой
оболочкибронхов.
Компьютерная томография легких.Выполняетсясцелью
дифференциальной диагностики ХОБЛ идругих бронхолегочныхзаболеваний,уточненияприродыэмфиземы,врядеслучаев
определениятактикилечения.
Определение дефицита α-1-антитрипсина. Упациентов
европеоиднойрасы,которымустановлендиагнозХОБЛвмолодомвозрасте(<45лет),илиупациентовссемейныманамнезом
этогозаболеванияцелесообразно определитьсывороточный
уровеньα-1-антитрипсина. Обычнотакиепациентыимеютэмфиземулегких.Семейныйскринингпоэтомупоказателюпозволит
выделитьцелевуюгруппу.
Если сывороточная концентрация α-1-антитрипсина со-
ставляет менее 15–20% от нормального уровня, то высока вероятность, что пациент страдает гомозиготным типом дефицита α-1-антитрипсина.
Оценка степени тяжести и прогноза ХОБЛ по методу BODE
(Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise). Подсчетпро-
водятвбаллахнаосновании:
ИМТ(показатель≤21кг/м
2
ассоциируетсясвысокимрис-
комсмерти);
выраженностиобструкциидыхательныхпутей(величинаОФВ
тяжестиодышки(mMRC);
возможности выполнятьфизические нагрузки (пройден-
1
наядистанциявтесте6-минутнойходьбы).
ПрогнозвыживаемостипациентовсХОБЛопределяетсяис-
ходяизсуммывбаллах(табл.1.6).
);
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]