Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
нияферментаФДЭ-4,что,всвоюочередь,блокируетраспадвнутриклеточногоцАМФ.НакоплениецАМФобусловливаетпротивовоспалительныйэффектрофлумиласта.Рофлумиластнеобладает
непосредственнойбронхолитическойактивностью,хотявыявлено,
чтоонвызываетдополнительноеувеличениеОФВ1упациентов,
употребляющихсалметеролилитиотропиябромидом.
Рофлумиластпозволяетснизитьчастотусреднетяжелыхитяжелыхобостренийна15–20%упациентовсхроническимбронхитом,тяжелойикрайнетяжелойХОБЛиналичиемобострений
ванамнезе.
Проведеночетырекрупныхрандомизированныхплацебоконтролируемыхисследования(4,5тыс.пациентовза12месяцев
в10странах),которыепоказали,чторофлумиластстатистически
иклиническизначимоуменьшаетобострения,требующиеприменениясистемныхстероидовилигоспитализации,дажеупациентов,принимающихбронхолитикидлительногодействия.Уменьшениеобостренийсреднейстепенитяжестиитяжелойсоставило
17%напациентавгодинезависелоотсопутствующегоприема
β2-агонистовдлительногодействия(L.M.Fabbri[etal.],2009).Эта
тенденциябылаещеболеезаметнойв6-месячныхисследованиях,когдарофлумиластбылдобавленкстандартнойтерапии
бронхолитиками,вчастностисалметеролуитиотропиябромиду.
Крометого,зафиксированоувеличениевременидонаступления
первогообострения.Такжевовсехисследованияхнафонеприема
рофлумиластабылоотмеченостатистическизначимоеулучшение
легочнойфункции,измереннойпоОВФ1,доприемабронхолитика–
вдиапазоне40–80мл(p<0,001).
Прилечениирофлумиластоммогутпоявлятьсяпобочныеэффекты:головнаяболь,тошнота,снижениеаппетитаимассытела,
боливживоте,диарея,нарушениесна.Придлительномлечении
побочныеэффектыуменьшаютсяилидажеисчезают.Неследует
применятьрофлумиластупациентовсХОБЛссопутствующейдепрессией.
Внастоящеевремярофлумиластрекомендованоприменять
приХОБЛупациентовспреимущественнобронхитическимтипом
стяжелойикрайнетяжелойформой,неподдающейсяадекватно
муконтролюпутемприменениядлительнодействующихбронхолитиковдляснижениячастотыобострений.
Антибактериальная терапия пациентов со стабильной ХОБЛ.Регулярноеиспользованиенекоторыхантибиотиков
можетуменьшатьчастотуобострений.Например,азитромицин
(250мг/деньили500мг3разавнеделю)илиэритромицин(250мг
-
71
2разавдень)втечениеодногогодаупациентов,подверженных
обострению,снижалирискобостренияпосравнениюсобычным
лечением[17].Возможно,этообусловленоиммуномодулирующимипротивовоспалительным эффектоммакролидов. Менее
выраженныйположительный эффект наблюдаетсяу активных
курильщиков.Использованиеазитромицинаассоциировалосьс
увеличениемчастотыбактериальнойрезистентности,удлинением
интервалаQTинарушениемслуха.ОднаковGOLD(2023)сделано
итоговоезаключение,чтонедоказанаэффективностьибезопасностьдлительноголеченияазитромицином,моксифлоксацином
дляпредотвращенияобостренияХОБЛ.ЭтипрепаратырекомендованоприменятьдлялеченияинфекционныхобостренийХОБЛ.
Муколитические и антиоксидантные средства. Хрониче
скаягиперсекрециямокротысвязанаспрогрессирующимснижениемфункциилегких,увеличениемгоспитализацийиухудшениемкачестважизнипациентовсХОБЛ.РегулярноеприменениемуколитическихпрепаратовприХОБЛизучалосьвразличныхисследованиях.
Так,M.Cazzola[etal.][18]иP.Poole[etal.][19]показали,что
упациентовсХОБЛ,неполучавшихингаляционныхкортикостероидов,регулярноелечение муколитикамикарбоцистеиноми
N-ацетилцистеиномможетуменьшатьобостренияиулучшитьсостояниездоровья.
Впроспективномрандомизированномдвойномслепомплацебо-контролируемоммногоцентровомисследованиивпараллельныхгруппахPANTHEONучаствовалипациенты,применявшиеИГКСвтечениепоследних3месяцев(60%),ипациенты,не
применявшиеих(40%).Участникиисследованиябылирандомизированынадвегруппы:группуN-ацетилцистеинавдозе600мг
2разав сутки игруппуплацебо.Первичнойконечнойточкой
исследованиясталосравнениеN-ацетилцистеинаиплацебопо
частотеобостренийвгод.Частотаобостренийнафонеприема
N-ацетилцистеинснизиласьна22%.Наилучшиерезультатыбыли
достигнутыупациентовсосреднетяжелойформойХОБЛ(частота
обостренийснизиласьна39%)иупациентов,неполучавшихИГКС
(частотаобостренийснизиласьна29%).Достоверночислообостренийснижалоськ6-мумесяцулечения.
ЭффективностьацетилцистеинаприХОБЛизучаласьтакжев
исследованииBRONCUS(BronchitisRandomizedOnNACCostUtility
Study,2003).Исследованиедлилось3года,принялиучастиесвыше500пациентовсХОБЛ.Согласнодизайнуисследования,пациентыполучалилибоN-ацетилцистеинвдозе600мг/сутлибо
плацебо. Большинство участников принимали одновременно
-
72
сN-ацетилцистеиномИГКС.Упациентов,неполучавшихИГКС,но
принимавшихN-ацетилцистеин,частотаобостренийисоответственногоспитализацийснизиласьна22%.На25%сокращалась
потребностьвантибактериальнойтерапии,повышалсяпротивовирусныйиммунитет.
ВисследованииHIACE(HighdoseN-acetylcysteine instable
COPD) [20] применяли высокие дозы N-ацетилцистеина у
пациентов со стабильным течением ХОБЛ. Высокие дозы
N-ацетилцистеина(600мг2разавсутки)хорошопереносятся,
достоверноснижаютсопротивлениемелкихдыхательныхпутей
ина75%уменьшаютчастотуобостренийупациентовсостабильнойХОБЛ.
Указанныеположительныеэффектыацетилцистеинаобъясняютсяследующимимеханизмамиегодействия:
прямое антиоксидантное действие, обусловленное на-
личиемсвободнойтиоловойгруппы,котораявзаимодействуетс
окиснымирадикаламииингибируетих;
ацетилцистеинвклеткахдеацитилируетсядоL-цистеина–
аминокислоты,котораянеобходимадлясинтезаглютатиона,который является наиболее мощным фактором внутриклеточной
защиты отокисныхрадикаловэкзогенного,эндогенногопроисхожденияиотрядацитотоксическихвеществ;
проявляетпротивовоспалительныйэффект,подавляясин-
тезФНО-α,ИЛ-1β,ИЛ-6,уменьшаетапоптоз(J.Palacio[etal.],2011);
разжижает мокроту, способствует более легкому ее от-
хождению,улучшаетфункциюмерцательногоэпителиябронхов,
способствуетсинтезусурфактанта;
предохраняетα
-антитрипсинотразрушенияэластазойи
1
миелопероксидазойактивированныхфагоцитов;
уменьшает адгезию бактерий на слизистой оболочке
бронхов.
ВлитературерассматриваетсявозможностьприменениякарбоцистеинаприХОБЛ.Он обладаеткакмуколитическим,такимукорегулирующимэффектом.Какмуколитиконуменьшаетвязкостьи
тягучестьбронхиальногосекрета,обеспечиваяегоэкспекторацию,
акакмукорегулятор–увеличиваетсинтезсиаломуцинов.Механизм
действиякарбоцистеинасвязансактивациейсиаловойтрансферазы–ферментабокаловидныхклетокслизистойоболочкибронхов,формирующихсоставбронхиальногосекрета.Вместестем
поддействиемкарбоцистеинапроисходитрегенерацияслизистой
оболочки,восстановлениеееструктуры,уменьшение(нормализация)количествабокаловидныхклеток,особенновтерминальных
73
бронхах,следовательно,иуменьшениеколичествавырабатываемойслизи.Крометого,восстанавливаютсясекрецияиммуноглобулина–IgА(специфическаязащита)ичислосульфгидрильныхгрупп
(неспецифическаязащита),улучшаетсямукоцилиарныйклиренс,так
какпотенцируетсядеятельностьреснитчатыхклеток.
Дляулучшенияотхождениямокротыиуменьшениявоспалительногопроцессавбронхахмогутприменятьсяследующиепрепараты:
АЦЦЛонг(ацетилцистеин)–шипучиетаблеткипо600мг,
приниматьпо1/2шипучейтаблетки2разавденьилипо1шипучейтаблетке1развдень(препаратпредварительнорастворяется
в1/2стаканаводы(обычнопослееды);
флуимуцил(ацетилцистеин)–шипучиетаблеткипо600мг,
приниматьпо1таблетке1развдень,предварительнорастворив
в1/2стаканаводы;
карбоцистеин(мукосол,бронхобос) – капсулыпо375мг,
приниматьвнутрьпо2капсулы3разавдень;
бромгексин–таблеткипо4мг,8мг,приниматьпо8–16мг
3разавдень;
амброксол (лазолван,амброгексал) – таблетки по30 мг,
принимать3разавдень.
Рекомендуемаядлительностьприемауказанныхпрепаратов
приХОБЛобычнонеменее1месяцаспоследующимиповторениямикурсовприеманесколькоразвгод,особенноприобострении
заболевания.
Установлено,чтоупациентовсХОБЛ,неполучающихИГКС,
регулярноелечениемуколитиками,такимикаккарбоцистеини
N-ацетилцистеинможетуменьшитьобостренияинесколькоулучшитьсостояниездоровья.
Муколитикэрдостеинназначаетсявкапсулахпо150мг,350мг
2разавдень.Эрдостеин–тиольноепроизводное,разработанное
длялеченияХОБЛ,включаяостроеинфекционноеобострениезаболевания,содержитдвесульфгидрильныегруппы,эффективность
обусловленадействиемактивныхметаболитов.Тиоловыегруппы
метаболитоввызываютразрывдисульфидныхмостиков,которые
связываютволокнагликопротеинов,что приводиткснижению
вязкостимокроты.Врезультатеэрдостеинускоряетосвобождение
респираторныхпутейотсекрета,улучшаетсекреторнуюфункцию
эпителияиповышаетэффективностьмукоцилиарноготранспорта
вверхнихинижнихотделахреспираторноготракта.Эрдостеин
антагонистическидействуетнасвободныерадикалыкислорода
ипрепятствуетподавлениюα1-антитрипсинаутабакокурильщи-
74
ков,темсамымснижаетповреждающеедействиетабачногодыма
ухроническихкурильщиков.Эрдостеинповышаетконцентрацию
IgAвслизистойоболочкедыхательныхпутейупациентовсобструктивнымизаболеваниямидыхательныхпутей,атакжеснижает
угнетающеедействиетабачногодыманафункциигранулоцитов.
Присочетанномпримененииэрдостеинповышаетконцентрацию
амоксициллинавбронхиальномсекрете,чтопозволяетдобиться
болеебыстрогоответанатерапиюпосравнениюсмонотерапией
амоксициллином.Курслеченияопределяетсяиндивидуальноисоставляетот5–10днейдо1–3месяцевприлечениихронических
заболеваний.ВGOLD(2023)подчеркивается,чтоэрдостеинвлияет
натечениелегкогообостроениянезависимоотодновременного
назначенияИГКС.
ВGOLD(2024)приводятсяисследованияпоизучениюэффективностимоноклональногоантителапротивIL-5меполизумаба
иантителапротивIL-5-рецептор-αбенрализумабапритяжелой
ХОБЛ.Установлено,чточастотатяжелыхобостренийснижалась
на15–20%,ноэффектневсегдабылстатистическизначимым.
Последующий анализ исследования меполизумаба показал
бо льшуюпользуиболеечеткиедоказательстваэффекталече-
нияобостренияХОБЛвзависимостиотколичестваэозинофилов
вкрови.
ВGOLD(2024)приводятсяследующиеположенияоприменениидругихфармакологическихсредствупациентовСХОБЛ:
нерекомендуютсяпротивокашлевыесредстваипрепараты,применяемыедлялеченияпервичнойЛГ;пациентамсврожденным
дефицитомα1-антитрипсинаможетбытьрекомендованолечение
препаратамиα1-антитрипсина.
Крометого,приХОБЛиспользуетсяантибиотикфлуимуцил–
комбинированныйпрепарат,содержащийантибиотиктиамфениколимуколитикацетилцистеин.Послевсасываниярасщепляетсянаацетилцистеинитиамфеникол.Тиамфениколявляется
производнымхлорамфеникола,механизмдействия которого
связансингибированиемсинтезабелкабактериальнойклетки.
Препаратобладаетширокимантибактериальнымспектром,эффективенвотношенииграмположительныхиграмотрицательныхбактерий,наиболеечастовызывающихинфекциидыхательныхпутей.Флуимуцилвыпускаетсявофлаконах,содержащих
лиофилизированныйпорошокдляинъекций810мг(впересчете
натиамфеникол500мг).Препаратприменяютвнутримышечно
по500мг2–3разавдень.
75
ВGOLD(2024)приводитсяалгоритмначальногоипоследующегофармакологическоголеченияХОБЛ.НачалофармакологическоголеченияХОБЛрекомендуетсявсоответствиисиндивидуальнойоценкойсимптомовирискаобострениясучетомгрупппациентовA,B,E. Впоследующем можетпонадобиться коррекция
фармакологическоголечения.Бронходилататорыкороткогодей
ствиядолжныбытьназначенывсемпациентамдлянемедленного
облегчениясимптомов(рис.2.2).
Рис. 2.2. НачальноефармакологическоелечениестабильнойХОБЛвзависи-
мостиотгруппызаболевания(GOLD,2024).
*Терапиясиспользованиемодногоингалятораможетбытьболееудобнойиэф-
фективной,чемсиспользованиемнесколькихингаляторов
-
Лечение пациентов со стабильной ХОБЛ (группа А) (GOLD,
2024). ВсемпациентамгруппыАдолжнобытьпредложенолече-
ниебронходилататором,основанноенаеговлияниинаодышку.
Этоможетбытьбронходилататоркороткогоилидлительногодействия.Упациентовсоспорадическойодышкойможетбытьпрепараткороткогодействия,уостальных–препаратдлительного
действия.Лечениеследуетпродолжать,толькоеслионовызывает
улучшение,т.е.подтвержденаегоэффективность.
Лечение пациентов со стабильной ХОБЛ (группа В) (GOLD,
2024). ЛечениеследуетначинатьскомбинацииДДБА+ДДХБ.
Врандомизированных клиническихисследованияхустановлено,чтоупациентов,имевших1умеренноеобострениевгоди
CAT≥10комбинацияДДБА+ДДХБпревосходитДДХБ.Такимобразом,приотсутствиипроблем,касающихсядоступности,стоимостиипобочныхэффектовДДБА+ДДХБ.Этакомбинацияявляется
рекомендуемымначальнымфармакологическимвыбором.Если
комбинацияДДБА+ДДХБсчитаетсянеподходящей,нетникаких
76
доказательств преимуществодной группыбронходилататоров
длительногодействияпосравнениюсдругой(ДДБАилиДДХБ)
дляпервоначальногооблегчениясимптомовуэтойгруппыпациентов.Укаждогоотдельногопациентавыбордолжензависетьот
восприятияпациентомоблегчениясимптомовпослеиспользования
препарата.ПациентыгруппыВмогутиметьсопутствующиезаболевания,которые,какправило,усугубляютсимптоматикуивлияют
напрогноз.Коморбидныесостояниянеобходимосвоевременно
диагностироватьилечить.
Лечение пациентов со стабильной ХОБЛ (группа E) (GOLD,
2024). Присравнениидвойнойкомбинированнойтерапиисмоно-
терапиейбронходилататорамидлительногодействия,обнаружено,
чтокомбинацияДДБА+ДДХБбыласамымрейтинговымвариантомлеченияпациентовгруппыE[21].Такимобразом,приусловии
отсутствияпроблем,касающихсядоступности,стоимостиипо
бочныхэффектов,комбинацияДДБА+ДДХБявляетсяпредпочтительнымвыборомдляначальнойтерапииупациентовгруппыE.
ТерапияДДБА+ИГКСудаленаизалгоритмовстартовойтерапиии
последующейкоррекциитеченияХОБЛ.Приналичиипоказаний
кИГКСдоказано,чтотройнаякомбинацияДДБА+ДДХБ+ИГКС
превосходитДДБА+ИГКСипоэтомуявляетсяпредпочтительнымвыбором.Следуетрассмотретьтакжетройнуюкомбинацию
ДДБА+ДДХБ+ИГКСвгруппеE,есликоличествоэозинофиловв
крови≥300клеток/мкл(практическаярекомендация).Влияние
ИГКСнапрофилактикуобостренийкоррелируетсколичеством
эозинофиловв крови.В литературе покаотсутствуютпрямые
данные онеобходимости начала леченияуказанной тройной
комбинациейупациентовсвпервыедиагностированнойХОБЛ.
Темнеменееунекоторыхпациентовпервоначальнаятерапия
ДДБА+ИГКСможетбытьпервымвыбором,нособязательным
учетомпоказанийкИГКС(ониизложенывыше).Этолечениеимеетнаибольшуювероятностькупированиясимптомовупациентов
сколичествомэозинофиловвкрови≥300клеток/мкл.
ТерапияДДБА+ИГКСтакжеможетбытьпервымвыборому
пациентовсХОБЛсБАванамнезе.ДляпациентовcХОБЛбезБА,
получающихИГКС+ДДБАиимеющиххорошийконтрольсимптомовичастотыобострений,терапияизменяетсяприналичии1умеренногообострениявгоддоуровняИГКС+ДДХБ+ДДБА;при
наличиивыраженныхсимптомовдоуровняДДХБ+ДДБА.ИГКСтерапияможетспособствоватьразвитиюпневмонии,поэтомуона
должнаиспользоватьсякакстартоваятолькопослетого,какбудут
рассмотренывозможныеклиническиепреимуществаириски.
-
77
В настоящеевремя Европейскоеагентство лекарственных
средстводобрилоновыйпрепаратдлялеченияХОБЛ–тримбоу.
Этокомбинациятрехдействующихагентов:ИГКС,ДДБА,блокаторамускариновыхрецепторовдлительногодействия–ДДХБ.ВсоставпрепаратавходятИГКСбеклометазонадипропионат,ДДБА
формотеролафумаратиДДХБгликопиррониябромид.Препарат
тримбоу применяется ввидеультрадисперснойлекарственной
формывфиксированнойдозе 2 разавденьс помощьюДАИ.
ТримбоурекомендовандлялеченияпациентовсХОБЛ,укоторых
неполучендостаточныйтерапевтическийэффектприприменении
комбинированнойтерапии,включающейИГКСиДДБА.Тримбоу
особенноцелесообразендлялеченияпациентовсХОБЛ,которые
относятсякгруппеE.
Последующее фармакологическое лечение (GOLD,
2024).Отдельныйалгоритмпредусмотрендляпоследующего
лечения,котороепо-прежнемуоснованонасимптомахиобострениях,норекомендациинезависятотгруппыGOLDпациента
припостановкедиагноза,т.е.следуеториентироватьсянавыраженностьодышки,физическиеограничения,тяжестьичастоту
обострений.
Алгоритм ведения пациентов с ХОБЛ с одышкой (GOLD,
2024). АлгоритмведенияпациентовсХОБЛсодышкойпредстав-
леннарис.2.3.
Рис. 2.3.АлгоритмконтроляодышкиупациентовсХОБЛ(GOLD,2024)
Дляпациентовспостояннойодышкойилиограничениемфизическихнагрузокпридлительноймонотерапиибронходилататорамирекомендуетсяиспользоватьдвабронходилататора.Если
добавлениевторогобронходилататорадлительногодействияне
улучшаетсимптомы,толечениеможносноваперевестинамонотерапию,атакжеследуетрассмотретьзаменуингаляционного
устройстваилиегосубстанции.
78
Для пациентовс постояннойодышкой илиограничением
физическихнагрузокприлеченииДДБА+ИГКСможнодобавить
ДДХБдляпереходактройнойтерапии.
Навсехстадияхнеобходимопроанализироватьвозможность
одышки,вызваннойдругимизаболеваниями(неХОБЛ),диагностироватьилечитьэтизаболевания.Техникаингаляциибронходилататораиприверженностьклечениюдолжнытакжерассматриватьсякакпричинынеадекватногоответаналечение.
Пролонгированная оксигенотерапия.Однимизнаиболее
тяжелыхосложнений ХОБЛявляетсяхроническаядыхательная
недостаточность(ХДН),котораяразвиваетсянапозднихстадиях
ХОБЛ.ГлавныйпризнакХДН–развитиегипоксемии,низкоесодержаниекислородавартериальнойкрови.ГипоксемияуменьшаетпродолжительностьжизнипациентовсХОБЛ,увеличивает
летальность,ухудшаеткачествожизни,способствуетразвитиюполицитемии,ЛГ,значительноповышаетрисксердечныхаритмийво
времяночногосна.Коррекциягипоксемииспомощьюингаляций
кислорода–патофизиологическиобоснованныйметодтерапии,
приэтомиспользованиекислородадолжнобытьпостоянным,
длительным(длительнаякислороднаятерапия–ДКТ).ПодвлияниемДКТнегативныеявлениягипоксемиизначительноуменьшаются,иногдадажеполностьюустраняются.ДКТ,продолжающаяся
более15чвдень,увеличиваетвыживаемостьпациентовсХДНи
выраженнойгипоксемиейвпокое.
ПролонгированнаяО2-терапияпоказанаследующимпациентам:
имеющимРаО
≤55ммрт.ст.илиSaО2≤88%всочетании
2
сгиперкапниейилибезнее;
55ммрт.ст.≤РаО
≤60ммрт.ст.илиSaО2~88%прина-
2
личиипризнаковЛГ,периферическихотеков,свидетельствующих
озастойнойсердечнойнедостаточности,илиполицитемии(гематокрит>55%).
РежимыназначенияДКТ:
скоростьпотокаO
1–2л/мин,унаиболеетяжелыхпаци-
2
ентов поток может быть увеличен до 4–5 л/мин. Длительность
ДКТнеменее15чвсутки;
максимальные перерывы между сеансами не должны
превышать2ч;
в ночное время и при физической нагрузке пациенты
должны увеличить поток в среднем на 1 л/мин по сравнению
соптимальнымдневнымпотоком.
79
Длительнаякислороднаятерапияоказываетследующиепо-
ложительныеэффекты:
обратноеразвитиеипредотвращениепрогрессированияЛГ;
уменьшение выраженности одышки и повышениетоле-
рантностикфизическимнагрузкам;
снижениеуровнягематокрита;
улучшениефункциииметаболизмадыхательныхмышц;
улучшениенейропсихологическогостатусапациентов;
снижениечастотыгоспитализацийпациентов.
ПоказаниякДКТоцениваютсявовремястабильногосостояния
пациента(через3–4неделипослезавершенияобостренияХОБЛ)
ипринеэффективностипроведенной максимальновозможной
фармакотерапии.ЦельпостояннойДКТ:PaO2≥60ммрт.ст.и/или
SaO2≥90%впокое,оптимальнымсчитаетсяPaO260–65ммрт.ст.
Длительнаякислороднаятерапиянепоказанапациентамс
умереннойгипоксемией(PaO2>60мм)ималоэффективнаупаци
ентов,продолжающихкурить.Длительнаяингаляционнаятерапия
кислородомнаиболеецелесообразнаупациентовсостабильным
течениемХОБЛ,ненуждающихсявинтенсивнойтерапии,ееможнопроводитьвдомашнихусловиях(длительнаядомашняявентиляциялегких–ДДВЛ).ИспользованиеДДВЛупациентовсХОБЛ
сопровождается рядом положительных патофизиологических
эффектов,основнымиизкоторыхявляютсяулучшениепоказателейгазообмена–повышениеРаО2иснижениеРаСО2,улучшение
функциидыхательныхмышц,повышениепереносимостифизическихнагрузок,улучшениекачествасна,уменьшениелегочной
гиперинфляции.
ПоказаниякДДВЛупациентовсХОБЛ:
наличие симптомов дыхательной недостаточности: сла-
бость,одышка,утренниеголовныеболи;
наличие одного из следующих показателей: PaCO
2
>
>55ммрт.ст.;PaCO250–54ммрт.ст.иэпизодыночныхдесатураций(SрO2<88%втечениеболее5минутприоксигенотерапии
потока2л/мин);PaCO250–54ммрт.ст.ичастыегоспитализации
вследствиеразвитияповторныхобострений(двеиболеегоспитализацийза12месяцев).
ПрипроведенииДДВЛпациентыиспользуютреспираторы
вночноевремяи,возможно,несколькочасоввдневноевремя.
Взаимосвязьреспиратораипациентаосуществляетсяспомощью
носовыхканюльилицевыхмасок.Параметрывентиляцииобычно
подбираютвусловияхстационара,азатемпроводитсярегулярное
-
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]