Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
Винструкциикпрепаратууказывается,чтовходеклиническихисследованийустановлено,чтопрепаратспиолтореспимат,
применявшийся1развдень(утром),приводилкбыстрому(втечение5минутпослепервойдозы)улучшениюфункциилегких.
Эффектпрепарата спиолтореспиматпревосходилэффекттиотропиябромидавдозе5мкгиолодатеролавдозе5мкг,применявшихсявкачествемонотерапии(объемОФВ1увеличивался
приприемеспиолтореспиматна137мл:приприеметиотропия
бромидана58мл;приприемеолодатерола–на125мл).Применениепрепаратаспиолтореспиматаприводилокснижениюриска
обостренийХОБЛпосравнениюсплацебоиулучшалопереносимостьфизическойнагрузки;
дуаклир дженуэйр –комбинированныйбронходилатиру-
ющийпрепаратввидеДПИ,при1дозепациентполучает340мкг
аклидиния бромида(длительнодействующий антихолинергическийпрепарат)и 11,8мкг формотерола(ДДБА сбыстрымначаломдействия).Рекомендуетсяприменять по1 ингаляции2 раза
всутки.Механизмбронходилатирующегоэффектаэтогокомбинированногопрепаратаобусловленсочетаннымдействиемобоихкомпонентов(механизмдействияаклидиниябромидаиформотеролаизложенвыше).
Препаратдуаклирдженуэйризучалсяв6-месячныхисследованияхACLIFORM-COPDиAUGMENTсучастием4000пациентов
сХОБЛ.Доказанаспособностьпрепаратазначительноулучшать
показателиОФВ1,уменьшатьодышку,улучшатькачествожизни,
уменьшатьрискобострений.Переносимостьпрепаратахорошая;
бевеспи аэросфера–комбинированныйбронходилататор,
применяетсяввидеДАИ,1дозапрепаратасодержит14,4мкггликопиррониябромида(длительнодействующийантихолинергическийпрепарат)и9,6мкгформотеролафумарата(ДДБА).Препарат
ингалируется1доза2разавдень,применяетсядляподдерживающеголечения бронхиальнойобструкцииу пациентовс ХОБЛ,
втомчислесхроническимбронхитоми/илиэмфиземойлегких.
ПолучилодобрениеFDA–Foodanddrugadministration–управлениепосанитарномунадзорузакачествомпищевыхпродуктов
имедикаментов(США)наосновеисследовательскойпрограммы
PINNACLE,порезультатомкоторойприменениебевеспиаэросферыприводиткстатистическизначимомуулучшениюОФВ1перед
утреннейингаляциейна24-йнеделе(р<0,001)посравнениюс
егомонокомпонентамииплацебо.
Продолжительноеирегулярноелечениедлительнодействующимиантихолинергическимипрепаратамиипролонгированными
61
β2-агонистамиулучшаетбронхиальнуюпроходимость,предупреждает прогрессированиебронхиальнойобструкции,уменьшает
рискобостренийХОБЛ.
Метилксантины. Основныемеханизмыдействияметил-
ксантинов:
уменьшениеактивностиферментафосфодиэстеразы, что
приводиткувеличениюцАМФвгладкоймускулатуребронхови
бронходилатации;
блокирование аденозиновых А
-рецепторов в гладкой
1
мускулатуребронхов,устранениебронхосуживающегодействия
аденозинаиеготормозящийэффектнавысвобождениенорадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервов,
чтовызываетрасслаблениебронхов;
противовоспалительное и иммуномодулирующее дей-
ствие(свойственнотеофиллинамдлительногодействия);
стимуляциямукоцилиарногоклиренса;
улучшениесократимостидиафрагмы;
снижениедавлениявлегочнойартерии;
увеличениесекрецииадреналинаикортизоланадпочеч-
никами;
стимуляциядыхательногоцентра;
увеличениесократимостимиокардаиповышениеегопо-
требностивкислороде;
небольшоймочегонныйэффект.
Изгруппыметилксантиновобычноприменяютсятеофиллины
длительногодействия,однакоихбронходилатирующийэффекту
пациентовсостабильнойХОБЛневелик.Вместестемимеются
немногочисленныеисследования,показавшиеувеличениепоказателейфункциивнешнегодыханияприкомбинированнойтерапии
теофиллиномиβ2-агонистами.
ВрекомендацияхпоХОБЛРоссийскогореспираторногообщества(2014)указывается,чтотеофиллинпродленногодействия
оказываетумеренныйбронхолитическийэффектпосравнениюс
плацебоиуменьшаетколичествообостренийупациентовсХОБЛ.
Теофиллиныявляютсяпрепаратамивторойочереди,т.е.назначаютсяпослеантихолинергическихпрепаратовиβ2-агонистовили
ихкомбинаций.Прилечениитеофиллинаминеобходимоучитыватьвозможныепобочныеэффекты:аритмиисердца,эпилептическиеприпадки,головныеболи,бессонницу,тошноту,ощущение
жжениявобластисердца.Указанныепобочныеэффектынаиболеевероятныулицпожилоговозраста,особенноприналичииу
нихсопутствующейсердечно-сосудистойпатологии.Приналичии
ИБС,нарушенийсердечногоритматеофиллиныназначатьнере-
62
комендуется.Следуетотметить,чтометаболизмтеофиллинавпеченипроисходитзначительнобыстрееукурящихлюдей,поэтому
имприходитсяназначатьболеевысокиедозыпрепарата.
Препаратытеофиллинадлительногодействияподразделяются
надвегруппывзависимостиотдлительностидействия:препараты
сдлительностьюдействия12чисдлительностьюдействия24ч.
Препараттеофиллинасдлительностьюдействия12ч–теопэк в
таблеткахпо100мг,200мг,300мг,назначаетсяобычно2разав
день.Препаратытеофиллинасдлительностьюдействия24ч:
таблетки:ретафил200и300мг;теостат100и300мг;унидур
400и600мг;диффумол24,100и200мг;спофиллинретард100и
250мг;эуфиллинретардN250мг;теобиолонг100мг;
капсулы:дурофиллин125и250мг;теотард200,250,500мг;
эуфилонг250и375мг;вентакс100и200мг;теофилSR100,200,
300мг.
Методика лечения препаратами теофиллина продолжительностью действия 12 ч:
длянекурящихпациентовсмассойтела60кгиболеена-
чальнаядоза препаратасоставляет200 мгвечером, азатем по
200мг2 разавдень;для пациентовсмассойтеламенее 60кг
начальнаяразоваядоза100мгвечером,затемпо100мг2раза
вдень. Далеедозы можноповышать постепеннос интервалом
1–2днядополучениямаксимальноготерапевтическогоэффекта.
Средняядозадлявзрослыхсоставляет10–15мг/кг/сутвдва
приема,т.е.всреднем300мг2разавсутки.Максимальнаятерапевтическаяконцентрациятеофиллинавкровинаступаетна
3–5день,послечегодозыможноснижать.Поддерживающаядоза
теофиллинадлявзрослыхсмассойтелаболее60кг–600мгвсут
ки,менее60кг–400мгвсутки;
для курящихпациентов смассойтела более60 кгреко-
мендуется суточная доза теофиллина900мг (600 мгвечероми
300мгутром);длякурящихпациентовсмассойтеламенее60кг
рекомендуетсясуточнаядозатеофиллина600мг(400мгвечером
и200мгутром);
приналичии заболеванийсердца, патологиипеченире-
комендуютсяследующиесуточныедозытеофиллина:примассе
тела60кгиболее–400мг,примассетеламенее60кг–200мг.
Методика лечения препаратами теофиллина с длительностью действия 24 ч:
длянекурящихпациентовсмассойтелаболее60кгреко-
мендуетсяначальнаядоза375мгв1приемпередужином.Далее
дозаувеличиваетсяна250–375мгкаждые2днядодозы750мгв
суткив1приемвечером;
-
63
курящимпациентамназначаетсяначальнаядоза375мг,в
последующемсуточнаядозапостепенноувеличивается до1,08–
1,26г(2/3этойдозыследуетприниматьвечером,1/3дозы–утром).
Целесообразнопроводитьлечениепрепаратамитеофиллинаподконтролемегоконцентрации(лекарственныймониторинг)
вкрови. Минимальнаятерапевтическаяконцентрациятеофиллина
вкрови8–10мкг/мл,оптимальная–11–19мкг/мл,максимальная–
20–22мкг/мл,выше22мкг/мл–токсическая.
Теофиллинимеетузкийтерапевтическийдиапазонконцентрацийиспособенприводитькявлениямтоксичности.Наиболее
распространенныенежелательныеявлениявключаютраздражениежелудка,тошноту,рвоту,диарею,повышенныйдиурез,признакистимуляциицентральнойнервнойсистемы(головнаяболь,
нервозность,тревожность,ажитация)инарушенияритмасердца.
ПоэтойпричинетеофиллиншироконеприменяетсяирекомендовандлялеченияХОБЛтольковкачестведополнительнойтерапии
упациентовстяжелымисимптомами.
Резюме по бронходилатирующей терапии при ХОБЛ
(GOLD, 2024). ЦентральноеместовлеченииХОБЛзанимаютин-
галяционныебронходилататоры,которыеприменяютсянарегулярнойосноведляуменьшенияипредупреждениясимптоматики
(уровеньдоказательностиА).
Регулярноеприменение,атакжеприменениепопотребности
короткодействующихβ2-агонистовилиантимускариновыхпрепаратов(холиноблокаторов)увеличиваетОФВ1иулучшаетклиническуюсимптоматику(уровеньдоказательностиА).
Комбинациякороткодействующих β2-агонистов ихолиноблокаторовнаиболееэффективнопосравнениюсмонотерапиейэтимипрепаратамиулучшаетпоказателиОФВ1иклиническую
симптоматику(уровеньдоказательностиА).КомбинацияДДБАи
ДДХБулучшаетОФВ1,качествожизни,уменьшаетодышкуивыраженностьобострения(уровеньдоказательностиА).
Длительнодействующиехолиноблокаторыболеевыраженно
уменьшаютобострениепосравнениюсДДБА(уровеньдоказательностиА)ичастотугоспитализаций(уровеньдоказательностиВ).
КомбинированнаятерапияДДБАиДДХБувеличиваетОФВ1и
уменьшаетсимптоматикупосравнениюсмонотерапией(уровень
доказательностиА).
Тиотропиябромиднаиболееэффективенвлегочнойреабилитациипациентаипривысокойтолерантностикфизическимнагрузкам
(уровеньдоказательностиВ).Теофиллинобладаетслабымбронходилатирующимэффектом,иэтоассоциируетсяснебольшимположительнымклиническимэффектом(уровеньдоказательностиВ).
64
ВредакцииGOLD(2024)выделяетсяследующаягруппалекарственныхсредств, названная«Противовоспалительнаятерапия
пристабильнойХОБЛ».
Ингаляционные глюкокортикостероиды:
ИГКСвкомбинациисДДБАболееэффективны,чемотдель-
ныекомпоненты,вулучшениилегочнойфункции,статусаздоровья,
уменьшенииобостренияупациентовсобострениямииумеренно
тяжелойилиоченьтяжелойХОБЛ(уровеньдоказательностиА);
регулярное лечение ИГКС увеличивает рискпневмонии,
особенно при тяжелом течении заболевания (уровень доказательностиА);
снижениеуровняэозинофиловвкровиимокротесвяза-
носувеличениемколичествапротеобактерий,вчастностигемофильнойпалочки,увеличениемчислабактериальныхинфекцийи
пневмонии.НезависимоотпримененияИГКСчислоэозинофилов
вкрови<2%увеличиваетрискпневмонии;
тройная ингаляционная терапия (ИГКС+ДДБА+ДДХБ)
улучшает легочную функцию, симптоматику, состояние здоровьяиуменьшаетобостренияпосравнениюсдвойнойтерапией
(ИГКС+ДДБА;ИГКС+ДДХБ) илимонотерапией ДДХБ (уровень
доказательностиА);
терапиясиспользованиемодногоингалятораможетбыть
болееудобнойиэффективной,чемсиспользованиемнескольких
ингаляторов.
Оральные глюкокортикостероиды:
длительныйпероральныйприемГКСприводиткразвитию
многочисленныхпобочныхэффектов(уровеньдоказательностиА),
преимуществатерапиинедоказаны(уровеньдоказательностиС).
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа.У пациентовс
хроническимбронхитом,тяжелойикрайнетяжелойХОБЛиналичиемобостренийванамнезе:
ИФДЭ-4улучшаютлегочнуюфункциюиуменьшаютуме-
ренныеитяжелыеобострения(уровеньдоказательностиА);
ИФДЭ-4улучшаютлегочнуюфункциюиуменьшаютобо-
стрения у пациентов,которыелечатсякомбинированнымипрепаратами ДДБА/ИГКСв фиксированных дозах (уровень доказательностиВ).
Антибиотики:
лечениедлительно действующимазитромициноми эри-
тромициномуменьшаетобострениябольше,чемна 1год (уровеньдоказательностиА);
лечение азитромицином ассоциировано с увеличением
случаев бактериальной резистентности (уровень доказательностиА)иснижениемслуха(уровеньдоказательностиВ).
65
Муколитики/антиоксиданты:
регулярноелечениемуколитиками,такимикакэрдостеин,
N-ацетилцистеин, карбоцистеин, уменьшает риск обострений в
отдельныхгруппахпациентов(уровеньдоказательностиВ).
Другие противовоспалительные средства:
симвастатин непредупреждаетобострения упациентов
сХОБЛсувеличеннымрискомобостренийинедолженприменятьсяприотсутствиипоказанийкстатинотерапии(уровеньдоказательностиА).Вместестемобсервационныенаблюденияпоказывают,чтостатинымогутоказыватьположительноевлияние
наотдельныеисходыупациентовсХОБЛ,которыеполучаютих
посердечно-сосудистымиметаболическимпоказаниям(уровень
доказательностиА);
антилейкотриеновые препараты у пациентов с ХОБЛ до
концанеизучены.
Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении ста-
бильной ХОБЛ. Ингаляционныеглюкокортикостероидыоблада-
ютпротивовоспалительнымдействием,уменьшаютвыраженность
воспалительногопроцессавбронхах.Крометого,ИГКСпонижаютгиперреактивностьбронхов,котораяможетнаблюдатьсяпри
ХОБЛ,преждевсегоприсочетанииХОБЛиБА.ИГКСповышают
активностьиколичествоβ2-адренорецептороввгладкоймускулатуребронхов,уменьшаютпроцессыремоделированиябронхов.
ИнгаляционныеглюкокортикостероидыявляютсяпрепаратамипервогорядавперманентномлечениипациентовсБА.ОднакомонотерапияИГКСвлечениистабильнойХОБЛпрактически
неприменяется.ИГКСприменяютсявлечениистабильнойХОБЛ
тольковсоставекомбинированнойингаляционнойтерапиивместесбронходилататорами.Срединихвыделяютсяследующие:
беклометазонадипропионат–ДАИ,1доза50,100,250мкг;
ПИ,1доза100,200мкг;раствордлянебулайзернойтерапии0,2мг
или0,4мгв1мл;
будесонид–ДАИ,1доза50,200мкг;ПИ,1доза100,200мкг;
раствордлянебулайзернойтерапии1мл0,25,0,5,1,0мг;
будесонид-интели–ДАИ,1доза50,200мкг;раствордля
небулайзернойтерапии1мл0,25мг,0,5мг;
флутиказона пропионат – ДАИ, 1 доза 50, 125, 250 мкг;
ПИ,1доза50,100,250,500мкг.
ВпоследнейредакцииGOLD(2024)вотношениимонотерапии
ХОБЛИГКСуказывается,чтобольшинствоисследованийиметаанализовпоказали,чторегулярноелечениеспомощьюИГКСне
влияетнадолгосрочноеснижениеОФВ1илисмертностьупациентовсХОБЛ.Существуетточказренияоботносительнойстеро-
66
иднойрезистентностидыхательныхпутейприХОБЛ.Возможно,
онаобусловленатем,чтоГКСувеличиваютпродолжительность
жизнинейтрофиловзасчетторможенияихапоптоза.Впоследние
годыпоявилисьсообщенияосниженииподвлияниемкуренияи
свободныхрадикаловактивностидеацетилазыгистонов,являющейсямишеньюдлядействияГКС.ЭтоможетуменьшатьингибирующеевлияниеГКСнатранскрипциювоспалительныхгенов.
ВGOLD(2024)указывается,чтовпоследниегодывыполнен
рядисследований,вкоторыхпоказано,чтоколичествоэозинофиловвкровиможетслужитьпредикторомэффективностиИГКС
вкомбинациис бронходилататорамивпредупреждении обостренийХОБЛ.ОтмечаетсяотсутствиеэффектаИГКСилинедостаточныйэффектупациентовснизкимколичествомэозинофилов
вкрови,увеличениеэффектапривысокомколичествевкрови
эозинофилов.Установлено,чтолечебныережимы с использованиемИГКСмалоэффективныприколичествеэозинофиловв
крови<100клеток/мкливесьмаэффективныприсодержании
эозинофиловвкрови˃300клеток/мкл.
ВGOLD(2024)показаниякИГКСсформулированыследующим
образом:
строго рекомендованы–2 и болееумеренных обостре-
нийХОБЛ вгод, эозинофилиякрови≥300 клеток/мкл;история
БАванамнезе;
условнорекомендованы–1умеренноеобострениеХОБЛ
вгод,эозинофилиякровиот100до300клеток/мкл;
строго не рекомендованы– при повторяющихся пнев-
мониях, эозинофилии крови<100 клеток/мкл; при указаниях в
анамнезенамикобактериальнуюинфекцию(туберкулез).
ОсновнымипоказаниямикназначениюИГКСвкомбинациис
бронходилатирующимипрепаратамиявляются:
умереннотяжелоеикрайнетяжелоетечениеХОБЛ;
ХОБЛсчастымиобострениями(≥2умеренныхобостре-
нийвгод);
обострение ХОБЛ, не купирующееся комбинацией дли-
тельнодействующихбронходилататоров;
количествоэозинофиловвкрови>300клеток/мкл;
перекрестныйсиндром(сочетаниеХОБЛиБА).
В2016г.взаключенииСоветароссийскихэкспертовпозиция
ИГКСпредставленаследующимобразом:
длительнодействующиебронходилататорыявляютсяобя-
зательнымкомпонентомтерапиипациентасХОБЛнезависимоот
фенотипа;
67
пациенты,получающиекомбинированныелекарственные
средства,включающиеИГКС,должныбытьфенотипированыдля
определенияпоказанийдляназначенияИГКС;
длительная терапия ИГКСпоказана пациентам с сочета-
нием БА и ХОБЛ, высоким риском обострений (ОФВ1<50%
при≥2неинфекционныхобостренияхв годили≥1 госпитализации поповоду неинфекционного обострения),эозинофилией
мокроты(>3%)и/иликрови (>300клеток/мл)с учетомтяжести
течениязаболевания;
приназначенииИГКСнеобходимоучитыватьрискпобоч-
ныхэффектов;
неследуетдобавлятьИГКСприОФВ
≥50%упациентов
1
с<2обостренийвгодилиотсутствиемуказанийнагоспитализациюпоповодуобостренияХОБЛвтечение1года;
ИГКСмогутбытьотменены,еслионибылиназначеныне
попоказаниям;
приотменеИГКСпациентдолженнаходиться под актив-
нымнаблюдениемврачавтечение1года, регулярнопринимая
ДДБД (контрольлегочнойфункции и клиническаяоценка 1раз
в3месяца).
ПрилеченииХОБЛвсоставекомбинированнойтерапииИГКС
сбронходилататорамивозможноразвитиепобочныхявлений,особеннопридлительномлечениииприменениивысокихдозИГКС:
уменьшениеминеральнойплотностикостнойтканиипро-
грессирование остеопороза (этоактуально для пациентов преимущественнопожилоговозраста,дляженщинвпостменопаузе,
ужеимеющихнизкуюминеральнуюплотностькостнойтканиили
остеопороз),всвязисэтимприменениеИГКСприпланируемом
длительномихиспользованиидолжносопровождатьсяприемом
препаратовкальцияивитаминаD.Целесообразнотакжепровести рентгеновскую денситометрию для своевременной диагностикиостеопениииостеопороза;
увеличениерискаразвитияпневмонии;
возможноразвитиеместныхпобочныхэффектов(орофа-
рингеальныйкандидоз),дляуменьшениячастотыпобочныхместных эффектов целесообразноприменять ДАИ соспейсерами и
полоскатьполостьртапослепримененияДАИ.
КкомбинированнымпрепаратамИГКСиДДБАотносятсяследующие:
флутиказона пропионат 100/250/500 мкг+салметерол
50мкг(салмерикс);
68
флутиказона пропионат 100/250/500 мкг+салметерол
50мкг(серетидмультидиск);
флутиказон50/125/250+салметерол25мкг;
флутиказона фуроат+вилантерол 92/22 мкг, 184/22 мкг
(релварэллипта,бреоэллипта);
будесонид80/160мкг+формотерол4,5мкг(с6лет)(сим-
бикорткакдлябазиснойтерапии,такидлякупированияприступа
астмы);
будесонид200/400мкг+формотерол12мкг(симбикорт);
беклометазон100мкг+формотерол6мкг(фостер);
мометазон100/200мкг+формотерол5мкг(зенхейл);
ФиксированныекомбинацииИГКСбудесонида,мометазона,
флутиказона,беклометазонасформотероломмогутприменяться
какпотребованиюдляборьбысодышкойи приступамикашля
(призначительномухудшениисостояниявпериодеобострения),
такиперманентнойтерапии,посколькуформотеролбыстро(через1–3минутпослеингаляции)купируетбронхоспазм,ибронходилатирующийэффектформотеролапродолжаетсяоколо12ч.
РегулярноелечениеИГКСвсочетаниисДДБАпоказанопациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания
(ОФВ1<50%от должной)ивысокимриском обостренийХОБЛ.
КомбинированныепрепаратыИГКСиβ2-адреностимуляторовдлительногодействияприменяются1–2разавсуточнойдозе1–4вдоха.
ЭффективностькомбинацииИГКСиβ2-адреностимуляторов
длительногодействиядоказанависследованиях,выполненныхс
позицийдоказательноймедицины,вчастностивисследованиях
TORCH(TOwardsaRevolutioninCOPDHealth–ВпередкреволюциивлеченииХОБЛ)иINSPIRE(InvestigatingNewStandardsfor
ProphylaxisinReductionofExacerbations)(вобоихисследованиях
изучаласьэффективностькомбинированногопрепаратасеретида,содержащегоИГКСфлутиказонидлительнодействующийβ2адреностимуляторсалметерол).
ИсследованиеTORCHвыполнялосьвтечение3летв450центрахв42странахсучастием6112пациентовсХОБЛ(течениезаболевания тяжелоеи средней тяжести)[16].Установлено, что
комбинированнаятерапияИГКСфлутиказономидлительнодействующимβ2-адреностимуляторомсалметероломприводиткследующимположительнымрезультатам:
быстроулучшаетсякачествожизни,уменьшаютсяодышка
икашель,повышаетсяОФВ1;
значительнозамедляетсяснижениефункциилегких;
через 1год леченияна 42%снижается количество обо-
стрений,требующихпримененияСГКС.
69
Указанныеизменениябылиболеевыраженыпосравнениюс
монотерапиейфлутиказоном,салметероломиплацебо.
ВисследованииINSPIREизученэффекткомбинированногоингаляционногопрепаратасеретида(ИГКСфлутиказон+длительно
действующийβ2-агонистсалметерол)посравнениюсантихолинергическимбронхолитикомтиотропиябромидомнаснижение
частотыобостренийХОБЛвтечение2летупациентовстяжелым
течением ХОБЛ (ОФВ1<50%).Висследование быливключены
1323пациента.ИсследованиеINSPIREпродемонстрировалоболее
выраженноеулучшениекачестважизниприприемесеретидав
течение2летизначительноеснижениесмертностиотвсехпричин(на52%)посравнениюстиотропиябромидом.
Пероральные глюкокортикостероиды. ВклиническихрекомендацияхпоХОБЛРФ(2021)приводятсяследующиеположения
попероральнойглюкокортикостроиднойтерапии. Хотявысокая
дозапероральныхГКС(равная≥30мгпероральногопреднизолона
всутки)улучшаетлегочнуюфункциювближайшейперспективе,
данныеопользедлительногопримененияпероральныхГКСвнизкойилисреднейивысокихдозахотсутствуютпридостоверном
повышениирискапобочныхявлений.ОднакоэтотфактнепрепятствуетназначениюприобостренияхкурсапероральныхГКС.
ПероральныеГКСвызываютряд серьезныхнежелательных
эффектов.ОднимизсамыхважныхприменительнокХОБЛявляетсястероиднаямиопатия,симптомамикоторойявляютсямышечнаяслабость,снижениефизическойактивностиидыхательнаянедостаточностьупациентовскрайнетяжелойХОБЛ.Кроме
того,длительнаяпероральнаяглюкокортикостероиднаятерапия
способствуетразвитиюкушингоидногосиндрома,развитиюожи
рения, повышениюАД, нарушениютолерантностик глюкозе,
провоцируетразвитиесахарногодиабета2-готипа,способствует
развитиюостеопороза,эрозивно-язвенныхпораженийгастродуоденальнойзоны.
Следует понимать,чтоназначениесистемнойглюкокортикостероиднойтерапиинапостояннойосновеявляетсятерапией
отчаянья,признаниемтого,чтовсеостальныеболеебезопасные
вариантытерапииисчерпаны.Этожекасаетсяипримененияпарентеральныхдепо-ГКС.
Ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа. Рофлумиласт
(даксас)–селективныйингибиторферментафосфодиэстеразы-4
(ФДЭ-4),которыйспособенуменьшатьвоспаление,лежащеевосновеХОБЛ.Назначаетсявнутрь500мг1развдень.Основной
механизмдействия–подавлениевоспаленияпутемингибирова-
-
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]