Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
1,5ч,далеекаждые2–4чпопоказаниям,притяжелойдыхательнойнедостаточности–всочетаниисфенотеролом;
принеобходимости–аминофиллинв/в:нагрузочнаядоза
5мг/кгмассытела в течение30минут,затемподдерживающая
доза0,4–0,5мг/кг/ч,еслиранеенеиспользовалисьпролонгированныетеофиллины.
2.Глюкокортикостероиды в лечении обострения ХОБЛ.
ВGOLD(2024)ГКСрекомендуютсядлялеченияобостренияХОБЛ.
СГКСсокращаютвремянаступленияремиссии,улучшаютфункцию
легких(ОФВ1)иуменьшаютгипоксемию,атакжемогутуменьшить
рискраннегорецидиваинеудачилечения,снизитьдлительность
пребывания в больнице. Рекомендуется пероральный прием
преднизолонавдозе40мгвденьвтечение5дней.Пероральный
приемГКСтакжеэффективен,какипарентеральноеприменение
ГКС.АльтернативойпероральнымГКСможетбытьнебулайзерная
ингаляциябудесонидаинтели.ПациентысобострениемХОБЛи
эозинофилиейкрови≥100клеток/мклимеютнаилучшийответна
системныеГКС.ЛечениеГКСможетбытьменееэффективнымдля
леченияобостренийХОБЛупациентовсболеенизкимуровнем
эозинофиловвкрови.
СогласноПриложению4кприказуМинистерстваздравоохраненияРеспубликиБеларусьот05.07.2012г.№768«Лечениеидиагностикапульмонологическихзаболеваний»регламентированследующийпорядокиспользованияГКСвлеченииобостренияХОБЛ.
Среднетяжелое обострение.
ПриобъемеОФВ1меньше50%ГКСдлясистемногоприменения:
преднизолон (метилпреднизолон) в/в 60–250 мг/сут или
преднизолон внутрь 30мг/сут 10–14 сут спостепеннымснижениемдозы;
ингаляционныеГКС:беклометазон250мкг(ДАИ)2ингаля-
ции2–3разавсуткиилисалметерол/флутиказон25/250мкг/доза
2ингаляции2разавсутки,или салметерол/флутиказонмультидиск50/500мкг/доза1ингаляция2разавсутки,илибудесонид/
формотерол160/4,5мкг/доза2ингаляции2разавсутки,илибеклометазон/формотерол100/6мкг2ингаляции2разавсутки.
Тяжелое обострение:
преднизолон(метилпреднизолон)60–250мгвсуткив/вспо-
следующимснижениемдоз,продолжительностькурса10–14дней;
ингаляционныеГКС:беклометазон250мкг(ДАИ)2инга-
ляции2–3разавсуткисалметерол/флутиказон25/250 мкг/доза
2ингаляции2разавсуткиилисалметерол/флутиказонмультидиск 50/500мкг/доза1ингаляция2разавсутки,илибудесонид/
91
формотерол160/4,5мкг/доза2дозы2разавсутки,илисуспензиябудесонида250мкг/дозачерезнебулайзер.
3.Антибиотики в лечении обострений ХОБЛ.ВGOLD(2024)
указывается,чтоантибиотикиснижаютрисккраткосрочнойсмертностина77%,неудачилеченияна53%игнойностьмокротына
44%.Они применяютсяприбактериальномобострении ХОБЛ.
ВклиническихрекомендацияхРоссийскогореспираторногообществапоХОБЛ(2021)ивGOLD(2023)антибиотикирекомендуются
следующимкатегориямпациентов:
пациентам с обострением ХОБЛ,имеющим три главных
симптома:усилениеодышки,увеличениеобъемамокротыиусилениегнойногохарактерамокроты(уровеньдоказательностиB);
пациентам с обострением ХОБЛ,имеющим два главных
симптомаобострения, еслиодинизэтих двухсимптомов–усилениегнойногохарактерамокроты(уровеньдоказательностиC);
пациентамстяжелымобострениемХОБЛ,нуждающимся
винвазивнойилинеинвазивнойвентиляциилегких(уровеньдоказательностиB).
Оценивая показания к лечению антибиотиками целесообразноучесть,чтовысокиеуровнивкровиС-реактивногобелка≥10мг/липрокальцитонинаявляютсядополнительнымиаргументамивпользуназначенияантибиотиковприбактериальном
генезеобостренияХОБЛ.
Антибиотикамивыбораупациентовбезфакторовриска(возраст≥65лет,сопутствующиесердечно-сосудистыезаболевания,
частыеобостренияХОБЛ≥2развгод)являютсяамоксициллин,
современныемакролиды(азитромицин,кларитромицин),цефуроксим,цефиксим.
УпациентовсобострениемХОБЛприналичиифакторовриска,атакжеупациентовстяжелымтечениемХОБЛ(ОФВ1<50%
отдолжного)рекомендуетсяприменениеингибиторозащищенныхаминопенициллинов(амоксициллин/клавуланат)илиреспираторныхфторхинолонов(левофлоксацин,моксифлоксацин).Такой
подходоснованнарезультатахметаанализа,вкоторомбылипродемонстрированыпреимуществапримененияамоксициллина/клавуланатаиреспираторныхфторхинолоновпосравнениюсмакролидамиповлияниюкакнасрокирегрессасимптомовобострения
ХОБЛ,такинапродолжительностьбезрецидивногопериода[22].
При наличии факторов риска Pseudomonas aeruginosa
(см.табл.2.2)целесообразнопроводитьлечениелевофлоксацином,ципрофлоксацином,антисинегнойнымицефалоспоринами
(цефепимидр.),карбапенемами(меропенем,дорипенемидр).
92
СогласноПриложению4кприказуМинистерстваздравоохраненияРеспубликиБеларусьот05.07.2012г.№768«Лечениеи
диагностикапульмонологическихзаболеваний»регламентирован
следующийпорядокиспользованияантибиотиковвлеченииобостренияХОБЛ.
Легкое обострение:
амоксициллин/клавулановаякислота 875/125мг 2раза в
суткивнутрьи/илиазитромицин0,5г1развсутки;
Среднетяжелое обострение:
амоксициллин/клавулановаякислота 875/125мг 2раза в
суткивнутрьлибоцефуроксим0,75г3разавсуткив/милив/вв
сочетаниисазитромицином500мг/сутвнутрьлибокларитромицином0,5–1гвсутки;
средстварезервапринеэффективностистартовогорежима
терапии (оценка через48 ч):респираторныефторхинолоны – левофлоксацин0,75г1развсуткивнутрьилив/в,илимоксифлоксацин
0,4внутрь,илив/в1развсуткиилигемифлоксацин0,320гвнутрь.
Тяжелое обострение:
амоксициллин/клавулановаякислота 875/125мг 2раза в
суткилибоцефтриаксон1–2гв/милив/в1развсуткивсочетаниисазитромицином500мгвсуткивнутрьилив/в;
лекарственные средства резерва при неэффективности
стартовогорежиматерапии(оценкачерез48ч):респираторные
фторхинолоны–левофлоксацин0,75г1развсуткивнутрьилив/в
либомоксифлоксацин0,4гвнутрьилив/в1развсутки;
при подозрениина инфекцию,вызванную Pseudomonas
aeruginosa,–цефепим1–2гв/в2разавсутки,илиципрофлоксацин0,4гв/в2разавсутки,илицефоперазон/сульбактам2–4гв/в
илив/м2разавсутки.
ВGOLD(2024)приводитсяследующийалгоритмлеченияобостренияХОБЛ(рис.2.4).
Комментарий к алгоритму лечения обострения ХОБЛ согласно GOLD.Пациентамспостояннымиобострениями,получаю-
щиммонотерапиюбронходилататорами,рекомендуетсяпереход
наДДБА+ДДХБ.
Подсчетэозинофиловвкровиможетвыявитьпациентов
сбольшей вероятностьюблагоприятного ответанаИГКС.Для
пациентов,укоторыхразвиваютсяобострениянафонемонотерапиибронходилататорамидлительногодействияиколичество
эозинофиловвкрови≥300клеток/мклможетбытьрассмотрено расширениелечения бронходилататорамидо комбинации
ДДБА+ДДХБ+ИГКС.
93
Рис. 2.4.АлгоритмлеченияобостренияХОБЛ:
*терапиясиспользованиемодногоингалятораможетбытьболееудобнойиэффективной,чемсиспользованиемнесколькихингаляторов;**обсудитьдеэскалациюИГКС
приналичиипневмонии,неубедительныхпоказанияхилиотсутствииэффектаотИГКС
Пациентам,укоторыхразвиваютсядальнейшиеобостренияна
фонетерапииДДБА+ДДХБ,предлагаютсядваальтернативныхпути:
эскалация до тройной терапии ДДБА+ДДХБ+ИГКС,
однако благоприятный ответ после этой терапии, содержащей
ИГКС,можетнаблюдаться при количествеэозинофиловвкрови
≥100клеток/мкл,причембольшаявеличинаответаболеевероятнаприболеевысокомколичествеэозинофилов;
еслиупациентов,получавшихДДБА+ДДХБ+ИГКС(или
упациентовсколичествомэозинофиловвкрови<100клеток/мкл),
всеещенаблюдаютсяобострения,могутбытьрассмотреныследующиеварианты:
●добавлениерофлумиласта–этоможетбытьрассмотрено
упациентовспрогнозируемымОФВ1<50%ихроническим
бронхитом,особенноеслиониперенеслипокрайнеймере
однугоспитализациюпоповодуобострениявпредыдущем
году;
●добавлениемакролида–существуютнаилучшиеимеющиесяданныевпользупримененияазитромицина,особенноутех,ктопреждекурил,новнастоящеевремяуже
некурит.Припринятииэтогорешенияследуетучитывать
возможностьразвитиярезистентныхмикроорганизмов.
Приразвитиипневмонииилидругихзначительныхпобоч-
ныхэффектовможетбытьрассмотренвопрособотменеИГКС.
94
Еслисодержаниеэозинофиловвкровипревышает300клеток/мкл,
отменаИГКС,скореевсего,будетсвязанасразвитиемобострений.
Необходимо тщательно продумать дозу используемых
ИГКС,чтобыуменьшитьвероятностьпобочныхэффектов,связанныхсИГКС,которыеболеечастыпривысокихдозах.
ДополнительныемероприятиявлеченииобостренийХОБЛ
включают:
профилактикунарушенийводно-электролитногобаланса;
профилактикувенозныхтромбозовитромбоэмболий;
менеджментсопутствующихзаболеваний;
коррекциюнутритивногостатуса;
антикоагулянты– назначаютсяпациентам свысокимри-
ском (тяжелая дыхательная недостаточность, застойная сердечнаянедостаточность, возрастстарше70лет,онкологическиезаболевания,постельныйрежим втечение3 иболеедней идр.).
Применяютнефракционированныйгепаринпо5000ЕД3разав
суткип/к;эноксапарин40мг1развсуткип/к; надропарин0,3мл
(2850ЕД)1развсуткип/к;далтепарин5000МЕ1развсуткип/к;
бемипарин2500МЕ1развсуткип/к;
мобилизация иудаление бронхиального секрета. Гипер-
продукциясекретаиегоплохаяэвакуацияиздыхательныхпутей
можетпредставлятьсерьезнуюпроблемудлямногихпациентов
с тяжелым обострением ХОБЛ. Терапиямукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, карбоцистеин) ускоряет разрешение
обостренийХОБЛивноситдополнительныйвкладвуменьшение
выраженности системного воспаления. Можно рекомендовать
амброксолпо2–3мл2разавденьингаляционночерезнебулайзер(в1млрастворасодержится15мгпрепарата)либопо30мг
3раза вденьвнутрь; N-ацетилцистеинпо200 мг3 разавдень
внутрьлибопо600мг1развденьвнутрь(вслучаеприменения
препаратовпролонгированногодействия);
респираторнаяподдержка–ключевоенаправлениеком-
плексноголеченияпациентовсобострениемХОБЛвстационаре.
Оксигенотерапиядолжнабытьрекомендованавсемпациентамс
тяжелымобострениемХОБЛ.Адекватныйуровеньоксигенации–
РаО2>60ммрт.ст.илиSaO288–92%.
После начала оксигенотерапии через назальныекатетеры
(скоростьпотока1–2л/мин)илимаскуВентури(содержаниеО2
вовдыхаемойкислородно-воздушнойсмеси–24–28%)газовый
составкровидолженконтролироватьсячерез30–45минут(адекватностьоксигенации,исключениеацидоза,гиперкапнии).
95
БольшинствупациентамсХОБЛдостаточнопотокаО21–2л/мин,
унаиболеетяжелыхпациентов4–5л/мин.ПроведениеО2-терапии
рекомендуетсянеменее15(18)чвсутки.МаксимальныеперерывымеждусеансамиО2-терапиине>2чподряд,таккакотсутствие
терапииО2более2–3чупациентовсХОБЛприводиткзначительномунарастаниюЛГ.
Неинвазивная вентиляция легких. Заключаетсявоказании
пациентувентиляционнойподдержкибезинтубациитрахеи.Она
предусматриваетдоставкупациентуобогащенногокислородом
газаотреспираторачерезспециальнуюмаску(носовуюилиротоносовую)илизагубник.Этотметодлеченияотличаетсяотин
вазивнойвентиляциилегких(ИВЛ)тем,чтоснижаетвероятность
механическогоповрежденияполостиртаидыхательныхпутей
(кровотечение,стриктурыит.д.),рискразвитияинфекционных
осложнений(синуситов,внутрибольничнойпневмонии,cепсиса)
инетребуетвведенияседативныхпрепаратов,миорелаксантови
анальгетиков,которыемогутоказыватьнеблагоприятноевлияние
натечениеобострения[23].
Неинвазивнаявентиляциялегкихкорректируетреспираторныйацидоз (повышаетрН иуменьшает РаСO2),снижает ЧДД,
интенсивностьодышки,количествотаких осложнений,какобусловленнаявспомогательнойвентиляциейпневмония,атакже
сокращаетсрокгоспитализации,летальностьичастотуинтубации.
ЭффективностьэтогометодалеченияОДНдостигает80–85%.
Неинвазивнаявентиляциялегкихпоказанаприналичиихотя
быодногоизследующихсостояний:
респираторный ацидоз (выраженная одышка в покое;
частота дыханийв 1минуту>24; участиев дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры; абдоминальный парадокс);
признакинарушениягазообмена(PaCO2>45ммрт.ст.,pH<7,35;
респираторныйиндексPaО2/FiO2<200ммрт.ст.);
тяжелая одышка с признаками утомления дыхательных
мышци/илиповышеннойнагрузкина дыхательныемышцы (использованиевспомогательныхдыхательныхмышц,парадоксальноедвижениеживотаиливтяжениемежреберныхпромежутков).
Инвазивная вентиляция легких. Прилеченииобострения
ХОБЛидыхательнойнедостаточностиследуетучитывать,чтов
наиболеетяжелыхситуацияхнеобходимопроводитьИВЛ.ВредакцииGOLD(2023)приведеныследующиепоказаниякИВЛ:
непереносимостьилинеэффективностьНВЛ;
96
остановкадыханияилисердечнойдеятельности;
дыхательныепаузыс потерейсознания илиощущением
удушья;
нарушение сознания, психомоторное возбуждение, не-
адекватноконтролируемоеседативнымисредствами;
массивнаяаспирацияилиперсистирующаярвота;
персистирующая неспособностьк эвакуациибронхиаль-
ногосекрета;
тяжелаягемодинамическаянестабильностьсотсутствием
ответанаинфузиюивазоактивныепрепараты;
тяжелыежелудочковыеилисуправентрикулярныеаритмии;
жизнеугрожающаягипоксемияупациентов,которымне-
возможнопровестиНВЛ.
СогласноПриложению4кприказуМинистерстваздравоохраненияРеспубликиБеларусьот05.07.2012г.№768«Лечениеи
диагностикапульмонологическихзаболеваний»регламентированы
показаниякпроведениюИВЛприлеченииобостренияХОБЛ.
Книмотносятся:
остановкадыхания;
нестабильнаягемодинамика(АДс<70ммрт.ст.,ЧСС<50в
минутуили>160вминуту);
ЧДД>35вминуту,рН<7,25,РаО
<45ммрт.ст.
2
К критериям выписки из стационара пациентов, перенесших
обострение ХОБЛ,относятся:
пациентспособенприниматьДДБАи/илиантихолинерги-
ческиесредствавкомбинациисИГКСилибезних;
приемкороткодействующихингаляционныхβ
-агонистов
2
требуетсянечаще,чемкаждые4ч;
способность пациента самостоятельно передвигаться по
комнате,успешносправлятьсявбыту;
пациентспособенприниматьпищуиможетспатьбезча-
стыхпробужденийиз-заодышки;
клиническаястабильностьсостояниявтечение12–24ч;
стабильныезначениягазовартериальнойкровивтечение
12–24ч;
пациентполностью понимаетправильнуюсхему приема
препаратов;
решенывопросыдальнейшегонаблюдениязапациентом
(например,посещения пациентамедицинской сестрой, снабжениекислородомипродовольствием).
ВмеждународномруководствеGOLD(2024)приводятсяследующиерекомендациипопредупреждениюобостренийХОБЛ.
97
Послевыпискиизстационара:
предоставитьпациентувыпискусданнымивсехклиниче-
скихилабораторныхисследований;
убедитьсявпониманиипациентомготовностивыполнять
рекомендованноелечение;
оценитьправильностьиспользованияпациентомингаляторов;
обеспечитьпониманиеотменыпрепаратовостройситуа-
ции(стероидыи/илиантибиотики);
оценитьнеобходимостьпродолжениялюбоговидакисло-
роднойтерапии;
предоставитьпланлечениясопутствующихзаболеванийс
последующимконтролем;
обеспечитьпоследующеенаблюдениезапациентомсроком
до4недельивболеепоздниесроки–до12недель;
своевременновыявлятьвсеклиническиеилиполученные
придополнительныхисследованияхотклонения.
Втечение1–4недельпослевыпискиизстационарапроводятся:
оценка способности жить в привычном для пациента
окружении;
оценкапониманияпациентомрекомендованногорежима
лечения;
повторная оценкаправильности выполненияпациентом
техникиингаляций;
повторнаяоценканеобходимости длительнойкислород-
нойтерапии;
подтверждение пациентомспособности кподдержанию
физическойиповседневнойактивности;
определениепоказателейСАТ-тестаиmMRC;
определениестатусасопутствующихзаболеваний.
Втечение12–16недельпослевыпискиизстационарапрово-
дятся:
оценкаспособностипациентажитьвпривычномокружении;
оценкапониманияпациентомрекомендованногорежима
лечения;
повторная оценкаправильности выполненияпациентом
техникиингаляций;
повторнаяоценканеобходимостиДКТ;
подтверждение способности пациента к поддержанию
физическойиповседневнойактивности;
определениеспирографическиОФВ
определениепоказателейСАТ-тестаиmMRC;
определениестатусасопутствующихзаболеваний.
;
1
98
ВGOLD(2024)перечисленыследующиемероприятия,уменьшающиечастотуобостренийХОБЛ:
бронходилататоры–ДДБА,ДДХБ,ДДБА+ДДХБ;
глюкокортикостероидсодержащиепрепараты–ДДБА+ИГКС,
ДДБА+ДДХБ+ИГКС;
противовоспалительные (некортикостероидные) сред-
ства–рофлумиласт;
противоинфекционные средства – вакцины, длительное
лечениемакролидами;
мукорегуляторы–N-ацетилцистеин,карбоцистеин,эрдостеин;
другие мероприятия – прекращение курения, реабили-
тация;хирургическоеуменьшениеобъемалегких,витаминD,минимизациясоциальныхконтактов,частоемытьерук.
2.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ
Квариантамоперативноголечения,применяемогоприХОБЛ,
относитсяследующее.
1.Удалениеэмфизематозныхбулл(буллэктомия).Этотвидоперацииобсуждается,еслибуллазанимает≥50%объемалегкогои
явносдавливаетокружающуюпаренхимулегкого.
2.Операция уменьшения объема легких. Производится у
пациентовсОФВ1>20%отдолжногообъемаиэмфиземой,поражающей восновном верхниедоли легких, илиэмфиземой,
равномернораспределеннойупациентовсограниченнойпереносимостьюфизическойнагрузкипослепредоперационнойреабилитации.
3.Трансплантациялегких.Можетулучшитькачествожизни
ифункциональныепоказателиутщательноотобранныхпациентовсоченьтяжелымтечениемХОБЛ.КритериямиотборасчитаютсяOФВ1<25%от должнойвеличины,РаО2<55ммрт.ст.,
РаСО2>50ммрт.ст.придыханиикомнатнымвоздухомиЛГ(давлениевлегочнойартерии>40ммрт.ст).
2.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ
Легочнаяреабилитация–этокомплекснаяпрограммамероприятий,основаннаянапациентоориентированном подходеи
включающаявсебяпомимофизическихтренировокобразовательныеипсихосоциальныепрограммы,созданныедляулучшенияфизическогоиэмоциональногосостоянияпациентовиобеспечениядлительнойприверженностипациентакповедению,
99
направленномунасохранениездоровья.Курсреабилитациидолженпродолжатьсявтечение6–12недель(неменее12занятий
2разавнеделю,длительностью30минутиболее)ивключать
такиекомпоненты,какфизическиетренировки,коррекциянутритивногостатуса,обучениепациентов,психосоциальнаяподдержка.Реабилитацияможетпроводитьсяамбулаторноивстационаре.
Физические тренировки. Физическиетренировкиповы-
шаютпереносимость физических нагрузок иявляются основнымкомпонентомлегочнойреабилитации. Оптимальныйсрок
тренировок–8недель. Длительностьоднойтренировкивзависимостиотсостоянияпациентаварьируетот10до45минут,кратностьзанятийот1до5развнеделюиинтенсивность–от50%
пиковогопотребленияO2домаксимальнопереносимыхнагрузок.
Интенсивностьнагрузокзависитотсубъективныхощущенийпациента. Физическиетренировкиобязательновключаютупражнениенаразвитиесилыивыносливостинижнихконечностей(дозированнаяходьба,велоэргометр),атакжемогутвключатьупражнения,повышающиесилумышцверхнегоплечевогопояса(подъем
гантелей,ручнойэргометр).
Оценка и коррекция нутритивного статуса. Снижение
массытела иуменьшение мышечноймассы являютсячастой
проблемойпациентовсХОБЛинезависимымфакторомриска
летальностипациентовсХОБЛ.Задачейреабилитационнойпрограммыявляетсявыявлениеикоррекцияпричиннарушенного
нутритивногостатусапациентовсХОБЛ.Наиболеерациональный
режимпитания–частыйприемнебольшихсбалансированныхпо
калоражуинеобходимымкомпонентампорцийпищи,таккакпри
ограниченномвентиляционномрезервеобычныйобъемпищи
можетприводитькзаметномуусилениюодышкивследствиесмещениядиафрагмы.Оптимальнымспособомкоррекциидефицита
питанияявляетсясочетаниенутритивнойподдержкисфизическимитренировками,обладающиминеспецифическиманаболическимэффектом.
2 .7. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕКРЕСТНОГО
СИНДРОМА (СОЧЕТАНИЕ БА И ХОБЛ
В2014г.вклиническуюпрактикубылвнедренновыйтермин–
синдромперекрестаБАиХОБЛ(АСОS–Asthma-CORDOverlap
Syndrome).СиндромперекрестаБАиХОБЛхарактеризуетсяперсистирующимограничениемвоздушногопотока,рядомпризна-
100
)
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]