Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
ков,ассоциированныхсБА,ирядомпризнаков,ассоциированных
сХОБЛ,следовательно,дляперекрестногосиндромахарактерно
сочетаниесиндромаБАиХОБЛ.
ВлеченииперекрестногосиндромаБА+ХОБЛнеобходимо
учитывать следующие особенности.Если синдромальнаядиагностикапозволяетзаподозритьБАилиперекрестныйсиндром
БА+ХОБЛ,либоимеютсязначительныесомнениявдиагнозеХОБЛ,
торазумнымявляетсяначатьлечениекакприБАдотогомомента,
когдабудутпроведеныдальнейшиеисследования,которыесмогут
подтвердитьилиопровергнутьисходноепредположение.Лечение
должновключатьИГКС(внизкойилиумереннойдозевзависимостиотвыраженностисимптомов),такжеследуетпродолжать
лечениеДДБА,еслипациентужеполучалих,илионидолжны
бытьдобавленыклечению.Влюбомслучаеважно,чтобыпациент
неполучалДДБАбезИГКС(такназываемаямонотерапияДДБА),
еслиунегоестьпризнакиБА.Еслисиндромальнаядиагностика
позволяетзаподозритьХОБЛ,тонеобходимоназначитьсоответствующеесимптоматическоелечениебронходилататорамиили
комбинированнуютерапию,нонеследуетназначатьмонотерапиюИГКС.
ЛечениеперекрестногосиндромаБА+ХОБЛдолжновключатьвсебятакжеконсультированиепациентавотношениидругихстратегийлечения(отказоткурения,легочнаяреабилитация;
вакцинация;лечениесопутствующихзаболеваний,какуказанов
рекомендацияхGINAиGOLD).ЕслиупациентаобнаруженыпризнакиБА,тонеследуетназначатьДДБАбезИГКС.ПрипреобладаниипризнаковХОБЛ,целесообразноназначитьсимптоматическое
лечениебронходилататорамииликомбинированнуютерапию,но
неследуетназначатьмонотерапиюИГКС.ЕслиимеетсякомбинацияБА+ХОБЛ,тонеобходимоназначитьИГКСирассмотретьназначениеДДБАиантагонистовмускариновыхрецепторовдлительногодействия.
Такимобразом, наиболееактуальнымиметодами лечения
перекрестногосиндромаБА+ХОБЛявляютсяоптимальныедозы
ИГКСидлительнодействующиеβ2-адреностимуляторы).
Нарис.2.5представленастратегиялеченияфенотипаБА+ХОБЛ.
Вакцинация пациентов с ХОБЛ.Противогриппознаявакцинацияспособнауменьшитьрисквозникновенияинфекцииверхнихдыхательныхпутей,требующейгоспитализации,рискобостренийХОБЛ,рисклетальногоисхода.Дляприменениярекомендуются
вакцины,содержащиеубитыеилиживыеинактивированныевирусы,посколькуониболееэффективныупожилыхпациентовсХОБЛ.
101
Рис. 2.5.СтратегиялеченияфенотипаБА+ХОБЛ
ПациентамсХОБЛрекомендуетсятакжевакцинацияпротивпневмококковойинфекции,чтосущественноснижаетзаболеваемость
пневмококковойпневмониейутакихпациентов.
2.8. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНО
ПРОТЕКАЮЩЕЙ ХОБЛ
ДлялеченияпациентовсостабильнопротекающейХОБЛпри-
меняютсяследующиефармакологическиесредства.
1.При 1-й стадии (легкое течение) (ОФВ1/ФЖЕЛ ˂ 70%,
ОФВ1≥80%отдолжного):
ипратропиябромид(ДАИ)20–40мкг(1–2вдоха)3–4раза
всуткидлительно;
попотребности (ситуационно)–ипратропиябромид/фе-
нотерол (ДАИ) 21/50 мкгв 1 дозе (1–2 вдоха)или сальбутамол
(ДАИ)100мкг1–2вдоха,илифенотерол(ДАИ)100мкг(2вдоха),
нонеболее3–4разавсутки.
2.При2-йстадии(среднетяжелоетечение)(ОФВ1/ФЖЕЛ˂70%;
50%≤ОФВ1<80%отдолжного):
ипратропиябромид(ДАИ)20–40мкг(1–2вдоха)3–4раза
всуткиилитиотропиябромид(порошокдляингаляцийвкапсулах)18мкг1развсуткидлительно;
по потребности – ипратропиябромид/фенотерол(ДАИ)
21/50 мкгв 1 дозе (1–2вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100 мкг
102
(1–2вдоха)илифенотерол(ДАИ)100мкг(1–2вдоха),нонеболее
3–4разавсутки.
3.При 3-й стадии (тяжелое течение) (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%;
30%≤ОФВ1<50%отдолжного):
тиотропиябромид18мкг1ингаляциявсуткидлительно.
Принедостаточнойэффективностиичастыхобострениях:
беклометазон вингаляциях1000–1500мкг/сут,или буде-
сонидвингаляциях800–1000мкг/сут(ДАИ),илисалметерол/флутиказон25/250мкг/доза2ингаляции2разавсутки,илисалметерол/флутиказон мультидиск50/500 мкг/доза1 ингаляция2 раза
всутки,илибудесонид/формотерол160/4,5мкг/доза2ингаляции
2разавсутки,илибеклометазон/формотерол100/6мкг2ингаляции2разавсутки;
попотребности (ситуационно)–ипратропиябромид/фе-
нотерол(ДАИ)20/50мкгводнойдозе(1–2вдоха),илисальбутамол(ДАИ)100–200мкг(1–2вдоха),илифенотерол(ДАИ)100мкг
(1–2вдоха),илиформотерол12мкг/доза1ингаляция2разавсутки;
приналичиипоказаний–О
-терапиячерезмаскуилино-
2
совойкатетер.
4.При 4-й стадии (крайне тяжелое течение) (ОФВ1/
ФЖЕЛ<70%,ОФВ1<30%илиОФВ1<50%отдолжного)приналичиипризнаковХЛС:
тиотропиябромид18мкг1развсуткидлительно;
салметерол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции
2разавсутки,илисалметерол/флутиказонмультидиск50/500мкг/
доза 1 ингаляция 2раза в сутки, или будесонид/формотерол
160/4,5мкг/доза2ингаляции2разавсутки,илисуспензиябудесонида250–500мкг/дозачерезнебулайзер,илииндакатерол1ингаляция150мкг/дозавсутки;
по потребности (ситуационно) – фенотерол/ипратропия
бромид(ДАИ)50/20мкгводнойдозе(1–2вдоха),илисальбутамол
(ДАИ)100мкг(1–2вдоха),илифенотерол(ДАИ)100мкг(1–2вдоха),илиформотерол12мкг/доза1ингаляция2разавсутки;
длительнаяоксигенотерапия,респираторнаяподдержка;
приналичиипоказаний–буллэктомия.
Клиническиерекомендации(2022)включаютследующиеположения.
Риск, связанный с инфицированием SARS-CoV-2
у пациентов с ХОБЛ. УпациентовсХОБЛустанов-
ленаповышеннаяэкспрессияангиотензинпревращающегофермента2(АПФ2)–белка,спомощью
котороговируспопадаетвклетки.ЭтообстоятельствоможетповышатьрискиинфицированияSARSCoV-2приХОБЛ.Установленотакже,чтокоронавирусможетпоражатьальвеолярныеклетки2-го
типас последующим диффузнымальвеолярным
повреждениемлегких,чтоклиническипроявляетсятяжелопротекающимивируснойдвусторонней
пневмониейиострымреспираторнымдистресссиндромом.Внастоящеевремясформировалась
преобладающая точказрения,согласнокоторой
ХОБЛявляетсянесомненнымфакторомрискатяжелоготеченияCOVID-19иувеличиваетвероятностьнеблагоприятногоисходазаболевания.Это
обусловлено нетолькоповышенной экспрессией
рецепторовАПФ2 при ХОБЛи табакокурении, а
такжеизменениямиместногоисистемноговоспалительногоответаупациентовсХОБЛ,нарушениемиммунногостатуса,дисбалансоммикробиоты
дыхательныхпутей,нарушениеммукоцилиарного
клиренсаиархитектоникибронхов.
Профилактика инфицирования SARS-CoV-2. Пациенты,
страдающиеХОБЛ,должнысоблюдатьосновныемерыпрофилактикикоронавируснойинфекции:1)соблюдениесоциального
дистанцирования;2)частоемытьерук;3)ношениемаскивобщественныхместах.Сцельюуменьшениярискаинфицирования
SARS-CoV-2целесообразнопроводитьудаленныеконсультациипо
телефонуиличерезинтернет.Разумеется,предварительнонеобходимооценить,нуждаетсялипациентвобследовании(поликлиническом,стационарном)илибудетдостаточнотелеконсультации.
СогласнорекомендациямGOLD,проведениетелеконсультацииможетбытьбезопасноприследующихусловиях:
пациент понимает суть и необходимость телеконсульта-
циииполученнуюинформацию;
телеконсультация происходит в рамах регулярного кон-
тактаспациентомсподтвержденнымдиагнозомХОБЛ;
врачимеетдоступкмедицинскойдокументациипациента
ирезультатамегоисследований;
возможнаэлектроннаявыпискарецептовналекарствен-
ныесредства.
Входетелефоннойилителеконсультацииврачдолжентща
тельнопроанализироватьанамнезпациента,предъявляемыеим
жалобыисделатьпредварительноепредположительноезаключениеоналичииилиотсутствииупациентасимптомовCOVID-19.
Вовремябеседыспациентомнеобходимооценитьналичие
ивыраженностьосновныхсимптомовХОБЛ:одышки(включая
оценкувыраженностипоmMRC),кашля,отхаркиваниямокроты
(включаяпотенциальныеизмененияееколичестваицвета),ограничениефизическойвыносливости.Еслиуказанныеусловияне
могутбытьвыполненыилиеслисостояниепациентавнастоящий
моментнеявляетсястабильным,необходимаочнаяконсультация
врача(пациентдолженличноприйтинаприемкврачу),таккак
могутпонадобитьсядополнительныеисследованияикоррекция
проводившегосяранеелечения.
Диагностическая тактика. Диагностическаятактика упациентовсХОБЛ,имеющихвирус SARS-CoV-2,содержитследующиеположения.
ТестированиенаCOVID-19должнобытьпроведеноувсех
пациентовсХОБЛприналичиисимптомов,свидетельствующихо
возможностизараженияSARS-CoV-2(лихорадка,потеряобоняния
илиусилениеодышкиикашля,дажееслионислабовыражены).
Важноотметить,чтовыявлениеупациентовсХОБЛCOVID-19не
исключаетсочетаниявирусаSARS-CoV-2сдругимиинфекционнымипатогенами.
-
105
Выполнение спирометрии во время пандемииCOVID-19
следуетпроводитьупациентов,которымнеобходимасрочнаядиагностикадляподтвержденияХОБЛилиоценкифункциональнойспо
собностилегкихдлярешениявопросаонеобходимостиинвазивных
процедур.Еслиприняторешениеопроведенииспирометрии(перед
исследованиемнеобходимоисключитьинфицированиеSARS-CoV-2),
вслучаевыявлениякоронавируснойинфекцииследует отложить
спирографиюдополученияотрицательногорезультататеста.
ВыполнениеплановойбронхоскопиипациентовсХОБЛ
следуетотложитьдополученияотрицательногорезультататеста
ПЦРнаSARS-CoV-2вназальноммазке.Пожизненнымпоказаниям
бронхоскопиювыполняютнезависимоотрезультатовисследованиябиоматериаланаинфекциюCOVID-19.
РентгенографиягруднойклеткиупациентовслегкимтечениемCOVID-19инараннихстадияхэтойинфекциинерекомендуетсявсвязиснизкойчувствительностью.Однакоееследуетпроводить
пациентамсумеренновыраженнымиилитяжелымисимптомами
COVID-19ипациентамснарастающейдыхательнойнедостаточностьюдляисключениядругихвозможныхальтеративныхзаболеваний(например,пневмоторакса,крупознойпневмонииидр.).
Компьютернаятомографияимеетболеевысокуючувствительностьпосравнениюсрентгенографическимисследованием
органовгруднойклеткиипозволяетвизуализироватьвоспалительныеизменениявлегкихдажеупациентов,неимеющихклиническойсимптоматикипневмонии.ВыполнениеКТлегкихчрезвычайноважнопри подозрениинатромбоэмболию легочной
артерии–упациентовсCOVID-19частовстречаютсявенозный
тромбозглубокихвенитромбоэмболиилегочнойартерии.
Ультразвуковоеисследованиелегкихвключенововременныеметодическиерекомендациипопрофилактике,диагностикеи
лечениюновойкоронавируснойинфекции(COVID-19)в18версии
вкачестведополнительногометодалучевойдиагностики.
Ведение пациентов с ХОБЛ в условиях пандемии COVID-19.
СогласнорекомендациямGOLD(2024),пациентамсостабильной
ХОБЛвовремяпандемииCOVID-19рекомендуется: продолжение
использованиярекомендованныхипринимаемыхранеелекарственныхсредств,включаяИГКС,согласнодействующимрекомендациям;продолжениережимафизическойактивности.
Внастоящеевремяпоканетубедительныхклиническихданных, оценивающиходнозначно влияниеИГКС,ингаляционных
бронходилататоров,рофлумиласта,макролидовидругихлекарственныхсредств,применяемыхвлечебнойпрограммеХОБЛ,на
рискитечениеCOVID-19,поэтомупациентамсХОБЛрекомендуетсяпродолжатьранееустановленноефармакологическоелечение.
-
106
Лечение COVID-19 у пациентов с ХОБЛ. Порезультатамэпи-
демиологическихисследований, проведенныхвпериодпандемии,убольныхХОБЛотмеченонетолькоболеетяжелоетечение
COVID-19,но и повышенныйрискгоспитализацииилетального
исхода.Темнеменеепациентамрекомендуетсястандартнаялечебнаятактика,какивдругихслучаяхCOVID-19всоответствии
сдействующимиклиническимипротоколами.МаркерамитяжелоготеченияCOVID-19являютсялимфопения,тромбоцитопения,
повышенныйуровеньD-димера(маркерповышеннойсвертывающейактивностиирискаразвитиятромбоэмболическогосиндрома),С-реактиныйбелок,прокальцитонин(маркерприсоединения
бактериальнойинфекции)икреатинин,повышеннаяактивность
креатинфосфокиназы,ферментовпечениилактатдегидрогеназы
всывороткекрови. Невыявленоклиническизначимоговзаимодействиямеждупротивовируснымипрепаратами,рекомендованнымидлялеченияCOVID-19иингаляционнымилекарственными
средствами,применяемымиприХОБЛ.Антибиотикиневлияют
натечениеCOVID-19,однакопредлагаетсяприменятьантибиотикиширокогоспектрадействияупациентаCOVID-19приналичии
признаков,указывающихнабактериальныйгенезпневмонии(повышениеуровняС-реактивногобелка,прокальцитонина).
УпациентовсХОБЛиCOVID-19значительноувеличивается
рисктяжелойдыхательнойнедостаточностиирискгоспитализациивОИТ.Лечениедыхательнойнедостаточностиизложенов
разделе«ЛечениеобостренийХОБЛ».Применяяметодыреспираторнойподдержки,персоналдолжениспользоватьсоответствующиесредстваиндивидуальнойзащиты,кэкспираторнымклапанамаппаратаИВЛследуетприкрепитьпротивовирусныефильтры.
ДляскорейшегоразрешенияпоражениялегкихприCOVID-19целесообразноиспользоватьпрон-позицию.
ИнфекцияCOVID-19увеличиваетрисктромбозаглубокихвени
тромбоэмболиилегочнойартериив2–4раза.РисквенознойтромбоэмболиитакжеповышенупациентовсХОБЛ,поэтомупациентам,госпитализированнымпоповодуCOVID-19иХОБЛ,следует
проводитьтромбопрофилактику.Чащевсегоиспользуетсянизкомолекулярныйгепарин,прилегкомтечениивозможнолечение
ривароксабаном.
Следуетотметить,чтоприменениенебулайзеровувеличивает
риск инфицирования медицинских работников,поэтому целесообразновместонебулайзеровиспользоватьдозированныеингаляторы.
Примерноу30%пациентов,которыеперенеслиCOVID-19сохраняютсялегочнаядисфункцияилегочныйфиброз.Приналичиина
моментвыпискиупациентапатологическихизмененийприрентгенографиилегкихследуетпровестиКТлегкихчерез6–12месяцев.
107
ЛИТЕРАТУРА
1.The Global Strategy for Diagnosis and Prevention of chronic
obstructivepulmonarydisease(updated2024).
2.Mathers,C.D.ProjectionsofGlobalMortalityandBurdenofDisease
from2002to2030/C.D.Mathers,D.Loncar//PLoSMedicine.2006,Nov28;
209–224.
3.Шилов, А.М. Особенности леченияИБС в сочетаниис ХОБЛ/
А.М.Шилов,О.Ф.Тарасенко,А.О.Осия//ЛечащийВрач.2009.№7.С.44–48.
4.Чучалин,А . Г. Хроническаяобструктивнаяболезньлегкихисопутствующиезаболевания/А.Г.Чучалин//Русскиймедицинскийжурнал.
2008.№2.С.58–63.
5.Hogg, K.Heartfailurewithpreservedleftventricularsystolicfunction;
epidemiology,clinicalcharacteristics,andprognosis/K.Hogg,K.Swedberg,
J.McMurray//JAmCollCardiol2004;43:317–327.
6.Feary,J.R.RodriguesLC,SmithCJ,HubbardRB,GibsonJE.Prevalence
ofmajorcomorbiditiesinsubjectswithCOPDandincidenceofmyocardial
infarctionandstroke:acomprehensiveanalysisusingdatafromprimarycare/
J.R.Feary[etal.]//Thorax.2010,Nov;65(ll):956–62.
7.Chambel lan,A.Prognosticvalueofthehematocritinpatientswith
severeCOPDreceivinglong-termoxygentherapy/A.Chambellan[etаl.]//
Chest.2006.Vol.129,№3.P.831.
8.Hnizdo, Eva. Associationbetween chronic obstructivepulmonary
diseaseandemploymentbyindustryandoccupationintheUSpopulation:
astudyofdatafromtheThirdNationalHealthandNutritionExamination
Survey/EvaHnizdo[etаl.]//AmJEpidemiol.2002,Oct15;156(8):738–46.
9.Silva, G.E.AsthmaasariskfactorforCOPDinalongitudinalstudy/
G.E.Silva[etаl.]//Chest.2004,Jul.126(1):59–66.
10.Vonk,J.M.Riskfactorsassociatedwiththepresenceofirreversible
airowlimitationandreducedtransfercoecientinpatientswithasthmaafter
26yearsoffollowup/J.M.Vonk[etаl.]//Thorax.2003.Vol.58.P.322–327.
11. Авдеев,С.Н.ОнбрезБризхалер:актуальныевопросы/С.Н.Авдеев//
ConsiliumMedicum.2012.Т.14.№3.С.79–86.
12.Celli, B.R.ATS/ERS TaskForce.Standardsforthe diagnosisand
treatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaper/
B.R.Celli,W.MacNee//Eur.Respir.J.2004;23:932–946.
108
13.D’Urzo,A.OncedailyglycopyrroniumforthetreatmentofCOPD:
pooledanalysisof the GLOW1and GLOW2 studies/ A.D’Urzo [etаl.]//
Curr.Med.Res.Opin.2013.Nov19.
14.Авдеев,С.Н. СхемытерапииБеродуаломприхроническойобструктивнойболезнилегких:приразвитииобостренийивстабильный
период/С.Н.Авдеев//Практическаяпульмонология.2014.№3.С.20–24.
15.Авдев,С.Н.Перспективыфармакотерапиихроническойобструктивнойболезнилегких:возможностикомбинированныхбронходилататоровиместоингаляционныхглюкокортикостероидов/С.Н.Авдеев
[идр.]//Пульмонология.2016;26(1):65–72.
16.Celli,B.R.Eect ofPharmacotherapyonRate of DeclineofLung
Function inCOPD: Results from theTORCH Study / B.R. Celli[et аl.] //
Am.J.Respir.Crit.CareMed.2008,Aug15;178(4):332–8.
17.Seemungal, T.A . Long-term erythromycintherapy isassociated
with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations /
T.A.Seemungal[etal.]//AmJRespirCritCareMed2008;178(11):1139-47.
18.Cazzola,M.InuenceofN-acetylcysteineonchronicbronchitisor
COPDexacerbations:ameta-analysis/M.Cazzola[etаl.]//EurRespirRev
2015;24(137):451–61.
19.Poole,P.Mucolyticagentsversusplaceboforchronicbronchitisor
chronicobstructivepulmonarydisease/P.Poole[etаl.]//CochraneDatabase
Syst.Rev.2015.
20.Tse, H.N.HighdoseN-acetylcysteineinstableCOPD.The1-year,
doubleblind,randomized,placebocontrolledHIACEstudy/H.N.Tse[etаl.]//
Chest2013;144(1):106–118.
21.Oba,Y.Dualcombinationtherapyversuslong-actingbronchodilators
aloneforchronicobstructivepulmonarydisease(COPD):asystematicreview
andnetworkmeta-analysis/Y.Oba[etal.]//CochraneDatabaseSystRev
2018;12(12):CD012620.
22.Siempos,I. Macrolides,quinoloneand amoxicillin/clavulanate for
chronicbronchitis:ameta-analysis/I.Siempos[etаl.]//EuropeanRespiratory
Journal2007,Jun;29(6):1127-37.
23.Авдеев,С.Н. Неинвазивнаявентиляциялегкихупациентовсхро
ническойобструктивнойболезньюлегкихвстационареидомашних
условиях/С.Н.Авдеев//Пульмонология.2017;27(2):232–249.
-
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ............................................... 3
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ....................................... 4
1. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ......6
1.1.Определение,распространенность,актуальность
икоморбидностьХОБЛ..................................... 6
1.2.ЭтиологическиефакторыифакторырискаразвитияХОБЛ... 8
1.3.ОсновныепатоморфологическиеизмененияприХОБЛ....... 13
1.4.ОсновныефакторыпатогенезаХОБЛ........................ 14
1.5.ДиагностикаХОБЛ......................................... 16
1.6.Оценкатеченияболезни................................... 24
1.7.ИнтегральнаяоценкаХОБЛ................................. 26
1.8.Результатылабораторныхиинструментальныхметодов
приХОБЛ................................................. 27
1.9.ФенотипыХОБЛ........................................... 31
2. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ............................ 40
2.1.Контрольфакторовриска................................... 40
2.2.Имплементацияобразовательныхпрограмм................. 41
2.3. Медикаментозноевмешательствопристабильномсостоянии
пациента.................................................. 42
2.4.ЛечениеобостренийХОБЛ................................. 81
2.5.ХирургическоелечениеХОБЛ............................... 99
2.6.РеабилитацияпациентовсХОБЛ............................ 99
2.7.Особенностилеченияперекрестногосиндрома
(сочетаниеБАиХОБЛ) ...................................... 100
2.8.ЛечениестабильнопротекающейХОБЛ..................... 102
3.ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
И COVID-19................................................. 104
ЛИТЕРАТУРА.................................................. 108
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]