Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
Прифармакотерапиииникотинзаместительнойтерапиидостоверноувеличиваетсяуровеньуспешногоотказаоткуренияв
долговременнойперспективе.Противопоказаниямикникотинзаместительнойтерапииявляютсянедавноперенесенныйинфаркт
миокардаили инсульт.Никотинзаместительная терапияможет
бытьначатапоистечениидвухнедельпослеострогокоронарногосиндрома.Электронныесигаретыкаксредстваотказаоткурениявнастоящеевремянерекомендуются.
Большоезначениеимеютметодическиправильнопроводимыебеседыврачей,психотерапевтовисреднихмедицинскихработниковонеобходимостипрекращениякурения.Важнуюроль
играютмероприятияповыявлениюиустранениюпатогенного
воздействияразличныхвредныхпрофессиональныхфакторов,
атакжеборьбасатмосфернымиполлютантами.
2.2. ИМПЛЕМЕНТАЦИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
ПРОГРАММ
Обучениепациентаиграетважнуюрольвулучшениинавыков
контролянадболезнью.Важноубедитьпациентавовредесистематическоготабакокурениянаорганизм,особеннонаорганыдыхания.ОбучениекасаетсявсехаспектовлеченияХОБЛидолжно
проводитсяввидеконсультацийсврачомилидругиммедицинскимработником,домашнихпрограммилизанятийвнедома,а
такжепрограммлегочнойреабилитации.Необходимопонимание
природыХОБЛ,факторовриска,ведущихкпрогрессированиюболезни,собственнойролииролимедицинскогоработникавдостиженииоптимальногорезультаталечения.Такжеобучениедолжно
бытьадаптированокнуждамиокружениюпациента,бытьинтерактивным,простым,практичнымисоответствующиминтеллекту
исоциальномууровнюпациентаитех,ктозанимухаживает,и
направленнымнаулучшениекачестважизни.Онобудетнаиболее
эффективновнебольшихгруппах.ВсепациентыдолжныпройтиобучениевшколахдляпациентовсХОБЛ(приполиклиниках,
пульмонологическихстационарах).
Предлагаются следующие темы для обучения пациентов:
информацияирекомендациипоустранениюфакторовриска,в
первуюочередькурения;информацияоприродеХОБЛ;обучениепользованиюдозированнымиаэрозольнымиингаляторами
сбронходилатирующимивеществамииметодамраспознавания
илеченияобострений;осложненияХОБЛ;информацияокислороднойтерапии.
41
2.3. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ПРИ СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТА
Лечебная программа при стабильно протекающей ХОБЛ
включаетследующиеосновныенаправления.
Выявление и устранение факторов риска–прекращениекурения;устранениепрофессиональныхфакторовриска;устранение
загрязнениявоздухавнеивнутрипомещений.
Лекарственное лечение.
Нефармакологическое лечение (отказ от курения, обязательная физическая активность, вакцинация против гриппа,
пневмонии, СОVID-19).
Оценка и мониторирование заболевания – мониторирование
прогрессированиязаболеванияиразвитияосложнений;мониторированиефармакотерапииидругихметодовлечения;мониторированиеобострений;мониторированиесопутствующихзаболеваний.
Кислородная терапия и хирургическое вмешательство при
ХОБЛ (по определенным показаниям).
Характеристика основных групп лекарственных препаратов, применяемых у пациентов с ХОБЛ. Фармакологическаяте-
рапияиграетогромнуюроль,таккакможетуменьшитьсимптомы,
атакжерискитяжестьобострений.Существуетнесколькогрупп
лекарственныхпрепаратовдлялеченияХОБЛсразныммеханизмомдействия.Выборикомбинациипрепаратовпроизводятсяс
учетоммеждународныхрекомендаций(ониоснованынаданных
результатовисследованийспозицийдоказательноймедицины),
индивидуальныхособенностейтечениязаболеванияХОБЛупациента,клиническойгруппыХОБЛ(А,В,E),наличиясопутствующих
заболеваний,возможныхпротивопоказанийклечениютемили
другимпрепаратом,доступностипрепарата.
БазиснаяфармакотерапияХОБЛвключаетследующиегруппы
лекарственныхпрепаратов:
длительнодействующиеβ
длительнодействующиехолиноблокаторы(ДДХБ)–анта-
гонистымускариновыххолинорецепторов;
комбинированныеводномингалятореДДБАиДДХБ;
комбинированныепрепаратыИГКСиДДБА;
тройнаякомбинированнаятерапия(ДДХБ+ДДБА+ИГКС);
ИГКС;
СГКС;
метилксантины;
ингибиторыфосфодиэстеразы4-готипа(ИФДЭ-4).
ЛекарственныепрепаратыдлялеченияХОБЛпредставлены
втабл.2.1.
-агонисты(ДДБА);
2
42
4–6
6–8
действия, ч
Длительность
инъекций
Ампулы для
Для приема внутрь
ленноговысво-
бождения)
0,1;0,5мг 4,6,12(замед-
24
12
5мг(табл.)
8мг(табл.медленно-
говысвобождения)
0,024%/0,4мг(сироп)
2,5;5мг(табл.) 0,2;0,25;1мг 4–6
1 0,05%(сироп)
-агонистыкороткодействующие
Раствор для
Таблица 2.1. Лекарственные препараты для лечения ХОБЛ
Ингалятор,
2
β
небулайзера
мкг в
1 вдохе
Препарат
0,1;0,21;
0,25;0,42мг/мл
1;2;2,5;5мг/мл 2,4,5мг(табл.)
(ДАИ)
(ДАИ)
90,100,200
(ДАИ,ПИ)
Фенотерол 100–200
Левалбутерол 45–90
Сальбутамол
( а л ь б у т е р о л )
-агонистыдлительнодействующие
β
(ПИ)
Тербуталин 500
0,01мг/мл 12
2
Арформотерол 0,0075мг/мл 12
(ПИ)
(ДАИ)
Формотерол 4,5;9;12
Индакатерол 75;300;150
Олодатерол 2,5;5(ИМТ) 24
(ДАИ,ПИ)
Салметерол 25;50
43
7–9
действия, ч
Длительность
Продолжение 2.1
инъекций
Ампулы для
Для приема внутрь
12
12–24
в/м,в/в
24
24
24
ворвамп.
1мл)
1мг(табл.) 1мл(200мкг)
Раствор для
небулайзера
мкг в
Ингалятор,
Препарат
0,25мг/мл 6–8
Антихолинергическиепрепаратыкороткодействующие
1 вдохе
(ДАИ)
Ипратропиябромид 20;40
Антихолинергическиепрепаратыдлительнодействующие
(ДАИ)
Окситропиябромид 100
Гликопиррониябромид 50
(ПИ)
(ДАИ)
400,322
(ПИ)
Аклидиниябромид 400
Умеклидиниябромид 55;62,5
2,5–5(ИМТ)
(ПИ)
Тиотропиябромид 18(ПИ)
Гликопирролат 25мкг/мл 0,02%(раст-
Ревафенацин 175мкг/3мл 24
44
6–8
6–8
12
12
24
12–24
24
Варьируетдо24
Варьируетдо24
2,4%5–10мл
амп.в/в
(суточнаядоза)
100–600мг(табл.)
(суточнаядоза)
водномингаляторе
Метилксантины
-агонистаиантихолинергическогопрепаратаводномингаляторе
2
в1мл
0,5;2,5мг
в3мл
50/20(ИМТ) 500/250мкг
100/200
(ИМТ)
-агонистаидлительнодействующегоантихолинергическогопрепарата
2
120/20
(ДАИ)
12/400
(ПИ)
9,6/14,4
(ДАИ)
27,5/15,6
110/50
(ПИ)
22/55
(ПИ)
2,5/2,2
(ИМТ)
Комбинациякороткодействующегоβ
Комбинациядлительнодействующегоβ
Фенотерол/
ипратропиябромид
Сальбутамол/
ипратропиябромид
Формотерол/
аклидиниябромид
Формотерол/
гликопиррониябромид
Индакатерол/
гликопиррониябромид
Вилантерол/
умеклидиниябромид
Олодатерол/
тиотропиябромид
Аминофиллин 150–450мг(табл.)
Теофиллинмедленного
высвобождения
45
12
12
Окончание 2.1
действия, ч
Длительность
инъекций
Ампулы для
12
12
24
Для приема внутрь
Раствор для
небулайзера
-агонистаиИГКСводномингаляторе
2
Ингибиторфосфодиэстеразы4-готипа
мкг в
1 вдохе
Ингалятор,
6/100
(ДАИ,ПИ)
4,5/160
(ДАИ);
4,5/80
(ДАИ);
9/320(ПИ);
9/160(ПИ)
10/200
(ПИ);
10/400
(ДАИ)
50/100,250,
500(ПИ);
25/50,125,
250(ДАИ)
25/100
(ПИ)
Комбинациядлительнодействующегоβ
Препарат
Формотерол/
Рофлумиласт 500мг(табл.) 24
беклометазон
будесонид
Формотерол/
Формотерол/
мометазон
Салметерол/
флутиказонапропионат
Вилантерол/
флутиказонафуроат
46
24
-агонистаидлительнодействующегоантихолинергического
2
12
12
2разавдень
сулы
3разавдень
вденьв1/2стаканаводы
Муколитическиесредства
препаратаводномингаляторе
100/25/62,5мкг
1развсутки
(ДПИ)
100/6/12,5мкг
2разавстуки
(ДАИ)
ПИ 12
П р и м е ч а н ие.ДАИ–дозированныйаэрозольныйингалятор,ПИ–порошковыйингалятор,ИМТ–ингалятор«мяг-
ТройнаякомбинацияИГКС,длительнодействующегоβ
Флутиказон/виланте-
рол/умеклидиния
бромид
Беклометазон/формо-
терол/гликопиррония
бромид(препарат
Тримбоу)
Будесонид/
Формотерол/гликопир-
ролат
Эрдостеин 150мг,300мг(капсулы)
Карбоцистеин 375мг(капсулы),по2кап-
N-ацетилцистеин 600мг(табл.),1табл.
коготумана»,ДПИ–дозированныйпорошковыйингалятор.
47
Бронхолитики в лечении ХОБЛ. Бронхолитикирасслабляют
гладкуюмускулатурубронхов,расширяютихиповышаютОФВ1
илиизменяютдругиеспирометрическиепоказатели.Бронхолитикиулучшаютвыведениевоздухаизлегких,способствуютуменьшениюдинамическойгиперинфляциивпокоеивовремяфизическойнагрузкииулучшаютпереносимостьфизическойнагрузки.
Токсичностьбронходилататоровявляетсядозозависимой.Уве
личениедозыβ2-агонистовиантихолинергическихпрепаратов,
особенноприназначениичерезнебулайзер,даетопределенный
эффектприлеченииострыхэпизодов,ноневсегдаприноситпользупристабильномтеченииболезни.
Бронхолитикиприменяютсяпопотребностиилирегулярно
дляпредотвращенияпоявленияилиуменьшениявыраженности
симптомов. Выделяют следующие группы бронхолитиков: β2агонисты;антихолинергическиепрепараты;метилксантины,комбинированныебронхолитики.
Бронхолитики–основныесредствадлялечениясимптомов
ХОБЛ. Ингаляционное применение бронхолитиков является
предпочтительным.Выбормеждуβ2-агонистами,антихолинергическимипрепаратами,теофиллиномикомбинированнойтерапиейзависитотдоступностипрепаратаииндивидуальногоэффективногоответаналечение.Бронхолитикиназначаютсяпопотребностииливкачестверегулярнойтерапиидляпредупреждения
илиуменьшениясимптомовХОБЛ.Длительнодействующиеингаляционныебронхолитикиболееудобныиэффективны,таккак
обеспечиваютдлительноеклиническоеулучшение.Комбинированиебронхолитиковразличныхфармакологическихклассовможет
улучшитьэффективностьиуменьшитьрискпобочныхдействийпо
сравнениюсувеличениемдозыотдельногобронхолитика.
Механизм бронходилатирующего действия β2-агонистов. Бронходилатирующийэффектобусловленстимуляцией
иувеличениемплотностиβ2-адренорецептороввгладкоймускулатуребронхов,чтосопровождаетсяувеличениемциклического
аденозинмонофосфата(цАМФ)иснижениемвнутриклеточнойконцентрацииионовкальциявмиоцитахбронховиведеткрасслаблениюгладкоймускулатурыбронхов(бронхолитическийэффект).
β2-Адреностимуляторытакжеактивируютмерцательныйэпителий
бронховиспособствуютотхождениюмокроты.Нарядусэтим
β2-агонистыуменьшаютсинтезлейкотриеновипроницаемость
капилляров(небольшойпротивовоспалительныйэффект).
β2-Агонистыкороткогодействиямогут вызывать побочные
системныереакцииввидепреходящеготремора,возбуждения,
48
повышенияартериальногодавления(АД),экстрасистолии,гипоксемииигипокалиемии,однаковтерапевтическихдозахэтиявлениявстречаютсяредко.
Применение короткодействующих β2-агонистов при
стабильной ХОБЛ. Обычнокороткодействующиебронходила-
таторыприменяютсяпотребованию1–2разавденьдляборьбы
содышкойи приступамикашля,т.е.призначительномухудшении
состояния.Наиболеечастоприменяемымиизнихявляютсясальбутамолифенотерол. Действиеэтихпрепаратоввингаляционной
форменаступаетбыстро,ужечерез5минутпослеингаляции.
Приразвитиивыраженнойэмфиземы,большихморфологическихизмененийбронховиупожилыхбронходилатирующий
эффектβ2-адреностимуляторовбыстрогодействияослабевает.
Наиболееэффективныβ2-адреностимуляторыприIстепени(легкоетечение)ХОБЛ.Нецелесообразнопостоянноеприменениеβ2агонистовкороткогодействиявкачествемонотерапииприХОБЛ.
Кпрепаратамβ2-агонистовкороткогодействияотносятся:
сальбутамолинтели–ДАИ,1доза100мкг;
сальбутамол(альбутерол,вентолин)–ДАИ,1доза100мкг,
200мкг;
сальбутамол(вентолин)–ампулыпо2,5,5мг/мл(раствор
дляингаляцийчерезнебулайзер);
сальбутамол–внутрьтаблетки5мг,0,024%растворввиде
сиропа; таблетки 8 мг длительного высвобождения (действуют
около12ч);
сальбен (сальбутамол)– ДПИциклохалер вкомплекте с
капсулой,содержащейпорошокпрепарата,1доза200мкг;
фенотерол(беротек)–ДАИ,1доза100или200мкг;
фенотерол (беротек Н) – ДАИ, не содержащий фреон,
1доза100мкг;
фенотерол–внутрьввиде0,05%сироп;
беротек в растворе для ингаляции через небулайзер, в
1мл1мгфенотерола;
левалбутерол–ДАИ,1доза45или90мкг;
левалбутерол–раствордляингаляцийчерезнебулайзер
0,21–0,42мг/мл;
тербуталин–ДАИ,1доза400–500мкг;
тербуталин–таблетки2,5–5мг.
Применение длительно действующих β2-агонистов при
стабильной ХОБЛ. Длительнодействующиеингаляционныеβ2-
агонистыдействуютвтечение12чи24ч.Кпрепаратамдлительно
действующихβ2-агонистовотносятся:
салметерол–дозированныйаэрозоль,1доза25–50мкг;
49
серевент–салметерол,1доза25–50мкг;
формотерол(форадил)–вкапсулах1доза12мкг(длитель-
ностьдействия12ч);
формотерол(оксистурбухалер)–порошокдляингаляций
1доза4,5мкги9мкг(длительностьдействия12ч);
формотерол(фортикс)–порошокдляингаляций12мкгв
1капсуле1доза(длительностьдействия12ч);
формотерол(фортикс)0,01мг/млдляингаляциичерезне-
булайзер.
Препаратыформотероланачинаютдействоватьбыстро,через
1–3минут,имогутприменятьсятакжеидлякупированияострых
симптомовбронхиальнойобструкции.ДляперманентноголеченияХОБЛпрепаратыформотеролаприменяются,какправило,
2разавсуткивдозе1–2вдоха:
индакатерол (онбрез бризхалер) – капсулы с порошком
дляингаляций150мги300мг(препаратингалируетсявдозе150–
300мг1развдень,бронходилатирующийэффект24ч);
олодатерол –2,5мкг/вдох(респимат).
Клинико-фармакологические особенностисалметерола:
наиболееселективенкβ
препаратбазиснойтерапииХОБЛинеможетприменяться
-адренорецепторам;
2
потребованию(длякупированиявыраженныхсимптомов);
наиболееэффективенупациентовсХОБЛпривыражен-
номобратимомкомпонентебронхиальнойобструкции;
вызывает снижение патогенности синегнойной палочки
и оказывает протективный эффект в отношении гемофильной
палочки;
оптимальнаядоза100мкгвсутки(по50мкг2разавсут-
ки),максимальнаясуточнаядоза200мкг.
Клинико-фармакологические особенностиформотерола (форадил, оксис турбухалер, фортикс):
обеспечиваетбыстроенаступлениебронхорасширяющего
эффекта(ужечерез1–3минутыпослеингаляции)идлительность
бронходилатациидо12ч.Такимобразом,препаратыформотерола
являютсяодновременнобыстро-идлительнодействующимиагонистамиβ2-адренорецепторов.Указанныеособенностиформотеролапозволяютприменятьегокакбазисныйдлительнодействующийбронхолитикикакпрепаратбыстрогодействиядлякупированияострыхсимптомовбронхиальнойобструкции(потребованию);
проявляетклиническиважныедополнительныеэффекты:
противоаллергический(подавляет высвобождениегистаминаиз
тучных клеток); цитопротективный (предотвращает обострения
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]