Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
Таблица 1.6. Баллы для подсчета индекса BODE
Показатель
ОФВ1(%отдолжныхзначений) ≥65 5–64 36–49 <35
Дистанцияв6-минутнойшаговой
пробе,м
ТяжестьодышкипоmMRC 0–1 2 3 4
Индексмассытелакг/м
*Суммарноеколичествобалловможетварьироватьот0до10,причем
наибольшеечислобалловсвидетельствуетовысокомрискесмерти.
2
0 1 2 3
≥350
˃21 ≤21
Баллы*
250–349 0–249
<149
ДляИМТпредусмотренытолько0(>21кг/м2)или1(<21кг/м2),
длядругихпоказателей–от0до3баллов.
1.9. ФЕНОТИПЫ ХОБЛ
ПопуляцияпациентовсХОБЛразнороднапорядупризнаков:
скоростипрогрессирования,частотеитяжестиобострений,ответунатерапию.Всеэтоопределяетсовременнуютенденциювыделенияразличныхфенотиповболезни.Фенотип–этоодинили
комбинациянесколькихиндивидуальныхпризнаков,характерных
дляопределеннойгруппыпациентовипозволяющихописывать
особенноститеченияипрогнозыболезни.Выделениефенотипов
производитсяпоследующимосновнымпринципам:морфологическиепризнаки(эмфизема/бронхит);статускурения;пол;возраст;
ОФВ1;ответнатерапию;комплаенс;наличиесопутствующихболезней;частотаобострений;активностьвоспаления.
Различаютследующиефенотипы ХОБЛ:преимущественно
бронхитический;преимущественноэмфизематозный;смешанный
(бронхитическийиэмфизематозный);женский;перекрестаХОБЛ
иБА;счастымиобострениями;свыраженнымсистемнымвоспалением.
Бронхитический и эмфизематозный фенотипы. Срав-
нительная характеристика данных фенотипов представлена в
табл.1.7.
Бронхитический фенотип–этоклиническийвариант,при
которомболее выраженхроническийбронхит, приводящийк
постояннойгиперсекрециислизиисущественномунарушению
вентиляции.Врезультатеуменьшаетсясодержаниекислородав
альвеолах,нарушаютсяперфузионно-вентиляционныесоотношенияиразвиваетсяшунтированиекрови.
31
Таблица 1.7. Сравнительная характеристика бронхитического
и эмфизематозного фенотипов
Признаки
Возраст
Соотношениеосновныхсимптомов
Обструкциябронхов Болеевыражена,
Гиперинфляциялегких Слабовыражена Сильновыражена
Бронхитический
(«синие отечники»)
Болеемолодые (среднийвозраст58лет)
Кашельвыраженбольше,чемодышка
GOLD3,GOLD4
Эмфизематозный
(«розовые пыхтельщики»)
Болеепожилые(среднийвозраст68лет)
Одышкавыражена
больше,чемкашель
Менеевыражена,
GOLD1,GOLD2
у85,4%пациентов
Особенностивнешнеговида
Кашель Сгиперсекрецией
Изменениянарентгенограммелегких
Легочноесердце Развиваетсярано,в
Полицитемия,эритроцитоз
Кахексия Нехарактерна Частоимеется
Функциональные
нарушения
Нарушениегазообмена
Продолжительность
жизни
Повышенноепитание,
диффузныйсиний
цианоз,конечности
теплые
мокроты
Диффузныйпневмо-
склероз
среднемипожилом
возрасте,болееранняядекомпенсация
Часто выражены, вязкостькровиповышена
Признакипрогрессирующейдыхательной
недостаточностии
застойнойсердечной
недостаточности
PaO2<60ммрт.ст.
PaCO2>45ммрт.ст.
Меньше Больше
Пониженноепитание,
серыйоттеноккожи,
конечностихолодные
Малопродуктивный
Эмфиземалегких
Развиваетсяпоздно,
впожиломвозрасте,
болеепоздняядекомпенсация
Нехарактерны
Уменьшениедиффузионнойспособности
легких
Преобладаниедыхательнойнедостаточности
PaO2>60ммрт.ст.
PaCO2<45ммрт.ст.
Это обусловливает характерный синюшныйоттенок лица
утакихпациентов.Одышканезначительна,основныепроявленияобостренияболезни–кашельсгнойноймокротой,цианоз
32
ипризнакигиперкапнии(головнаяболь,беспокойство,тремор,
спутанностьречиидр.).Диффузныйпневмосклероз,облитерация
просветакровеносныхсосудов,значительнаягипоксемия,эритроцитоз,выраженнаяЛГбыстроприводяткразвитиюдекомпенсированноголегочногосердца.Чемчащеобострениябронхита,тем
хужепрогнозупациентов.
Эмфизематозный фенотипсвязываютпреимущественнос
развитиемпанацинарнойэмфиземы.Вклиническойкартинепре
обладаетодышкаразличнойстепенивыраженностииз-зауменьшенияповерхностилегкихдлядиффузиигазов.Пациентобычно
дышитнеглубоко.Выдохосуществляетсячерезполусомкнутые
губы(пыхтящеедыхание).ПациентысХОБЛчастосидят,наклонивтуловищевперед,упираясьрукамиоколени,накожекоторых
образуютсятрофическиеизменения(признакDahl).ЛГумеренно
выражена,таккакредукцияартериальногорусла,вызваннаяатрофиеймежальвеолярныхперегородок,недостигаетзначительных
величин.Поэтомувклиническойкартинетакихпациентовдоминируетдыхательнаянедостаточность.
Однаковклиническойпрактикеоченьредкоможновыделить
эмфизематозныйилибронхитическийфенотипХОБЛвчистомвиде
(правильнееговоритьопреимущественнобронхитическомили
преимущественноэмфизематозномфенотипезаболевания).При
невозможностивыделенияпреобладаниятогоилииногофенотипа
следуетговоритьосмешанном фенотипе.Вклиническихусловиях
чащевстречаютсяпациентысосмешаннымфенотипомзаболевания.
Женский фенотип. ПрофессорА.Л.Верткин(2018)описывает
следующиеособенноститеченияХОБЛуженщин:
заболеваниеимеетболеекороткийанамнез;
развиваетсяприменьшемстажекурения;
протекаетсболеевыраженнойодышкой;
отмечаетсяб�льшаятолерантностькфизическойнагрузке;
меньшесопутствующихзаболеваний;
параметрыкачестважизнихуже,чемумужчин;
частыеобострения;
меньший эффект физических тренировок и реабилита-
ционныхпрограмм;
болеевысокаявыживаемость.
Фенотип перекреста ХОБЛ и БА (ACOS–Asthma-COPD
OverlapSyndrome). В2014г.GINAиGOLDвключилираздел,посвященныйсочетаниюБАиХОБЛ.СочетаниеБАиХОБЛвстречается
в15–55%случаев.Данныйфенотипхарактеризуетсяперсистирующимограничениемвоздушногопотокаирядомсимптомов,которыеобычносвязанысБА,атакжерядомпризнаков,характерных
-
33
дляХОБЛ.ВсоответствиисэтимсиндромБА+ХОБЛопределяется
посимптомам,которыехарактерныкакдляБА,такидляХОБЛ.
Следуетотметить,чтоупациентовсбронхиальнойобструкцией,
особенноввозрастестарше40лет,разграничитьсимптомыБАи
ХОБЛнепросто.Втабл.1.8представленыпризнаки,характерные
дляХОБЛ,БА,ХОБЛ+БА.
Таблица 1.8. Признаки, характерные для ХОБЛ, БА, ХОБЛ + БА
Признаки БА ХОБЛ ХОБЛ + БА
Возрастначала
болезни
Характерсимптомовсостороныорганов
дыхания
Функциявнешнегодыхания
Обычновдетстве,номожет
начатьсявлюбомвозрасте
Симптомымогут
варьироватьво
времени(изо
днявденьили
напротяжении
болеедлительныхпериодов,
частоограничиваяактивность),
провоцируются
физической
нагрузкой,эмоциями,смехом,
контактомс
пылью,аллергенами
Имеющееся
внастоящее
времяи/или
ванамнезе
вариабельное
ограничение
воздушного
потока,напримеробратимая
обструкцияпод
влияниембронходилататоров,
гиперреактивностьдыхательных путей
Обычностарше
40лет
Хронические,
обычнонепрерывносуществующиесимптомы,особенново
времяфизическойнагрузки,
имеются«хорошие»и«плохие»
дни
ОФВ1может
улучшаться
подвлиянием
лечения,нопослеприменения
бронходилататоровсохраняется
соотношение
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
Обычностарше
40лет,носимптомымогут
появитьсявдетствеиливмолодомвозрасте
Симптомы
состороны
органовдыхания,включая
одышкупри
физическойнагрузке,персистируют,ноих
вариабельность
можетбытьвыраженной
Ограничение
воздушногопотоканеявляется
полностьюобратимым,ночастоотмечается
вариабельность
внастоящее
времяилив
анамнезе
34
Продолжение табл. 1.8
Признаки БА ХОБЛ ХОБЛ + БА
Функциявнешнегодыхания
внесимптомов
Можетбыть
нормальной
Стойкоеограничениевоздушногопотока
Стойкоеограничениевоздушногопотока
Анамнеззаболеванияилисемейныйанамнез
Характертечениязаболевания
Рентгенография
органовгрудной
клетки
Умногихпациентовимеются
аллергияиБАв
анамнезеи/или
БАвсемейном
анамнезе
Частосостояниеулучшается
спонтанноилив
результателечения,однакоможетразвиваться
стойкоеограничениевоздушногопотока
Обычнобез
отклоненийот
нормы
Ванамнезевоздействиепатогенныхчастиц
илигазов(восновномкурение
табакаиливоздействиетоплива,получаемого
избиомассы)
Обычномедленноепрогрессированиевтечениенескольких
лет,несмотряна
лечение
Выраженная
эмфиземаидругиеизменения,
характерныедля
ХОБЛ
Частоимеются
установленный
врачомдиагноз
БА(внастоящеевремяили
ванамнезе),
аллергияисемейныйанамнез
БАи/иливоздействиепатогенныхчастиц
Выраженность
симптомов
частично,но
взначительнойстепени
уменьшаетсяв
результателечения.Обычно
заболевание
прогрессирует,
инеобходимо
лечение
КакприХОБЛ
Обострения Обострения
развиваются,но
ихрискможет
бытьзначительноуменьшенспомощью
лечения
Выраженность
обострений
можетбыть
сниженаспомощьюлечения.
Существующие
заболеванияусугубляютповреждениелегочных
структур
35
Обострениямогутразвиваться
чаще,чемпри
ХОБЛ,ноих
выраженность
можетбыть
сниженаспомощьюлечения.
Существующие
заболевания
усугубляютповреждение
Продолжение табл. 1.8
Признаки БА ХОБЛ ХОБЛ + БА
Типичноевоспалениедыхательныхпутей
ПоказателиспирометрииприХОБЛ,БА,ХОБЛ+БА
Нормальное
соотношение
ОФВ1/ФЖЕЛдои
послеприменениябронходилататора
Отношение
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
доипосле
применения
бронходилататора
ОФВ1≥80%от
должного
ОФВ1<80%от
должного
Эозинофилы
и/илинейтрофилы
Соответствует
диагнозу
Указываетна
ограничение
воздушногопотока,номожет
улучшаться
спонтанноили
врезультателечения
Соответствует
диагнозу(при
хорошемконтролесимптомовиливинтервалемежду
ними)
Соответствует
диагнозу,факторрискаобострений
Нейтрофилыв
мокроте,лимфоцитывдыхательныхпутях.Возможносистемноевоспаление
Несоответствует
диагнозу
Необходимов
установлении
диагнозаХОБЛ
Легкоеограничениевоздушногопотокапо
классификации
GOLD(группы
АилиB),если
послебронходилататора
соотношение
ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
Указываетнатяжестьограничениявоздушного
потокаириск
дальнейшего
ухудшения(например,смерти,
обострений
ХОБЛ)
Эозинофилы
и/илинейтрофилывмокроте
Несоответствуетдиагнозу,
приотсутствии
другихпризнаковхроническогоограничения
воздушного
потока
Обычноимеет
место
Соответствует
диагнозулегкогоперекрестногосиндрома
Указываетнатяжестьограничениявоздушного
потокаириск
дальнейшего
ухудшения(например,смерти,
обострений
ХОБЛ)
36
Окончание табл. 1.8
Признаки БА ХОБЛ ХОБЛ + БА
Увеличение
ОФВ1>12%и
на200млпо
сравнениюс
исходнымзначениемпосле
применения
бронходилататора(обратимое
ограничение
воздушногопотока)
Увеличение
ОФВ1>12%и
на400млпо
сравнениюс
исходнымзначениемпосле
применения
бронходилататора(обратимое
ограничение
воздушногопотока)
Являетсяобычнымвопределенныемоментывтечение
заболевания,
однакоможет
невыявляться
упациентовс
хорошимконтролемзаболеванияилипри
применении
препаратовдля
контроляБА
Высокаявероятностьналичия
БА
Частовстречаетсяиболеевероятнопринизком
ОФВ1,однако
такжевозможно
наличиеперекрестногосиндрома
НередковстречаетсяприХОБЛ,
возможноналичиеперекрестногосиндрома
Частовстречаетсяиболее
вероятнопри
низкомОФВ1,
однакотакже
возможноналичиеперекрестногосиндрома
Соответствует
диагнозуперекрестногосиндрома(ХОБЛ+
БА)
ПрисочетанииХОБЛиБА прогноз хуже,что обусловлено
болеечастымиобострениями,низкимуровнемкачестважизни,
быстрымснижениемфункциилегких,высокойсмертностью.ПроведениедифференциальнойдиагностикимеждуБАиХОБЛможет
бытьсложным,особенноукурильщиковипациентовстаршего
возраста.ХОБЛ+БА-синдромопределяетсяпопризнакам,характернымкакдляБА,такидляХОБЛ.
Рекомендуетсяпоэтапныйподходкпостановкедиагноза,которыйвключаетустановлениеналичияхроническогозаболевания
дыхательныхпутей,синдромальнуюдиагностику(БА,ХОБЛили
ХОБЛ+БА),подтверждениедиагнозаспомощьюспирометриии
принеобходимостинаправлениепациентанаспециализированныеисследования.
Этапыдиагностикиперекрестногосиндрома(ХОБЛ+БА).
37
I этап. Определяют,имеетсялиупациентахроническоеза-
болеваниелегкихсограничениемскоростивоздушногопотока.
Признаки,которыепозволяютзаподозритьхроническоезаболеваниедыхательныхпутей,следующие:
наличие в анамнезе хронического или повторяющегося
кашля,отделениямокроты,одышкиилисвистящиххриповлибо
рецидивирующихинфекцийнижнихдыхательныхпутей;
диагнозБАилиХОБЛ,установленныйранее;
лечениеингаляционнымипрепаратамиванамнезе;
курениетабакаи/илидругихвеществванамнезе;
воздействие вредных факторов окружающей среды, на-
примерзагрязняющихвеществ,переносимыхповоздуху,наработеиливдомашнихусловиях.
ПриведенныехарактеристикиотносятсякаккБА,такикХОБЛ.
II этап.Сравниваютколичествопризнаков,свидетельствую-
щихвпользуБАилиХОБЛ(см.табл.1.7).
Есливыбранотриилиболеепризнаков,свидетельствующихв
пользуБАилиХОБЛ,приотсутствиипризнаковвпользуальтернативныхдиагнозов,тоэтоговоритовысокойвероятностиправильногодиагноза.Есликоличествопризнаков,характерныхдляБАи
ХОБЛ,совпадает,тоследуетрассмотретьналичиеперекрестного
синдромаБА+ХОБЛ.
ОценитьстепеньуверенностивдиагнозеБАилиХОБЛили
приналичиипризнаков,характерныхдляобоихзаболеваний,заподозритьвозможностьналичияперекрестногосиндромаБА+
ХОБЛ.Приотсутствиипатогномоничныхпризнаковврачустанавливаетдиагнознаоснованииубедительноститогоилииногосимптомаприусловииотсутствиясимптомов,однозначноисключающиходиниздиагнозов.
III этап.Использованиеспирографии,котораявомногихслучаяхпозволяетустановить правильныйдиагноз,демонстрируя
характерныеизменения.Однако,ксожалению,спирографияне
всегдаможетпомочьвопределениидиагноза,итогдаврачдолженориентироватьсянасовокупностьклинических,лабораторных,инструментальныхифункциональныхпризнаков.
Вдиагностикеперекрестногосиндрома(ХОБЛ+БА)целесообразнотакжеучитыватьследующиеобстоятельства:
возраст пациента (обычно более 35лет) с длительным
анамнезомодногоиззаболеваний(ХОБЛилиБА);
присоединениеХОБЛк БА –следствие длительноговоз-
действияфакторарискаХОБЛ(курение,профессиональныеибытовыефакторы);
чащевсегоХОБЛприсоединяетсякБА,чемнаоборот.
38
ПрисоединениемХОБЛкБАследуетсчитатьтуситуацию,когдавстабильномсостоянииБА(контролируемыесимптомы,малая
вариабельностьпиковойскоростивыдоха)сохраняетсясниженное
ОФВ1,дажееслиестьприроствпробесβ2-агонистом.Придлительномнаблюдениизапациентамиотмечаетсяпрогрессированиедыхательнойнедостаточности;
снижаетсяэффективность кортикостероидов, ранеебыв-
шихвысокоэффективными;
снижаетсяпереносимостьфизическойнагрузки.
Фенотип с частыми обострениями. Дляданногофенотипахарактерныследующиеособенности:
обострения становятся частыми и более тяжелыми по
мереувеличениятяжестиХОБЛ;
ассоциируетсясболеевысокимуровнемлейкоцитоввкро-
ви,чащенаблюдаетсягастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь;
приналичииупациентавпредыдущемгодудажеодного
обострения,приведшегокгоспитализации(т.е.тяжелогообострения),пациентанеобходимоотнестикгруппевысокогориска;
из обострения пациент выходитс уменьшенными функ-
циональнымипоказателями(частотаобостренийвлияетнапродолжительностьжизни).
Фенотип с системным воспалением.При данном фенотипенаблюдается повышенноесодержаниевкрови маркероввоспаления:количестволейкоцитовв крови>9000 в мкл,
С-реактивныйбелок>3мг/л,содержаниефибриногенав крови>4мг/л,отмечаетсязначительноеувеличениевкровиИЛ-6,
ИЛ-8,ФНО-α.
Установлено, что высокийуровень маркеров воспаления
ассоциируетсяу пациентовс ХОБЛс развитиемкоморбидности,вчастности,привысокомсодержаниивкровиФНО-α,ИЛ-6,
С-реактивного белка чащеобнаруживается нарушение толерантностикглюкозе,развиваетсясахарныйдиабетиостеопения.
ПривысокомсодержаниивкровиС-реактивногобелка отмечаетсяувеличениекардиоваскулярногориска.
Оформление диагноза ХОБЛ. ВдиагнозеХОБЛследуетотразить:
степеньтяжести(GOLD1–GOLD4)нарушениябронхиаль-
нойпроходимости;
выраженность клинических симптомов: выраженные
(САТ≥10,mMRC≥2),невыраженные(САТ<10,mMRC<2);
частотуобострений:редкие(0–1),частые(≥2);
фенотипХОБЛ;
осложнения(дыхательнаянедостаточность,ЛГидр.);
сопутствующиезаболевания.
39
СогласноGOLD(2024)основныминаправлениями
леченияпациентовсХОБЛявляютсяснижениевыраженностисимптомов(уменьшенияинтенсивности кашляиодышки, улучшение переносимости
физическойнагрузки,улучшениекачестважизни);
снижениерисков(предотвращениепрогрессированияХОБЛ,профилактикаикупированиеобострений,снижениесмертности).
ОсновнымизадачамилеченияХОБЛявляютсяконтроль факторов риска; имплементация образовательных программ; медикаментозное вмешательствопристабильномсостояниипациента(фаза
контролируемогоилистабильноготеченияХОБЛ);
фармакотерапияобострениязаболевания(фазанеконтролируемоготеченияХОБЛ).
2.1. КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА
Важнейшиммероприятиемявляетсяборьбаскурением.ЭтоглавноенаправлениепрофилактикиилеченияХОБЛ.Фармакотерапияникотиновойзависимостииникотинзаместительнаятерапиядостоверно
увеличиваютуспехотказаоткурения.Фармакотерапиейпервойлиниипритабачнойзависимостиявляютсяпрепаратыварениклин,бупропионSR,средства
никотинзаместительнойтерапии(ингаляторы,жевательные резинки,назальный спрей, никотиновый
пластырь).Всеониэффективныиодинизнихможет
бытьназначенприотсутствиипротивопоказаний.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]