Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое пособие
.pdf
наблюдениезапациентамииобслуживаниеаппаратурыспециалистаминадому.ОбычноприпроведенииДДВЛупациентов
сХОБЛиспользуютсякислородныеконцентраторыилирезервуарысжидкимкислородом.Критерииподачикислородатакиеже,
какприпролонгированнойоксигенотерапии(РаО2>60ммрт.ст.
иSaO2>90%).
ПротивопоказаниямикДДВЛупациентовсХОБЛявляются
тяжелыерасстройстваглотанияинеспособностьконтролировать
откашливание(длямасочнойвентиляции);плохаямотивацияи
недостаточныйкомплаенспациентов;выраженноевозбуждение;
тяжелыекогнитивныерасстройства;потребностьвпостоянной
(около24ч/сут)респираторнойподдержке;отсутствиеподдержки
пациентамедицинскимучреждением.
2.4. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
ОбострениеХОБЛ–этоостроесостояние,характеризующееся
такимухудшениемреспираторныхсимптомовупациента,которое
выходитзарамкиежедневныхобычныхколебанийиприводитк
изменениюрежимаприменяемойтерапии,т.е.требуетусиления
терапии.Обострениядлятсявсреднем8–10дней.Промежутки
междуфазамиобостренияименуютсякакпериодыремиссии.
ВGOLD(2024)обострениеХОБЛопределяетсякаксобытие,характеризующеесяодышкойи/иликашлемивыделениеммокроты,
которыеусиливаютсявтечение14дней.ОбостренияХОБЛчасто
связанысусилениемместногоисистемноговоспаления,вызванногоинфекциейдыхательныхпутей,загрязнениемокружающей
средыилидругимиповреждениямилегких.
ОбостренияХОБЛявляютсяважнымисобытиямивтечение
заболевания,таккакнегативновлияютнакачествожизнипациента;ухудшаютсимптомыифункциюлегких,возвращениекисходномууровнюможетзанятьнескольконедель;ускоряюттемп
сниженияфункциилегких;ассоциируютсясозначительнойлетальностью,особенноутех,комунеобходимагоспитализация;приводяткзначительнымсоциально-экономическимиздержкам.
Летальностьупациентов,поступившихвстационарсобострениемсгиперкапниейиацидозом,составляет10%.Черезодингод
послевыпискиупациентов,которымтребовалосьвентиляционноепособие,летальностьдостигает40%,асмертностьповсем
причинамчерез3годасоставляет49%.
81
Диагноз обострения ХОБЛ.Устанавливаетсянаосновании
клиническихпроявлений,жалобпациентанаостроеухудшение
симптомов(одышкивпокое,кашляи/илипродукциигнойноймокроты),выходящихзарамкиежедневныхобычныхколебаний.
Основные симптомы обострения ХОБЛ.Основнымисим-
птомамиобостренияХОБЛявляются:
усилениеодышки(тахипноэ,участиевдыханиивспомога-
тельнойдыхательноймускулатуры);
увеличениеколичестваотделяемойскашлеммокротыи
еегнойныйхарактер;
чувство заложенности грудной клетки, появление боль-
шогоколичествасухихсвистящиххриповприаускультациилегких,частослышимыхнарасстоянии(свистящеедыхание);
усилениекашляиповышениетемпературытела;
боливгруднойклетке(могутбытьобусловленывовлече-
ниемплеврывпатологическийвоспалительныйпроцесс);
интенсивныеголовныеболи,преимущественновранние,
утренниечасы(обусловленыгипоксемией);
сонливость, загруженность пациентов (особенно харак-
терныдлятяжелогообострения);
резковыраженнаяслабостьиотсутствиеаппетита;
цианоз;
склонностькснижениюАД;
усиление или появление признаков правожелудочковой
недостаточности(набуханиешейныхвен,периферическиеотеки,
гепатомегалия,асцит);
признаки гиперкапнии (вазодилатация периферических
сосудов, теплые конечности, гиперемия кожи, усиленная периферическая сосудистая пульсация; хлопающий тремор;дневная
сонливость, порой значительно выраженная; снижение уровня
сознания(заторможенность),крайняястепень–кома);
оценкафункции внешнего дыхания: снижение ОФВ
<50%
1
отдолжного,снижениепиковой скоростивыдохавследствиеэксператорного коллапса дыхательных путей свидетельствуют о тяжеломобостренииХОБЛ(однакоследуетучесть,чтоадекватноеи
правильное выполнение спирометрических тестов пациентами в
тяжеломсостоянииможетбытьзначительнозатруднено);
измерение газов артериальной крови (возможно в ста-
ционаре): PaO2<60ммрт.ст. и/или SaO2<90% при дыхании
комнатнымвоздухом свидетельствуето ДН;PaO2<50ммрт.ст.,
PaСO2>70ммрт.ст. и pH<7,3 – состояние пациента расцениваетсякакжизнеугрожающиеитребуетмониторингавусловиях
отделенияинтенсивнойтерапии(ОИТ).
82
Дляоценки тяжестиобостренияприменяютсяследующие
методы:
данныеанамнеза (степеньтяжести ХОБЛ,основанная на
степениограниченияскоростивоздушногопотока,длительность
ухудшениясимптомовилипоявлениеновыхсимптомов,количествопредыдущихэпизодовобостренияХОБЛ(всего)иэпизодов,
потребовавшихгоспитализации,сопутствующиесостояния,текущийрежимлечения,применениеискусственнойвентиляциилегких–ИВЛванамнезе);
пульсоксиметрия(определяетнасыщениекровикислоро-
домипомогаеттакжеследитьзаэффективностьюО2-терапии);
рентгенограммалегких (для исключенияальтернативных
заболеваний,в частностипневмонии, тромбоэмболиилегочной
артерии–ТЭЛА);
ЭКГ(диагностикасопутствующихнарушенийритма,ИБС);
анализкрови(выявлениеанемии,полицитемии(Ht>55%),
лейкоцитоза;
исследованиемокроты(гнойныйеехарактер–основание
дляэмпирическойантибактериальнойтерапии;приотсутствииответанапервоначальнуюантибактериальнуютерапиюпроизводят
посевмокротынафлоруичувствительностькантибиотикам).
ПриоценкетяжестиобостренияХОБЛнеобходимоприфизикальномисследованиипациентаобратитьвниманиенапризнаки,
свидетельствующиеотяжеломтеченииобострения:
включениевдыханиевспомогательныхдыхательныхмышц;
парадоксальныедвижениягруднойклетки;
усугублениеилипоявлениецентральногоцианоза;
развитиепериферическихотеков;
нестабильностьгемодинамики;
ухудшениепсихическогосостояния;
спирометрия в период обострения не проводится, по-
сколькутрудновыполнимаиизмерениянедостаточноточны.
ПоказаниямикгоспитализациипациентасобострениемХОБЛ
являются:
значительное увеличение интенсивности симптомов, осо-
бенновнезапноеразвитиеодышкивпокое,снижениесатурацииО2;
тяжелыеформыХОБЛ,особенноупожилыхлюдей;
возникновениеновыхклиническихпроявлений,характер-
ных для сердечной и дыхательной недостаточности (например,
цианоза,периферическихотеков);
невозможность купировать обострение первоначально
используемымилекарственнымипрепаратами;
83
отсутствиеэффектаотпроводимоголеченияилиухудше-
ниесостояниянафонелечения;
тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нару-
шениесердечногоритма,застойнаясердечнаянедостаточность,
сахарныйдиабет,хроническаяболезньпочекинарушенияфункциипечени);
частыеобострения;
неэффективная помощь, оказываемаяв домашних усло-
виях,илиневозможностьоказатьпомощьнадому.
ВGOLD(2024)предложеновыделятьследующиестепенитя-
жестиобостренияХОБЛ:
легкаястепень–одышкаповизуальнойаналоговойшкале
одышки<5;частотадыханий<24вминуту;частотасокращений
сердца<95вминуту,SaO2≥92всостояниипокоя;С-реактивный
протеин<10мг/л;
умеренно выраженная – одышка по визуальной ана-
логовой шкале одышки≥5; частота дыханий≥24 в минуту;
ЧСС≥95в минуту; SaO2<92 всостоянии покоя;С-реактивный
протеин>10мг/л;определяетсягипоксемия(PaО2<60мм.рт.ст.
и/илигиперкапния(PaО2<45ммрт.ст.),нетацидоза;
тяжелое обострение – одышка, частота дыханий, ча-
стота сокращений сердца, SaO2, С-реактивный протеин такие
же, как при умеренно выраженном обострении; исследование
газового состава крови указывает на гиперкапнию и ацидоз
(РаСО2>45ммрт.ст.ирН<7,35).
КлиническаякартинаобостренияХОБЛнеоднородная,поэтомурекомендуетсятяжестьобостренияоцениватьнаосновании
клиническихпризнаковипользоватьсяследующейклассификацией(GOLD,2024):
отсутствие ОДН– частота дыхательных движений (ЧДД)
≤24 вминуту; ЧСС<95в минуту,не отмечаетсяучастиявспомогательноймускулатурывактедыхания,отсутствуютизменение
сознанияиповышениеРаСО2,гипоксемияуменьшаетсяприоксигенацииспомощьюмаскиВентури(фракционнаяконцентрация
кислородавовдыхаемойгазовойсмеси(FiO2)–24–35%);РаСО2–
неувеличена;
не угрожающаяжизни ОДН– ЧДД>24в минуту,отме-
чаетсяучастиевспомогательноймускулатурывактедыхания,отсутствует изменение сознания,гипоксемияуменьшаетсяпри оксигенациис помощьюмаски Вентури (FiO2)>35%,PaCO2повышаетсяпосравнениюсисходнымуровнемилидостигаетуровня
50–60ммрт.ст.;
84
жизнеугрожающаяОДН– ЧДД>24вминуту,отмечают-
сяучастиевспомогательноймускулатурывактедыханияиостро
развившееся изменение сознания, гипоксемия не уменьшается
при оксигенации с помощью маски Вентури, требуется увеличениеFiO2>40%, PaCO2повышается посравнениюсисходным
уровнем,достигаяуровня>60ммрт.ст.илиразвиваетсяацидоз
(рН≤7,25).
ПритяжелыхобостренияхХОБЛпациентынередконуждаются
вэкстреннойгоспитализациивОИТ,показаниямидляэтогоявляютсяследующиеситуации:
тахипноэ(ЧДД>30вминуту)илибрадипноэ(ЧДД<12вми-
нуту);
тахипноэ (ЧДД>23–25 в минуту) в сочетании с одним
из нижеперечисленных симптомов: ослабленное «ватное» дыхание;участие вспомогательных мышц вакте дыхания;признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс,
альтернирующее дыхание); гиперкапния (РаСО2>45ммрт.ст.)
и/или прогрессирующая гипоксемия (РаО2<55ммрт.ст.), и/или
респираторныйацидоз(pH<7,3);показателиРаО2<50ммрт.ст,
РаСО2>70ммрт.ст. и pH<7,3 (жизнеугрожающие признаки,
требующие постоянного мониторинга и лечения, полицитемия,
клиническиепризнакизастойнойсердечнойнедостаточности;
тяжелаяодышка,некупируемаябронхолитиками;
нарушение сознания, гипоксемическая (гиперкапниче-
скаякома).
Основные причины обострения ХОБЛ.РазличаютпервичныеивторичныепричиныобостренияХОБЛ.
Кпервичнымпричинамобычноотносятсятрахеобронхиальныеинфекции,экспозицияаэрополлютантов(диоксидазота,диоксидсеры,озон,твердыечастицы).
ВторичныепричиныобостренияХОБЛобусловленыприсоединениемкаких-либозаболеванийилиприемомопределенных
лекарственныхпрепаратов:ТЭЛА(приаутопсиипризнакитром
боэмболииобнаруживаютв20–51%случаевобостренияХОБЛ);
пневмоторакс;пневмония;травмагруднойклетки;некорректное
назначениеседативныхилинаркотическихлекарственныхсредств,
β-адреноблокаторов;сердечнаянедостаточность(25,7%);нарушенияритмасердца.В30%случаевустановитьпричинуобострения
ХОБЛустановитьнеудается.
ВклиническойпрактикечрезвычайноважновыделятьинфекционныеинеинфекционныепричиныобостренияХОБЛ,таккак
этоважнодлярешениявопросаоназначенииантибактериальной
терапии.
-
85
Вподавляющембольшинствеслучаев(75–80%)обострения
ХОБЛимеютинфекционнуюприроду,изнихпримернов50%вызваныбактериальнымипатогенамиив30%–вирусами.
Доминирующеезначениеимеюттакиебактериальныевозбудители,какHaemophilusinuenzae,Streptococcuspneumoniae,
Moraxella catarrhalis. Режепри обострении ХОБЛ встречаются
Haemophilusparainuenzae,Staphylococcusaureus,Pseudomonas
aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Частота обнаружения Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila
pneumoniaeупациентовсобострениемХОБЛсоставляетоколо
5%.В30%случаевобострениеХОБЛассоциированосвирусной
инфекцией(вирусыгриппа,коронавирусы,риновирусыидр.)
Видвозбудителя,вызывающегообострениеХОБЛ,вомногом
корригируетсостепеньютяжестиобостренияХОБЛ(табл.2.2.).
Таблица 2.2. Этиология инфекционного обострения ХОБЛ
в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ
(Российские рекомендации по ХОБЛ, 2021 г.)
Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ
ХОБЛлегкогоисреднеготечениябезфакторовриска
ХОБЛлегкогоисреднеготечениясфакторамириска
ХОБЛтяжелого
течения
ХОБЛоченьтяжелого
течения
>50% Гемофильнаяпалочка
>50% Гемофильнаяпалочка
30–50% Гемофильнаяпалочка
<30% Гемофильнаяпалочка
Наиболее частые микроорганизмы
1
Моракселла
Пневмококк
Хламидияпневмония
Микоплазмапневмония
Моракселла
Пенициллинрезистентныйпневмококк
Моракселла
Пенициллинрезистентныйпневмококк
Энтеробактерии,грамотрицательная
флора
Пенициллинрезистентныйпневмококк
Энтеробактерии,грамотрицательная
флора
Синегнойнаяпалочка
Факторамирискаявляютсявозраст≥65лет,сопутствующие
сердечно-сосудистыезаболевания,частыеобостренияХОБЛ≥2раз
вгод.ПредикторыинфекцииPseudemonasaeruginosa:частыекурсыантибиотиков(>4запоследнийгод),ОФВ1<30%,выделение
Pseudemonasaeruginosaприпредыдущихобострениях,частые
курсысистемныхГКС(>10мгпреднизолонавпоследние2недели),бронхоэктазы.
86
Лечение обострения ХОБЛ. Цель лечения обострений
ХОБЛ–минимизациявоздействийтекущегообострениянаобщее
состояниездоровьяпациентавцеломисистемуоргановдыхания
вчастностиипредотвращениеразвитияобостренийвпоследующем. К основнымположениямлеченияпациентовстяжелым,но
нежизнеугрожающимобострениемХОБЛотносятся:
оценитьтяжестьсимптомов,газыкрови,рентгенограмму
легких;
назначить дополнительную О
-терапию и периодически
2
измерятьгазыартериальнойивенознойкрови,проводитьпульсоксиметрию.
увеличить дозу и/или частоту приема короткодейству-
ющих бронхолитиков, комбинировать короткодействующие β2агонистыиантихолинергическиепрепараты,использоватьспейсерыиликомпрессионныенебулайзерыпринеобходимости;
обсудитьприменениепероральныхГКС;
припризнакахбронхиальнойинфекции–антибиотикипе-
рорально;
рассмотретьвозможностьнеинвазивнойвентиляциилег-
ких(НВЛ);
втечениевсегопериодатерапиимониторироватьбаланс
жидкости и питательных веществ, рассматривать возможность
подкожноговведениягепаринаилинизкомолекулярныхгепариновдляпрофилактикиТЭЛА;
выявлятьилечитьсочетанныесостояния(сердечнаянедо-
статочность, аритмии,нарушения функциипечени, почек), тщательномониторироватьсостояниепациента.
ВGOLD(2024)приведеныследующиеключевыеположения
леченияобостренияХОБЛ:
ДДБАсилибезбыстродействующихантихолинергических
препаратоврекомендуюся в качественачальнойбронходилатирующейтерапииприлеченииострогообострения;
поддерживающаятерапиябронходилататорамидлитель-
ногодействиядолжнабытьначатакакможноскорее.УпациентовсчастымиобострениямииповышеннымуровнемэозинофиловвкровиследуетрассмотретьвозможностьдобавленияИГКС
кдвойнойсхемеприемабронходилататоров;
упациентовстяжелымиобострениямиСГКСмогутулуч-
шитьфункциюлегких(ОФВ1),насыщениекровикислородомисократитьвремя восстановления,включаяпродолжительностьгоспитализации.Продолжительностьтерапиинепревышает5дней;
87
антибиотики,еслипоказаны,могутсократить времявос-
становления,уменьшитьрисквозникновенияраннегорецидива,
уменьшить длительностьгоспитализации.Длительностьлечения
составляет5–7дней;
метилксантинынерекомендуютсявсвязисувеличением
профиляпобочныхэффектов;
НВЛдолжнабытьпервымметодомвентиляциилегких,
применяемымупациентовсХОБЛприОДН,посколькуданная
технологиякислородной поддержкиобеспечиваетулучшение
газообмена, уменьшение энергетических затрат дыхательной
мускулатуры и снижаетпотребность винтубации, сокращает
продолжительностьгоспитализациииулучшаетвыживаемость;
время восстановления после купирования обострения
варьирует, на восстановление уходит до 4–6 недель, при этом
некоторымпациентамнеудаетсявернуться к функциональному
состоянию системы дыхания, предшествовавшему обострению.
Послеликвидациитекущего обостренияследуетпроводитьмероприятияпопредупреждениюпоследующихобострений.
Лекарственная терапия обострения ХОБЛ. Применяются
триосновныхклассалекарственныхпрепаратовприобострении
ХОБЛ:бронходилататоры,ГКС,антибиотики.
1.Бронходилататоры в лечении обострения ХОБЛ.Бронхо-
дилататорызанимаютцентральноеместовлеченииобострений
ХОБЛ.ВкачественачальнойбронхолитическойтерапииобостренияХОБЛ рекомендуютсяингаляции короткодействующих β2агонистоввместескороткодействующимиантихолинергическими
препаратамиилибезних.Втабл.2.3представленыбыстродействующиеβ2-агонистывлеченииобостренияХОБЛ.
Умногихпациентовотмечаетсяболеевыраженноевлияние
небулайзернойтерапиинакупированиеобостренияприХОБЛ.
Этообъясняетсяопределеннымипреимуществаминебулайзернойтерапии:отсутствиенеобходимостикоординациивдохасингаляциейпрепарата;простотавыполненияингаляцииупожилыхи
тяжелыхпациентов;возможностьвведениявысокойдозылекарственногопрепарата;отсутствиефреонаидругихпропеллентов.РекомендуетсявовремялеченияобостренияХОБЛпродолжатьприемДДБАилиантихолинергическихпрепаратовсИГКСилибезних.
Внутривенное введение аминофиллина не рекомендуется
пациентам,укоторыхимеютсявыраженныепобочныеэффекты
этогопрепарата.Однаковклиническойпрактикепритяжелом
обострении ХОБЛврачипродолжают применятьв/ввведение
эуфиллина(аминофиллина).Есливрачрешилиспользоватьв
88
2,5–5,0мг
каждые6–8ч
терапия
Поддерживающая
1–2вдоха
каждые4–6ч
2,5–5,0мгкаждые
20–30минутвтечение
-агонисты в лечении обострения ХОБЛ
2
Терапия в период обострения
ДАИ Небулайзер ДАИ Небулайзер
первогочаса,далее
0,5–1,0мг
каждые6–8ч
1–2вдоха
каждые4–6ч
2,5–10мгкаждые1–4ч
потребованию
0,5–1,0мгкаждые
20–30минутвтечение
первогочаса,далее
0,5мгкаждые
6–8ч
2–4вдоха
каждые6ч
0,5–1,0мгкаждые1–4ч
потребованию
0,5мгдополнительнок
ингаляциямсальбутамо-
лаилифенотерола
2,0млкаждые
6–8ч
2вдоха
3–4раза
всутки
1,0–2,0млкаждые30минут
втечениепервогочаса
(максимально–4мл),
далее1,5–2,0млкаждые
1–4чпотребованию
2–4вдохакаждые
20–30минутвтечение
первогочаса,
далеекаждые1–4ч
потребованию
2–4вдохакаждые
30минутвтечение
первогочаса,далее
каждые1–4чпотребо-
ванию
2–4вдохадополни-
тельнокингаляциям
сальбутамолаилифе-
нотерола
2–4вдохакаждые
30минутвтечение
первогочаса,далее
каждые1–4чпотре-
бованию
Таблица 2.3. Быстродействующие β
Препарат
Сальбутамол
ДАИ–100мкг1доза
небулайзер2,5мг,5мг/мл
Фенотерол(беротек)
ДАИ–100мкг1доза;
небулайзер1мг/мл
Ипратропиябромид
ДАИ–40мкг1доза;
небулайзер0,25мг/мл
Фенотерол/ипратропиябро-
мид(беродуалН)
ДАИ20мкгипратропиябро-
мид+50мкгфенотерола
в1вдохе;
небулайзер0,25мгипратро-
пиябромид+0,5мгфеноте-
рола)в1мл
89
леченииэуфиллин,тоследуетвоспользоватьсяследующимирекомендациями:вначалевводитсяв/вкапельновтечение20минут
доза240мг;далеепродолжаетсяв/вкапельноевведениеэуфиллинавтечение3–5чкурильщикамвдозе0,9мг/кг/ч,некурящим–
вдозе0,6мг/кг/ч,пациентамснизкимклиренсомтеофиллина–
0,25мг/кг/ч.Допустимаясуточнаядозаэуфиллинав/вкапельно
0,75–1,5г.Вовремявведенияэуфиллинанеобходимоконтролироватьчастотуиритмичностьпульса,АД,своевременновыявлять
возможныепобочныеэффекты,приихпоявлениивведениепрепаратапрекращается.Необходимоучитыватьпротивопоказания
кв/ввведениюэуфиллина:нарушениясердечногоритма,тахикардия,ИБС,тенденциякнизкомуАД.Введениепрепаратапротивопоказанопациентам,получающимтеофиллиныдлительногодействия,из-заопасностипередозировки.
СогласноПриложению4кприказуМинистерстваздравоохраненияРеспубликиБеларусьот05.07.2012г.№768«Лечениеи
диагностикапульмонологическихзаболеваний»регламентирован
следующийпорядокиспользованиябронходилататороввлечении
обостренияХОБЛ.
Легкое обострение:
продолжениебазисноголечения;
увеличение дозы и/или кратности приема ипратропия
бромида20–40 мкг3–4раза в сутки илипереходнаингаляции
тиотропиябромидом18мкг1развсутки;
попотребности(ситуационно):ипратропиябромид/феноте-
рол(ДАИ)20/50мкгв1дозеилирастворыдлянебулайзернойтерапии:ипратропиябромид1–2мл(0,25мг/мл),илифенотерол1–2мл
(1мг/мл),илиипратропиябромид/фенотерол1–2мл(0,25/0,5мг/мл).
Среднетяжелое обострение:
ипратропиябромид0,5мг(2мл)черезнебулайзеркаждые
30минут,втечениепервых1,5ч,далеекаждые2–4чпопоказаниям;
притяжелойдыхательнойнедостаточности–всочетании
сфенотероломпо потребности(ситуационно):ипратропия бромид/фенотерол(ДАИ)20/50мкгв1дозе(1–2вдоха)илирастворы
длянебулайзернойтерапии:ипратропиябромид1–2мл(0,25мг/мл),
илифенотерол1–2мл(1мг/мл),илиипратропиябромид/фенотерол1–2мл(0,25/0,5мг/мл);
возможноприменениеформотерола12мкг/доза1ингаля-
ция2разавсутки.
Тяжелое обострение:
бронхолитики через небулайзер: ипратропия бромид
0,5мг(2мл)черезнебулайзеркаждые30минут,втечениепервых
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]