Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные истоки патологии диагностика заболеваний, лечение и рациональное питание в периоде новорожденности (приближение к протоколам). Учебное п
.pdf
41
4. Инфузионная терапия: проводится исходя из физиологической по-
требности ребенка в жидкости и текущих патологических потерь; под контролем
веса, диуреза, ЧСС, АД, отеков, гликемии, мочевины и электролитов плазмы
крови.
Применяются растворы глюкозы 5–10–15 %-е, физиологический раствор,
растворы электролитов, растворы ГЭК (волювен, рефартан).
Дезинтоксикация в тяжелых случаях может быть проведена с помощью
гемосорбции, плазмафереза, ОЗПК.
5. Иммуномодулирующая терапия:
а) стандартный иммуноглобулин (поливалентный) — иммуновенин,
октагам; содержит антитела класса IgG, вводится внутривенно в суточной дозе
3–4 мл/кг в течение 3–5 дней;
б) иммуноглобулин с антителами класса IgG, обогащенный антителами
класса IgА и IgМ, — пентаглобин; вводится внутривенно в суточной дозе
5 мл/кг в течение 3 дней, при необходимости можно повторить;
в) гипериммунные иммуноглобулины или плазма направленного действия;
содержат антитела высокоспецифические против определенных инфекционных
патогенов (например, антистафилококковая плазма или цитотект против
цитомегаловирусной инфекции);
г) цитокины противовоспалительного действия и их синтетические аналоги:
интерферон α, интерферон α-2α (реаферон), интерферон α-2ß (виферон), рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин) и др.
6. Симптоматическая терапия:
- инотропная и вазопрессорная терапия для поддержания АД (допамин,
адреналин, норадреналин, добутамин);
- седация и анальгезия (кетамин, диазепам, гамма(γ)-оксимасляная кисло-
та (ГОМК));
- коррекция анемии и тромбоцитопении;
- системные глюкокортикоиды (при септическом шоке с клиникой
надпочечниковой или адреналово-гипофизарной недостаточности).
7. Нутритивная поддержка. По возможности раннее начало энтерально-
го питания в сочетании с парентеральным; если есть противопоказания к энтеральному кормлению, проводится полное парентеральное питание с учетом
срока гестации, веса, возраста, потребностей ребенка. Обязательна коррекция
микробиоты кишечника.
42
8. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ВУИ)
ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Внутриутробное инфицирование представляет собой установленный
или предполагаемый факт инфекционного заражения плода в период внутриутробного развития или во время родов, при котором не выявляется явных признаков инфекционной болезни ребенка. Этот термин не используют в качестве
основного диагноза.
Внутриутробные инфекции (ВУИ) диагностируются при развитии ин-
фекционного процесса (манифестных, субклинических форм или носительства),
если инфицирование произошло в анте- и интранатальном периоде. О врож-
денных инфекциях говорят, если инфицирование и клиническая манифестация
произошли внутриутробно.
Частота различных форм ВУИ составляет от 10 до 25 %. При этом внутри-
утробное инфицирование не означает неизбежного развития специфической
инфекции у ребенка, но часто ведет к неблагоприятным последствиям в виде
синдрома задержки внутриутробного развития плода, иммунологических
нарушений (ранний старт незрелой иммунной системы), синдромов дезадаптации в неонатальном периоде.
Наиболее характерные ВУИ идентифицируются в составе TORCH-
комплекса.
Этиология. TORCH — это группа наиболее частых возбудителей специфических ВУИ с нейротропным действием (Р35–Р37 по МКБ Х):
- ToxoplasmaGondi;
- Other — другие возможные возбудители, в частности ЕСНО-вирусы,
бледная спирохета;
- Rubella (краснушный вирус);
- Cytomegalovirus;
- v. Herpes simplex II и VI типа.
Реализацию этих инфекций можно рано заподозрить при «вираже» серонегативной реакции при обследовании по TORCH-программе в ранние сроки
беременности на серопозитивную реакцию в более поздние сроки беременности.
Кроме того, у новорожденных существует риск реализации неспецифической ВУИ. Ведущие возбудители — микроорганизмы условно-патогенной
группы: анаэробные бактерии (преимущественно энтеробактерии), эшерихии,
клебсиеллы, протей, а также стрептококки, стафилококки и вирусы (гриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, парагриппа, возможно, COVID-19).
43
Диагностика. В анамнезе необходимо обратить внимание на возможные
пути инфицирования плода: гематогенный путь, трансплацентарный, восходящий, нисходящий, трансмуральный (через инфицированный эндометрий и децидуальную оболочку) — при наличии у матери факторов риска:
- отягощенного акушерского анамнеза;
- патологического течения беременности и родов (гестоз, угроза прерыва-
ния беременности, безводный период времени более 12 ч, отслойка плаценты
и др.);
- инфекционных заболеваний (особенно урогенитальной сферы), клини-
чески проявившихся или обострившихся во время беременности, хориоамнионита в родах или эндометрита после родов (важно учесть данные гистологии
плаценты);
- иммунодефицитных состояний, в том числе СПИД, использование иммуно-
супрессивной терапии, гемотрансфузий.
Факторы риска со стороны ребенка:
- рождение ребенка с синдромом задержки внутриутробного развития;
- стигмы дизэмбриогенеза (больше 5);
- асфиксия и реанимационные пособия при рождении;
- инвазивные методы ведения новорожденного;
- длительное воздержание от грудного вскармливания и/или от энтераль-
ного питания.
Выявление двух и более признаков позволяет отнести новорожденного
к группе высокого риска по ВУИ.
Объективно следует обратить внимание на клинические проявления
реализации инфекции:
- локальные проявления инфекции: омфалит, конъюнктивит, пиодермия,
другие экзантемы;
- расстройства температурного гомеостаза (гипотермия или гипертермия);
- тахипноэ (более 60 в минуту) и/или тахикардию (более 160 в минуту);
- сосудистые нарушения (симптом «белого пятна» 3 с и более);
- изменения со стороны ЖКТ (плохой аппетит, срыгивания, вздутие
живота, изменения стула);
- отсутствие или недостаточную прибавку массы тела;
- изменение поведения ребенка (вялость, синдром угнетения или гипер-
эстезии, синдром возбуждения ЦНС);
- изменение состояния кожных покровов (цвета — желтушность, серый
колорит, бледность; тургора и эластичности; наличие сыпи).
Кроме того, нужно оценить морфофункциональное состояние органов
дыхания, гепатолиенальной системы, сердечно-сосудистой системы, почек.
44
Дополнительное обследование:
- развернутый ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов
(прогностически значим лейкоцитоз более 15×109/л или лейкопения менее
5×109/л, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов; нейтрофиллез или нейтропения;
тромбоцитопения, анемия, ускорение СОЭ);
- общий анализ мочи (ОАМ) (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия,
бактериурия);
- биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, острофазные
белки — СРБ, прокальцитонин, уровень электролитов, печеночные пробы
(АЛАТ, АСАТ), мочевина, креатинин, по показаниям — билирубин, глюкоза;
- ПЦР-диагностика возбудителя ВУИ (наличие антигена в крови и других
биологических жидкостях) в сочетании с серологическим ИФА-исследованием
на специфические иммуноглобулины класса G и М, с определением авидности
IgG.
Наиболее тяжело протекают врожденные герпетическая и цитомегало-
вирусная инфекции, а также врожденный токсоплазмоз.
8.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Эпидемиология. До 90 % людей инфицированы вирусом простого герпе-
са (1-го тип), но только 5–20 % населения имеют клинические проявления генитального герпеса (2-го типа). Заражение плода может происходить трансплацентарно в случае вирусемии у матери или при прохождении через родовые пути. Риск развития (75 %) особенно высок при впервые проявившемся
генитальном герпесе за 1 месяц до родов. При возникновении рецидива за 1 неделю до родов риск неонатальной инфекции составляет 2–5 %. Если к моменту
родов отсутствуют видимые очаги поражения, риск неонатального герпеса составляет 1 случай на 5 000 родов.
Операция кесарева сечения в качестве профилактики неонатального герпеса показана только при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или
при первичном клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца
беременности.
Клинические проявления неонатального герпеса возможны в следую-
щих вариантах:
- локальная форма: протекает с поражением кожи (характеризуется
наличием единичных или множественных везикулярных элементов на фоне
эритемы и отека на различных участках тела) и слизистых оболочек рта и глаз
45
(кератоконъюнктивит, увеит, хориоретинит). Чаще проявляется на 5–14-й день
жизни;
- генерализованная форма (септическая): клинические симптомы не-
специфичны. У части детей присоединяется менингоэнцефалит;
- с преимущественным поражением нервной системы (менингоэнцефалит,
энцефалит).
Особенности лабораторной диагностики:
- вирусологическое исследование путем выделения и типирования вируса
со стенки везикул или поврежденных участков кожи;
- иммуноферментный анализ: обнаружение специфических IgM или
нарастание титра специфических IgG в динамике;
- положительный ПЦР-тест (исследуют содержимое везикул, крови, ликвора,
мазков из зева и глаз);
- осмотр глазного дна;
- УЗИ органов брюшной полости, вилочковой железы;
- нейросонография;
- по показаниям — исследование ликвора на содержание белка (может
быть повышено) и цитоз (лимфоцитарный или смешанный цитоз).
Лечение. Вирицидные препараты (ацикловир) токсичны для плода и ново-
рожденного, назначаются по заключению врачебного консилиума. Применяется
заместительная иммунотерапия, интерфероны (виферон ректально, интерферон
интраназально). При генерализованной форме добавляется лечение по программе сепсиса.
8.2. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Эпидемиология. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) широко
распространена в человеческой популяции, уровень серопозитивности населения
к ЦМВИ составляет от 25 до 95 % в зависимости от возраста, социального
статуса, социальной обеспеченности.
Наибольший риск внутриутробной ЦМВИ плода и развитие тяжелых
генерализованных форм заболевания (до 50 %) наблюдаются, если мать переносит первичную ЦМВИ.
46
Клинические формы:
- при раннем инфицировании — самопроизвольный выкидыш, мертво-
рождение, нарушение гисто- и органогенеза;
- при инфицировании в позднем антенатальном периоде — тяжелое
течение инфекции с преимущественным поражением ЦНС, развитием энцефалита (с гидро- или микроцефалией, синдромом угнетения, асимметрией мимической мускулатуры, нистагмом, косоглазием, гиперклонусом);
- с поражением печени (фетальный гепатит, врожденный цирроз, атрезия
желчевыводящих путей).
При латентной ЦМВИ у матери клинические проявления у ребенка могут быть отсрочены (развиваются у 5–17 % детей) в виде дефектов соединительной ткани, поражений сосудистой и сетчатой оболочки ЦНС, сенсорной
глухоты, задержки интеллектуального развития, снижения иммунитета. Могут
быть мононуклеозоподобные заболевания (лимфаденопатия, небольшая лихорадка, гепатомегалия, безжелтушный гепатит).
Особенности лабораторной диагностики:
- ПЦР-тест на выявление генома ЦМВИ в крови, ликворе (признак актив-
ного периода);
- цитоскопия осадков мочи и слюны (гигантские клетки с крупным ядром
и узкой каймой цитоплазмы — «птичий» или «совиный» глаз);
- ИФА с определением анти-ЦМВ-антител из классов иммуноглобулинов
М и G в крови.
Трактовка результатов. Обнаружение анти-ЦМВ-антител из класса IgM
в пуповинной крови и крови ребенка — свидетельство активной ЦМВИ. Обнаружение специфических IgG может свидетельствовать либо о пассивном
иммунитете, полученном внутриутробно от матери (в этом случае определяются
высокоавидные IgG, т.е. с сильной связью), либо о длительной персистенции
ЦМВИ внутриутробно, когда имеющий более быстрый период распада IgM
уже разрушился, а IgG сохраняется более длительно или произошло переключение на синтез IgG в связи с реализацией раннего иммунологического старта.
Однако IgG в этом случае низкоавидные.
Остальные методы диагностики приведены выше.
Особенности вскармливания: если женщина ранее была серонегативна,
ребенка кормят стерилизованным материнским молоком на период активных
проявлений инфекции; если женщина серопозитивна, грудное вскармливание
сохраняется (с молоком передаются анти-ЦМВ-антитела).
47
Лечение. При активной ЦМВИ назначают вирицидные препараты —
ганцикловир, фоскарнет (токсичны!); гипериммунный анти-ЦМВ-глобулин
«Цитотект» (активен лишь в отношении внеклеточных свободных вирионов,
следовательно, назначают только в фазу эндогенной реактивации).
8.3. ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
К врожденной инфекции плода приводит только первичная (обычно бессимптомная) инфекция матери, устанавливаемая по «виражу» диагностической пробы на
токсоплазмоз в течение беременности (из отрицательной в положительную).
Риск трансплацентарной передачи при этом составляет 15 % в первом
триместре, 60 % в конце беременности.
Клинические проявления: классическая триада в виде гидроцефалии,
хориоретинита и внутричерепных кальцификатов встречается у новорожденных, инфицированных в I триместре беременности. У некоторых новорожденных заболевание протекает как сепсис, с желтухой, гепатоспленомегалией,
пурпурой; может выявляться глухота, постоянный нистагм. Новорожденные,
инфицированные в конце беременности, обычно рождаются без клинических
признаков заболевания, но эти формы не проходят бесследно: спустя годы могут диагностировать неврологические отклонения, последствия хориоретинита,
глухоту, отставание в психическом развитии.
Диагностика: выявление специфических IgM методом иммуноферментного анализа; рост титра специфических антител из класса IgG; исчезновение
титра IgM с интервалом 2 недели и больше; выделение возбудителей из инфицированных тканей, костного мозга, крови.
Лечение женщин. Группу риска составляют неиммунные женщины. При
установлении факта инфицирования в I триместре беременности назначают антибиотики из группы макролидов 2–3-недельными курсами с перерывами две
недели в течение всей беременности; со II триместра беременности — комбинация пириметамина (тиндурин, хлоридин) с сульфаниламидами, которые
в III триместре отменяют во избежание конкурентозависимой гипербилирубинемии у плода. Необходимы препараты фолиевой кислоты для купирования
миелотоксического эффекта антипротозойных препаратов.
Лечение детей эффективно в период циркуляции в крови внецистных
форм паразита. Комбинация препаратов та же. При персистирующем течении
инфекции лечение проводится только при обострении (в фазу эндогенной реак-
48
тивации процесса). Цистные формы (носительство токсоплазмоза) обеспечивает нормальный нестерильный иммунитет, важно обнаруживать лишь активацию паразита для назначения терапии.
Профилактика ВУИ: сохранение прегравидарного здоровья и физиологического течения беременности и родов.
В современном национальном календаре прививок присутствуют методы специфической профилактики ряда врожденных (внутриутробных) инфекций: вакцинация против вируса краснухи (в 12 месяцев, ревакцинация в 6 лет),
против вируса гепатита В по схеме 0–1–6 месяцев жизни для всех детей. При
перинатальном контакте с Hbs+-матерью вакцинация ребенка проводится по
схеме 0–1–2–12 месяцев жизни, а для повышения эффективности осуществляют
активно-пассивную иммунизацию — одновременное применение вакцины
и специфического Ig, содержащего в высоком титре антитела из класса IgM
к Hbs-антигену (гепатект).
8.4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ
КОНТАКТОМ ПО ГЕПАТИТУ А, В, С, D, ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, СИФИЛИСУ
Если беременная женщина в последнем триместре беременности перенесла острый вирусный гепатит А, новорожденному сразу после рождения вводят внутримышечно человеческий иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг. Диагностировать гепатит А можно по обнаружению антигена в фекалиях (вирус может
выделяться у новорожденных с калом в течение нескольких недель без очевидной клинической картины заболевания, и это опасно распространением инфекции орально-фекальным путем при уходе за новорожденным) или по нахождению антител класса в крови. При выделении вируса с калом необходима госпитализация.
Если мать перенесла острый (симптоматический) гепатит В в последнем
триместре беременности или вскоре после родов, риск инфицирования плода
и новорожденного выше, чем у матерей с острой инфекцией на ранних сроках
беременности или матерей — хронических носителей HBs-антигена (так как
трансплацентарный путь передачи редок, а инфицирование происходит во время или сразу после родов). Для защиты новорожденного используют специфический иммуноглобулин (HBIG) и Heptavax.
У большинства новорожденных, получивших HBs-антиген от матери, заболевание протекает бессимптомно; может развиться хроническая антигенемия.
49
В 1–3 % случаев развивается желтуха с повышением трансаминаз в крови
и ухудшением самочувствия (как правило, у новорожденных от Е-положительных матерей). Молниеносное течение гепатита у новорожденных встречается редко.
Носительство HBs-антигена увеличивает риск развития гепатоцеллюлярного рака («отсроченные» эффекты вируса гепатита В).
Диагностика основана на обнаружении в крови специфических антигенов
и антител:
- HBs-антиген свидетельствует о наличии острого гепатита В или носительстве;
- НВе-антиген, обнаруживаемый только при наличии HBs-антигена, —
о высокой степени инфицирования и большей вероятности передачи вируса
гепатита В;
- анти-НВs-антитела в плазме — о перенесенной инфекции и наличии
иммунитета к НВ-вирусу;
- анти-НВс-антитела в плазме — о недавно или давно перенесенном или
хроническом гепатите В.
Тактика ведения:
- скрининг матерей из групп высокого риска (а лучше — всех беременных
женщин) на носительство HBs-антигена; введение новорожденным от HBsантиген-положительных матерей или от необследованных матерей из групп высокого риска 0,5 мл специфического иммуноглобулина (HBIG) внутримышечно
в первые часы жизни;
- введение новорожденным от матерей с HBs-антиген-положительной
кровью вакцины гепатита В в дозе 0,5 мл внутримышечно в течение первых
7 дней, а также в 1 и 6 месяцев; изоляция новорожденных с подтвержденным
гепатитом В (и соблюдение мер предосторожности при работе с его кровью
и секретами).
Мать — носитель HBs-антигена и ее клинически здоровый младенец
изоляции не подвергаются, грудное вскармливание не ограничивается. Новорожденные, получившие HBIG или вакцину, должны наблюдаться до 12–15-го
месяца жизни. Использование HBIG и вакцины позволяет предотвратить до
90 % случаев гепатита В у новорожденных.
50
Организация диагностики и лечения СПИДа у новорожденных
(инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ))
Большинство ВИЧ-инфицированных новорожденных во всем мире зара-
зились в результате вертикальной передачи вируса от матерей к плоду. Риск
инфицирования от матери в таких случаях составляет от 15 до 25 %, передача
вируса может происходить внутриутробно и в процессе грудного вскармливания. Кесарево сечение не уменьшает риска инфицирования новорожденных.
Лечение ВИЧ-положительной женщины азидотимидином (АЗТ) во время беременности значительно снижает риск инфицирования плода до 10 %.
Часто инфицированные новорожденные в первые дни после рождения не
имеют клинических признаков заболевания. При клинически явной форме
наиболее частые симптомы в первые месяцы жизни — это повторные инфекции, тяжелая трудноизлечимая диарея, отсутствие стабильной прибавки в массе
и другие проявления декомпенсации вскоре после рождения.
Во время беременности у ВИЧ-инфицированных женщин антитела про-
никают через плаценту к плоду, поэтому у их детей антитела к ВИЧ в крови
могут определяться в течение первых 9–18 месяцев жизни. Определение
в крови вируса или генетического материала — антигена р24 ДНК ВИЧ или
РНК ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции позволяет установить
факт инфицирования ребенка уже в первом полугодии жизни.
Тактика ведения:
- организация антиретровирусной профилактики трансмиссии: сироп не-
вирапина 2 мг на 1 кг массы тела в течение 3 дней или ретровир (азидотимидин)
2 мг/кг 6 недель в сочетании с витаминами А, группы В, гепатопротекторами;
- организация вскармливания с исключением кормления грудью (риск
передачи ВИЧ ребенку) обеспечивается государством;
- профилактика пневмоцистной инфекции и лечение оппортунистических
инфекций (туберкулез, токсоплазмоз, герпес);
- противопоказано введение живых вакцин (оральной полиомиелитной,
против кори, паротита, краснухи) и вакцинация против туберкулеза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]