Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные истоки патологии диагностика заболеваний, лечение и рациональное питание в периоде новорожденности (приближение к протоколам). Учебное п
.pdf
31
6. ЛОКАЛЬНЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (ЛГВЗ)
Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (ГВЗ) — большая, полиморфная по этиологии, клиническим проявлениям и исходам группа
заболеваний с участием трех механизмов: микроорганизма с его токсическими
свойствами, макроорганизма с его измененной реактивностью, агрессивной
внешней среды.
Пик заболеваемости ЛГВЗ у новорожденных, выписанных из родиль-
ного дома, приходится на 5–8-й день жизни и позже.
Группировка. Из ГВЗ, регистрируемых в акушерском стационаре,
наиболее часты конъюнктивит, дакриоцистит, везикулопустулез, флебит, отит.
Кроме того, может быть:
- ранний неонатальный сепсис: до 72 ч жизни у находящихся в роддоме;
до 7 суток у пациентов, выписанных из стационара; по этиологии и патогенезу — преимущественно «вертикальный путь»; санэпиднадзор не расследует;
- поздний неонатальный сепсис: более чем через 72 ч пребывания в ста-
ционаре, по этиологии и патогенезу — чаще всего госпитальная инфекция
(Helthcare associated).
Как в родильном доме, так и после выписки в домашние условия наиболее часто встречаются следующие формы ЛГВЗ.
6.1. ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ: СТАФИЛОКОККОВЫЙ ПЕРИПОРИТ
Везикулопустулез представляет собой воспалительные изменения в области устьев эккринных потовых желез. Контаминация стафилококком происходит при дефектах ухода, при наличии ВУИ плода и инфекционных заболеваний у матери. Предрасполагающие факторы: искусственное вскармливание,
охлаждение, перегревание, иммунодефицитные состояния (ИДС), склонность
эпидермиса к экссудации и мацерации.
Клинические пузырьки, наполненные прозрачным (везикулы), а затем
мутным содержимым (пустулы), величиной от булавочной головки до горошины, с нерезкой гиперемией, в различном количестве; высыпания толчками. Локализация на волосистой части головы, в складках туловища и на конечностях.
У ослабленных детей — склонность элементов к слиянию с интоксикацией.
На месте вскрытия пузырьков — мелкие эрозии, затем корочки, без изменения кожи после их отпадения.
32
В общем анализе крови (ОАК) — лейкоцитоз с нейтрофилезом.
Алгоритм действий:
- санация кожи — ежедневные гигиенические ванны с раствором KMnO4
(1:10 000), отваром чистотела (травы), ромашки (цветков);
- удаление элементов 70 %-ным раствором этанола с помощью стериль-
ных тампонов;
- 2 раза в день обработка кожи 1–2 %-ным спиртовым раствором брилли-
антового зеленого, анилиновых красителей (прижигание здоровых участков
кожи вокруг эрозии);
- при интоксикации: антибиотикотерапия (ампициллин или цефалоспори-
ны I–II поколения);
- подача экстренного извещения с датой рождения и номером роддома
при выявлении любой формы ГВЗ новорожденных, поскольку эпидемиологический процесс должен быть прослежен начиная с родильного дома;
- госпитализация в отделение патологии новорожденных при интоксикации и склонности элементов к слиянию;
- у врача, выполняющего патронаж новорожденного, должна быть укладка,
содержащая перечисленные выше средства и препараты для обработки кожи
и пупочной ранки, медицинский халат, маска, перчатки.
6.2. ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ
Пузырчатка новорожденных (Pemphigus Neоnatorum) L.00 — это высо-
коконтагиозная стафилококковая (или стрептококковая) инфекция с поражением кожи в виде крупных вялых пузырей (фликтен) на фоне яркой гиперемии, с
серозно-геморрагическим и гнойным содержимым, тенденцией к слиянию,
спонтанным расслоением эпидермиса. Обнажаются ярко-красные эрозивные
поверхности, развивается интоксикация. Протекает вспышками, с толчкообразными высыпаниями пузырей. Различают доброкачественную и злокачественные (с положительным симптомом Никольского) формы.
Обследование. В ОАК — лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейко-
формулы влево до юных форм; ускорение скорости оседания эритроцитов
(СОЭ), анемия; эозинофилия. Длительность заболевания 3–5 недель.
Следует дифференцировать с буллезным эпидермолизом, эксфолиатив-
ным дерматитом Риттера.
Лечение строго в условиях отделения патологии новорожденных (ОПН),
по программе сепсиса. Вскрытие пузырей проводить стерильной иглой, не допуская попадания экссудата на участки здоровой кожи.
33
6.3. ОМФАЛИТ
Омфалит — это воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пу-
почной ранки.
Клинические формы:
- простой (катаральный) — длительно незаживающая гранулирующая
рана со скудным серозным отделяемым, ссыхающимся в корку;
- гнойный — с гнойным отделяемым, отеком и гиперемией пупочного
кольца;
- флегмонозный — с отеком, инфильтрацией тканей, гиперемией кожи,
выпячиванием пупочной области;
- некротический (опасен эвентрацией кишечника);
- фунгус пупка — грибовидное разрастание эпителия на дне пупочной
ранки.
Проводя клиническое исследование, следует внимательно оценить воз-
можные пути распространения инфекционного агента и процесса:
- по пупочной вене: может быть тромбофлебит, пиелофлебит, абсцессы
печени;
- по лимфатическим сосудам, фасциальным пространствам передней
брюшной стенки;
- по пупочным артериям;
- по урахусу: может быть инфекция мочевыводящих путей;
- по желточному протоку: исключить свищ желточного протока.
Последовательность обработки дна пупочной ранки: 3 %-ный раствор
Н2О2; удаление экссудата стерильным тампоном; закапывание 5 %-го раствора
KMnO4. При фунгусе — прижигание 5 %-ным раствором AgNO3 или ляписным
карандашом.
6.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
К заболевания слизистых оболочек относятся конъюктивит, дакриоци-
стит (со значительной ролью Chlamidia trachomatis). Необходимо промывание
глазных щелей ватным тампоном, обильно смоченным раствором фурациллина
(1:10 000), в направлении от наружного угла глаза к внутреннему. После такого
туалета — закапывание 0,1 %-го раствора сульфацила натрия или закладывание
мази левомицетина за веко. Необходима консультация офтальмолога по вопросу бужирования слезного канала.
34
6.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И ЖЕЛЕЗ
К заболеваниям кожи и подкожной клетчатки относятся флегмона,
абсцессы, паронихии, панариции, парапроктит, псевдофурункулез, к заболеваниям желез — мастит, паротит, орхит. Эти клинические формы подробно изучаются в цикле детской хирургии. Требуется раннее комплексное лечение
с участием детского хирурга в условиях ОПН. Медикаментозная терапия — по
программе сепсиса.
35
7. СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ
Сепсис (Р36) — это патологический процесс, в основе которого — гене-
рализованная воспалительная реакция организма на инфекцию различной природы (бактерии, вирусы, грибы или их сочетания) вследствие массивного проникновения в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне сниженного
или извращенного иммунитета организма. Это своеобразное течение инфекции
с системным воспалительным ответом организма, тяжелыми метаболическими
нарушениями, гематогенным распространением и размножением возбудителей,
с утратой первоначальной зависимости от одного гнойного очага, приводящее
к шоковому состоянию с поражением всех систем и органов (полиорганная недостаточность).
Особенности сепсиса у новорожденных (в соответствии с III консенсусом):
- основные возбудители — стрептококки группы В, кишечная палочка,
листерии и вирус простого герпеса;
- гипотермия как признак сепсиса более характерна, чем гипертермия,
особенно у недоношенных и незрелых детей;
- артериальную гипотензию (ранний признак шока у взрослых) можно
отметить лишь на стадии декомпенсации («холодный» септический шок);
- ранним признаком септического шока следует считать тахикардию,
нарушение системной перфузии и гиперлактатемию;
- гипокальциемия и гипогликемия — ранние признаки тяжелого течения
инфекции и вероятности развития сепсиса;
- новорожденные дети склонны к развитию ДВС-синдрома из-за физио-
логической гиперкоагуляции.
Эпидемиология (распространенность, этиология, факторы риска).
Частота в развитых странах — 10–15 на 1 000 живорожденных (0,1–0,8 %).
Среди доношенных мальчиков в два раза выше, чем у девочек, а среди недоношенных гендерных различий нет. У недоношенных встречается в 3–10 раз чаще,
чем у доношенных; среди недоношенных и доношенных детей в отделении ре-
анимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 14 % (25 и 8,6 % соответственно).
Летальность — 30–40 % (4–5-е место в структуре неонатальной
и младенческой смертности).
Этиология:
• условно-патогенная (неферментирующая) бактериальная флора
(> 40 видов);
• при ИДС составная часть генерализованной смешанной инфекции:
бактериально-вирусной, грибковой, вирусно-бактериально-грибковой;
36
• роль Грам (+) и Грам (–) условно-патогенной флоры (УПМ) в этиологии
сепсиса равнозначна;
• среди Грам (+) увеличилась роль Str.spp, Staph.spp, Enterococcusspp (как
правило, причина внебольничного и госпитального сепсиса в условиях терапевтических отделений);
• среди Грам (–) возрастает роль неферментирующих Ps.aeruginosaspp,
а также Klebsiellaspp, Enterobacterspp (как правило, у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), парентеральном питании
у хирургических больных).
Классификация:
1. По времени проявления первых симптомов: ранний неонатальный сепсис
(до 72 ч после рождения) и поздний (более 72 ч после рождения до 90-го дня жизни).
2. По этиологии: грамположительная, грамотрицательная, грибковая,
смешанная инфекция.
3. Клинические формы: септицемия, септикопиемия.
4. Септические очаги: пневмония, плеврит, флегмона, абсцесс, остеомиелит,
язвенно-некротический энтероколит, менингоэнцефалит, кардит, пиелонефрит.
5. Течение: молниеносное (септический шок 4–5 дней), острое (3–
6 недель), подострое (1,5–2 месяца), затяжное (более 2 месяцев).
6. Период: начальный, разгара, восстановительный, выздоровление.
7. Проявления полиорганной недостаточности: септический шок, острая
легочная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая непроходимость кишечника, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность.
Всегда следует определять первичный септический очаг, который обычно
локализуется более «центрально» по току крови и зависит от пути инфицирования.
Это могут быть пупочные сосуды, печень, камеры правого сердца, а далее —
легочная ткань.
Факторы риска раннего неонатального сепсиса:
• со стороны матери:
- хориоамнионит, длительный безводный период (> 18 ч), повышение
температуры в родах, инфекции мочеполовой системы;
• со стороны ребенка:
- гестационная незрелость (недоношенность);
- низкая масса тела при рождении (менее 2 500 г).
37
Факторы риска позднего неонатального сепсиса (со стороны ребенка):
- гестационная незрелость (недоношенность) и низкая масса тела при
рождении (менее 750 г);
- оценка по шкале Апгар менее 5 баллов на 5 мин жизни;
- выполнение инвазивных мероприятий и реанимационных мероприятий
(наличие сосудистого катетера, зонда, ИВЛ и т.д.);
- позднее начало энтерального кормления, наличие гемодинамически зна-
чимого открытого артериального протока (ОАП), бронхолегочной дисплазии
(БЛД), некротизирующего энтероколита (НЭК).
Диагностика. В анамнезе матери: необходимо уточнить наличие в пе-
риоде беременности (и ранее) бактериальных очагов, соматических и гинекологических заболеваний, острых и персистирующих вирусных, грибковых инфекций, отягощенного акушерского анамнеза (аборты, смерть предыдущих детей в
раннем возрасте); выявить особенности течения настоящей беременности (гестоз, обострение хронических инфекций), родов (длительность безводного периода) и объем оказанной акушерской помощи (особенно важны урогенитальная инфекция, хорионамнионит, послеродовый эндометрит).
В анамнезе ребенка: необходимо выяснить гестационный возраст ново-
рожденного, особенности его постнатальной адаптации, проведение инвазивных методов обследования и лечения, эпидемиологическую обстановку в родильном доме, а также заболевания среди ухаживающего персонала (нозокомиальная инфекция), членов семьи, если сепсис развился в домашних условиях,
обратить внимание на сроки развития заболевания: формирование местного
воспалительного очага, симптомы интоксикации (нарушение питания, микроциркуляции, динамики массы тела, нестабильность температуры), симптомы
клинического варианта сепсиса.
При объективном исследовании: наличие малых гнойно-
воспалительных очагов (омфалит, мастит, везикулопустулез, абсцессы, остеомиелит и др.). При исследовании внутренних органов следует обратить внимание на признаки полиорганной недостаточности (респираторные, циркуляторные нарушения, олигурия, гипотония), величину паренхиматозных органов
(увеличение печени, селезенки). При септикопиемии нужно учесть возможность гнойных метастазов в менингеальных оболочках.
Проявление полиорганной дисфункции у новорожденных:
- общее состояние ребенка: лихорадка, гипотермия, несвойственный здоровому ребенку вид, отказ от еды;
- ЦНС: беспокойство, сонливость, тремор, судороги, спонтанный рефлекс
Моро, напряженный большой родничок, пронзительный крик;
- дыхательная система: одышка, тахипноэ, апноэ, стонущее дыхание, цианоз;
38
- сердечно-сосудистая система: мраморная, бледная, холодная, влажная
кожа, тахикардия или брадикардия, артериальная гипотензия, отеки;
- желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): увеличение живота в объеме, рвота,
диарея, гепатомегалия;
- почки: олигоурия;
- система крови: геморрагические высыпания, иктеричность, спленомегалия.
Дополнительные методы исследования:
1. Лабораторные:
- общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и ретикуло-
цитов, определением гематокрита;
- биохимические анализы крови (билирубин общий и его фракции, общий
белок и фракции, С-реактивный белок (СРБ), креатинин, мочевина, глюкоза,
гемостазиограмма, прокальцитонин — маркер острой фазы системного воспалительного ответа, электролиты, АЛАТ, АСАТ);
- общий анализ мочи;
- бактериологическое обследование: посев крови трехкратно, посев дру-
гих биосред и мазков на флору и чувствительность к антибиотикам;
- люмбальная пункция с исследованием ликвора (при подозрении на
менингоэнцефалит).
2. Инструментальные:
- электрокардиография (ЭКГ);
- эхокардиография (Эхо-КГ);
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгенография органов грудной и брюшной полостей (по показаниям);
- нейросонография.
3. Консультации специалистов.
Критерии синдрома системного воспалительного ответа у новорожденных
приведены в табл. 2.
Лечение:
1. Коррекция нарушений витальных функций и поддержание оптимального уровня гомеостаза.
2. Хирургическая санация очага инфекции.
3. Фармакологическая санация очага инфекции. Рациональная антибио-
тикотерапия с учетом тяжести состояния, локализации очага инфекции, токсичности препаратов с выбором дозы и режима, способа введения на фоне мониторинга побочных эффектов и осложнений.
39
Таблица 2
Критерии синдрома системного воспалительного ответа
у новорожденных (Adams-Chapman I., Stoll B. J., 2001)
Взрослые
Новорожденные
1. Лихорадка или гипертермия
Лабильность температуры тела
2. Тахикардия
Нарушение сердечной
деятельности
Тахикардия > 180
Брадикардия < 100
Увеличение времени наполнения капилляров > 3 с
Артериальная гипотензия
систолическое артериальное
давление (САД) < 65 мм рт. ст.
3. Тахипноэ
Дыхательные
расстройства
тахипноэ > 50 в минуту
гипоксемия < 70 мм рт. ст. при FiO2
21 %
4. Лейкоцитоз или лейкопения и/или сдвиг лейкоформулы влево
Нарушение перфузии
Олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/ч)
лактат-ацидоз
Угнетение сознания
5. Увеличение СРБ и/или
прокальцитонина
Лабораторные
показатели
Лейкопения < 5 000 × 109
Нейтропения < 1 800 × 10
9
Нейтрофильный индекс > 0,2
СРБ > 10 мг/мл
Прокальциотонин (ПКТ) > 0,5–2 нг/мл
Стартовый антибиотик назначается эмпирически.
Препараты выбора:
- цефалоспорины 1–2-го поколения (кетоцеф) или аминопенициллины +
аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин);
- если сепсис кишечный или госпитальный, то цефалоспорины 3-го (це-
фтриаксон, цефотаксим) или 4-го поколения в комбинации с аминогликозидами, ингибиторзащищенные аминопенициллины + аминогликозиды.
Альтернативные препараты: цефалоспорины 3–4-го поколения + ами-
ногликозиды, гликопептиды (ванкомицин), карбопенемы (тиенам, меронем),
ингибиторзащищенные карбоксициллины, рифампицин, линкозамины, метронидазол.
Если ребенок получает антибиотики более 1-й недели, то обязательно назна-
чение антифунгицидных препаратов (флюконазол (дифлюкан, медофлюкан)).
40
При подтвержденной специфической инфекции: макролиды при хлами-
дийной, микоплазменной инфекции (эритромицин, кларитромицин (клацид),
азитромицин (сумамед), лидекамицин (макропен)); сульфаниламиды или хлоридин при токсоплазмозе; ацикловир (зовиракс или ганцикловир) при герпетической инфекции.
Основанием для отмены антибактериальной терапии является санация
первичного очага и отсутствие новых метастатических очагов; купирование
признаков системной воспалительной реакции; стойкая прибавка массы тела;
нормализация формулы периферической крови.
Выбор антибиотиков в зависимости от выделенной флоры приведен
в табл. 3.
Таблица 3
Антибактериальная терапия инфекций у новорожденных
Предполагаемый возбудитель /
локализация очага инфекции
Антимикробная терапия
Менингит неуточненной этиологии
Ампициллин + цефалоспорины 3-го поколения,
аминогликозиды (амикацин)
Менингит, вызванный Paeruginosa
Цефтазидим
Менингит, вызванный B.flagilis
Метронидазол
Пневмония (первые 7–10 суток)
Ампициллин + аминогликозиды, цефтриаксон
Нозокомиальные (более 10 суток)
Цефалоспорины 3-го поколения, ванкомицин,
метициллин.
При пневмонии хламидийной — эритромицин или
триметоприм/сульфаметоксазол
Листериоз
Ампициллин
S.aureus
Метициллин, нафциллин
Коагулазоотрицательные стафилококки,
метициллинустойчивые S.aureus
Ампициллин, ванкомицин
Псевдомонадная инфекция (некрозы
кожи)
Пиперациллин, тикарциллин, карбенициллин,
цефтазидим, аминогликозиды
Грамотрицательные бактерии,
энтеробактерии
Ампициллин + аминогликозиды или цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефотаксим)
Энтерококк
Пенициллины (ампициллин, пиперациллин) +
аминогликозиды
Стрептококки группы В
Бензилпенициллин
Анаэробы
Метронидазол, клиндамицин
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]