Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные истоки патологии диагностика заболеваний, лечение и рациональное питание в периоде новорожденности (приближение к протоколам). Учебное п
.pdf
111
Контрольными критериями усвоения питания недоношенных детей являются отсутствие регургитации (срыгиваний, рвоты); ежедневная прибавка
массы тела не менее 15–20 г в сутки; отсутствие вздутия живота; «восходящий»
тип кривой массы тела; нормальная частота стула.
Необходим ежедневный расчет калорийности получаемого питания; суточного и почасового диуреза (в первые сутки жизни — не менее 0,75 мл/кг/ч;
со 2-х суток — не менее 1 мл/кг/ч; со 2–3-го дня — 2–5 мл/кг/ч), а также контроль гликемии, гликозурии, уровня мочевины и электролитов в сыворотке
крови (1 раз в неделю).
15.7. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ
С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Актуальность. Ежегодно, по данным мировой статистики, ВИЧ инфици-
руется около 100 млн человек. С начала эпидемии 24 млн человек в мире погибло от СПИДа. Из числа ВИЧ-инфицированных 60 % составляют женщины
репродуктивного возраста.
По данным экспертов ВОЗ, в мире инфицировались:
1. Половым путем — 70–80 %.
2. От матери — 10–20 % (горизонтальный и вертикальный путь передачи).
3. Парентерально, при употреблении наркотиков — 5–10 %.
4. При переливании препаратов крови — 3–5 %.
5. При медицинских манипуляциях — 0,01 %.
73 % ВИЧ-инфицированных детей составляют дети с перинатальными
сроками инфицирования. Самарская область по заболеванию ВИЧ-инфекцией
занимает 4-е место (около 23 тыс. человек). Более 1 % беременных инфицированы ВИЧ.
Передача ВИЧ от матери к ребенку происходит:
- при отсутствии профилактических мероприятий — в 40 %;
- во время беременности — в 5–10 %;
- во время родов — около 15 %;
- при кормлении грудным молоком — в 5–15 %.
В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является аб-
солютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком.
Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не
прошедшей трехкратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (Клинические рекомендации «Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку», 2015).
112
По степени опасности ВИЧ-инфицирования грудное молоко находится на
4-м месте. В настоящее время из общего числа ВИЧ-инфицированных детей
30 % были инфицированы при грудном вскармливании. В грудном молоке
ВИЧ-инфицированных матерей обнаруживаются специфические антитела
(классов IgM, IgА) еще до появления их в сыворотке крови женщины.
Наибольший риск инфицирования при грудном вскармливании представляет
зрелое грудное молоко на первом месяце жизни, постепенно риск снижается, но
с возрастом суммируется. Особенно высокий риск заражения ребенка ВИЧ при
грудном вскармливании в период первичной ВИЧ-инфекции (29 %) и IV-б стадии заболевания СПИДом.
Соблюдение национальных стандартов и рекомендаций ООН в отношении методов вскармливания позволяет снизить риск передачи ВИЧ от матери
к ребенку (ПМР). Для снижения ПМР при вскармливании детей ВИЧинфицированной матерью требуется:
- обеспечение всех ВИЧ-положительных матерей консультированием по
вопросам вскармливания;
- индивидуальный подбор метода вскармливания;
- просветительская работа по ПМР среди населения;
- подготовка консультантов по вскармливанию.
Алгоритм консультирования ВИЧ-инфицированных матерей по вопро-
сам вскармливания:
- информация о риске ПМР;
- преимущества и недостатки различных методов вскармливания;
- социальные условия в семье, взаимоотношения в семье;
- подбор наиболее подходящего метода вскармливания;
- демонстрация приемов, необходимых для кормления ребенка;
- консультирование и поддержка.
Исследования показывают, что у ВИЧ-инфицированных детей, не
вскармливаемых грудным молоком, ВИЧ-инфекция быстрее прогрессирует до
стадии СПИДа. Но главный риск при естественном вскармливании состоит
в том, что продолжается инфицирование ВИЧ, которое повышает вероятность
преждевременной смерти ребенка. Поэтому рекомендуется искусственное
вскармливание ввиду его безопасности, доступности, осуществимости, непрерывности, приемлемости.
В других случаях в первые месяцы рекомендуется исключительно грудное
вскармливание. Смешанное вскармливание занимает среднее положение.
Возможные варианты вскармливания:
1. Грудным молоком кормилицы (донорским). Преимущества и недостат-
ки приведены в табл. 8.
113
Таблица 8
Преимущества и недостатки вскармливания
грудным молоком кормилицы (донорским)
Преимущества
Недостатки
1. Сохранение преимуществ
грудного молока.
2. Отсутствие риска заражения
1. Полное обследование кормилицы (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С) для подтверждения отрицательных результатов.
2. Соблюдение мер предосторожностей в период кормления во избежание заражения
2. Сцеженным кипяченым молоком. Поскольку при пастеризации ВИЧ
гибнет через 7 мин, молоко необходимо довести до кипения, затем остудить до
температуры кормления, использовать только в течение часа.
3. Лечебными молочными смесями по назначению врача, с пре- и пробио-
тиками, обогащенными нуклеотидами, витаминами и микроэлементами.
Способы повышения калорийности и содержания пищевых ингредиентов в питании:
- увеличение концентрации молочной смеси за счет порции сухого по-
рошка на 25–30 %;
- добавление в адаптированную молочную смесь 4 мл рафинированного
растительного масла, сахарного сиропа;
- для дополнительного поступления белка ребенку старше 1–2 месяцев
вводят творог.
При появлении признаков функциональной недостаточности поджелудочной железы и ЖКТ необходимо рассмотреть вопрос о введении фермента-
тивных препаратов.
Правила обработки посуды. Посуду, соски кипятят. Хранение осу-
ществляется в емкости под крышкой. Посуда индивидуальная, моется с мылом
и содой с использованием индивидуальных ершиков.
114
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Тесты
1. Выберите возбудителей, характерных для внутриутробных инфекций
(I) и сепсиса новорожденных (II):
а) токоплазма Гонди;
б) E.coli;
в) цитомегаловирус;
г) вирус герпеса II типа;
д) St.aureusetepidermis;
е) энтеробактер;
ж) клебсиелла.
Ответ: I — а, в, г; II — д, е, ж.
2. Источником инфекции для плода может быть:
а) мать;
б) неблагоприятные условия окружающей среды;
в) экологические факторы;
г) руки медицинского персонала;
д) инвазивные методы пренатальной диагностики.
Ответ: а, г.
3. Наиболее опасна токсоплазменная инфекция для плода, если:
а) беременная женщина является носителем токсоплазменной инфекции;
б) беременная женщина впервые встретилась с токсоплазменной инфекцией;
в) произошло реинфицирование беременной женщины токсоплазмозой
при наличии у нее высокого титра антител.
Ответ: б.
4. Желтуха «грудного молока» возникает вследствие следующих причин:
а) высокая активность фермента β-глюкуронидазы в грудном молоке;
б) замедленная перистальтика кишечника;
в) грудное молоко содержит антитела к эритроцитам ребенка;
г) высокое содержание метаболитов прогестерона и липазы в грудном
молоке (нарушают обмен билирубина);
д) в грудном молоке много альбумина.
Ответ: а, г.
115
5. Какие из перечисленных дополнительных методов исследования не
нужны для дифференциального диагноза гемолитической болезни ново-
рожденных?
а) общий анализ мочи;
б) фракции билирубина в крови;
в) исследование ликвора;
г) содержание белка и белковых фракций в сыворотке крови;
д) рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;
е) определение почасового прироста билирубина в крови;
ж) определение уровня гемоглобина крови и числа эритроцитов;
з) определение количества ретикулоцитов в периферической крови.
Ответ: в, д.
6. Какие патологические симптомы купируются при наступлении подо-
строго периода ПП ЦНС?
а) общемозговые;
б) локальные неврологические;
в) вегетовисцеральные;
г) вегетососудистые.
Ответ: а.
7. Выберите препараты первого выбора для купирования судорожного
синдрома у новорожденного:
а) сибазон парентерально;
б) фенобарбитал перорально;
в) ГОМК парентерально;
г) допакин перорально;
д) магния сульфат парентерально.
Ответ: а, в.
8. Какие клинические проявления характерны для паралича Эрба —
Дюшенна?
а) рука приведена к туловищу и разогнута;
б) рука согнута в локтевом суставе;
в) кисть в положении ладонного сгибания;
г) кисть пассивно свисает;
д) синдром Горнера на стороне поражения;
е) голова запрокинута назад.
Ответ: а, в.
116
9. Какие наследственные заболевания входят в неонатальный скрининг?
а) фенилкенонурия;
б) врожденный гипотиреоз;
в) спинально-мышечная атрофия;
г) муковисцидоз;
д) целиакия;
е) адреногенитальный синдром.
Ответ: а, б, г, е.
10. Если ребенок на первой минуте после рождения имеет единичные вдохи,
как вы оцените его дыхание по шкале Апгар и какие действия предпримете?
а) 2 балла, тактильная стимуляция;
б) 1 балл, дыхание мешком Амбу;
в) 0 баллов, дыхание мешком Амбу;
г) 1 балл, интубация.
Ответ: б.
Ситуационные клинические задачи
Задача № 1. Мальчик Г., 1 суток жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(II) RHотрицательную группу крови. Первая беременность 3 года назад закончилась
медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было. Настоящая беременность вторая, в III триместре периодически отмечались подъемы АД до
145/90 мм рт. ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды
срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении — 3 300 г, длина тела —
51 см. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.
При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до
+3 см и селезенки до +1,5 см. При дополнительном обследовании: билирубин
пуповинной крови — 45 мкмоль/л. В биохимическом анализе крови новорожденного в возрасте 4 ч жизни уровень непрямого билирубина составил
75 мкмоль/л. Hb периферической крови — 149 г/л.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Опишите план обследования.
3. Опишите план лечения.
117
Ответы:
1. Диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору,
желтушно-анемическая форма, средней степени тяжести, неосложненная.
2. План обследования:
- общеклиническое: общий анализ крови и т.д.;
- определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка;
- билирубин крови с фракциями в динамике;
- УЗИ органов брюшной полости;
- реакция Кумбса.
3. Создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации
ребенка, фототерапия, инфузионная терапия.
Прирост билирубина составил 75 – 45 = 30 ммоль/л, за 4 ч — 30 / 4 =
= 7,5 ммоль/л. Необходимо проведение заменно-обменного переливания компонентов крови: эритроцитарная масса группы крови ребенка RH-отрицательная
с плазмой с такими же данными в соотношении 2:1.
Задача № 2. Мальчик от первобеременной женщины с хроническим пие-
лонефритом в анамнезе, во время беременности обострение в сроке 34
и 37 недель, лечилась травами. Роды срочные, самопроизвольные, безводный
период — 14 ч. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов, масса
тела — 3 100 г. Пуповинный остаток отпал на 7-е сутки, ребенок выписан на 5-е
сутки. Дома ребенок был вялым, плохо сосал, срыгивал. На 17-е сутки вес составил 3 150 г, из пуповинной ранки наблюдается серозно-гнойное отделяемое,
пальпируются пупочные сосуды, кожные покровы сероватого цвета. Тахикардия до 180–190 уд/мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см,
селезенка — на 1 см. Стул с зеленью, разжижен.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз.
2. Отметьте предрасполагающие факторы анамнеза.
3. Назначьте обследование.
Ответ:
1. Сепсис новорожденного, септикопиемическая форма. Гнойный омфа-
лит. Тромбофлебит пупочных сосудов. На основании клинических данных:
признаки интоксикации: вялость, серый колорит кожи, плохо сосет, не прибавил в весе; нарушения со стороны ЖКТ — срыгивает, разжиженный зеленый
стул; тахикардия, гепатоспленомегалия; признаки гнойного омфалита с тромбофлебитом пупочных сосудов.
118
2. Заболевание матери: хронический пиелонефрит с обострением во вре-
мя беременности и без долженствующего лечения; длительный безводный период, асфиксия в родах.
3. Госпитализация в отделение патологии новорожденных или детское
отделение гнойной хирургии, правильный уход и естественное вскармливание;
антибактериальная парентеральная терапия двумя антибиотиками, сначала широкого спектра действия, а после получения результата бактериологического
посева — с учетом полученных данных; дезинтоксикационная, специфическая
иммунотерапия; хирургическое и местное лечение.
Задача № 3. Ребенок от первых срочных родов юной первородящей
16 лет, находящейся в незарегистрированном браке, проживающей в общежитии профтехучилища. Родился доношенным, с весом 3 300 г, выписан из роддома на 5-е сутки, вскармливание грудное. На 15-й день после родов у матери
на фоне лактостаза развился гнойный мастит, а у ребенка на волосистой части
головы, складках туловища и конечностей появились в большом количестве пузырьки величиной от булавочной головки до горошины, наполненные мутным
содержимым, с нерезко выраженным воспалительным венчиком. Ребенок стал
менее активен, начал хуже есть, повысилась температура до 37,5 °С.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз. Какой возбудитель вызывает это
заболевание?
2. Опишите предрасполагающие моменты заболевания.
3. Опишите врачебную тактику в отношении этого ребенка (план обсле-
дования и лечения).
Ответы:
1. Пиодермия новорожденных — везикулопустулез на основании анамне-
за и клинической картины. Стафилококк.
2. Социальные условия: юный возраст матери, проживание вне брака,
в условиях общежития с возможными дефектами ухода. Развитие мастита в результате недостаточного ухода за грудью.
3. Госпитализация (с учетом социальных условий, так как при нормальных условиях проживания можно наблюдать за ребенком дома), кормление ребенка адаптированной гипоаллергенной молочной смесью до выздоровления
мамы, местная обработка элементов везикулопустулеза, лечебные ванны с перманганатом калия, физиотерапия (ультрафиолетовое облучение — УФО), обследование и наблюдение для решения вопроса об антибактериальной терапии.
119
Задача № 4. Вы — врач родильного дома. Мама новорожденного ребенка
беспокоится по поводу достаточности питания и просит дать рекомендации по
кормлению ребенка. У нее хронический тонзиллит, она не уверена в безопасности кормления ребенка грудью.
Вопросы:
1. Расскажите матери ребенка о преимуществах грудного вскармливания.
2. Сформулируйте принципы проведения грудного вскармливания.
3. Может ли она кормить ребенка грудью в связи с хроническим тонзил-
литом?
Ответы:
1. Качественные отличия: меньше белка, белки сывороточные, содержатся
иммуноглобулины, особенно А, активные лейкоциты, ненасыщенные жирные
кислоты, нуклеотиды, олигосахара, оптимальное соотношение кальция и фосфора,
ферменты, гормоны; способствует формированию оптимального микробиоценоза
всех биотопов ребенка, пищевой толерантности. Кроме того, ребенок питается,
когда хочет, и ест, сколько хочет. Для матери важна профилактика послеродового
кровотечения и мастопатии, экономическая составляющая.
2. Начинать кормление в течение 30 мин после родов, совместное нахождение матери и ребенка, помогать матери, не использовать пустышки и соски,
кормление «по требованию», создание групп поддержки.
3. Так как обострения хронического тонзиллита у матери нет, то кормить
ребенка она может при соблюдении принципов безопасности (мыть руки, не
целовать ребенка в губы), проводя санацию зева ежедневно применением местных антисептиков (отвар ромашки, хлоргексидина и др.).
Задача № 5. В поликлинику обратилась мать ребенка Коли С. трех
недель, которая не может кормить ребенка грудью, так как должна выйти на
работу. Мать хочет кормить ребенка цельным коровьим молоком, задает вопросы
о составе адаптированных молочных смесей.
Вопросы:
1. Можно ли рекомендовать кормить ребенка цельным коровьим молоком?
2. Перечислите принципы изменения состава коровьего молока для со-
здания адаптированных молочных смесей.
Ответы:
1. Нет, ребенка трех недель нельзя кормить коровьим молоком, так как
казеин коровьего молока является главным пищевым аллергеном для ребенка.
Общее количество белка в 3 раза превышает содержание белка в женском молоке, что реализует впоследствии сахарный диабет, артериальную гипертензию,
120
ожирение. Насыщенные жирные кислоты коровьего молока не позволяют оптимально формировать миелинизацию нервных волокон, иммунную систему,
зрение. Кроме того, особенности фосфорно-кальциевого соотношения в коровьем молоке нарушают оссификацию и метаболизм витамина D.
2. Принципы изменения состава коровьего молока для создания адаптированных молочных смесей:
1) снижение общего содержания белка;
2) обогащение сывороточными альбуминами для лучшего усвоения белка
и коррекции аминокислотного состава;
3) изменение состава жиров: частичная или полная замена животного жи-
ра на растительные жиры для оптимизации уровня полиненасыщенных жирных
кислот, особенно классов омега-6 и омега-3;
4) повышение уровня углеводов за счет дополнительного введения оли-
госахаров;
5) коррекция минерального состава — снижение уровня натрия, калия,
кальция, общей зольности и осмолярности;
6) обогащение комплексом минеральных солей, витаминов и микроэле-
ментов;
7) обогащение таурином, нуклеотидами, карнитином и другими биологи-
ческими соединениями;
8) обогащение бифидогенными и защитными факторами.
Задача № 6. Вы — врач родильного дома. Мама новорожденного ребенка
беспокоится по поводу желтушного цвета кожи у ребенка и просит дать рекомендации по кормлению ребенка.
Вопросы:
1. Расскажите матери ребенка о преимуществах грудного вскармливания.
2. Расскажите о принципах проведения грудного вскармливания.
3. Почему кожа у новорожденного ребенка может иметь желтушный цвет?
Ответы:
1. Качественные отличия: меньше белка, белки сывороточные, содержатся иммуноглобулины, особенно А, активные лейкоциты, ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды, олигосахара, оптимальное соотношение кальция и
фосфора, ферменты, гормоны; способствует формированию оптимального микробиоценоза всех биотопов ребенка, пищевой толерантности. Кроме того, ребенок питается, когда хочет, и ест, сколько хочет. Для матери важна профилактика послеродового кровотечения и мастопатии, экономическая составляющая.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]