Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные истоки патологии диагностика заболеваний, лечение и рациональное питание в периоде новорожденности (приближение к протоколам). Учебное п
.pdf
11
доношенные дети с МТ < 1 000 г (ЭНМТ); при сроке гестации 28–33 недели —
недоношенные дети с очень низкой массой тела (ОНМТ < 1 500 г); при сроке
гестации 34–36 недель — недоношенные дети с низкой массой тела
(НМТ < 2 000 г).
Выживаемость детей с МТ до 500 г — 10–12 %, от 500 до 749 г — 50 %,
от 750 до 1 000 г — 85 %.
Для недоношенных детей следует определять постконцептуальный
и скорригированный возраст: постконцептуальный возраст — это сумма гестационного возраста и постнатального в неделях; скорригированный воз-
раст — это постнатальный возраст, из которого вычтено число недель, на которые недоношен ребенок. Благодаря этому можно сравнивать темпы развития
недоношенного и доношенного ребенка.
Структура патологии плода:
- асфиксия, гипоксия;
- врожденные пороки развития (ВПР) и наследственные заболевания;
- внутриутробные инфекции (ВУИ) (инфекционные эмбрио- и фетопатии).
Структура заболеваемости новорожденных:
- заболевания перинатального периода: СЗВУР, неонатальные желтухи
(НЖ), внутриутробная гипоксия, респираторные нарушения (респираторный
дистресс-синдром, врожденная пневмония, синдром мекониальной аспирации,
транзиторное тахипноэ), внутриутробные и перинатальные инфекции (ПИ), родовые травмы — 95,8 %;
- врожденные аномалии развития (ВАР) — 3,18 %;
- прочие — 0,3 %.
Гуманизация перинатального ухода:
- закреплена в статусе Baby-FriendlyHospital для каждого родильного дома
и неонатального (перинатального) центра. Статус присуждается экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). С этих позиций одинаково важны
в диаде «мать — плод» и «родильница — новорожденный» как взрослый, так
и детский организмы. Оба они — персона номер один в перинатологии;
- это не только гигиенические мероприятия, но и грамотное наблюдение
за беременными, знание перинатальной психологии, щадящие роды и выхаживание ребенка с применением высокоэффективных и низкостоимостных технологий, прежде всего раннее начало грудного вскармливания в родильном зале.
В профилактике заболеваний важны: щадящий уход, совместное пре-
бывание мамы и малыша, рациональное питание, защита от инфекций (вакцинация, грудное молоко), медицинский контроль за состоянием ребенка, физическим и нервно-психическим развитием, обучение матери и ухаживающих за
новорожденным принципам ухода и кормления.
12
2. ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Желтухи новорожденного (гипербилирубинемии) могут быть проявле-
нием процессов постнатальной адаптации здорового новорожденного (физиологическая желтуха) или являться симптомом патологических состояний.
Необходимо проведение дифференциальной диагностики в процессе динамического наблюдения за состоянием ребенка с гипербилирубинемией. В развитии
желтухи новорожденного могут участвовать конъюгационные, гемолитические,
печеночные, механические факторы.
2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ
Физиологическая желтуха новорожденных (Р59.9) регистрируется
у 60–80 % здоровых доношенных новорожденных, имеет транзиторный характер, связанный с морфофункциональным созреванием печени и других тканей:
- повышенный синтез непрямого или свободного билирубина (СБ) из-за
быстрого распада эритроцитов с фетальным гемоглобином;
- сниженная активность фермента глюкуронилтрансферазы (ГТФ) пече-
ни, которая участвует в процессе перевода непрямого билирубина в прямой;
- сниженная связывающая способность альбумина крови;
- дефицит Y-протеина, обеспечивающего транспорт СБ через мембрану
гепатоцита;
- усиленная реабсорбция СБ в кишечнике из-за дефицита микрофлоры.
Клинически желтушное прокрашивание кожи происходит у новорожденных
при концентрации билирубина в крови выше 68–100 мкмоль/л, что отмечается
со 2 суток жизни и позже. Максимальные значения билирубина регистрируются к 4–5-м суткам (до 256 мкмоль/л), угасание желтухи происходит к 10-м
суткам жизни.
Ребенок при физиологической желтухе остается активным, хорошо ест,
не имеет признаков интоксикации. В анализах крови нет анемии и лейкоцитоза,
не изменены «печеночные пробы», билирубин представлен непрямой фракцией
(более 90 %).
Лечения такая желтуха не требует.
Желтуха недоношенных (Р59.0). У недоношенных (а также незрелых)
детей физиологическая желтуха возникает чаще (в 95 %), чем у доношенных,
и характеризуется пролонгированным течением (более 15 дней), так как все
причины развития желтухи у рожденных раньше срока более выражены:
13
конъюгационный механизм из-за значительной незрелости фермента ГТФ,
гемолиз из-за большего доминирования эритроцитов с фетальным гемоглоби-
ном. Чем меньше ребенок по сроку гестации и чем тяжелее его общее состояние, тем выраженнее и продолжительнее гипербилирубинемия.
Лечение проводится в плане коррекции других нарушений метаболиче-
ского статуса и функции органов и систем.
Желтуха грудного молока (или желтуха Ариаса) (Р59.3) наблюдается
у 0,5–2,5 % здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании. Она связана с высоким содержанием в грудном молоке метаболитов прогестерона
и неэстерифицированных жирных кислот, ингибирующих ГТФ; наличием глюкуронидазы, активностью липопротеинлипазы. Таким образом, преобладает
конъюгационный механизм желтухи. Также следует учитывать прием гормональных препаратов во время беременности и для стимуляции родовой деятельности.
Клинически это, как правило, доношенные, избыточно прибавляющие
в весе дети с хорошим аппетитом, не имеющие отклонений в клиниколабораторной характеристике, кроме гипербилирубинемии за счет СБ. Желтуха
может сохраняться до 3–6 месяцев.
Лечения не требует. Иногда для дифференциальной диагностики при выраженной желтухе проводят пробу с отменой грудного молока на 3-е суток;
проба считается положительной при снижении СБ на 15–20 % за 3 дня.
При затяжном течении неонатальной желтухи необходимо динамичное
наблюдение с определением фракций билирубина и показателей красной крови.
2.2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ:
НЕПРЯМЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
Основные причины непрямой патологической гипербилирубинемии
у новорожденных сгруппированы в классификации:
1. Гиперпродукция билирубина (гемолитические желтухи):
1.1. Гемолиз эритроцитов:
- гемолитическая болезнь новорожденных (по резус-фактору, системе
АВО, редким факторам);
- структурные нарушения эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз);
- гемоглобинопатии;
- лекарственный гемолиз (викасол, диуретики, антибиотики).
14
1.2. Обширные кровоизлияния (кефалогематомы, внутричерепные крово-
излияния, кровоизлияния во внутренние органы).
1.3. Полицитемия.
2. Нарушение конъюгации билирубина (конъюгационные желтухи —
наследственные и приобретенные):
2.1. Синдром Жильбера.
2.2. Синдром Криглера — Найяра.
2.3. Синдром Люцея — Дрискола.
2.4. При диабетической фетопатии.
2.5. При гипотиреозе.
3. Повышение кишечной реабсорбции СБ при обструкции или кишечной
непроходимости (пилоростеноз, атрезии кишечника, болезнь Гиршпрунга, мекониальный илеус, парез кишечника).
4. Смешанного генеза: сепсис; врожденные инфекции (листериоз, цито-
мегалия, краснуха, сифилис, гепатит В, герпес); глубокая степень недоношенности.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных (Р.55) — изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери
и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на
эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери
и проникают к плоду трансплацентарно, а к новорожденному — с грудным
молоком.
Эпидемиология (распространенность, этиология, факторы риска):
частота — у 0,9–1,0 % новорожденных.
Этиология: возникновение иммунологического конфликта возможно, ес-
ли на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембране
клеток у матери. Это может быть при несовместимости по резус-фактору (женщина резус «–», плод резус «+») или по АВО-системе и другим антигенам на
мембране эритроцита (всегда имеется антигенная доминанта плода).
Классификация:
1. Вид конфликта: по резус-фактору, по системе АВО, по другим анти-
генным системам.
2. Клинические формы: отечная, желтушная, анемическая, желтушно-
анемическая.
15
3. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
4. Осложнения: билирубиновая энцефалопатия (ядерный иктер), синдром
сгущения желчи, геморрагический синдром, поражение почек и т.д.
Диагностика:
1. Наблюдение за беременной при подозрении на гемолитическую бо-
лезнь: определение титра антирезус-АТ; объема плаценты, количества околоплодных вод, размеров плода, резус-фактора плода.
2. При подозрении на гемолитическую болезнь у ребенка следует прове-
сти следующие лабораторные тесты:
- групповая и резус-принадлежность крови матери и ребенка;
- общий анализ крови (анемия; ретикулоцитоз, может быть, лейкоцитоз,
повышение количества незрелых форм лейкоцитов, лейкопения и тромбоцитопения);
- биохимический анализ крови (гипербилирубинемия преимущественно
за счет непрямой фракции, гипопротеинемия, гипоальбуминемия; при холестазе — увеличение прямой фракции, АЛАТ, АСАТ, холестерина, щелочной фос-
фатазы (ЩФ));
- серологические тесты: прямая проба Кумбса (биопроба — к эритроци-
там плода добавляют сыворотку матери) при гемолитической болезни новорожденных по резус-фактору часто положительная, а при конфликте по системе
АВО — отрицательная.
При объективном исследовании необходимо оценить общее состояние
новорожденного, его реакцию на окружающее. При исследовании кожи
и слизистых оболочек нужно обратить внимание на желтушность, ее оттенки
(оранжевый, шафрановый, лимонный, зеленоватый), бледность, наличие отеков,
геморрагической сыпи, цвет каловых масс и мочи. Исследуя внутренние органы,
требуется оценить характер сердечных тонов, их частоту и ритм; при пальпации
органов брюшной полости — размеры печени и селезенки (часто бывают
увеличены).
Особое внимание следует уделить исследованию неврологического статуса: наличию мышечного гипертонуса или диффузной мышечной гипотонии, судорог, атетозоподобных движений конечностей, гипертермии, гиперестезии,
менингеальных симптомов, глазных симптомов (симптом Грефе, заходящего
солнца, нистагм, страбизм). Для развивающегося ядерного иктера патогномонична поза с запрокинутой головой, гипертонус во флексорах рук и экстензорах
ног в сочетании с гипертонусом абдукторов рук и ног.
16
Лечение. Существует два вида лечения гемолитической болезни новорожденных: консервативное и оперативное. К консервативному лечению отно-
сятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия; к оперативно-
му — операция заменного переливания крови (ОЗПК).
Стандартный человеческий иммуноглобулин вводится с целью блока-
ды Fc-рецепторов на мембране эритроцита, «экранирования» ее для антирезусных антител и уменьшения интенсивности гемолиза. Эффективно раннее введение в первые 2 ч жизни в дозе 1 г/кг каждые 4 ч.
Фототерапия. В основе лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней
физическо-химические свойства, что приводит к постепенному уменьшению
концентрации токсического неконъюгированного билирубина в сыворотке крови и снижению риска билирубиновой энцефалопатии. Используются люминесцентные лампы дневного света, одеяла, гамаки. При гемолитической болезни
новорожденных показана максимально ранняя интенсивная (высокодозная)
фототерапия в непрерывном режиме.
ОЗПК показано при отечной форме для своевременной коррекции тяже-
лой анемии и предотвращения прогрессирующей гипербилирубинемии; при
желтушной форме и неэффективности фототерапии для предотвращения развития билирубиновой энцефалопатии.
Главные лабораторные критерии для выбора консервативной или оперативной тактики у детей с желтушной формой — исходный уровень гемоглобина
в пуповинной крови, исходная концентрация и почасовой прирост общего билирубина (ОБ).
Выбор в пользу консервативной терапии или ОЗПК осуществляется на
основании алгоритма, представленного в табл. 1.
При появлении клинических признаков, характерных для 1-й и 2-й фазы билирубиновой энцефалопатии у новорожденного ребенка с гипербилирубинемией
(если исключены другие причины неврологических нарушений), проведение
ОЗПК показано даже в том случае, если уровень общего билирубина в сыворотке
крови ниже значений, представленных в табл. 1.
Существуют абсолютные показания к ОЗПК: у доношенного новорожден-
ного уровень СБ более 60 мкмоль/л при рождении, более 170 мкмоль/л к концу
первых суток, 225 мкмоль/л на вторые сутки; более 340 мкмоль/л на третьи сутки
жизни — и относительные: почасовой прирост билирубина в крови более
5,12 ммоль/л/ч у доношенных и более 3,1 ммоль/л/ч у недоношенных.
17
Таблица 1
Показания к фототерапии и ОЗПК у новорожденных с диагнозом гемолити-
ческой болезни новорожденных в возрасте 24–168 ч жизни
в зависимости от массы тела при рождении
(уровень общего билирубина в крови)
Масса тела при
рождении в граммах
Фототерапия
ОЗПК
< 1 500
85 мкмоль/л
220 мкмоль/л
1 500–1 999
140 мкмоль/л
275 мкмоль/л
2 000–2 500
190 мкмоль/л
300 мкмоль/л
> 2 500
235 мкмоль/л
340 мкмоль/л
ОЗПК проводится в размере 1–2 объемов циркулирующей крови, т.е. 150–
200 мл/кг (в зависимости от тяжести состояния).
При конфликте по Rh-фактору для ОЗПК используется свежая (срок хранения не более 5 суток) изогруппная Rh-отрицательная эритроцитарная
масса; при конфликте по АВО-системе — изорезусная эритроцитарная масса
I (О) группы.
Переливание эритроцитарной массы проводится совместно со свежезамороженной плазмой АВ (IV) группы в соотношении 1:1 или 2:1, что позволяет
избежать нарушений кислотно-основного состояния (КОС) гиперкалиемии
и гипернатриемии. ОЗПК проводится через пупочную вену интермиттирующим
методом.
Другие методы лечения: гемосорбция, инфузионная терапия (показана
детям, у которых имеются признаки обезвоживания или гипогликемия).
При симптомах холестаза применяют желчегонные препараты (урсофальк, хофитол).
В амбулаторных условиях продолжается наблюдение за ребенком
с акцентом на следующие патологические синдромы: поражение центральной
нервной системы (ЦНС) токсического генеза, нарушение функций печени (холестатический гепатоз), поздняя железодефицитная анемия (уже на 3–4-й месяц
жизни).
Антенатальная профилактика гемолитической болезни новорожденных по резус-фактору:
- определение резус-принадлежности плода по крови матери;
- определение титра анти-Rh-антител в динамике беременности один раз
в два месяца (но не менее трех раз);
18
- при отсутствии сенсибилизации (при условии резус-положительной
принадлежности плода) введение на 28-й недели гестации резус-отрицательной
женщине анти-RhD-иммуноглобулина («БэйРоуДи»);
- направление беременных с высоким титром антирезус-антител на более
раннее родоразрешение (на 37–38-й неделе беременности). Гипосенсибилизирующая терапия тремя курсами амбулаторно;
- определение в пуповинной крови ее группы и резус-фактора;
- в течение 72 ч после рождения Rh+-ребенка введение всем резус-отри-
цательным женщинам без титра антител анти-RhD-глобулина («БэйРоуДи»)
300 мкг (1 500 МЕ) внутримышечно.
Наследственные конъюгационные желтухи
Синдром Криглера — Найяра (Е80.5). Есть 2 варианта этой патологии.
Первый тип характеризуется полным отсутствием фермента ГТФ, насле-
дуется по аутосомно-рецессивному признаку. Частота встречаемости 1 на 1 млн
новорожденных, чаще у населения Азии. Проявляется интенсивной неонатальной неконъюгированной гипербилирубинемией. Уровень неконъюгированного
билирубина в сыворотке крови уже при рождении может достигать 85–
100 мкмоль/л, превышая нормальный уровень в 15–50 раз. Это приводит к появлению тяжелой желтухи в первые часы жизни ребенка с развитием билирубиновой энцефалопатии. Ежедневная фототерапия снижает риск развития билирубиновой энцефалопатии и позволяет подготовить ребенка к родственной
трансплантации печени. В ургентных случаях возможно проведение ОЗПК.
Второй тип наследуется по аутосомно-доминантному типу, имеет более
благоприятный прогноз. Активность ГТФ снижена до 10–30 % от нормы, хороший эффект имеет назначение фенобарбитала длительно с целью стимуляции
активности.
Синдром Жильбера (Е80.4) передается по аутосомно-доминантному ти-
пу, связан со снижением на 50 % активности ГТФ и нарушением захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцита. Желтуха выражена умеренно, в
пределах 120–150 мкмоль/л в сыворотке крови. Общее состояние ребенка не
нарушается. Лечения не требуется, хотя при длительной и выраженной желтухе
применяется индуктор созревания ГТФ — фенобарбитал, 5 мг/кг в сутки на 3–
7 дней (в амбулаторных условиях не используется). Возможно проведение генетического тестирования для подтверждения. Существует метод ПЦРдиагностики синдрома Жильбера.
Современные диагностические генетические методы позволяют расшифровать наследственные желтухи и прогнозировать потомство в семье.
19
2.3. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ: ПРЯМЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
Различают несколько вариантов патологического гипербилирубениемий
с преобладанием прямой фракции.
1. Неонатальный холестаз. Может наблюдаться:
- при инфекционных заболеваниях новорожденного (врожденные и при-
обретенные — вирусные, бактериальные, вызванные простейшими);
- при токсических поражениях печени;
- при метаболических нарушениях (галактоземия, фруктоземия, дефицит
α1-антитрипсина, тирозинемия и др.);
- при эндокринных нарушениях (гипотиреоз, гипопитуитаризм);
- при поражении внутрипеченочных желчных протоков (синдром Ала-
жиль, полное парентеральное питание, муковисцидоз);
- при поражении внепеченочных желчных протоков (атрезия желчных
протоков, киста или камни общего желчного протока).
Клинически наблюдается постепенное нарастание желтухи в возрастной
динамике, чаще после 2–3 недель жизни. Общее состояние ребенка нарушено:
вялость, снижение аппетита, плоская весовая кривая. Желтушное окрашивание
кожи приобретает зеленый оттенок. Отмечается увеличение и уплотнение печени. Появляется темная моча, гипохоличный стул.
При обследовании: в крови высокий уровень прямого билирубина, повышение гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), холестерина, отсроченное
умеренное повышение активности АЛАТ, АСАТ, соотношение АЛАТ/
АСАТ < 1, отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные показатели альбумина, фибриногена, протромбинового индекса).
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и/или магнитнорезонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ): наличие
изменений желчного пузыря (сладж желчи, отсутствие визуализации, киста или
желчные камни).
Лечение: питание — грудное вскармливание и лечебные адаптированные
смеси со среднецепочечными триглицеридами (всасываются в кишечнике без
участия желчи). Препараты урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк) в форме
суспензии, жирорастворимые витамины А (2 500–5 000 МЕ/сутки), D (1 200–
1 500 МЕ/сутки), Е (50–120 МЕ/сутки), К (1–2 мг/сутки). Лечение проводится
курсами по 14 дней под контролем выраженности холестаза. Корилип-Нео
в суппозиториях.
20
2. Неонатальные и фетальные гепатиты. Поражение печени инфекци-
онного характера наиболее часто вызываются вирусами (гепатит В и С, цитомегаловирус, герпес), бактериальными агентами (листериоз, токсоплазмоз, стрептококк, трепонема и др.). Может быть проявлением внутриутробных гепатитов,
а также полиорганной недостаточности при сепсисе. При длительном волнообразном течении может присоединяться холестаз.
Клинически: время проявления желтухи зависит от времени инфекционного поражения печени, иногда — с первых часов жизни, иногда — после выписки из роддома, на 10–14 сутки жизни. Течение часто волнообразное. Характерно желтушное окрашивание кожи на бледном, сером, иногда цианотичном
или зеленом фоне, дающем «грязный» оттенок. Могут отмечаться геморрагические высыпания по типу петехий или экхимозов. Общее состояние ребенка
нарушено: интоксикация, плохой аппетит, плоская весовая кривая, срыгивания,
вялость или возбуждение. Характерно увеличение и уплотнение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром).
Отмечается более темный цвет мочи, стул может быть ахоличным, но
чаще «пестрый», с вкраплениями светлых фрагментов.
При обследовании: при развитии холестаза — высокий уровень прямого
билирубина, повышение ГГТП, холестерина. Повышение АЛАТ, АСАТ, соотношение АЛАТ/АСАТ < 1 с нарастанием в динамике. Кроме того, выявляется
нарушение синтетической функции печени (снижение уровня альбумина, фибриногена, протромбинового индекса — синдром цитолиза).
По данным УЗИ печени: усиление сосудистого рисунка, гепатосплено-
мегалия.
Лечение по протоколам РАСПМ.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]