Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные истоки патологии диагностика заболеваний, лечение и рациональное питание в периоде новорожденности (приближение к протоколам). Учебное п
.pdf
91
При всех установленных по данным массового неонатального скрининга
заболеваниях важно начинать лечение в первые 10 дней жизни, максимум в течение первого месяца жизни.
Кроме того, необходимо проводить обследование семей больного ребенка
в медико-генетической консультации, в медико-генетическом центре, а также
ДНК диагностику, в том числе на пренатальном уровне, так как АГС, ФКУ, МВ,
галактоземия наследуются по аутосомно-рецессивному типу и в семье больного
ребенка могут быть выявлены гетерозиготные носители этих заболеваний.
В настоящее время программа массового неонатального скрининга расширяется, в первую очередь в пилотные проекты включены спинальная мышечная атрофия и тяжелый комбинированный иммунодефицит.
Необходимо подчеркнуть, что программа массового неонатального
скрининга является оправданной (несмотря на большую стоимость его проведения в масштабах всей страны), поскольку отвечает всем трем принципам
рентабельности: высокая частота идентифицируемых заболеваний (1 случай
на 4–5 тыс. новорожденных), разработанная диагностическая микрометодика,
эффективные методы ранней терапии — элиминационной или заместительной.
92
15. РАЦИОНАЛЬНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ В ПЕРИОДЕ
НОВОРОЖДЕННОСТИ
15.1. ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Рациональное питание на первом году жизни (вскармливание) обеспе-
чивает гармоничность и оптимальные темпы физического, нервнопсихического развития, реализацию врожденного потенциала жизни, процессы
биологической и социальной адаптации. Питание — основной путь воздействия на организм ребенка, его метаболизм, становление иммунного статуса.
Пища — единственный усваиваемый источник энергии и пластических материалов. Это важнейший фактор программирования здоровья и болезней в зрелом
возрасте, продолжительности жизни.
Современные принципы вскармливания:
- физиологичность с учетом осмолярности пищи и молекулярной массы
нутриентов (учитывая высокую проницаемость кишечной стенки и преимущественно пристеночный тип пищеварения);
- иммуногенность с учетом того, что пища не только должна быть
низкоаллергенной, но и обладать способностью к формированию у ребенка
оральной толерантности;
- достаточность с учетом напряженности обменных процессов и отсут-
ствия собственных резервов основных (белки, жиры, углеводы) и дополнительных (минеральные вещества, витамины, нуклеотиды) нутриентов;
- сбалансированность с учетом того, что оптимальное соотношение
нутриентов способствует их лучшему усвоению и метаболизму;
- энергоемкость с учетом высокого уровня основного обмена, превы-
шающего в 2–3 раза основной обмен у более старших детей и взрослых людей.
Виды вскармливания, терминология
Исключительно грудное вскармливание — грудное вскармливание без
докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное грудное молоко, в том числе обогащенное). Эксперты ВОЗ считают, что
ребенок в первые 5–6 месяцев жизни должен получать исключительно грудное
вскармливание.
Преимущественно грудное вскармливание — грудное вскармливание
с допаиванием водой.
93
Грудное вскармливание — это исключительно или преимущественно
грудное вскармливание. Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в отличие от термина «естественное вскармливание», более широким
понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из
груди матери (естественное вскармливание), но и сцеженным материнским молоком.
Смешанное вскармливание — кормление ребенка грудным молоком
(в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании
с молочной смесью.
Искусственное вскармливание — кормление ребенка только детскими
молочными смесями.
Адаптированные молочные смеси — продукция детского питания, про-
изведенная в жидкой или порошкообразной форме на основе коровьего молока
или молока других продуктивных животных и максимально приближенная по
химическому составу к женскому молоку в целях удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в необходимых веществах
и энергии.
15.2. ПРЕИМУЩЕСТВА ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Естественное вскармливание является единственным физиологически
адекватным питанием грудного ребенка. Его можно рассматривать как трансформацию системы «беременная — плацента — плод» в ее постнатальный аналог «мать — молочная железа — ребенок».
Женское молоко является идеальной пищей для младенцев (табл. 6). Оно
является лучшим средством адаптации ребенка к внеутробному существованию. Поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, физическое
развитие гармоничнее, выше темпы нервно-психического развития. Уровень
заболеваемости и смертности таких детей ниже, чем детей, вскармливаемых
искусственно. Грудное молоко помогает формировать циркадные ритмы сна
и бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев
жизни.
Профилактический эффект грудного вскармливания показан в отношении
ряда заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в профилактике острых
и хронических инфекций у детей: грудное вскармливание связывают со снижением частоты развития среднего отита, инфекций ЖКТ, дыхательных путей.
Исследования показали наличие протективного эффекта грудного вскармливания в отношении риска развития воспалительных заболеваний кишечника.
В 2017 г. L. Xu и соавторы опубликовали результаты метаанализа 35 исследова-
94
ний, предоставив доказательства значимого снижения у детей на грудном
вскармливании риска развития язвенного колита и болезни Крона.
Продолжается активное изучение протективного эффекта грудного вскармливания в отношении неинфекционных заболеваний, в частности аллергических.
Сопоставление состава зрелого женского и коровьего молока приведено
в табл. 6.
Таблица 6
Сопоставление состава зрелого женского и коровьего молока
(в расчете на 100 мл)
Нутриенты
Женское
Коровье
Белки, г
0,9–1,3
2,8–3,2
Казеин, мг
250
2 600
Структура казеина
β
α, β
Соотношение «казеин / сывороточные белки»
45:55
80:20
Лактоферрин, мг
170
–
Лизоцим, мг
50
–
Иммуноглобулины, мг:
105
66
- IgA, %
95,2
4,5
- IgG, %
2,9
90
- IgM, %
1,9
4,5
Жир, г (средняя порция)
3,9–4,5
3,0–3,5
Линолевая кислота, %
13
1,6
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК)/ насыщенные
жирные кислоты (НЖК)
0,4
0,04
Соотношение ω-6/ω-3 жирные кислоты
10:1–7:1
0,9:1
Углеводы, г
6,8–7,2
4,8
Лактоза (молочный сахар), %
85
100
Олигосахариды, %
15
–
Структура лактозы
β
α
Минеральные элементы
Женское
Коровье
Общее содержание солей, г/л
2
7
Кальций, мг
25,5
120
- усвояемость, %
58
38
Фосфор, мг
13,0
95
Микроэлементы:
Железо, мг
0,04
0,04
- усвояемость, %
50
10
Селен, мкг
1,5
4
95
Витамины
Женское
Коровье
А, мг
0,055
0,03
Е, мг
0,43
0,06
С, мг
6,2
1,1
Биохимический состав женского молока способствует наиболее полному
усвоению нутриентов, а антигенный состав предопределяет низкую частоту
пищевой непереносимости. Материнское молоко является для ребенка источником регуляторов метаболизма, факторов роста и дифференцировки тканей,
гормонов и гастроинтестинальных пептидов.
Уникальной является взаимосвязь иммунных систем матери и ребенка
в процессе грудного вскармливания, когда в ответ на антигенную стимуляцию
со стороны ребенка с молоком поступают не только факторы неспецифической
резистентности, но и специфические антитела.
Белки грудного молока представлены лактальбумином, лактоглобулинами, иммуноглобулинами и в меньшей степени казеиногеном (соотношение сывороточных белков к казеиногену колеблется в различные периоды лактации от
80:20 до 55:45). При створаживании мелкодисперсных белков женского молока
образуются мелкие хлопья, что значительно увеличивает поверхность, доступную для воздействия желудочного сока, а в кишечнике — поверхность соприкосновения с всасывающими ворсинками (пристеночное пищеварение). Благодаря этому усвоение белков женского молока приближается к 100 %.
Женское молоко обладает уникальным аминокислотным составом,
и, хотя все виды молока содержат необходимые аминокислоты, их соотношение в женском молоке больше соответствует потребностям ребенка. Так, в женском молоке содержится таурин — аминосульфокислота, необходимая для
структурной и функциональной целостности клеточных мембран, формирования и развития сетчатки глаза и головного мозга, передачи нервных импульсов.
Она способствует сократительной функции миокарда, обладает антиоксидантными и антитоксическими свойствами. Содержание таурина особенно высоко
в молозиве (5,4 мг в 100 мл), в зрелом женском молоке оно несколько снижается (3,7 мг в 100 мл).
Жировой состав грудного молока отличается от коровьего преобладани-
ем ненасыщенных эссенциальных жирных кислот. Ненасыщенные кислоты
с длинной цепью (производные линолевой и линоленовой кислот) необходимы
для развития мозга, мультипликации нейронов, арборизации дендритов, формирования межнейрональных контактов, миелинизации нервных волокон; от
них зависит развитие мембранных структур и рецепторов в надпочечниках,
96
сетчатке, мышечной ткани, проводящей системе сердца. Жирные кислоты из
ω-6 и ω-3 служат предшественниками биологически активных веществ — эйкозанойдов (простагландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены). Ключевым регулятором жирных кислот является циклооксигеназа.
Усвоение жира из женского молока выше, чем из молочных смесей. Интрагастральный липолиз и интестинальный гидролиз жира липазой женского
молока, стимулируемой желчными кислотами ребенка, компенсируют низкую
активность панкреатической липазы новорожденного и детей первых месяцев
жизни. Карнитин женского молока — витаминоподобное соединение — способствует внутриклеточному транспорту и окислению жирных кислот в организме младенцев.
Жиры — основной источник энергии у детей на естественном вскармливании (обеспечивают 35–45 % суточного количества калорий). У детей на искусственном вскармливании жиры утилизируются в меньшей степени, а отложение их в жировые депо происходит интенсивнее, обусловливая избыточную
прибавку массы на первом году жизни, что является фактором риска возникновения
ожирения в старшем возрасте. У детей, находящихся на естественном
вскармливании, отмечены высокие концентрации протективных липопротеидов
высокой плотности, что наблюдается также у людей с низкой частотой заболеваний сердца.
Молочный сахар женского молока (β-лактоза) усваивается в основном
в тонкой кишке, но частично доходит и до толстой, где стимулирует рост нормальной бактериальной флоры, синтез витаминов группы В и влияет на состав
липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание
лецитина; способствует всасыванию Са, Mn, Mg.
Олигосахариды грудного молока (галактоолигосахариды) представляют
из себя соединения, состоящие из 3–10 моносахаров: галактозы и глюкозы. Дополнительно в их структуре могут присутствовать фукоза, сиаловая кислота,
жировые или белковые компоненты. Сущность олигосахаридов как пребиотиков заключается в избирательной стимуляции роста бифидобактерий.
Содержание олигосахаридов в молозиве — 20–23 г/л, в зрелом молоке —
12–14 г/л, в то время как в коровьем молоке — в 20–50 раз меньше. К настоящему времени выделено и описано около 130 олигосахаридов грудного молока.
Они присутствуют как в свободном состоянии, так и в связанном — с белками,
липидами, а концентрация их варьирует в зависимости от времени суток, срока
гестации, возраста женщины.
Олигосахариды вносят существенный вклад в формирование здоровой
кишечной микрофлоры, способствуют нормализации перистальтической ак-
97
тивности кишечника, улучшают трофику эпителиоцитов. Их защитная функция
основана на угнетении патогенных бактерий, вирусов, токсинов не только
в ЖКТ, но и в дыхательных и мочевых путях, в слизистых которых они содержатся в минимальных количествах.
В женском молоке содержится до 70 ферментов, которые осуществляют
пищеварительные функции как в самом молоке, так и в ЖКТ ребенка, начиная
с ротовой полости. Важно то, что часть из них поглощается в тонкой кишке,
транспортируется в другие органы, например в дыхательную систему, и осуществляет там ферментное расщепление чужеродных агентов, стимулирует созревание слизистых оболочек. Искусственное вскармливание и раннее введение
прикорма избыточно и преждевременно стимулируют внешнесекреторную активность пищеварительной системы.
Женское молоко богато факторами иммунологической защиты и биологическими активными веществами. Простагландины, входящие в состав
женского молока, оказывают влияние на секрецию желудочного сока и слизи,
сокращение гладких мышц, местную микроциркуляцию, транспорт воды, глюкозы, ионов, ведут к высвобождению ферментов щеточной каймы, проявляют
цитопротективное действие.
Среди клеточных факторов женского молока определяются лейкоциты —
макрофаги и нейтрофилы с фагоцитарной активностью, а также лимфоциты.
В состав неклеточных защитных факторов входят иммуноглобулины,
в частности особенно важный секреторный иммуноглобулин А; лизоцим, интерферон, лактоферрин, лактопероксидаза, фракции комплемента, бифидусфактор, антистафилококковый фактор. Между молочной железой и кровотоком
осуществляется постоянный обмен лимфоцитами. Лимфоциты, контактирующие с инфекционным антигеном в кишечнике матери, дыхательных путях или
в коже, способны заселять ацинарную ткань молочной железы, а вырабатываемые антитела и сами иммуноциты проникают в женское молоко. Лактоферрин
(аналог трансферина) связывает железо и обеспечивает его транспортировку
через слизистую кишечника, антимикробную активность за счет связывания
железа (важнейший фактор роста микроорганизмов) и антиоксидантную активность, конкурирует с кишечными бактериями за использование ионизированного железа. Макрофаги молока обладают фагоцитарной активностью и способствуют формированию местного иммунитета в кишечнике детей.
98
В последние годы доказан удивительный факт: в женском молоке содержится и облигатная флора — бифидо- и лактобактерии, которые обладают пробиотическим действием и придают женскому молоку дополнительные полезные свойства.
К биологически активным факторам грудного молока относятся модуля-
торы роста — таурин, этаноламин, фосфоэтаноламин, а также гормоны молока
(гормоны гипоталамуса и гипофиза, гормон роста, тиреоидные гормоны, инсулин; фактор роста нервных клеток, необходимый для развития и жизнедеятельности симпатических и некоторых сенсорных нейронов; эпидермальный фактор
роста, интестинальный фактор роста кишечника, оказывающий трофическое
действие на развитие ЖКТ ребенка).
Количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в коровьем. Ребенок на грудном вскармливании получает в 3 раза меньше хлорида
натрия по сравнению с ребенком на искусственном вскармливании. Привычка
ребенка к малосоленой пище — хорошая основа профилактики гипертонической болезни у взрослых.
Кальций женского молока усваивается лучше (60 %), чем кальций коро-
вьего молока (20 %), что влияет на процессы минерализации костной ткани.
Это связано с разным соотношением кальция и фосфора в женском и коровьем
молоке (2:1 и 1:1 соответственно) и более высокой активностью витамина D
в женском молоке.
Некоторые микроэлементы (железо, цинк) легче усваиваются из женского
молока, а низкая усвояемость железа из коровьего молока (15–20 %) способствует возникновению железодефицитной анемии у детей первого года жизни.
Отмечена связь между приемом цельного коровьего молока и скрытой потерей
крови и белка через ЖКТ ребенка (диапедезные кровотечения и экссудативная
энтеропатия).
У детей в возрасте до 3 месяцев отмечается повышенная проницаемость
эпителия кишечника для макромолекул. В незрелом кишечнике антигены проникают в организм без переваривания, через межклеточное пространство или
происходит захват макромолекул путем эндоцитоза. Имеются также специальные М-клетки, не содержащие лизосом, через которые интактный антиген попадает в общий кровоток. С материнским молоком ребенок получает секреторные иммуноглобулины А, которые являются важным компонентом резистентности слизистых оболочек к микроорганизмам и пищевым аллергенам.
Ощущения, которые испытывает ребенок при сосании груди матери,
являются достаточно сильными для того, чтобы пожизненно закрепляться,
99
положительно влияя на взаимопонимание матери и ребенка, на будущее поведение ребенка. Это явление называется импринтингом.
Таким образом, только грудное вскармливание является оптимальным
комплексным методом и питания, и защиты, и стимуляции нервно-психического и интеллектуального развития ребенка.
В перинатальной психологии используется термин «врожденные вкусо-
вые предпочтения». Они происходят из первоначального контакта с амниотической жидкостью — это первые вкусовые качества материнского питания.
Позже новорожденному ребенку и младенцу пищевые вкусы материнского питания передаются через грудное молоко.
Вкус материнского молока может отличаться в зависимости от того, что
мать принимает в пищу. Поэтому грудное молоко знакомит детей с множеством
пищевых вкусов; тем самым облегчается восприятие грудным ребенком новых
видов пищи в виде прикорма. С этой точки зрения беременным и кормящим женщинам рекомендуется потреблять разнообразную пищу, хотя существуют медицинские предпосылки для исключения из рациона отдельных продуктов.
Пропаганда естественного вскармливания должна проводиться особенно
активно в семьях с отягощенным анамнезом по ожирению, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, с патологией ЖКТ, аллергией и онкологическими заболеваниями.
Грудное вскармливание в периоде новорожденных и в младенческом
возрасте обеспечивает:
- снижение общей заболеваемости и смертности, частоты ряда острых
и хронических инфекционных и аллергических болезней;
- профилактику неонатальной гипотермии и гипогликемии;
- профилактику недоедания и дефицита витамина А;
- улучшение неврологического развития новорожденных (доношенных
и недоношенных);
- снижение частоты кровотечений после родов, риска рака молочной
железы и яичников у матерей;
- профилактику метаболических нарушений.
Грудное вскармливание гораздо дешевле, чем адаптированные молочные
смеси, заменители грудного молока. Решение о переводе ребенка на смешанное
или искусственное вскармливание, по выражению отечественного педиатра
И.М. Воронцова, является таким же ответственным, как решение о проведении
сложного хирургического вмешательства или химиотерапии.
100
15.3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ УСПЕШНОГО
ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018)1:
1a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заме-
нителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи
здравоохранения.
1b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении
практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медикосанитарного персонала.
1с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности
и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и ме-
тодах грудного вскармливания.
4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже»
и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее
после рождения ребенка.
5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и пре-
одолевать возникающие трудности.
6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании,
никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением
случаев медицинских показаний.
7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч
в сутки.
8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка
о его готовности к кормлению.
9. Информировать матерей по вопросам использования и рисков приме-
нения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
10. После выписки из родильного дома родители должны иметь возмож-
ность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.
В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери
со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка либо
бутылка с соской.
1
https://www.who.int/nutrition/bfhi/ten-steps/en/ (дата обращения: 20.07.2023).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]