Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Перинатальные истоки патологии диагностика заболеваний, лечение и рациональное питание в периоде новорожденности (приближение к протоколам). Учебное п
.pdf
101
В Российской Федерации имплементированы основные принципы ВОЗ по
поддержке грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:
• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот
или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка);
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью;
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) разделения материи ребенка (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011).
Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара.
Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек и сосок
в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное
распространение образцов и др.).
С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию»
здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью
в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам.
Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются
ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют
становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью,
введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой».
Вскармливание ребенка «по требованию» (свободное) обеспечивает не
только увеличение лактации, но и повышение полезных свойств молока. Дискутируется вопрос о длительности сохранения режима свободного вскармливания, кратности кормления в сутки, кормлении в ночное время.
Установлено, что ребенок быстро вырабатывает пищевой условный ре-
флекс на время, так называемые циркадианные ритмы. Поэтому, как правило, для доношенных новорожденных устанавливается семикратный режим
в первые две недели жизни с последующим переходом на шестикратный режим кормления. Кроме того, в ночной период времени желательно нахождение ребенка у груди матери для осуществления лишь психоэмоционального
102
контакта, а не для проведения полного объема кормления. Выдерживание ночного перерыва в кормлении важно для функционального становления им-
мунной системы ЖКТ новорожденного. Другой аспект — профилактика избыточной прибавки в массе тела.
Очень важна выработка «доминанты лактации», психолого-педагогический
настрой беременной женщины на успешное кормление грудью будущего ребенка.
Продолжительной лактации способствует полноценное питание до наступления
беременности (преконцепционная диета), в течение беременности (гестационная
диета) и всего периода кормления грудью. Из-за выраженного дефицита в рационе
беременных и кормящих матерей белков, витаминов, железа и других минеральных веществ для коррекции питания удобен ежедневный прием разовой порции
специализированного диетического продукта.
ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного
вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать
этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что
оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара
«мать — ребенок» определяет для себя самостоятельно.
По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность
грудного вскармливания может составлять 1,5–2 года при условии кратности
прикладывания к груди на втором году жизни не более 2–3 раз/сутки. Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка
и стрессорных ситуаций.
Правила и техника кормления грудью приведены в прил. 1.
15.4. СПОСОБЫ РАСЧЕТА НЕОБХОДИМОГО ПИТАНИЯ
Количество молока, необходимого ребенку при искусственном вскармливании в течение первых 10 дней жизни, может быть определено несколькими
способами:
I. Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой: суточный
объем молока (мл):
Q мл = А × n,
где А — 2 % от массы тела (г), n — число дней жизни.
103
II. Формула Н. Ф. Филатова:
Разовый объем пищи определяется по формуле:
30 + 30 n,
где n — число месяцев жизни, если ребенок крупный, то к этому объему можно
добавить 20–30 мл.
III. Калорийный (энергетический) метод (способ М. С. Маслова) —
наиболее точный способ расчета суточного объема питания.
На 1 кг массы тела ребенок в I четверть года должен получать 120 ккал.
Зная, что 1 л женского молока содержит 700 ккал, определив массу тела ребенка, можно подсчитать, сколько он должен получать молока в сутки.
Пример: ребенок 1-го месяца жизни массой 3,5 кг должен получить с питанием 120 ккал на 1 кг. Это составляет 420 ккал. Известно, что 1 000 мл грудного молока содержит 700 ккал. Мы должны найти X мл, в которых содержится
420 ккал. Составляем пропорцию:
1 000 — 700 ккал;
Х — 420 ккал.
Х = (420 × 1 000) / 700 = 600 мл (суточный объем питания).
15.5. МОЛОЧНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ
ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Основу большинства заменителей женского молока составляет коровье
молоко. Оно, однако, весьма существенно отличается от женского молока по
своему составу и свойствам. В коровьем молоке существенно выше, чем в женском, содержание белка, кальция, калия, натрия и других минеральных солей.
В то же время уровень углеводов, ряда жирных кислот и витаминов в нем,
напротив, ниже, чем в женском молоке. Поэтому для приближения состава коровьего молока к составу женского молока необходимо его адаптировать к особенностям незрелого организма ребенка.
Принципы изменения состава коровьего молока для создания адаптиро-
ванных молочных смесей:
1. Оптимальный уровень белка.
2. Обогащение сывороточными альбуминами для лучшего усвоения белка
и коррекции аминокислотного состава.
104
3. Изменение состава жиров: частичная или полная замена животного жи-
ра на растительные жиры для оптимизации уровня полиненасыщенных жирных
кислот, особенно классов омега-6 и омега-3.
4. Повышение уровня углеводов за счет дополнительного введения лакто-
зы и других сахаров.
5. Коррекция минерального состава — снижение уровня натрия, калия,
кальция, общей зольности и осмолярности.
6. Обогащение комплексом минеральных солей, витаминов и микроэле-
ментов.
7. Обогащение таурином, нуклеотидами, карнитином, инозином и други-
ми биологически активными соединениями.
8. Обогащение бифидогенными и защитными факторами.
Адаптация белкового компонента заключается в введении в продукт
белков молочной сыворотки, при этом соотношение «казеин / сывороточный
белок» составляет 30:70 или 40:60; в «казеиновых формулах» это соотношение
составляет 65:35; 80:20. Уровень белка нормируется с учетом разницы в биодоступности между грудным молоком и детской молочной смесью. Согласно
Директивам EC уровень белка в начальной смеси должен составлять 1,8–2,5 г
на 100 ккал, что ориентировочно соответствует 1,65–2 г на 100 мл с учетом
калорийности.
Белок является не только важнейшим нутриентом в питании грудных детей, но и наиболее хрупким компонентом с технологической точки зрения.
Биодоступность белка в немалой степени зависит от особенностей производства детских молочных смесей. EFSA (2014) отмечает, что температурное воздействие в процессе производства индуцирует реакции деградации (включая
реакцию гликации между белком и углеводным компонентом), которые снижают пищевую ценность белка, а также может приводить к образованию потенциально активных метаболитов. EFSA также указывает, что содержание
продуктов деградации белка в детских смесях должно быть настолько низким,
насколько это возможно технологически. Таким образом, степень сохранности
белка оказывает существенное влияние на его усвоение. Температурное повреждение и повышенное содержание продуктов гликации в продукте могут приводить к пищеварительному дискомфорту, росту условно-патогенной микрофлоры, а также снижать доступность незаменимых аминокислот в критически
ранние периоды развития ребенка. Сравнительное содержание незаменимых
аминокислот в грудном молоке и адаптированных смесях приведено в табл. 7.
105
Таблица 7
Сравнительное содержание незаменимых аминокислот
в грудном молоке
Аминокислоты,
г на 100 мл
Грудное
молоко
1,2 г на
100 мл
Смесь с сывороточными
белками
1,4 г на 100 мл
Избыток по сравнению
с грудным молоком
Аргинин
72
60
–
Цистин
37
43
6
Гистидин
48
47
–
Изолейцин
105
142
37
Лейцин
189
218
29
Лизин
132
195
63
Метионин
29
53
24
Фенилаланин
78
83
5
Треонин
91
136
45
Триптофан
40
40
–
Тирозин
81
98
17
Валин
110
142
32
Избыток аминокислот не может быть утилизирован
258
Для адаптации молочных смесей по жировому компоненту жир частично заменяется на смесь натуральных растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (линолевую, α-линоленовую), — подсолнечного,
кукурузного, соевого, кокосового. Во введении среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) особенно нуждаются недоношенные дети, так как максимальное
накопление омега-3 и омега-6 жирных кислот происходит в третьем триместре
беременности.
Количественная и качественная адаптация молочной смеси по углеводам
проводится добавлением лактозы, декстринмальтозы, крахмала.
Полноценной считается смесь, обогащенная также по основным минеральным веществам и витаминам.
Новый подход к адаптации молочной смеси — введение нуклеотидов —
внутриклеточных небелковых азотистых соединений, которые служат строительными блоками для образования нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). В них
нуждаются все быстрорастущие и обновляющиеся системы и ткани, такие как
кожа, слизистая кишечника, клетки крови и иммунной системы. Нуклеотиды
106
способствуют формированию естественного микробиоценоза, благоприятно
воздействуют на рост и развитие кишечника, стимулируют рост бифидобактерий, положительно влияют на процессы пищеварения, стимулируют созревание
и нормализацию функционирования клеток печени. Грудное молоко содержит
нуклеотидов значительно больше, чем коровье или козье. Дополнительное поступление нуклеотидов с питанием особенно необходимо на первом году жизни — в период бурного роста, а также при ряде заболеваний, сопровождающихся энергетическим дефицитом (тяжелые инфекции, болезни потребления),
при иммунодефицитных состояниях и гипоксических повреждениях. Поступление нуклеотидов с пищей «экономит» в организме расходы энергии для синтеза этих веществ и может оптимизировать функцию тканей.
В настоящее время выпускается ряд заменителей женского молока, со-
став которых в значительной мере приближен к составу материнского молока.
Искусственные смеси подразделяют:
• на смеси для здоровых детей и специальные лечебные смеси для детей
с особыми диетическими потребностями, кроме этого, выпускаются смеси для
недоношенных и маловесных детей;
• по возрастному принципу: начальные (для детей до 6 месяцев);
• по степени адаптации:
- адаптированные смеси с сывороточными белками;
- адаптированные казеиновые смеси;
• по степени гидролиза белка: негидролизованные, частично гидролизо-
ванные, высоко гидролизованные;
• на базовые смеси для вскармливания здоровых детей;
• по консистенции: сухие и жидкие;
• по кислотности: пресные и кислые.
Группы молочных смесей по адаптированности и соотношению
сывороточного белка и казеина:
I — адаптированные сывороточно-предоминантные начальные смеси:
а) сухие; б) жидкие;
II — адаптированные казеин-предоминантные смеси.
Выбор молочной смеси проводится только врачом-педиатром либо дру-
гими подготовленными по вопросам детского питания специалистами с максимальной индивидуализацией питания, с умением в конкретной ситуации отказаться от шаблонов, с обязательным динамическим контролем за переносимостью продукта.
107
Родители ребенка, получающего искусственное вскармливание, должны
быть информированы об особенностях продукта и возможных реакциях ребенка.
Одним из важнейших критериев правильного выбора адаптированной смеси
является хорошая ее переносимость: отсутствуют диспепсические расстройства
(срыгивания, рвота, жидкий стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже, наблюдаются адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом
нормы и не служит показанием для замены смеси.
При выборе смеси для питания конкретного ребенка необходимо
учитывать:
- возраст ребенка: в периоде новорожденности назначаются «начальные»
формулы; до 1-го месяца жизни — только пресные смеси;
- степень адаптированности смеси: новорожденным детям назначают
только адаптированные молочные смеси с максимальным приближением к составу женского молока;
- индивидуальную переносимость смеси;
- социально-экономические и материальные условия жизни семьи.
Нельзя применять «последующие смеси», кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты, цельное коровье и козье молоко.
Сухие смеси для лечебного питания:
1. Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела
с более высоким содержанием белка, с введением таурина, СЦТ, повышенных
доз витаминов D, Е, С, а также Са и Fe;
2. Смеси для детей, страдающих аллергией к белку коровьего молока:
- на основе гидролизата сывороточного белка;
- на основе гидролизата казеина;
- элементарные смеси на основе аминокислот.
3. Смеси для детей с непереносимостью молочного сахара — лактозы:
- низколактозные смеси (при вторичной лактазной недостаточности): со-
держат 50 % лактозы;
- безлактозные смеси на основе сывороточных белков;
- безлактозные смеси на основе гидролизатов белков молока.
4. Смеси для детей с расстройствами пищеварения.
5. Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией, — без фенилалани-
на, с низким содержанием фенилаланина.
6. Смеси для детей со срыгиваниями, содержащие крахмал или клейко-
вину рожкового дерева.
7. Смеси для детей с запорами и коликами.
8. Смеси для детей, страдающих муковисцидозом, содержащие жиры
в виде СЦТ.
108
15.6. ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Сложности вскармливания недоношенных детей связаны с незрелостью
и дисфункциями созревания ЖКТ; отсутствием координации сосания, глотания
и дыхания; частыми и обильными срыгиваниями, рвотой; наличием высокой
заболеваемости. Кроме того, характерны слабая перистальтика кишечника,
приводящая к вздутию живота и перерастяжению кишечных петель; малый
объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого; транзиторное
снижение активности лактазы; низкая продукция желчных кислот, малое
эмульгирование и всасывание жиров. Внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С и Е, микроэлементов и железа у этих детей меньше,
чем у доношенных, что приводит к их раннему дефициту в процессе роста ребенка.
Потребность в энергии у недоношенных детей высока, и ее расход со-
ставляет: на основной обмен 45–60 ккал/кг/сутки; на поддержание температуры
7–8 ккал/кг/сутки, на обеспечение двигательной активности 5–10 ккал/кг/сутки;
в последнюю очередь энергия расходуется на рост тканей — 4,8–
18 ккал/кг/сутки. Высока также экскретируемая энергия (10–15 % от потребляемой), так что усваивается 85–90 % энергии питания. В периоде прибавки
в массе тела требуется около 120–140 ккал/кг/сутки.
Потребность в белке у недоношенных детей более высока, чем у доно-
шенных, и зависит от гестационного возраста: в первые 7 дней она составляет
1 г/кг/сутки; к месяцу — 2,2–2,5 г/кг/сутки; в возрасте старше 1 месяца — 3,0–
2,5 г/кг/сутки, а для глубоко недоношенных детей — до 3,6–3,8 г/кг/сутки.
Поскольку у недоношенных детей не все пути метаболизма аминокислот
зрелые, для них становятся незаменимыми аминокислоты: цистеин, таурин
и глицин.
Потребность в углеводах варьирует от 4,8 г/кг/сутки в первые дни жиз-
ни до 12 г/кг/сутки к началу стабильной прибавки массы тела и зависит от гестационного возраста, активности лактазы и состояния биоценоза кишечника.
Потребность в жирах нарастает с 0,5 г/кг/сутки в первые 7 дней жизни
до 5,3–7,2 г/кг/сутки при потреблении 120 ккал/кг.
Выделяют следующие способы питания недоношенных детей: паренте-
ральное, энтеральное, их сочетание.
Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей (до 34 недель ге-
стации) начинают через зонд. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка. Орогастральное введение зонда лучше, чем
назогастральное, так как уменьшается частота апноэ (нет раздражения окончаний n. vagus и отсутствует дополнительное сопротивление воздуху).
109
Детям с весом менее 1 500 г лучше использовать постоянный зонд (зонд
находится в желудке 3–5–7 дней). Введение молока проводится медленно,
непрерывно (иногда в течение суток) с помощью специальной капельницы либо
инфузионного дозатора.
При использовании инфузионного насоса шприц с питанием располагают
ниже уровня ребенка. При высоком положении шприца жиры молока адсорбируются на стенках шприца и катетера.
Первое кормление недоношенным детям в случае отсутствия тяжелой
соматической патологии проводят в первые сутки жизни. Началом является
проведение пробы со стерильной водой.
Детям массой менее 1 200 г вводят 0,5–1,0 мл стерильной воды со скоро-
стью 0,5 мл/ч. Если отсутствуют аспирация и срыгивание, переходят к введению молока в режиме минимального трофического питания (МТП) со скоростью 0,5–1,0 мл/ч с медленным увеличением скорости при каждом последующем переключении. Когда ребенок начинает переносить скорость введения
10 мл/ч, начинают дробное кормление через 2 ч.
Детей с массой 1 200–1 500 г начинают «кормить» стерильной водой
в объеме 2,5 мл/кг. Если осложнений нет, переходят к кормлению молоком или
смесью по 5 мл/кг каждые 2 ч. Объем кормлений увеличивается на 1,0 мл за
1 раз, доводится до 20 мл каждые 2 ч. Если питание усваивается, переходят на
кормление каждые 3 ч.
Режим МТП в первые 2–3 недели жизни ребенка сочетается с обязательным
парентеральным питанием. Используются растворы глюкозы (5 и 10 %-е),
смеси аминокислот (Аминовен), жировые эмульсии, растворы электролитов
и витаминов для парентерального питания.
Проба со стерильной водой в объеме 2,5 мл/кг проводится и детям
с большим гестационным возрастом и массой 1 500–2 500 г. Далее, если ребенок переносит пробу, переходят к кормлению молоком или смесью по 5 мл/кг
каждые 3 ч. При хорошем усвоении объем последующих кормлений увеличивается.
После окончания периода начальной адаптации объем питания рассчиты-
вается калорийным методом исходя из фактической массы тела. Чем меньше
гестационный возраст ребенка, тем медленнее увеличивается объем энтерального
питания, иначе повышается риск некротического энтероколита и кишечной непроходимости.
Во время проведения зондового питания недоношенный ребенок должен
получать капли молока через рот (используется пипетка). Такое «деликатное»
вскармливание способствует координации сосания, глотания и дыхания, осуществлению вкусовой стимуляции молоком и начальному этапу пищеварения
во рту (расщепление жиров).
110
По достижении координации сосания и глотания (как правило, после 34-й
недели гестации) переходят к вскармливанию из бутылочки. Обязательным
условием кормления недоношенного с хорошей координацией сосательного
и глотательного рефлексов является периодическое, стимулирующее прикладывание к груди матери для достижения психоэмоционального комфорта ребенка и матери; получения ребенком защитных факторов с ареол (лизоцим, бифидус-фактор) из нативного молока матери.
Следующий этап проведения вскармливания — из груди матери. Приоритетно грудное молоко матери. У женщины, родившей преждевременно,
грудное молоко содержит в течение первых двух недель большее количество
белка (1,6 г/л), чем молоко женщины, родившей в срок, и это частично покрывает повышенные потребности недоношенного ребенка в белке.
В сцеженном грудном молоке, которое получают практически все дети до
34-недельного постконцептуального возраста (гестационный + постнатальный),
содержание основных пищевых ингредиентов и энергии реально оказывается
несколько меньше, чем в молоке, получаемом при кормлении грудью. В результате кормление сцеженным молоком матери не всегда полностью покрывает потребности ребенка в белке. Не все дети переносят большие количества
лактозы в грудном молоке. Для устранения этих недостатков были разработаны
обогатители грудного молока. Они выпускаются в виде порошка или жидкости,
которые смешиваются со свежим сцеженным молоком непосредственно перед
кормлением.
При отсутствии молока у матери назначаются специализированные смеси
для искусственного вскармливания недоношенных, которые отличаются от
смесей для доношенных детей большей калорийностью (до 80 ккал в 100 мл),
низким содержанием молочного сахара (1/2 общего количества углеводов), высоким содержанием белка (2,2 г на 100 мл), высоким содержанием непредельных жирных кислот (линолевой, линоленовой) и легкоусвояемых СЦТ, необходимым для недоношенных содержанием витаминов, микроэлементов и факторов роста (таурин, карнитин).
Для вскармливания недоношенных, не имеющих проблем с усвоением
питания, может быть использована смесь ПреНАН (Нестле, Швейцария), обогащенная длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами
(ДПНЖК), Нутрилон Пре О, Similac Special Care (жидкая).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]