Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Магнитные поля в экспериментальной и клинической онкологии
.pdf
соблюдение разработанных показаний и противопоказаний к назначению физиотерапии онкологическим больным [48]. Поэтому
в каждом конкретном случае физиотерапевту надо быть уверенным в поставленном диагнозе и радикальности проведенного пациенту лечения, что требует работы в постоянном контакте с врачами-онкологами.
В последние годы в силу различных причин (безопасность
применения у онкологических больных, наличие противоопухолевого и противометастатического эффектов, мягкость и широта
терапевтического действия, высокая эффективность применения
в различных реабилитационных программах, хорошая сочетаемость с другими реабилитационными средствами и др.) онкологов и физиотерапевтов привлекает использование в реабилитации
пациентов с различными злокачественными новообразованиями
магнитных полей (магнитотерапии). К настоящему времени накоплен определенный опыт использования простых и сочетанных методов магнитотерапии, а также ее комплексного применения с другими физиотерапевтическими и немедикаментозными
методами в лечении последствий противоопухолевой терапии
и реабилитации онкологических больных, результаты которого
излагаются нами ниже.
6.2. Результаты применения магнитных полей
в лечении последствий противоопухолевой терапии
и реабилитации онкологических больных
В реабилитации онкологических больных магнитотерапия,
как и другие физические методы лечения, используется в основном для ликвидации последствий их радикальной противоопухолевой терапии.
Основным осложнением радикального противоопухолевого
лечения первичного рака молочной железы является нарушение
лимфооттока из верхней конечности на стороне операции. Клинически оно проявляется в виде лимфатического отека верхней
конечности. По данным различных авторов, лимфатический отек
верхней конечности возникает после радикальной мастэктомии
181
в 10–46,1% случаев, а при ее сочетании с лучевой терапией –
в 58,9–87,5% [48, 97]. Лимфедема верхней конечности развивается также после лечения других онкологических заболеваний
(меланома и рак кожи, лимфогрануломатоз, лимфосаркома) и является результатом патологических изменений лимфатической
системы конечностей вследствие хирургического и/или лучевого
воздействия на лимфатический аппарат подмышечно-подключично-подлопаточной области, окружающие ткани и сосуды [37].
В патогенезе вторичных лимфатических отеков верхней конечности участвуют самые различные механизмы, схематически отраженные на рис. 17 [37].
Восстановительное лечение после радикальной терапии рака
молочной железы, прежде всего лимфатического отека верхней
конечности, представляет собой трудную задачу. Об этом свидетельствуют предложенные многочисленные как оперативные,
так и консервативные методы. Из всей консервативной терапии
лимфедем в настоящее время наиболее эффективными и физиологическими считаются пневматическая компрессия и магнитотерапия.
Применение магнитных полей при лимфатическом отеке
и других последствиях специального лечения рака молочной
железы обосновано их противоотечным и обезболивающим действием, улучшением транскапиллярного обмена, усилением притока крови и снабжения тканей кислородом, замедлением процесса склерозирования, способностью вызывать формирование
новых и раскрытие существующих лимфатических коллатералей,
стимулировать лимфоотток и др. [48, 227].
Для лечения больных с лимфатическим отеком Т. И. Грушина
использовала различные варианты пневматической компрессии
в комплексе с электростимуляцией мышц плечевого пояса и магнитотерапией [48]. Применение указанных методов и их комбинирование сопровождалось уменьшением различной степени избыточного объема отечной конечности, что наглядно демонстрирует
табл. 26. Хорошо видно, что при всех степенях лимфатического
отека наиболее значительное уменьшение объема отечной конечности происходило при назначении пневмокомпрессии и магни-
182
сплетения
Пересечение мелких нервов плечевого
осложнения
гнойно-некротические
Местные послеоперационные
уменьшение амплитуды
Снижение мышечной силы,
вазоконстрикторного контроля
Частичная потеря симпатического
движений конечности
артериального давления
Нарушение
скелетных мышц
микронасосной функции
Повышение
артериального притока
Инфицирование тканей с образованием колоний
микроорганизмов в дерме, рожистое воспаление
увеличение активности фибробластов
Клеточная лимфогистиоцитарная инфильтрация,
Лучевая терапия
лимфодиссекция
Подмышечно-подлопаточная
Фиброзные изменения тканей
верхней конечности
Пересечение основных
лимфатических сосудов
Экстравазальный стеноз магистральных вен плеча
Венозная недостаточность, повышенная
Механический блок оттока лимфы
Повышение нагрузки на сохранившиеся
агрегация тромбоцитов, тромбофлебит
лимфатические сосуды
Накопление крупнодисперсных белков и продуктов метаболизма в межклеточном пространстве
Нарастание гипертензии с развитием недостаточности сократительной функции лимфангионов
Нарушение микроциркуляции, застой тканевой жидкости и лимфы, интерстициальный отек тканей
Гипоксия тканей
Сдавление и структурные патологические
изменения лимфатических сосудов
подкожной клетчатки и фасции
Прогрессирующий фиброз кожи,
Рис. 17. Этиопатогенез лимфатических отеков конечностей у онкологических больных
183
Таблица 26. Уменьшение (%) избыточного объема отечной верхней
конечности в зависимости от степени отека и вида лечения (М ± m)
Вид лечения
Пневмокомпрессия
конечности
Пневмокомпрессия
конечности и электростимуляция
мышц
Пневмокомпрессия
конечности и магнитотерапия
Пневмокомпрессия конечности,
электростимуляция
мышц и магнитотерапия
Число
больных
76 47,9 ± 17,7 49,5 ± 9,1 30,3 ± 5,5 38,9 ± 8,7
80 66,7 ± 17,6 54,8 ± 13,2 28,5 ± 8,5 47,9 ± 3,5
84 66,3 ± 4,5 65,8 ± 9,5 48,3 ± 2,6 59,1 ± 4,9
410 92,0 ± 10,0 82,0 ± 5,6 70,1 ± 6,8 61,0 ± 6,6
I степени II степени III степени IV степени
Лимфатический отек
тотерапии или всего комплекса физиотерапевтических процедур.
Как отмечает автор, эти данные значительно превышают результаты любого другого консервативного или оперативного методов лечения постмастэктомического отека [48]. Одновременно отмечается, что у всех пациентов был полностью ликвидирован болевой
синдром, восстановились кожная чувствительность и рефлекторная сфера, увеличился тонус мышц плечевого пояса, улучшились
осанка и возросла подвижность в плечевом суставе в среднем на
30–40%, достигая в большинстве случаев полного объема.
Проведенные наблюдения свидетельствовали также о том,
что эффективность пульсирующего магнитного поля (25 Гц;
4,5 мТл; 15 мин) при лечении лимфатического отека выше в среднем на 7,6% таковой переменного поля (35 мТл; 15 мин; непрерывный режим). В то же время последнее было более эффективным при лечении болевого синдрома и ограничения подвижности
в плечевом суставе на стороне операции.
Высокую эффективность проводимого лечения подтвердили
и отдаленные результаты. При оценке отдаленных результатов
восстановительного лечения больных с лимфатическим отеком
184
Таблица 27. Результаты лечения лимфатического отека верхней
конечности в отдаленные сроки
Вид лечения
Пневмокомпрессия конечности
Пневмокомпрессия конечности и электростимуляция мышц
Пневмокомпрессия
конечности и магнитотерапия
Пневмокомпрессия
конечности, электростимуляция мышц и магнитотерапия
Итого 730 490 (67,1%) 216 (29,6%) 24 (3,3%)
Число
больных
156 64 (41,0%) 76 (48,7%) 16 (10,2%)
80 36 (45,0%) 40 (50,0%) 4 (5,0%)
84 48 (57,1%) 32 (38,1%) 4 (4,8%)
410 342 (83,4%) 68 (16,6%) –
Распределение по результатам
хороший
удовлетвори-
тельный
неудовлетво-
рительный
верхней конечности учитывали жалобы пациентов, данные клинического и неврологического обследований, объемные измерения, частоту или отсутствие рожистого воспаления, его частоту.
Как видно из табл. 27, наибольший процент «хороших» результатов (83,4%) был у пациентов, получавших комплексное восстановительное лечение. Отмечено, что в результате проведенного
лечения постмастэктомического отека частота рожистоподобного
воспаления уменьшилась в 6,4 раза [48].
В одной из последних работ, посвященных показаниям для
проведения реабилитации ряда онкологических пациентов,
Т. И. Грушина на основании многолетних наблюдений рекомендует использование магнитотерапии и магнитофореза при большинстве осложнений радикального лечения больных раком молочной железы и опухолями костей III клинической группы [51].
Эффективность магнитотерапии в комплексном лечении лимфедемы верхней конечности у онкологических больных подтверждена в исследованиях И. В. Залуцкого и соавт. [37]. Все пациенты, которым проводилось консервативное лечение, авторами
были распределены на две группы. Первую группу составили
185
80 больных с лимфатическим отеком I–II ст., которые получали
препарат цикло-3-форт в виде монотерапии. Во вторую группу
вошли 140 пациентов с лимфатическим отеком I–IV ст., у которых
дополнительно применяли пневматическую компрессию отечной конечности и магнитоиндукционную стимуляцию (аппарат
«Сета-1», частота следования импульсов – 30 в минуту, интенсивность подбиралась индивидуально для вызывания мышечного
сокращения) мышц плечевого пояса на стороне поражения.
Клинический эффект лечения в виде уменьшения отека руки
или его полной редукции имел место у 87,1% пациентов с лимфедемой I–II ст. В остальных случаях отмечалась стабилизация
отека. Наиболее выраженный объективный эффект достигался
к концу 2–3-го месяца лечения (табл. 28). Общая эффективность
медикаментозного лечения составила 83,3%, физиомедикаментозного – 91%. Средняя редукция отеков I–II ст. к окончанию
лечения составила 57,9 и 76% соответственно. При этом установлено, что включение в систему лечения пневматической компрессии и магнитоиндукционной миостимуляции увеличивает
степень редукции отека в 1,8 раза.
Консервативное лечение больных лимфедемой III–IV ст. не
привело к значительному уменьшению отека (табл. 28, 29). Его
низкая эффективность, по мнению авторов книги, была связана
не только с выраженными индуративными изменениями тканей
руки, обусловленными длительным (в среднем 7,2 года) существованием лимфедемы, но и сдавлением фиброзными тканями
подмышечной или подключичной вены (сужение просвета вен
при флебографическом исследовании выявлено у 29 из 30 пациентов). Тем не менее проведение физиомедикаментозного лечения позволило улучшить трофику тканей пораженной конечности и подготовить больных к хирургическому этапу лечения.
Полученные авторами этой работы результаты указывают
на то, что проведение консервативного лечения с включением
магнитотерапии, направленного преимущественно на поддержание и использование функционирующих механизмов и резервных путей лимфооттока, наиболее эффективно при лимфедемах
I–II ст. Примененное физиомедикаментозное лечение дает бо-
186
Таблица 28. Динамика редукции вторичных лимфатических отеков
I–II степени в зависимости от длительности и метода лечения, %
Метод лечения
Медикаментозный 80 15 33,2 57,9
Физиомедикаментозный 65 12,5 48 76
Таблица 29. Редукция отека в зависимости от степени его выраженности
Метод лечения Степень лимфатического отека
Медикаментозный 76,7 ± 5,8
Физиомедикаментозный 82 ± 7,4
* Различия достоверны (р < 0,05).
Число
больных
и метода лечения, %
I II III IV
39 ± 9,2
n = 49
n = 32
n = 31
70,1 ± 4,9*
n = 33
Длительность лечения
30 сут 60 сут 90 сут
– –
20 ± 9,5
n = 50
15 ± 11
n = 25
лее выраженный клинический эффект, улучшает трофику тканей
пораженной конечности, полностью устраняет или значительно
уменьшает боли, связанные с сопутствующей плексопатией. При
лимфедемах III–IV ст. оно дает лишь временный эффект [37].
С. А. Бурмистрова и соавт. использовали комплексную программу реабилитации в лечении постмастэктомического отека
верхней конечности. В комплекс реабилитационных мероприятий включалась магнитотерапия переменным магнитным полем
на верхнюю конечность и плечелопаточную область (10 процедур по 15 мин). Как показали результаты исследований (курс реабилитации проходили 992 женщины, большинство из которых
имели I–III степень лимфатического отека), максимальное уменьшение избыточного объема конечности и наибольшая продолжительность последействия процедур наблюдается при сочетанном
и последовательном использовании развернутого комплекса физической реабилитации, а именно, электростимуляции мышц,
пневматической компрессии, магнитотерапии, электростатического массажа системой «Хивамат» в сочетании с мануальным
лимфодренажным массажем и последующим использованием
187
компрессионного трикотажа. Проведение курса реабилитации
по обычной программе не оказывает значимого влияния на состояние лимфовенозного оттока. Включение в программу медицинской реа билитации указанных методов приводит к значительному улучшению функционального состояния лимфовенозной
системы, что способствует уменьшению объемных показателей
верхних конечностей, обеспечивая улучшение качества жизни
пациентов и тем самым увеличивая прирост реабилитационного
эффекта [151].
Магнитотерапию (ПеМП, 50 Гц, 40 мТл, 15 мин) используют
также в реабилитации больных, радикально леченных по поводу
рака молочной железы, при сочетании лимфостаза с невритом,
ограничением объема движений в плечевом суставе [44].
В научно-практическом объединении «Алтайский онкологический центр» в реабилитации пациентов со злокачественными
новообразованиями использовался аппарат для магнитотерапии
«Магнитор-АМН» (50–165 Гц; 16,5–35,0 Э). Больным раком молочной железы на третьи сутки после радикального оперативного
лечения назначалась магнитотерапия. Пациенты отмечали более
легкое течение послеоперационного периода: меньшую выраженность болевых ощущений, слабости, недомогания. У них
наблюдалась ускоренная нормализация показателей гомеостаза,
улучшение репаративных процессов.
У 19 больных, имевших лимфостаз после мастэктомии, сочетание магнитотерапии с пневмомассажем обеспечило уменьшение, а у трех из них – полное исчезновение.
Магнитотерапия применялась в комплексе реабилитационных мер у пациентов, оперированных по поводу рака желудка.
У них отмечалось улучшение общего самочувствия, повышение
аппетита, уменьшение диспептических расстройств, прибавка
в массе тела, нормализация стула. К концу лечения у этих больных достоверно повышались исходно сниженные показатели фагоцитоза, существенно возрастало содержание основных классов
иммуноглобулинов, наблюдалась положительная динамика в содержании важнейших субпопуляций лимфоцитов [121].
Авторы подчеркивают, что проведенные исследования показали положительное влияние общей магнитотерапии на качество
188
жизни радикально леченных онкологических больных, ускорение
репаративных процессов в послеоперационном периоде, повышение иммунного статуса.
Магнитотерапия в комплексе с ЛФК и электротерапией считается эффективным методом лечения анатомо-функциональных
нарушений у пациентов после операций по поводу опухолей
костей, подготовки к протезированию и обучения пользоваться
протезами.
Т. И. Грушина применяла низкочастотную магнитотерапию
(аппарат «Полюс-2») в переменном и импульсном режимах
у больных с опухолями костей, перенесших сохранные операции.
Из 128 больных после эндопротезирования коленного сустава
отличные результаты были получены у 39 (30,5%) пациентов:
угол сгибания в коленном суставе составлял более 90°, боль, отек
и гипотрофия мышц оперированной конечности отсутствовали,
больные ходили без дополнительной опоры, осложнений не отмечалось. Хорошие результаты были получены у 55 (43%) пациентов, а удовлетворительные – у 26 (20,3%); 8 человек (6,3%) имели
неудовлетворительные результаты, так как несмотря на увеличение подвижности в коленном суставе, отсутствие боли и отека
оперированной конечности у них были осложнения, приведшие
к неудаче операции. Магнитотерапия оказалась эффективной
и в реабилитации пациентов, которым была произведена широкая сегментарная резекция костей, образующих коленный сустав,
с замещением дефекта аллотрансплантатом.
При анализе результатов магнитотерапии у больных с этой
патологией оказалось, что импульсное магнитное поле (25 Гц;
4,5 мТл; 15 мин) эффективнее при лечении отека конечности,
а переменное (25 мТл; 15 мин) – при лечении болевого синдрома,
ограничения подвижности и рубцовых изменений тканей [48].
Одним из осложнений радикального хирургического лечения
рака прямой кишки является послеоперационная атония мочевого пузыря. Для ее устранения наряду с медикаментозным лечением применяют магнитотерапию. В. Т. Кохнюк и И. В. Шумилова использовали переменное магнитное поле (аппарат АМТ-01
«Магнитер», 30 ± 7,5 мТл, 15 мин) для воздействия на накожную
189
проекцию мочевого пузыря. Применение этого способа позволило у 97,9% пациентов добиться самостоятельного мочеиспускания в среднем за 6 процедур [104].
Изучалась возможность магнитотерапии в лечении спаечной
кишечной непроходимости у детей с диагнозом лимфосаркома
с поражением подвздошной кишки [48, 93]. С целью избежать
повторных оперативных вмешательств детям проводилось воздействие переменным магнитным полем (аппарат «Полюс-1»:
20–40 мТл, 15–20 мин, 10–12 дней) на брюшную стенку. После
2–4 процедур боли полностью исчезли у всех пациентов, нормализовался стул, появился аппетит. Несмотря на это всем детям
был проведен полный курс магнитотерапии. За время последующего наблюдения, которое составляет от 6 месяцев до 5 лет, рецидивов спаечной кишечной непроходимости не отмечалось, что
было подтверждено результатами обследования.
Магнитотерапия включается в комплекс реабилитационных
мероприятий (электростимуляция мышц и ЛФК) у больных раком гортани, перенесших ларингэктомию и иссечение шейной
клетчатки. При магнитотерапии (аппараты серии «Полюс»:
50 Гц, 25 мТл, 15-20 мин) прямоугольные индукторы устанавливали без зазора и давления поперечно: 1-й – у передней, а 2-й –
у задней поверхности плечевого сустава с наклоном соответственно к передней поверхности шеи, на рубцы и шейный отдел
позвоночника. В результате проведенного лечения у всех пациентов (150 чел.) уменьшился болевой синдром, боли полностью исчезли у 84 (56%) человек. Объем движений в плечевом суставе на
стороне иссечения шейной клетчатки увеличился у 90 пациентов.
У больных увеличился тонус гипотрофированных мышц спины
и плечевого пояса на стороне операции, улучшилась осанка, ранее грубые рубцы стали эластичнее, безболезненными. Кожная
чувствительность и рефлекторная сфера соответственно пораженным IV–VI шейным сегментам восстановилась у 70% пациентов после фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи
и у 30% человек после операции Крайла [48].
Т. И. Грушина также использовала переменное магнитное
поле (40 мТл) в реабилитации больных, перенесших ларингэк-
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]