Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Магнитные поля в экспериментальной и клинической онкологии
.pdf
доставке. Для повышения органотропности поверхность липосом может быть конъюгирована с антителами или химически модифицирована с целью избирательного поглощения опухолевыми
клетками.
Известно, что опухолевые клетки, подвергнутые нагреванию,
более чувствительны не только к радиации, но и к противоопухолевым препаратам. Поэтому перспективным является не только комбинирование гипертермии и радио- или химиотерапии, но
и их сочетанное использование. Для этого можно будет использовать магнитные контейнеры для транспорта (magnetic target
carrier) противоопухолевых средств различной природы. В таком случае использование магнитных контейнеров вполне может
обеспечить и локальную регулируемую гипертермию опухоли,
и поступление в эту зону фармакологического или радиоактивного противоопухолевого препарата [324]. Полагают, что при вышеописанном способе лечения удастся в большей степени избежать
или существенно снизить тяжелые побочные эффекты, всегда сопровождающие противораковую терапию.
Уместно отметить, что использование векторов, по-видимому, не решит всех проблем адресной доставки магнитных наночастиц в опухоль. Недостаток векторной доставки определяется
чрезвычайной изменчивостью злокачественной опухоли, которая
лежит в основе самоподдержания ее роста и ответа на различные
воздействия. Меняя свой биохимический статус, опухоль может
быстро перестать связывать вектор, что будет снижать эффективность данного варианта магнитной гипертермии.
По-прежнему, остается актуальным создание более совершенных и универсальных систем для магнитной гипертермии,
позволяющих обеспечивать нижний температурно-экспозиционный режим в опухолях независимо от их локализации, объема,
консистенции и морфологии. Важным является разработка более совершенных систем термометрии, а также создание новых
магнитоуправляемых препаратов с температурой Кюри, равной
44 °С. Для направленного совершенствования техники и технологии магнитной гипертермии необходимо дальнейшее изучение
механизмов ее повреждающего действия на опухоль, а также вза-
171
имно потенцирующих эффектов высокой температуры, химиотерапевтических и лучевых воздействий. Первостепенным, по-видимому, следует считать изучение роли белков теплового шока,
индуцируемых в ответ на гипертермию. Заслуживают уточнения
также вопросы, касающиеся ее влияния на иммунитет и иммунобиологические защитные силы организма, во многом определяющие течение опухолевого процесса. Важно также выяснение
соотношения некротических и апоптических процессов в опухолевой ткани при использовании различных вариантов магнитной
гипертермии.
Для практической медицины важным остается уточнение показаний и противопоказаний к применению магнитной гипертермии, оптимизация ее комбинирования с другими применяемыми
в онкологии вспомогательными методами: биотерапией, гемосорбцией, химиоэмболизацией, фотодинамической терапией,
термоактивируемыми лекарствами, иммуномодуляторами и др.
* * *
Возможность уничтожения опухолевых клеток путем локальной гипертермии привела к разработке и созданию ряда методов
и различных устройств, предназначенных для нагрева опухолевых клеток при условии сохранения неповрежденными окружающих опухоль здоровых тканей. Наиболее перспективным в ряду
таких методов выглядит магнитная гипертермия. Множество исследований в эксперименте продемонстрировало высокую терапевтическую эффективность данного способа лечения в экспериментальной онкологии. Использование метода у онкологических
больных требует его дальнейшего изучения и совершенствования. Магнитная гипертермия, считающаяся одним из перспективных способов терапии опухолей, имеет широкие возможности и многочисленные пути для успешного развития. Реализация
этих вполне реальных направлений позволит активнее использовать метод в клинической онкологии и повысить эффективность
комплексного лечения злокачественных новообразований.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАГНИТОТЕРАПИИ
В РЕАБИЛИТАЦИИ
Глава
6
Внедрение в онкологию методов ранней диагностики и комплексного лечения привело к повышению эффективности терапии
и увеличению продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями. Вместе с тем, анатомо-функциональные нарушения и осложнения радикального противоопухолевого
лечения, существенно влияющие на трудоспособность, социальный статус и качество жизни, достаточно многообразны и для их
устранения требуется проведение восстановительных мероприятий (реабилитации) с использованием методов, обладающих
широким диапазоном терапевтического воздействия [48]. В реабилитации пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, основное значение, безусловно, имеют лечебные физические факторы [44, 48, 171].
Многообразие терапевтических эффектов (противовоспалительный, обезболивающий, иммуномодулирующий, противоотечный, трофический и др.), наличие при определенных условиях антиканцерогенного действия и хорошая сочетаемость
магнитных полей с другими лечебными средствами обосновывает целесообразность активного использования их в реабилитации
и лечении осложнений противоопухолевой терапии пациентов со
злокачественными опухолями. Важнейшие сведения об использовании по этому направлению магнитных полей и будут изложены в настоящей главе.
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
6.1. Общие сведения о реабилитации
и ее особенностях в онкологии
Термин «реабилитация» происходит от латинских слов
«habilis» – способность, «rehabilis» – восстановление способно-
173
сти. Всемирная организация здравоохранения определяет реабилитацию как «комбинированное и координированное применение
медицинских, психологических, социальных, педагогических
и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптиум его трудоспособности».
Концепция реабилитации инвалидов состоит в том, что с помощью системы координированно проводимых мероприятий медицинского, психологического, социального плана максимальное
количество людей после крупных операций, травм, тяжелых заболеваний должно восстановить свой физический, психологический, социальный статус настолько, чтобы, по возможности, избежать инвалидности или иметь наименьшую степень снижения
трудоспособности, быть интегрированным в общество с достижением максимально возможной социальной и экономической
независимости [145]. Конечная цель реабилитации – сохранение
и увеличение продолжительности жизни больного и улучшение
ее качества.
Реабилитация достигается путем повышения физической работоспособности и снижения функционального класса заболевания, прекращением или уменьшением числа приступов заболевания, уменьшением поддерживающей медикаментозной терапии,
восстановлением психологического статуса, предотвращением
инвалидизации.
Центральным (базовым) звеном всего комплекса реабилитационных мероприятий является медицинская реабилитация.
С нее начинается реабилитационный процесс и она же обеспечивает последующую профессиональную и социальную реабилитацию. По определению Европейского союза специалистов в области медицины (UEMS), медицинская реабилитация представляет
собой «самостоятельную медицинскую специальность, основной
задачей которой является содействие улучшению физической
активности и когнитивной функции индивидуума (включая поведенческие реакции), расширению возможностей его участия
в повседневной жизни (включая качество жизни) и интеграции
в привычную личную и общественную жизнь».
174
При более развернутом изложении основными задачами ме-
дицинской реабилитации являются:
– восстановление анатомической целостности и устойчивых
структурных взаимоотношений между тканями;
– восстановление функций поврежденных тканей, органов,
систем и организма в целом;
– восстановление резерва адаптации организма и систем его
жизнеобеспечения;
– коррекция высшей нервной деятельности пациентов с формированием адекватного отношения к заболеванию, работе, окружающему персоналу, правильной самооценки [171].
В использовании различных форм реабилитации нуждаются
больные после операций на сердце и сосудах, органах пищеварения, после комплексного лечения опухолей, пациенты с формирующейся обструктивной болезнью легких, неврозами и психозами.
Важнейшими принципами медицинской реабилитации принято считать:
– раннее начало курса лечебных мероприятий (включая
острый период заболевания);
– системность, последовательность, непрерывность в достижении конечного результата реабилитационного процесса;
– индивидуальный подход с учетом адаптационных возможностей организма;
– последовательность соблюдения этапности (лечебно-щадящий, функционально-тренирующий и активного восстановления
функций) процесса реабилитации;
– комплексное применение необходимых реабилитационных
мероприятий возрастающей интенсивности на каждом этапе медицинской реабилитации;
– динамичность использования различных средств реабилитации, применение методов контроля адекватности нагрузок
(реа билитационному потенциалу и функциональным возможностям пациента) и эффективности реабилитации в зависимости от
достигнутых результатов на разных этапах;
– партнерство (активное участие пациента в реабилитационном процессе);
175
– диспансеризация в периоде остаточных явлений после за-
вершения комплекса реабилитационных мероприятий [145, 171].
Следует заметить, отличие лечения от медицинской реабилитации состоит в том, что лечебные мероприятия в остром периоде
заболевания при выраженных морфофункциональных нарушениях направлены на купирование заболевания и восстановление
структурных нарушений. Медицинская реабилитация начинается
после лечебного этапа и сфокусирована на коррекции дисфункции,
минимизации последствий основного патологического процесса.
Реабилитация представляет собой непрерывный процесс, интегрированный в лечебный и в соответствии с рекомендациями
ВОЗ подразделяется на три этапа: стационарный (или лечебный),
санаторный и поликлинический.
В программах реабилитации широко используются методы психотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, трудотерапии и др. По мнению многих авторов, основными средствами
реабилитации являются природные и преформированные физические факторы [65, 171, 229]. Для широкого применения лечебных
физических факторов и признания их ведущей роли в медицинской
реабилитации имеются достаточно веские основания [229].
Во-первых, для получения максимального реабилитационного результата, как известно, лучше всего использовать средства
с выраженным системным характером действия. К числу таких
средств принадлежат именно лечебные физические факторы, которым присущ как органный, так и системный характер действия
с активацией функций целостного организма.
Во-вторых, реабилитационный процесс во многом заключается в содействии саногенетическим механизмам в их биосоциальном единстве. Физические факторы, как свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинические исследования,
обладают выраженной способностью стимулировать саногенетические процессы, обеспечивающие выраженный приспособительный эффект.
В-третьих, важнейшими задачами медицинской реабилитации являются установление возможностей компенсации функций
организма и их адекватная стимуляция. Среди лечебных средств,
способных стимулировать компенсаторно-приспособительные
176
процессы, ведущее место занимают физиотерапевтические методы. Наиболее отчетливая стимуляция компенсаторно-адаптационных процессов отмечается при применении импульсных токов,
высокочастотных электротерапевтических факторов, импульсных магнитных полей, ультразвука, водолечебных процедур и др.
Кроме того, обоснованность использования физиотерапии
с реабилитационными целями во многом определяется еще особенностями и преимуществами, присущими лечебным физическим факторам, которые отличают их от других реабилитационных и терапевтических средств. Среди них прежде всего следует
назвать универсальность действия, полипотентность влияния,
физиологичность, отсутствие токсичности и аллергенности, длительное последействие, хорошую сочетаемость с другими лечебными и реабилитационными методами, тренирующий эффект
и др. [224, 230]. Все эти свойства в высшей степени присущи магнитным полям, чем обусловлено стремление к их использованию
в реабилитации больных различного профиля.
Согласно ВОЗ, среди последствий патологического процесса
выделяют повреждение (impairment), инвалидность или нарушение навыков (disabilities), увечье или социальную недостаточность (handicap). В программах реабилитации этих нарушений
большое место, согласно Г. Н. Пономаренко [171], занимают физиотерапевтические методы (табл. 25).
Таблица 25. Роль лечебных физических факторов в программах
реабилитации последствий патологического процесса
Последствия
патологического процесса
Нарушение функции
(impairmentes)
Необратимое
нарушение функции
(disabilities)
Физический недостаток (handicap)
Цель реабилитации Цель физиотерапии
Восстановление
функции
Компенсация Реконструкция 40%
Реадаптация Симптоматиче-
Повышение функции органа
ское воздействие
на рекуррентные
заболевания
Доля физиотерапии
в реабилитации
60%
10%
177
Структура реабилитационной программы и выбор лечебных
средств, как уже отмечалось, зависит от многих факторов (характер и степень нарушений, показания к применению физиотерапевтических методов и др.), но в первую очередь – от вида патологии, потребовавшей реабилитации пациента.
Реабилитация онкологических больных – многоэтапный
процесс, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни пациента применяются определенные методы воздействия, которые позволяют возвращать больных к полноценной
жизни и труду. Непрерывность, преемственность, комплексный
характер, этапность и индивидуальный подход в лечении и восстановлении утраченных (нарушенных) функций – основные
принципы реабилитации онкологических пациентов [44]. Реабилитация онкологического больного должна начинаться до
применения того или иного лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь. Пациентам с различными злокачественными новообразованиями реабилитация осуществляется поэтапно по
индивидуально разработанной для каждого человека программе
в зависимости от его состояния, пола, возраста, стадии развития
и локализации опухоли, предполагаемых и примененных методов
лечения, состояния нервно-психической сферы больного, профессии, условий труда [97].
Хотя в онкологии невозможно точно определить прогноз заболевания, уже в начале лечения необходимо установить цели
реа билитации. Различают три цели реабилитации:
1. Восстановительная – предполагается выздоровление без
значительной потери трудоспособности. Например, пациентка
после радикальной мастэктомии, у которой имеется лимфостаз
верхней конечности.
2. Поддерживающая – болезнь заканчивается потерей трудоспособности, но ее можно уменьшить адекватным лечением
и правильной тренировкой. Например, пациент с ампутированной конечностью.
3. Паллиативная – при прогрессировании заболевания можно
предупредить развитие некоторых осложнений (пролежни, контрактуры, психические расстройства).
178
Эти цели могут меняться у отдельного больного во время лечения, реабилитации или при повторных осмотрах. Иногда приходится переходить от восстановительной цели к поддерживающей или паллиативной [44].
Последствия лечения и конкретные цели, пути и этапы реабилитации онкологических больных в зависимости от локализации
и характера патологического (злокачественного) процесса изложены в ряде статей и руководств [44, 48, 97].
Вопросы реабилитации онкологических пациентов неоднократно обсуждались на съездах, симпозиумах и конференциях
онкологов. Их рекомендации в изложении В. Н. Герасименко
и Ю. В. Артюшенко представлены ниже [44]:
1. Считать реабилитацию онкологических больных важнейшей и неотъемлемой частью организационной и клинической онкологии. Принять следующее определение восстановительного
лечения (реабилитации) онкологических больных – «Восстановительное лечение (реабилитация) является системой различных
воздействий и мероприятий (медицинских, социальных, профессиональных), направленных на максимальное восстановление
личного и социального статуса онкологического больного».
2. Реабилитация онкологических больных складывается из
следующих основных элементов: а) медицинского; б) социального (семейного, бытового); в) профессионального.
3. Признать необходимым начинать лечебно-реабилитационные мероприятия непосредственно с момента первого контакта
больного с онкологическим учреждением.
4. Раннее восстановительное лечение, проводимое в амбулаторно-стационарных условиях, должно включать в себя комплекс
медицинских мероприятий, обеспечивающих оптимальное анатомо-функциональные результаты лечения и максимальное сохранение нормального психологического статуса больного.
5. Последующая реабилитация включает в себя корригирующую и поддерживающую терапию, а также трудовую и социальную реадаптацию больного в семье и обществе.
6. Принимая во внимание исключительную важность правильной оценки дальнейшей судьбы больного в плане опреде-
179
ления предстоящего восстановительного лечения, считать, что
основой для разработки характера и объема реабилитационных
мероприятий должно служить индивидуальное прогностическое
заключение, учитывающее факторы, характеризующие организм
(функциональное его состояние), опухоль и проведенное лечение.
7. Признать, что выполнение программы восстановительного
лечения в необходимом объеме требует участия, наряду с врачами-онкологами и психологами, специалистов в области социологии, юриспруденции, работников социального обеспечения.
8. Одним из главных условий успешной реабилитации является обеспечение преемственности всех ее звеньев (поликлинического, клинического, диспансерного и онкологической ВТЭК).
В комплексе реабилитационных мероприятий у онкологических больных в последние годы все большее применение получают лечебные физические факторы. Особенно велика их роль
у пациентов после радикальных операций по поводу удаления
злокачественных опухолей, у которых физические факторы применяют в программах комплексного послеоперационного восстановительного лечения. В реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями может использоваться достаточно широкий
спектр физических методов (импульсные токи, лекарственный
электрофорез, лазерное излучение, ультразвук, электромагнитные поля и др.), которые показаны при имеющихся последствиях
лечения опухолевого процесса и для которых доказано отсутствие отрицательного влияния на течение основного заболевания.
До последнего времени бытовало мнение, что физиотерапию
онкологическим больным можно назначать не ранее чем через
5 лет после операции во избежание прогрессирования основного
процесса. Это, по справедливому мнению Т. И. Грушиной, неверно. Во-первых, как известно, восстановительное лечение наиболее эффективно, когда оно начато в ранние сроки. Во-вторых, не
длительность послеоперационного периода влияет на безопасность использования физических факторов при реабилитации
онкологических пациентов, а правильность выбора физического фактора, радикальность проведенного противоопухолевого
лечения, отсутствие рецидивов и метастазов опухоли и строгое
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]