Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроническая ишемия головного мозга. Диагностика и лечение
.pdf
71
суточная доза, которую постепенно наращивают, - 200-300 мг в
день (в 2 приема).
72
Таблица 9
Классификация препаратов с ноотропмым действием
Т.А.Воронина С.Б.Середенин (1998)
1. Ноотропные препараты с доминирующим мнестическим
эффектом.
1.1. Пирролидоновые ноотропные препараты (рацетамы),
преимущественно метаболитного действия (пирацетам,
оксирацетам, анирацетам и др.).
1.2. Холинергические вещества.
1.2.1. Усиление синтеза ацетилхолина и его выброса (холина
хлорид, лецитин, ацетил-Ь-карнитин, фосфатидилсерин и др.).
1.2.2.Агонисты холинергических рецепторов (оксотреморин,
бетанехол).
1.2.3 Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин, галамтамин, эртастигмин, амиридин, метрифонат).
1.2.4. Вещества со смешанным механизмом (инстенон, фактор роста нерва, салбутамин, демамола аиеглюмат).
1.3. Нейропептиды и их аналоги (АКТГ, соматостатин, вазопрессин, тиролиберин, нейропеп-тид Y, ангиотензии II,
субстанция Р и др.).
1.4. Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глутаминовая кислота, мемантин, глицерин,
Д-циклосерин, нооглютил).
2. Ноотропные препараты смешанного типа с широким спектром эффектов («нейропротекторы»).
2.1. Активаторы метаболизма мозга (актовегин, инстенон, серии, фосфатидил, пропенто-филлин, ксантиновые производные пентоксифиллина).
2.2. Церебральные вазодилататоры (инстенон, винкамин,
винпоцетин, оксибрал, ницерголин, винконат).
2.3. Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.).
2.4. Антиоксиданты (мексидол, эксифон, токоферолы, пиритинол и др.).
2.5. Вещества, влияющие на систему ГАМК (гаммалон, пантогам, фенибут, никотинамид, натрия оксибутират, пикамилон и др.).
2.6. Вещества из разных групп (этимизол, оротовая кислота,
нафтидрофурил, цереброкраст, инстенон, женьшень, экстракт гинко билоба, лимонник, беглимин, оксиметацил и
др.).
73
Пирацетам (ноотропил, луцетам) применяется в
начале курса в виде внутримышечных инъекций (по 5,0 мл
20% раствора ежедневно 20-30 дней) или при выраженных
когнитивных нарушениях в виде внутривенных капельных
вливаний (до 6-12 г ежедневно в течение 2-4 недель), а
затем внутрь по 2,4-4,8 г в сутки (в 2-3 приема) в течение
нескольких месяцев. Только длительная и интенсивная тера-
пия позволяет добиться значительного эффекта. Широко
применяются также комбинации пирацетама с вазоактивны-
ми средствами: фезам (в 1 таблетке 400 мг пирацетама и 25
мг циннаризина) и винпотропил (ноотропил с винпоцетином).
Пиритинол (энцефабол) - ноотропный препарат, оказы-
вающий влияние на разные медиаторные системы: ацетилхо-
линергическую, серотонинергическую, дофаминергическую и
ГАМКергическую. При приеме пиритинола (энцефабола) от-
мечается улучшение памяти, познавательных способностей,
психической активности.
Принимают пиритинол (энцефабол) по 0,3-0,6 г в сутки
(в 2-3 приема) в течение нескольких месяцев. Хотя пирити-
нол обладает более умеренным ноотропным действием, чем
пирацетам, его целесообразно назначать курсами между кур-
сами пирацетама и больным с выраженным сопутствующим
астеническим синдромом.
Церебролизин доказал свою высокую эффективность
в ряде международных плацебоконтролируемых исследова-
ний. Церебролизин назначают в виде внутримышечных инъ-
74
екций (по 5,0 мл ежедневно в течение 30 дней) или внутри-
венных капельных вливаний по 10-20-30 мл (в зависимо-
сти от тяжести энцефалопатии) на физрастворе (150-200
мл) ежедневно (курс - 20-30 вливаний). Курс лечения це-
ребролизином целесообразно проводить 2-3 раза в год
(Верещагин Н.В. и соавт., 2001).
Для лечения ишемического поражения мозга
используют отечественный препарат Кортексин, который
представляет собой комплекс L-аминокислот и
полипептидов, выделенного из коры головного мозга телят.
Стабилизатором препарата выбран глицин, стандартный
флакон содержит 10 мг кортексина и 12 мг глицина.
В 2004 году опубликованы результаты
рандомизированного двойного слепого плацебо
контролируемого исследования, в котором оценивалось
влияние кортексина на двигательные и
нейропсихологические нарушения у пациентов с
цереброваскулярными заболеваниями (О.С. Левин, Сагова
М.М., 2004 г.).
Кортексин обладает специфическим действием на
ЦНС и оказывает ноотропное, нейропротекторное,
противосудорожное и антиапаптозное действие, а также
способствует стимуляции репаративных процессов в
головном мозге. Кортексин используется в виде
внутримышечных инъекций по 10 мг на физрастворе №10.
Семакс - синтетический гептопептид - аналог фраг-
75
мента АКТГ, лишенный гормональной активности. Семакс
вводится интраназально по 2-3 капли в каждую ноздрю
(2000-3000 мкг активного вещества) 3-4 раза в день в те-
чение 2-4 недель. Курсы повторяют.
Последние годы для лечения больных с ХИМ, имею-
щих когнитивные нарушения, особенно в случаях с демен-
цией смешанного типа (сосудистой и атрофической), стали
широко применяться препараты, предложенные первона-
чально для лечения БА: холина альфасцерат (глиатилин),
мемантин (акатинол-мемантин), амиридин и др.
Холина альфасцерат (глиатилин) - холиномиметик
центрального действия. Назначается при снижении памяти
первоначально в виде внутримышечных инъекций по 4 мл
ежедневно в течение 2-3 недель, затем внутрь 1,2 г в сутки
(0,8 г утром, 0,4 г днем) в течение нескольких месяцев.
Пантокальцин (гопантеновая кислота) – обладает
ноотропным и противосудорожным действием. Уменьшает
моторную возбудимость с одновременным упорядочением
поведения и активирующим влиянием на работоспособ-
ность и умственную деятельность. Рекомендуемая доза
0,25-0,5 г 2-3 раза в день на протяжении 3 месяцев.
Мемантин (акатинол-мемантин) - антагонист NMDA-
рецепторов, регулирует ионный транспорт (блокирует ка-
лиевые каналы), нормализует мембранный потенциал ней-
рона, стимулирует передачу нервных импульсов, при приеме
улучшает когнитивные функции (память, внимание), способ-
76
ность к обучению, повышает активность больных.
Результаты двух клинических испытаний мемантина под-
твердили его умеренный эффект при легкой и умеренной сосу-
дистой деменции при минимуме побочных явлений. В основе
положительного действия мемантина как при БА, так и при
ХИМ лежит его влияние на общую для этих двух заболеваний
хроническую гиперактивацию глутама-тергической нейротранс-
миссии, приводящей к нейронной дисфункции, а в дальней-
шем и к гибели клетки .
Применяют мемантин по схеме: по 5 мг ежедневно
первую неделю, по 10 мг (в 2 приема) вторую неделю, а за-
тем в течение нескольких месяцев по 15-20 мг (в 2 приема).
Амиридин (нейромидин) - антихолинэстеразный пре-
парат, стимулирующий нервно-мышечную и центральную хо-
линергическую передачу. Применяют по 10-40 мг 4-5 раз в
день, средняя суточная доза соответственно составляет 80-
200 мг. Дозу увеличивают постепенно, с учетом возможных
осложнений. Курс лечения - несколько месяцев. Возможные
побочные явления:
брадикардия, саливация, бронхоспазм;
анорексия, тошнота, рвота;
головокружение, атаксия;
аллергические реакции.
Препарат противопоказан при подкорковых гиперкине-
зах, эпилепсии, бронхиальной астме, стенокардии, бради-
кардии, вестибуло-мозжечковых нарушениях.
77
Галантамин (реминил) - селективный обратимый
длительно действующий ингибитор ацетилхолинэстеразы.
Имеются сведения о повышении чувствительности Н-
холинергических рецепторов при его применении, что объ-
ясняет его эффективность при БА. Обнаружено умеренное
улучшение когнитивных функций у больных с сосудистой
деменцией при применении галантамина. Одни исследова-
тели объясняют это схожестью патогенетических механиз-
мов - значением холинергического дефицита в развитии ког-
нитивных нарушений при БА и ХСЗГМ, другие - смешанным
характером деменции, то есть сочетанием у больных, у кото-
рых был отмечен эффект от применения галантамина (реми-
нила), атрофических и сосудистых изменений.
Галантамин (реминил) принимают в дозе 8 мг в сутки
(4 мг 2 раза в день), 16 мг в сутки (8 мг 2 раза в день) и в тя-
желых случаях - по 24 мг в день. Дозу наращивают посте-
пенно. Курс - несколько месяцев.
Побочные явления такие же, как при приеме других ан-
тихолинэсте-разных препаратов: желудочно-кишечные ос-
ложнения (тошнота, рвота, диарея), стенокардия, аритмия,
бронхоспазм. Противопоказания к применению: тяжелая по-
чечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма,
хронические обструктивные заболевания легких, язвенная
болезнь.
Имеются сведения об эффективности агониста дофа-
миновых рецепторов и блокатора пресинаптических альфа-
78
2-адренорецепторов пирибедила (пронорана) при легких
когнитивных нарушениях сосудистого и атрофического гене-
за (Захаров В.В., Локшина А.Б., 2004). Применяют проноран
по 50 мг (в один прием) или по 100 мг (в два приема) в тече-
ние нескольких месяцев. Возможны осложнения - тошнота,
реже рвота, ортостатическая гипотензия.
5.2.2 Антиоксидантная терапия.
В связи с той большой ролью, которую играет окси-
дантный стресс (активация перекисного окисления липидов
с накоплением в зонах ишемии свободных радикалов) в ги-
бели мозгового вещества при сосудистых заболеваниях го-
ловного мозга, больным с ХИМ показаны курсы антиокси-
дантной терапии. Следует отметить, что большинство анти-
оксидантов обладает одновременно нейропротективным и
ноотропным действием, а некоторые (препараты гинкго- би-
лобы) - и вазоактивным эффектом.
Препарат из стандартного экстракта (EgB761) рас-
тения гинкго билобы танакан (билобил). Эффективность
экстракта гинкго билобы связана с его антиоксидантным,
нейропротективным и ноотропным действием, способно-
стью улучшать мозговое кровообращение - состояние мик-
роциркуляторного русла и реологические свойства крови.
Суточная доза препарата - 0,12 г (в 3 приема). Курс - не-
сколько месяцев (в среднем 3-4 месяца).
Цитофлавин - новый комбинированный отечествен-
ный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибоксин,
79
никотинамид и рибофлавин. Цитофлавин вводится внут-
ривенно капельно, 10 мл на 200-400 мл 5% раствора глю-
козы или физраствора 2 раза в день в течение 10 дней при
остром инсульте, при ХИМ вводится в той же дозе 1 раз в
день в течение 15-20 дней. Отмечено положительное влия-
ние цитофлавина на когнитивную сферу.
Актовегин - олигопептидный препарат, содержащий
производные нуклеиновых кислот, микроэлементы, олигоса-
хара. В основе механизма действия актовегина лежит улуч-
шение аэробного гликолиза за счет повышения поступления и
утилизации кислорода через гема-тоэнцефалический барьер
в клетки мозга, стимуляция продукции АТФ, обеспечение
энергетических потребностей клетки.
В результате двойного слепого плацебоконтроли-
руемого рандомизированного исследования доказана эф-
фективность актовегина при когнитивных нарушениях.
Актовегин назначается при тяжелых формах ДЭ по 400-
800 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 20-30 дней,
при нетяжелых формах - по 200 мг внутримышечно 15-30 дней,
далее по 1-2 таблетки 3 раза в день (суточная доза - 600-1200
мг) в течение 1-2 месяцев. Побочные явления развиваются
редко (аллергические реакции, местные реакции). Противопока-
зания: сердечная недостаточность II-III степени, отек легких, оли-
го-анурня, СД.
Деринат - препарат, влияющий на клеточный и гумораль-
ный иммунитет, нормализует состояние тканей при дистрофиче-
80
ских изменениях сосудистого генеза, обладает высоким репара-
тивный и регенеративным действием. Также препарат стимули-
рует гемопоэз, обладает противовоспалительным, противоопу-
холевым действием, оказывает слабовыраженное антикоагуля-
ционное действие.
Деринат возможно добавлять в комплексную терапию
ДЭП, улучшая функцию нейронов, предотвращая их гибель, и
повышает толерантность к физическим нагрузкам. Применяется
в виде раствора для инъекций 5 мл 1,5% в/м с интервалом в 72
часа №10.
Вазоактивные средства
При лечении хронических форм сосудистой патологии
мозга традиционно используются различные вазоактивные
средства, основной целью применения которых является
улучшение состояния кровообращения в ише^изированных
зонах мозга, что находит свое отражение в виде улучшения ког-
нитивного статуса, уменьшения головокружения и головной бо-
ли.
Наиболее эффективны при ХИМ с точки зрения доказа-
тельной медицины такие препараты, как винпоцетин, вазобрал,
инстенон.
Кавинтон форте (винпоцетин) - синтетический ана-
лог алкалоида, выделенного из лекарственного растения ма-
лого барвинка. Применяется в России с 1976 г., в мире с I960
г. Особенность механизма действия состоит в способности
одинаково воздействовать на три патологических звена, ха-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]