Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Хроническая ишемия головного мозга. Диагностика и лечение

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

жением почти треть мозга:

 все отделы ствола мозга (продолговатый мозг, варо-

лиев мост, средний мозг) и верхние сегменты шейного

отдела спинного мозга;

 мозжечок;

 задние отделы полушарий мозга: затылочную долю,

частично теменную долю и медиобазальные отделы

височной доли; часть зрительного бугра.

При нарушении кровообращения в ВБС основной

путь коллатерального кровотока в пределах виллизиева

круга осуществляется:

1) из внутренних сонных артерий - через две задние

соединительные артерии;

2) при закупорке, гипоплазии или выраженном сте-

нозе одной из позвоночных артерий - через другую позво-

ночную артерию.

При морфологическом исследовании больных с ан-

гиоэнцефалопатией в ВБС обнаруживаются мелкоочаго-

вые и диффузные изменения в мозжечке, стволе головно-

го мозга, зрительном бугре, затылочных долях и медиоба-

зальных отделах височных долей. Наиболее значимые

изменения наблюдаются в нейронах ретикулярной суб-

станции, нижних оливах продолговатого мозга и красных

ядрах среднего мозга. В теменных медиобазальных отде-

лах височных долей и затылочной доли при ВБН измене-

ния выражены меньше по сравнению с таковыми в стволе

мозга и в мозжечке (Верещагин Н.В., 1980).

4.1 Основные причины развития вертебраль-

но - базилярной недостаточности

Основными причинами развития ВБН являются:

 Атеросклероз, вызывающий стеноз или полную окклюзию

одной из позвоночных артерий (чаще устье позвоночной

артерии);

 АГ;

 Последствия травмы позвоночной артерии в виде рас-

слоения (диссекции)ее стенки;

 Аномалии развития артерий ВБС, чаще при наличии

других неблагоприятных факторов (стеноза или тромбоза

одной из позвоночных артерий, диссекции, перегиба,

сдавления артерии);

 Сдавление позвоночной артерии: остеофитом во время

прохождения позвоночной артерии в костном канале шей-

ного отдела позвоночника или суставным отростком при

нестабильности шейного отдела позвоночника; отломками

кости при переломах шейных позвонков; добавочным

шейным ребром; спазмированными мышцами шеи (лест-

ничной, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей го-

ловы, что чаще всего наблюдается при высоком вхожде-

нии позвоночной артерии в позвоночный канал);

 Поражение сосудов вне ВБС: при подключичном стил-

синдроме, когда в результате закупорки одной из подключич-

ных артерий кровоснабжение не только ВБС, но и руки осуще-

ствляется через оставшуюся позвоночную артерию; при заку-

порке или выраженном стенозе обеих внутренних сонных ар-

терий, когда в осуществлении компенсаторного кровоснабже-

ния больших полушарий мозга значительную роль играет

ВБС, и при определенных условиях наступает ее «обкрады-

вание»; при выраженных нарушениях общей гемодинамики.

Для подключичного стил-синдрома характерен фе-

номен, когда у больного на фоне интенсивной работы ру-

кой (кровоснабжаемой с помощью ретроградного кровото-

ка из единственной контралатеральной позвоночной арте-

рии) возникают стволовые симптомы - чаще всего го-

ловокружение.

Определенный вклад в развитие ВБН могут вносить

изменения реологических свойств крови (повышение агре-

гации тромбоцитов, повышение гематокрита, уменьшение

деформируемости эритроцитов), приводящие к ухудше-

нию микроциркуляции и нарушению венозного оттока.

4.2 Клиническая картина вертебрально - бази-

лярной недостаточности

Для ВБН характерна полисимптомность клинической

симптоматики, связанная с мозаичностью, полиморфно-

стью поражения территории, кровоснабжаемой ВБС.

Наиболее часто встречающийся симптомокомплекс при

поражении ВБС

вестибулярные нарушения;

расстройства статики и (реже) координации;

зрительные и глазодвигательные нарушения.

Предположительный диагноз ВБН можно ставить при

наличии неменее двух из упомянутых выше симптомов.

4.2.1 Головокружения. Для ВБН характерны частые

приступы головокружений, сопровождающиеся обычно

тошнотой, реже рвотой, длящиеся несколько дней. Голо-

вокружения могут быть системного и несистемного харак-

тера. Они связаны с ишемией или самого вестибулярного

аппарата, или вестибулярных ядер и их связей, поскольку

вестибулярные ядра наиболее чувствительны к ишемии и

гипоксии.

Для системного (вестибулярного) головокруже-

ния характерны ощущения:

 вращения предметов перед глазами;

 пассивного движения тела в пространстве;

 движения опоры под ногами, проваливания, зыбко-

сти почвы.

Вестибулярное головокружение характеризуется спон-

танным нистагмом. В межприступный период спонтанный

нистагм часто отсутствует и в ряде случаев может быть

вызван с помощью пробы с поворотом головы и фиксаци-

ей ее в этом положении - пробы де Клейна.

Несистемные (невестибулярные) головокружения

характеризуются ощущениями опьянения, дурноты, полу-

обморочного состояния, потемнения перед глазами. Нис-

тагм не характерен для этого вида головокружения.

4.2.2 Периодическая неустойчивость при ходьбе

и стоянии (статическая атаксия) свидетельствует о пре-

ходящей ишемии мозговых структур. Динамическая атак-

сия при ВБН наблюдается гораздо реже.

4.2.3 Зрительные нарушения при ВБН проявляются

ощущением:

 затуманивания зрения (которое некоторые больные

характеризуют как головокружение);

 появлением сверкающих «пятен» и «зигзагов» (фо-

топсия), скотом, что связано с преходящей ишеми-

ей затылочных долей мозга;

 Зрительные нарушения чаще всего возникают на

фоне головной боли.

4.2.4 Глазодвигательные расстройства при ВБН

представлены преходящим двоением (диплопией) и на-

блюдаются почти у четверти больных с ВБН.

4.2.5 Снижение памяти на текущие события харак-

терно для больных ВБН и связано с хронической ишемией

медиобазальных отделов височных долей. Изредка при

ВБН наблюдаются приступы транзиторной глобальной

амнезии, когда на несколько часов у больного нарушается

оперативная память (способность к запоминанию), боль-

ной рассеян, дезориентирован в окружающей среде и во

времени. В дальнейшем при расспросе больные не вспо-

минают о случившемся. Такие пациенты напоминают лиц

с корсаковским синдромом.

4.2.6 Головные боли являются частым симптомом

ВБН. Затылочные головные боли бывают постоянными и

приступообразными, возникают или усиливаются:

 при резких движениях головой, при поворотах

головы и резком разгибании шеи;

 при вынужденном положении головы;

 при езде на транспорте;

 ночью или ранним утром.

Для головной боли при ВБН характерен «жест снимания

каски» («жест легионера») - распространение боли от затыл-

ка ко лбу. Часто приступы головной боли сопровождаются

глазными (фотопсии), ушными (шум, гиперакузия), вестибу-

лярными (головокружение) симптомами и неопределенными

вегетативно окрашенными ощущениями.

4.2.7 Приступы дезориентации (эти приступы боль-

ной хорошо помнит в отличие от приступов глобальной

транзиторной амнезии) в окружающем пространстве: в

знакомой местности больной теряет возможность найти

нужный ему дом, магазин, не вспоминает, как осущест-

вить правильный переход через дорогу и т. д. Такие нару-

шения связаны с ишемией в теменно-затылочной области

мозга.

4.2.8 Слабость и повышенная утомляемость, сонли-

вость днем (временами непреодолимая), нарушение ритма

сна и бодрствования нередко наблюдаются у больных с

ВБН. Это связано с хронической ишемией структур активи-

рующей восходящей ретикулярной формации.

4.2.9 Приступы внезапного падения без потери соз-

нания при ВБН («дроп-атаки») возникают при поворотах и

запрокидывании головы назад и связаны с преходящей

ишемией в области ретикулярной субстанции.

4.2.10 Синкопальные состояния при ВБН: приступы

резкой общей слабости, мышечной гипотонии с кратковре-

менной потерей сознания (синкопальный вертебральный

синдром Унтерхарншайдта). Обмороку часто предшеству-

ют головные боли, ощущение затуманивания зрения, фото-

псии, чувство дурноты. На ЭЭГ судорожной активности не

отмечается.

4.2.11 К более редким проявлениям ВБН относятся:

 вегетативные пароксизмы в виде профузной потливо-

сти, побледнения кожи лица, иногда сопровождаю-

щиеся головокружением;

 боли в области сердца, имитирующие стенокардию,

усиливающиеся при движениях левой рукой и поворо-

тах головы;

 эмоциональные нарушения (приступы немотивирован-

ной раздражительности и/или депрессии), связанные

с ишемией лимбических структур.

Кохлеовестибулярные синдромы - сочетание вестибу-

лярных нарушений (головокружение) с шумом в ушах и сни-

жением слуха - одно из частых проявлений ВБН.

Различают периферический кохлеовестибулярный

синдром, по своим проявлениям напоминающий болезнь

Меньера и связанный с недостаточностью кровообращения в

мелких артериях, кровоснабжающих лабиринт и VIII нерв и

являющихся частью ВБС, и центральный кохлеовестибу-

лярный синдром, возникающий в результате ишемии вес-

тибулярных ядер в стволе мозга (см. таб. 1).

Таблица 1.

Дифференциально-диагностические признаки периферического и центрального кохлеовестибулярного

синдромов

Кохлеовестибу

- лярный синдром

Перифериче-

ский

Центральный

Начало Снижение

Острое (рез-

кое вестибулярное головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, атаксией). Подострое. Головокружения как системного, так и несистемного характера..

Признаки

слуха

на одно ухо или шум в нем. Может возникать до развития головокружения.

или шум в ушах, обычно умеренные; чаще двусторонние.

Нистагм

или двусторонний, но преобладающий с одной стороны, или односторонний.

двусторонний.

4.3 Алгоритм обследования больных с ВБН

При подозрении на ВБН в связи со сложностью ее гене-

за и сходством симптомов с рядом других заболеваний не-

обходимо определить алгоритм обследования больных.

Рекомендации при обследовании больных:

 При неврологическом обследовании следует обратить

внимание на наличие или отсутствие нистагма, динами-

ческой или статической атаксии. Показательны пробы

Ромберга (больной, стоя с закрытыми глазами, отклоня-

ется в сторону поражения лабиринта) и Бабинского-

Вейла (больной с закрытыми глазами делает несколько

раз 5 шагов вперед и назад: при одностороннем пораже-

нии его маршрут будет иметь форму звезды).

 АД измеряется в положении лежа и стоя: при снижении

систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. в верти-

кальном положении, симптоматику, напоминающую

ВБН, следует отнести за счет ортостатической гипотен-

зии.

 Отоневрологическое обследование включает калориче-

скую и вращательную пробы, аудиометрию, нистагмо-

графию.

 МРТ головного мозга позволяет выявить наличие или

отсутствие даже небольших очагов в стволе мозга и

мозжечке.

 Исследуется состояние сосудов ВБС: дуплексное ска-

нирование, транскраниальная допплерография, при

необходимости (особенно при решении вопроса о необ-

ходимости хирургического вмешательства) - МР-

ангиография или рентгеноконтрастная ангиография.

 Исследуются слуховые вызванные потенциалы, что

позволяет уточнить уровень поражения слуховых пу-

тей от периферического до центрального анализатора.

 Рентгенография или МРТ шейного отдела позвоноч-

ника проводятся при подозрении на спондилогенное

влияние на позвоночную артерию.

4.4 Дифференциальная диагностика ВБН

Многие симптомы, характерные для ВБН, встречаются и

при других заболеваниях. В клинической практике часто

наблюдается гипердиагностика ВБН, когда подчас каждо-

му больному (особенно после 40 лет), жалующемуся на

головокружения, ставится диагноз «ВБН».

4.4.1 Доброкачественное пароксизмальное позици-

онное головокружение связано с заболеванием лаби-

ринта, как правило, неясного генеза (идиопатическое го-

ловокружение) и является одной из самых частых причин

вестибулярного головокружения у лиц старше 50 лет

(Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005).

Приступ головокружения возникает при определенном по-

ложении головы (например, при повороте в постели),

длится от нескольких секунд до минуты и сопровождается

нистагмом. Больные обычно знают, в каком положении

головы у них возникает головокружение, и избегают его. В

отличие от головокружения при ВБН доброкачественное

пароксизмальное позиционное головокружение не сопро-

вождается другими неврологическими симптомами.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]