Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Хроническая ишемия головного мозга. Диагностика и лечение

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 126 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Таблица 4

Блокаторы р

е-

Диабетическая

Беременность, г

и-

Показания и противопоказания

к назначению гипотензивных препаратов

Группа Показания Противопоказания

Тиазидные диуретики

ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых

Подагра1, беремен-

ность, дислипопротеинемия

Петлевые диуретики

Антагонисты альдостерона

Бетаадреноблокаторы

Антагонисты кальция дигидропиридиновые

Антагонисты кальция недигидропиридиновы

Ингибиторы АПФ ХСН, дисфункция

ХПН, ХСН

ХСН, ПИКС Гиперкалиемия,

Стенокардия, ПИКС, ХСН, III триместр беременности, тахиаритмии

ИСАГ, АГ у пожилых, АС периферических или сонных артерий, III триместр беременности

Стенокардия, АС сонных артерий, наджелудочковая тахикардия

ЛЖ, ПИКС, нефропатии, протеинурия

ХПН

Бронхиальная астма, АВ-блокада II-III степени, PQ > 0,24

с, ЧСС < 50 в 1 мин, НТГ, ХОБЛ, АС периферических артерий, молодой возраст и высокая физическая активность

Тахиаритмии ХСН

АВ-блокада II-III степени

ХСН

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

Жирным шрифтом выделены абсолютные противопоказания.

цепторов ангиотензина-II

нефропатия, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный ингибиторами АПФ

перкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

Альфа-1адреноблокторы

Антаг. имидозолиновых рецепторов

Аденома простаты, дислипопротеинемия

Метаболический синдром, сахарный диабет

Ортостатическая гипотония, ХСН

Тяжелая ХСН, АВблокада II–III степени

 Достижение необходимого гипотензивного эффекта

при минимальной лекарственной нагрузке обеспечи-

вается назначением комбинаций лекарственных пре-

паратов и тщательным титрованием их доз.

 Оптимальные комбинации гипотензивных препаратов

представлены на рис. 3.

Рис. 3 Рациональные (сплошные линии) и нерациональ-

ные (штриховые линии) комбинации гипотензивных препаратов

 У больных АГ 1 и, реже, 2 степени вполне эффектив-

ным может оказаться лечение одним гипотензивным

препаратом в низких или среднетерапевтических до-

зах. Поэтому выбор стартовой схемы лечения и его

дальнейшей коррекции отдается на усмотрение врача

(рис. 4). При любой схеме лечения необходимо со-

блюдать два правила: каждый новый препарат назна-

чается в минимальной дозе (обычно половина средне-

терапевтической дозы), оценка эффективности назна-

ченной терапии проводится не раньше, чем через 3–4

недели постоянного приема назначенных препаратов.

Рис. 4 Алгоритм подбора оптимальной схемы лечения

больного АГ Примечание: Стрелками показаны возможные пути коррекции лечения в случае его неэффективности

Гипотензивную терапию следует считать эффектив-

ной, если она обеспечивает поддержание АД на уровне

ниже 140/90 мм рт. ст.

В настоящее время существуют комбинированные

препараты, содержащие фиксированные комбинации анти-

гипертензивных средств. Основные препараты, зарегист-

рированные в РФ, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Схемы назначения гипотензивных препаратов

Группа НММ Торговое назва-

ние и форма выпуска

АК

ИАПФ

БРА II

Верапамил

Дилтиазем

Нифедипин Кордипин XL (таб.

Исрадипин

Амлодипин Нормодипин (таб.

Эналаприл

Лизиноприл Диротон (таб. 2,5,

Фозиноприл Моноприл (таб.,

Моэксприл Моэкс (таб. 7,5, и

Рамиприл Амприлан (таб.

Трандолаприл Гоптен (капс. 0,5 и

Лосартан Лозап (таб, 12,5 и

Валсартан Диован (таб. 80 и

Кандесартан Атаканд (таб. 8 и

Телмисартан Микардис (таб.80 и

Изоптин SR 240 (таб. 240 мг) Дилтиазем Ланнахер (таб. 90 и 180 мг)

40 мг)

Ломир (таб. 2,5 мг)

5 и 10 мг) Энап (таб. 2,5, 5,10 и 20 мг)

5, 10 и 20 мг)

10, 20 мг)

15 мг)

1,25, 2,5, 5 и 10 мг)

2 мг)

50мг)

160 мг)

16 мг)

160 мг )

Дозировка

120–240 мг × 2 раза в сутки

90–180 мг × 2 раза в сутки

40–80 мг × 1 раз в сутки 2,5–10 мг × 2 раза в сутки 5–10 мг × 1 раз в сутки 5–40 мг/сут в 1–2 приема

10–40 мг/сут

10–40 мг/ сут.

7,5–15 мг/сут

2,5–20 мг/сут в 1–2 приема 2–4 мг/сут в 1–2 приема 50–100 мг/сут в 1–2 приема 40–160 мг × 2 раза в сутки

8–16 мг/сут

80–160 мг/сут

Диуретики

БАБ

Гидрохлортиазид

Индапамид

Метолазон

Хлорталидон

Бетаксолол Локрен (таб. 20мг) 20 мг/сут

Метопролол

Бисопролол Конкор (таб. 5 и 10

Гипотиазид (таб. 12,5, 25, 50 и 100 мг) Индап (капс. 2,5 мг) Арифон ретард (капс. 1,5 мг) Метолазон (таб. 2,5 и 5 мг) Апо-Хлорталидон (таб. 50 и 100 мг)

Метокард (таб. 50 и 100 мг) Беталок-ЗОК (таб. 25, 50 и 100 мг)

мг)

12,5–25 мг/сут

2,5 мг/сут

1,5 мг/сут

2,5–5 мг/сут

50–100 мг/сут

50–200 мг × 2 раза в сутки 100–200 мг/сут

5–10 мг/сут

Небиволол Небилет (таб. 5 мг) 2,5–5 мг/сут

ААБ

АИР

Доксозазин

Теразозин

Моксонидин

Рилменидин

Кардура (таб. 1, 2 и 4 мг) Сетегис (таб. 1, 2, 5 и 10 мг) Физиотенс (таб 0,2 и 0,4 мг) Альбарел (таб. 1 мг)

1–16 мг 1 раз в день 1–5 мг 1 раз в день. 0,2–0,6 мг/сут в 1–2 приема 1 мг × 1–2 раза в сутки

Таблица 6

Современные препараты, содержащие фиксированные

комбинации антигипертензивных лекарственных средств

Патентованное

название

Логимакс Метопролол 47,5 мг + фелодипин 5 мг Циак2

Бисопролол 2,5, 5 или 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Энап HL Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг

Состав лекарственной формы

комбинация не рекомендована больным АГ с множественными метаболическими факторами риска, включая метаболический синдром и его компоненты, т.е. абдоминальное ожирение, высокий нормальный или повышенный уровень глюкозы, нарушенную толерантность к глюкозе».

Энап H Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг Нолипрел форте Экватор Амлодипин 5 мг + Лизиноприл 10 мг Лозап плюс Лозартан 50 мг+ гидрохлортиазид 25 мг Ко-диован Валсартан + гидрохлортиазид Эксфорж Валсартан 160/80 мг + амлодипин 5/10 мг

Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг

Стенозирующий процесс в МАГ (сонных и позвоноч-

ных артериях).

Множественный гемодинамически значимый стеноз

МАГ может явиться причиной развития атеросклеротиче-

ской ДЭ, а при сочетании стенозов МАГ с АГ - смешанной ДЭ.

Одним из главных методов лечения является проведение ре-

конструктивных операций. Для определения показаний к опе-

рации необходимо установление причинно-следственной

связи между развитием ДЭ и стенозирующим процессом. Ре-

шению вопроса об операции должно предшествовать под-

робное обследование, включающее:

 изучение анамнеза;

 неврологическое и психологическое обследование;

 исследование состояния сосудистой системы мозга и МАГ

- рентгеноконтрастная ангиография или MP-ангиография,

дуплексное или триплексное сканирование МАГ для оп-

ределения структуры атероскле-ротических бляшек и

степени стеноза;

 КТ - или МРТ- томографию для определения патологиче-

ских изменений вещества мозга.

В связи с множественностью поражения МАГ при ате-

росклеротической ДЭ показано проведение комбиниро-

ванных реконструктивных операций:

 при окклюзии (полной закупорке) внутренней сонной арте-

рии с одной стороны и стенозе 70% (и выше) внутренней

сонной артерии с другой - на стороне закупорки проводит-

ся наложение экстраинтракраниального микроанастомоза

(ЭИКМА) - соединение ветви наружной сонной артерии с

ветвью средней мозговой артерии, а на стороне стеноза -

эндартерэктомия (или стентирование);

 при стенозе одной внутренней сонной артерии 70% и бо-

лее и тандемном (многоуровневом) стенозе другой внут-

ренней сонной артерии более 70% - наложение ЭИКМА

на стороне тандемного стеноза и каротидная эндартерэк-

томия (или стентирование) на стороне единичного стено-

за;

 при окклюзии обеих внутренних сонных артерий или окк-

люзии одной из них и тандемном стенозе другой - с двух

сторон (не одновременно) наложение ЭИКМА.

К нарушениям липидного обмена, способствующим

развитию атеросклероза и являющимся фактором риска раз-

вития инсульта, атеросклеротической и смешанной ДЭ, от-

носятся:

 гиперхолестеринемия (выше 5,2 ммоль/л);

 повышение уровня липопротеидов низкой плотности (вы-

ше 2,2 ммоль/л);

 снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ниже

0,9 ммоль/л);

 повышение уровня триглицеридов (выше 2,1 ммоль/л).

На первом этапе в целях нормализации обмена липидов

рекомендуется диета, включающая:

 ограничение потребления животных жиров до 80 г в день;

 потребление не менее чем трети всех жиров с продукта-

ми, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты

(подсолнечное, соевое, хлопковое масло, рыбий жир) или

мононенасыщенные жирные кислоты (оливковое и рапсо-

вое масло), нормализующие липидный обмен;

 ограничение потребления продуктов, содержащих холе-

стерин;

 ограничение общей калорийности пищи до 2000-2500

ккал/сут для мужчин, 1500-2000 ккал/сут для женщин за

счет снижения потребления мучной пищи (белый хлеб,

макароны), картофеля, сладостей (сахар, варенье, конди-

терские изделия);

 введение в постоянный рацион питания свежих овощей и

фруктов, рыбы, кисломолочных и морских продуктов;

 употребление в пищу продуктов, содержащих много калия

(черная смородина, урюк, курага, изюм, чернослив, капус-

та) и магния (отруби, гречневая крупа, фасоль);

 ограничение употребления алкоголя - не более 1 стакана

(200 мл) красного сухого вина в день.

Особо жесткой должна быть диета при сочетании

нарушения обмена липидов с ИБС, атеросклеротическим

стенозом МАГ и атеросклеротической (или смешанной)

10-40

ДЭ.

Если в течение полугода жесткой диеты не удается

нормализовать липидный обмен, к диетотерапии следует

добавить препараты, снижающие уровень холестерина.

Наиболее эффективны статины - ингибиторы ГМГ-КоА-

редуктазы. Применение статинов позволяет:

 нормализовать липидный обмен и приостановить процесс

атерогенеза;

 снизить количество смертельных и нефатальных инфарк-

тов миокарда;

 помочь больному организму восстановить нарушенную

при атеросклерозе функцию эндотелия.

Основные препараты, используемые при лечении

дислипидемими представлены в таблице 7.

Таблица 7

Схемы назначения статинов

Действующее

вещество

Симвастатин Симвастол , Зокор , Вази-

лип, Симгал, Симло, Сим-

Ловастатин Мевакор , Холетар, Ровакор,

Ловастерол, Кардиостатин

Аторвастатин

Розувастатин Крестор 10-40

Флувастатин Лескол, Лескол XL 20-80

Правастатин Липостат

Препарат Обычная

дозировка

10-40

мг/сут

вор,

10-40

мг/сут

Липримар 10-80

мг/сут

Подходы к применению гиполипидемических препа-

ратов представлены в таблице 8.

Таблица 8

Подходы к применению гиполипидемических препаратов с

профиля уровня липидов

Уровни липидов,

ммоль/л (мг/дл)

Статин* в оптимальной дозе, при недостаточном эффекте увеличение до

>3,4 (>130)

2,6(100)-3,3

ХС ЛПНП

ТГ

ХСЛВП

Примечание: *через 4-6 недель контроль липидов крови и био-

химических параметров: АСТ, АЛТ, КФК. При невозможности достижения целевых цифр ХС ЛНП и отсутствии признаков поражения печени (увеличение АЛТ, АСТ в 3 и более раза от верхней границы нормы) и поражения мышц (увеличение КФК в 10 и более раз от верхней границы нормы) доза статина удваивается. В период титрования дозы препарата анализы крови повторяются через 4-6 недель, далее 1 раз в 3 мес. В течение первого го-

(129)

<2,6(< 100)

>2,3 (>200) при

ХС ЛНП

<2,6(<100)

>2,3 (>200) при

ХС ЛНП

>2,6(>100)

<1,0(<40) при ХС

ЛНП <2,6 (<100)

<1,0 (<40) при

ХС ЛНП

>2,6(>100)

максимальной дозы + дополнительно секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота Статин* в оптимальной дозе

Дополнительное снижение ХС ЛНП не требуется. Пациент принимает прежнюю дозу статина. Контроль за уровнем липидов крови (1 раз в 6 мес.) Никотиновая кислота или фибраты

Статин* в оптимальной и даже высокой дозе + дополнительно никотиновая кислота**

Фибраты или никотиновая кислота

Статин* в оптимальной дозе, при недостаточном эффекте увеличение до максимальной дозы + дополнительно никотиновая кислота**

Препарат

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 126 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]