Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Хроническая ишемия головного мозга. Диагностика и лечение

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 127 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

да, в дальнейшем 1 раз в 6 мес.

Курение - один из важнейших факторов риска развития

сосудистых заболеваний. Особо неблагоприятным явля-

ется курение сигарет и папирос. Поражение сосудистой

стенки токсическими продуктами табачного дыма (никотин,

смолы, окись углерода) способствует снижению ее атром-

богенного потенциала, образованию на ней атеросклеро-

тических бляшек, увеличению симпатического тонуса и

наклонности артерий к спазму. Никотин увеличивает агре-

гационную активность тромбоцитов.

В настоящее время доказано, что:

 у здоровых курящих агрегация тромбоцитов и эритро-

цитов выше, чем у некурящих того же возраста и пола;

 у курящих антиагрегационный и антикоагуляционный

потенциал эндотелия снижается.

Прекращение курения снижает риск развития цереб-

роваскулярных заболеваний.

Ожирение опосредованно влияет на развитие церебро-

васкулярной патологии, увеличивая выраженность других фак-

торов риска:

 АГ;

 гиперлипидемии;

 СД 2-го типа.

Уменьшение массы тела оказывает благоприятное

влияние на снижение АД, снижение гипергликемии и гиперли-

пидемии.

В среднем можно считать, что масса тела не должна

превышать рост человека минус сто. Так, при росте 1 м 80 см

человек должен весить не более 80 кг. Желательно же иметь

массу тела еще на 10% меньше, то есть 72 кг. Необходимо

сделать еще поправки на конституцию (тип строения тела):

астеники (узкогрудые) имеют в норме массу тела на 10-15%

меньшую, чем гиперстеники (широкогрудые).

Имеется простой прием определения избыточности

жировой прослойки: в норме складка кожи вместе с подкож-

ной жировой клетчаткой на животе, захваченная двумя паль-

цами, не должна быть больше 2,5 см.

Если масса тела превышает нормальную на 15-29%,

это первая степень ожирения; на 30-49% - вторая; на 50-

100% - третья и свыше 100% - четвертая. Чем выше сте-

пень ожирения, тем большими осложнениями чревато оно

для человека.

Больным с ожирением или избыточной массой тела ху-

деть следует постепенно. Необходимо избегать очень стро-

гих диет, которые иногда рекомендуют далекие от медицины

люди. Порции обычно съедаемой пищи должны уменьшать-

ся постепенно. Лучше вести специальный дневник съедае-

мой пищи с переводом ее в килокалории. Регулярно (не-

сколько раз в неделю) следует взвешиваться.

Ожирению способствует не только нерациональное

питание, но и низкая физическая активность. Больным ХИМ,

особенно на ранних этапах заболевания, рекомендуется

постепенно повышать физическую активность: заниматься

утренней гимнастикой, совершать ежедневные пешие про-

гулки, в выходные дни - пешие походы в лес, в зимнее время

- лыжные вылазки, полезно посещение бассейна. Во время

занятий гимнастикой, ходьбы в быстром темпе, ходьбы на

лыжах больной должен контролировать свой пульс. Макси-

мально допустимое число сердечных сокращений для лю-

дей в возрасте 40 лет считается 180, в возрасте 50 лет -

170, в возрасте 60 лет - 160 (то есть оно равно 220 минус

возраст), но лучше, когда оно не превышает 60% от макси-

мально допустимого.

Сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый

СД) является фактором риска развития сосудистых заболе-

ваний головного мозга, о чем говорилось в предыдущих гла-

вах. Последнее время особое внимание уделяется так назы-

ваемому метаболическому синдрому, представляющему со-

вокупность многих факторов риска развития сосудистых за-

болеваний сердца и мозга.

Метаболический синдром (в полном объеме) включа-

ет:

 снижение толерантности к глюкозе с дальнейшим раз-

витием инсулиннезависимого СД;

 АГ;

 дислипидемию (повышение уровня триглицеридов и

липопротеидов низкой плотности, снижение уровня

липопротеидов высокой плотности);

 абдоминальное (висцеральное) ожирение;

 гиперурикемию (у больных часто наблюдается почеч-

нокаменная болезнь и подагра);

 гиперкоагуляцию и гипофибринолиз;

 микроальбуминурию.

Наличие у больного метаболического синдрома резко

повышает для него риск заболеть ХИМ. Каждый фактор, со-

ставляющий метаболический синдром, нуждается в медика-

ментозной и диетической коррекции, а больной метаболиче-

ским синдромом - в динамическом наблюдении кардиолога,

эндокринолога и невролога (при наличии начальных явле-

ний ХИМ).

Гиперагрегация тромбоцитов - один из ведущих

факторов риска развития цереброваскулярной патологии.

В настоящее время широко используются различные

препараты для снижения повышенной агрегации

тромбоцитов:

1. Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Прове-

дено большое количество исследований, доказавших значе-

ние применения аспирина в профилактике цереброваскуляр-

ных заболеваний. Работами сотрудников НИИ неврологии

доказана эффективность малых доз аспирина: 1 мг на 1 кг

массы тела - в среднем 50-75-100 мг в сутки в 1 прием. Для

уменьшения побочных явлений (обострение язвы желудка

или двенадцатиперстной кишки, желудочное кровотечение)

рекомендуют использовать формы аспирина с более мягким

повреждающим действием на желудок: Тромбо АСС, или Кар-

диоаспирин с кишечнорастворимой оболочкой, или Кардио-

магнил (1 таблетка содержит 75 или 150 мг аспирина и, соот-

ветственно, 10,5 или 21,0 мг гидроксида магния), защищающий

оболочку желудочно-кишечного тракта.

2. Тиклопидин (тиклид). Тиклопидин обладает большим

антиагрегантным эффектом по сравнению с аспирином, одна-

ко и побочные явления дает чаще. Суточная доза тиклопи-

дина составляет 500 мг (по 250 мг 2 раза в день). К побоч-

ным действиям тиклопидина относятся:

 желудочно-кишечные нарушения (обострение язвен-

ной болезни, желудочно-кишечные кровотечения и

др.);

 агранулоцитоз;

 аллергические реакции;

 тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

3. Клопидогрель (плавике, искавер). Один из самых

эффективных антиагрегантов, активность которого превыша-

ет антиагрегантную активность тиклопидина в 6 раз. Побоч-

ные явления при приеме клопидогреля встречаются значи-

тельно реже, чем при приеме тиклопидина. Показано его по-

ложительное влияние на показатели липидного обмена и

атромбогенную активность сосудистой стенки Рекомендуе-

мая доза - 75 мг 1 раз в день.

4. Дипиридамол (курантил). Дипиридамол обладает

следующими положительными свойствами, позволяющими

рекомендовать его при сосудистых заболеваниях головного

мозга:

 снижает агрегацию тромбоцитов (хотя в целом антиаг-

регационная способность дипиридамола ниже антиаг-

регационной способности вышеперечисленных анти-

агрегантов);

 уменьшает гиперагрегацию эритроцитов и увеличива-

ет их деформацию, позволяющую им свободно пере-

двигаться в капиллярах;

 обладает сосудорасширяющим и антиоксидантным

действием.

Побочные явления в целом незначительны и связа-

ны с его сосудорасширяющим эффектом: головные боли;

синдром «обкрадывания» у больных ИБС.

Дипиридамол является альтернативой аспирину,

тиклопидину и клопидогрелю при язвенной болезни же-

лудка и двенадцатиперстной кишки, желудочных кровоте-

чениях в анамнезе и при побочных явлениях на фоне

приема аспирина, тиклопидина и клопидогреля.

Средняя суточная доза дипиридамола - 75-150 мг (в

ряде случаев -до 300-400 мг), по 25-50 мг 3 раза в день.

5. Пентоксифиллин (трентал, агапурин) обладает

многими достоинствами:

 улучшает состояние микроциркуляторного русла;

 обладает антиагрегантым действием;

 увеличивает содержание внутриклеточного цАМФ в

гладкомышечных клетках сосудистой стенки.

Средняя суточная доза пентоксифиллина - 300-1200

мг (по 100-400 мг 3 раза в день).

Общие принципы антикоагулянтной терапии при

сосудистых заболеваниях головного мозга:

 постоянный, практически пожизненный прием препа-

ратов;

 индивидуальный выбор антиагреганта с учетом его

эффективности;

 динамическое наблюдение за больным: исследование

в динамике эффективности (чувствительности) и пе-

реносимости;

 комбинация антиагрегантов: (аспирин + дипиридамол,

аспирин + пентоксифиллин, плавике + пентоксифил-

лин).

5.1.2 Профилактическое лечение с учетом

этиологии, патогенеза и клинической формы хронических сосудистых заболеваний головного мозга

В основе профилактического лечения САЭ и МИГЭ лежит

нормализация АД.

Кроме адекватной гипотензивной терапии, профилак-

тическое лечение при гипертонической энцефалопатии

должно включать:

 антиагрегантную терапию;

 пентоксифиллин (с целью улучшения состояния

микроциркуляторного русла);

роциркуляторного русла);

 вазоактивные и антиоксидантные препараты (подроб-

нее о них - в следующих разделах настоящей главы).

5.1.2.1 Атеросклеротическая энцефалопатия

При энцефалопатии, развивающейся на фоне множе-

ственного атеросклеротического стеноза МАГ, необходи-

мы:

 решение вопроса о реконструктивных операциях на

МАГ (подробно - в предыдущем разделе этой главы);

 антисклеротическая диета и прием статинов;

 антиагрегантная терапия;

 вазоактивная и антиоксидантная терапия.

В тех случаях, когда существенным фактором развития энцефа-

лопатии является множественная кардиоэмболия, к лечению ан-

тиагрегантами, статинами и антиоксидантами добавляют обяза-

тельный прием антикоагулянтов (варфарин или фенилин) под

контролем международного нормализованного отношения

(MHO) (при фибрилляции предсердий уровень MHO должен

составлять 2,0-3,0, при искусственных клапанах сердца -3,0-

4,0) и кардиальные средства (под контролем кардиолога).

5.1.2.2 Вертебрально-базилярная недостаточность во многом определяется сложностью ее патогенеза:

 При преобладании в патогенезе заболевания атеро-

склероза (атеро-склеротический стеноз позвоночной

и/или подключичной артерии) назначаются антискле-

ротическая диета, антиагреганты, пентоксифиллин,

вазоактивные и антиоксидантные препараты;

 При сопутствующей АГ проводится адекватная гипо-

тензивная терапия;

 При нестабильности шейного отдела позвоночника

осуществляются ортопедические мероприятия;

 Назначается также лечебная гимнастика, в том числе

вестибулярная, для усиления устойчивости вестибу-

лярного аппарата к нагрузкам и гимнастика для укреп-

ления мышечного ложа шейного отдела позвоночника.

При неэффективности медикаментозной терапии воз-

можно проведение следующего хирургического лечения:

 эндартерэктомия (или стентирование) - при стенозах

позвоночной артерии;

 шунтирующие операции - при закупорке позвоночной

или подключичной артерии;

 «выпрямление» - при перегибах позвоночной артерии;

 артериолиз и склеротомия - при спаечных процессах;

 лигирование щитошейного ствола - при латеральном

смещении устья позвоночной артерии.

5.2 Лечение основных синдромов

5.2.1 Нейротрофическая терапия при когнитивных нарушениях

Когнитивные нарушения составляют основное ядро кли-

нической симптоматики большинства форм ХИМ. Уже стало

традицией назначать с целью улучшения когнитивного статуса

при ХИМ ноотропы и церебролизин. В последнее время появи-

лись сообщения об успешном применении при ХИМ ряда пре-

паратов, первоначально рекомендованных для лечения БА.

Многие препараты с ноотропным эффектом обладают также и

нейропротективным действием (церебролизин, пирацетам, хо-

лина альфасцерат).

На сегодняшний день существует множество ноотропных

препаратов, которые активно используются при лечении це-

реброваскулярных заболеваний. Одним из таких лекарствен-

ных средств является отечественный препарат фенотропил,

выпускаемый ОАО «Щёлковским витаминным заводом». Фено-

тропил обладает различными функциями, в том числе оказы-

вает положительный эффект на обменные процессы и крово-

обращение мозга, улучшает когнитивные функции, оказывает

психостимулирующее действие, улучшает зрение. Кроме того,

фенотропил стимулирует выработку антител на введение анти-

гена, что указывает на его иммуностимулирующее свойства, но

в то же время он не способствует развитию гиперчувствитель-

ности немедленного типа. Обладает также адаптогенным, пси-

хостимулирующим, антидепрессивным и анксиолитическим

эффектами; он превосходит по своему ноотропному действию

пирацетам; применяется при астении любой этиологии; сокра-

щает потребность во сне; препарат назначают в первоначаль-

ной дозе 50 мг 2 раза в день (второй прием не позднее 15.00,

ибо более поздний прием может вызвать бессонницу); средняя

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 127 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]