Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
yy
толщиныиструктурыэндометрия;
yy количестваантральныхфолликулов;
yy диагностикиновообразованийматкииеепридатков;
yy аномалийразвития;
yy
патологическихпроцессоввэндометрии(полипы,гиперплазия,хроническийэндометрит).
Проверкапроходимости маточных труб:
yy метросальпингография–контрастноерентгенологиче-
скоеисследованиеполостиматкиипроходимостифаллопиевыхтруб.Кплюсам методаотноситсяневысокая
стоимостьивозможностьвыявлениягенитальноготуберкулеза,кминусам–болезненность,лучеваянагрузка,
применениерентгенконтрастноговещества;
yy соногистеросальпингография–ультразвуковаядиагно-
стическаяметодика,позволяющаяоцениватьсостояние
полостиматкии проходимостьматочныхтруб.Плюсы
метода–безболезненность,безопасность,отсутствиелучевойнагрузки,отсутствиенеобходимостиприменять
рентгенконтрастноевещество.Кминусам можноотнести
низкуючувствительностьввыявлениигенитальноготуберкулеза.
Приподозрениина наличиевнутриматочнойпатологии
поданнымультразвуковогоисследованиярекомендованонаправлятьженщинунапроведениегистероскопии с раздель-
ным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки.
Приподозрении наналичиехроническогоэндометрита,
вслучаяхнеудачимплантациивпрограммахэкстракорпоральногооплодотворенияпоказанопроведениебиопсии эн-
дометрия.
Приподозрениина наличиегинекологическихзаболеваний,требующиххирургическоголечения,рекомендованонаправлятьпациенткунапроведениедиагностической лапа-
роскопии.
Приналичиипороковразвитиявнутреннихполовыхорганов,новообразований,распространенныхформэндометриоза,дляоценкисостоятельностирубцанаматкепоказанопроведениемагнитно-резонансной томографии органов мало-
го таза.
81
Пайпель-биопсия эндоме-
трия. Аспирационная биопсия эн-
дометрия (пайпель-биопсия)–
диагностическаяманипуляция,
позволяющаяполучитьматериал
изполостиматкидляморфологическогоисследованияэндометриябезрасширенияцервикаль-
Рис. 40. Пайпель-зонд
ногоканалаипроведенияобщей
анестезии.
Подготовка к проведению.
1.Необходимоустановитьконтактспациенткой,поздороваться,представиться,объяснитьцельисутьпредстоящей
манипуляции.
2.Получитьписьменноеинформированноесогласие,послечегопригласитьеенагинекологическоекреслодляпроведенияаспирационнойбиопсииэндометрия.
3.Осуществитьгигиеническуюантисептикурук,надеть
одноразовыестерильныеперчатки.
Оснащение:одноразовыйстерильныйкатетерсвнутреннимпоршнем–пайпель-зондом(рис.40),одноразовоегинекологическоезеркалоКуско,пинцет,аспирационныйзонд,
маркированноепредметноестекло,пулевыещипцы.
Техника проведения пайпель-биопсии эндометрия.
Проводятобработкунаружныхполовыхоргановантисептическимраствором.Затемпакетсзеркаломраспечатываютв
присутствииженщины,проверяютегоработоспособность.
Наложкизеркалананосятлубрикант,вводятегововлагалищеивизуализируютшейкуматки.Послевыведенияшейки
маткизеркалофиксируютзамком.Спомощьюпинцетаследуетудалитьмарлевымишарикамивыделения,покрывающиешейкуматки,обработатьантисептическимраствором,
затемпулевымищипцамификсироватьшейкуматкизапереднююгубу.
Послеэтоговводятпайпель-зондчерезцервикальныйканалвполостьматки,извлекаютнаполовинупоршень,врезультатечегосоздаетсяотрицательноедавлениевполости
цилиндра,тканьэндометриявтягиваетсявбоковоеотверстие
зонда.Заборбиологическогоматериаласледуетпроизводить
82
изразныхмествполостиматкисцельюполучениянаиболее
точногорезультата.
Послезаборадостаточногоколичестваматериалапайпель
извлекают,шейкуматкиповторнообрабатываютантисептическимраствором.Полученныйматериалэндометрияизцилиндрананосятнамаркированноепредметноестекло.
Отработанныемедицинскиеизделияиперчаткинеобходимовыброситьвконтейнердлядезинфекции,послечего
провестигигиеническуюантисептикукожирукизаполнить
бланкнаправлениядляморфологическогоисследования.
6.2. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С БЕСПЛОДИЕМ
6.2.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Проведение пайпель-биопсии эндометрия»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог кабинета планирования семьи в женской консультации. К вам для проведения пайпель-биопсии эндометрия обратилась женщина 29 лет, предъявляющая жалобы
на наличие привычных неудач имплантации в программах экстракорпорального оплодотворения: в анамнезе проведено
3процедуры экстракорпорального оплодотворения, в результате которых отсутствовала имплантация эмбриона. Других жалоб
на момент осмотра не предъявляет.
Менструации с 12 лет, регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация– 3 не дели
назад. Половая жизнь с 22 лет, состоит в браке 5 лет.
Беременностей не было.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Общее физикальное исследование– патологии не выявлено.
Вы уже собрали гинекологический анамнез, провели общее
физикальное обследование, специальное гинекологическое исследование. Далее приступаете к проведению пайпель-биопсии
эндометрия.
83
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Проведениепайпель-биопсииэндометрия»представленвтабл.10.
Таблица 10. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Проведение пайпель-биопсии эндометрия»
объективного структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
Действие
Критерии
соответствия
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
1
Установитьконтактспациенткой,
объяснитьцельпредстоящейманипуляции,подписатьинформированноесогласие
2
Пригласитьженщинунагинекологическоекреслодля проведения
пайпель-биопсии
3
Подготовитьнеобходимыеинструментыиматериалыдляпроведения
манипуляции
4
Провестигигиеническую антисептикукожирук
5
Надетьодноразовыестерильные
перчатки
6
Распечататьидостатьизупаковокв
присутствииженщиныинструментарий,необходимыйдляпроведенияисследования
7
Провестиобработкунаружныхполовыхорганов антисептическим
раствором
8
Развестибольшимиуказательным
пальцамилевойрукибольшиеималыеполовыегубы
Проговаривает
Проговаривает
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
9 ВвестивовлагалищезеркалоКуско,
визуализироватьшейку матки,зафиксироватьзеркало
84
Выполняет
№
п/п
Действие
Окончание табл. 10
Критерии
соответствия
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
10 Спомощьюпинцеталибокорнцан-
Выполняет
гаудалитьмарлевымишариками
выделения,покрывающие шейку
матки,обработатьантисептическим
раствором
11
Пулевыещипцыналожитьнапе-
Выполняет
реднююгубушейкиматкина12ч
Ввестипайпель-зондчерезцерви-
12
Выполняет
кальныйканалвполостьматки
13 Извлечьнаполовинупоршень Выполняет
Заборбиологическогоматериала
14
провестиизразныхмествполости
Выполняет,
проговаривает
матки
15
Извлечьпайпель-зондизполости
Выполняет
матки
16
Полученныйматериалэндометрия
нанестинамаркированноепред-
Выполняет,
проговаривает
метноестекло
17
Отработанныемедицинскиеизде-
Выполняет
лияиперчаткивыброситьвконтейнердлядезинфекции
18
Провестигигиеническую антисеп-
Выполняет
тикукожирук
Заполнитьбланкнаправлениядля
19
морфологическогоисследования
Выполняет,
проговаривает
20 Попрощатьсяспациенткой Выполняет
6.3. МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ АБОРТ
Медицинский инструментальный абортпредставляет
собойвыскабливаниеполостиматкисцельюудаленияплодногояйцаидецидуальнойткани.Согласнодействующему
85
законодательству,медицинскийхирургическийабортпожеланиюпациенткиосуществляетсявсрокебеременности,не
превышающем12недель.Даннаяманипуляциятребуетпроведенияобщейанестезии.
Подготовка к проведению.
1.Необходимоуложитьпациенткунагинекологическое
кресло,накрытоестерильнойодноразовойпеленкой,после
чегопациенткебудетоказаноанестезиологическоепособие.
2.Хирургдолженнадетьпередник,маску,шапочку,провестихирургическуюобработкурук,надетьстерильныеперчатки.
3.Необходиморазложитьнаборинструментовдляпроведениямедицинского абортана стерильномстолике
(рис.41).
7
1
2
3 4 5
6 8
Рис.41.Оснащениедляпроведениямедицинского
инструментальногоаборта:
1–зеркало-подъемник;2–ложкообразноезеркалоСимса;3–маточныйзонд;
4–кюретки;5–пулевыещипцы;6–корнцанг;7–абортцанг;8–расширители
Гегара; 9–упаковкасмарлевымишариками
9
Техника проведения медицинского инструментально-
го аборта.Передвыполнениемманипуляциинеобходимопро-
вестивлагалищноеисследованиесцельюопределенияразмеровматкииееположения.
86
Корнцангомлибопинцетомследуетвзятьстерильный
марлевыйшарик,смочитьегорастворомантисептикаиобработатьполовыегубы,лобок,внутреннююповерхностьбедер,
промежность.Вовлагалищевводятложкообразноезеркало
Симсаизеркало-подъемник,послечегоотдаютзеркало-подъемникассистенту.Корнцангом(пинцетом)необходимовзять
стерильныймарлевыйшарик,смочитьегорастворомантисептикаиобработатьслизистуювлагалищаишейкиматки.
Затемпулевымищипцамизахватываютпереднююгубу
шейкиматки,послечегоубираютзеркало-подъемник.РукояткуложкообразногозеркалаСимсапередаютассистенту.Послеэтогосцельювыпрямленияшеечногоканалаиснижения
рискаперфорациистенкиматкипулевымищипцами подтягиваютшейкуматки книзуикзади(приположенииматкив
anteversio-flexio)иликпереди (при положенииматки в
retroversio-exio).Маточныйзондосторожновводятвначале
вканалшейкиматки,затем–вполостьматки,достигнувее
дна,сцельюопределениядлиныполостиматки.Важноотметить,чторукояткаматочногозондадолжнасвободнолежать
междубольшим,указательнымисреднимпальцами.После
проведениязондированияиопределениядлиныполостиматкиматочныйзондизвлекают.
Послеэтогопроводятрасширениецервикальногоканала
спомощьюрасширителейГегараот№1–4до№12.Дляэтого
акушер-гинеколог,удерживаяоднойрукойпулевыещипцы,
второйрукойбереттремяпальцамирасширительГегараивводитеговшеечныйканалзавнутреннийзеввнаправлении
полостиматки.Расширительследуетудерживатьвтакомположениивтечение1–2с,послечегомедленноизвлекатьи
сразуже,безпромедлениявводитьследующий,недаваявнутреннемузевусократиться.
Кактолькоцервикальныйканалбудетдостаточнорасширен,необходимовзятькюретку№6,ввестиеевполостьматкииразрушитьплодноеяйцо,периодическинизводячасти
плодногояйцавшеечныйканал,гдеихзахватываютабортцангомиудаляют. Послеизвлеченияплодногояйцаакушер-гинекологберет кюретку№ 4и сее помощью удаляетоставшиесячастихориальнойткани,децидуальнойоболочки,длячегонеобходимопоследовательноеаккуратное
87
выскабливаниевсехстенокматки.Послеполногоопорожненияматкасокращается,врезультатедлинаееполостиуменьшается.
Затемпулевыещипцыснимаютсшейкиматки.Корнцангомлибопинцетомакушер-гинекологберетстерильныймарлевыйшарик,смачиваетегорастворомантисептикаиобрабатываетшейкуматкиивлагалище,послечегоизвлекаетложкообразноезеркалоСимсаиснимаетперчатки.
6.4. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ
И УМЕНИЙ ВЫПОЛНЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО АБОРТА
6.4.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Проведение медицинского инструментального аборта»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог стационара. К вам для проведения
медицинского инструментального аборта обратилась женщина
38 лет, желающая прервать незапланированную беременность.
Срок беременности по 1-му дню последней менструации –
10недель 3 дня, по результатам ультразвукового исследования–
9недель 6 дней. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Менструации с 12 лет, регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней,
умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет, состоит
вбраке.
Данная беременность –третья, в анамнезе 1 роды через
естественные родовые пути 5 лет назад, 1 медикаментозный
аборт 2года назад.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Общее физикальное исследование– патологии не выявлено. Обследована в полном объеме для выполнения указанной
манипуляции.
Вы уже собрали акушерско-гинекологический анамнез, провели общее физикальное обследование, специальное гинекологическое исследование. Далее приступаете к проведению медицинского инструментального аборта.
88
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Проведениемедицинскогоинструментальногоаборта»представленвтабл.11.
Таблица 11. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Проведение медицинского инструментального аборта»
объективного структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
1
Установитьконтактспациенткой,
Действие
Критерии соот-
ветствия
Проговаривает
объяснитьсутьпредстоящейманипуляциииподписатьинформированноесогласиедо оказания ей
анестезиологическогопособия
2 Подготовитьосновныеинструмен-
Выполняет
ты,необходимыедлявыполнения
медицинскогоинструментального
аборта
3 Надетьмаскуишапочку Выполняет
4
Провести хирургическую анти-
Выполняет
септикурук
5
Надетьстерильныйхалатиперчатки
6
Стерильнойсалфеткойсраствором
Выполняет
Выполняет
антисептика,захваченной корнцангом,последовательнообрабо
-
татьнаружныеполовыеорганы
7 Развестибольшимиуказательным
Выполняет
пальцамилевойруки большие и
малыеполовыегубы
8
Ввестивовлагалищеложкообраз-
Выполняет
ноезеркало ввертикальномнаправлениииповернутьеговгоризонтальнуюплоскость,оттянувзаднююстенкувлагалища
9
Ввестивовлагалищезеркало-подъ-
Выполняет
емникбоком,повернутьеговгоризонтальнуюплоскость,оттянувпереднююстенкувлагалищакверху
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
89
Продолжение табл. 11
№
п/п
Действие
Критерии соот-
ветствия
10 Обнажитьшейкуматки Выполняет,
проговаривает
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
11
Передатьакушерке(ассистенту)рукояткизеркалвустановленномпо-
Выполняет,
проговаривает
ложении
12 Обработатьвлагалище,шейкумат-
Выполняет
кистерильнойсалфеткойсрастворомантисептика,захваченной
корнцангом
13
Пулевыещипцы наложитьнапе-
Выполняет
реднююгубушейкиматкина12ч
14 Вывестизеркало-подъемник Выполняет
Пулевыми щипцами подтянуть
15
шейкуматкикнизу и кзади(при
Выполняет,
проговаривает
положенииматки в anteversioexio)иликпереди(приположении
маткивretroversio-exio)
16
Ввестиматочныйзонд,определить
длинуполостиматки
Выполняет,
проговаривает
17 Извлечьматочныйзонд Выполняет
18
Удерживая однойрукойпулевые
Выполняет
щипцы,второйрукойвзятьтремя
пальцамирасширитель Гегара и
ввестиего в цервикальный канал
завнутреннийзев
Расширительудерживатьвтаком
19
положениивтечение1–2с,после
чегомедленноизвлечьисразуже
ввестиследующий,недавая внутреннемузевусократиться
20
Последовательнопровестирасширение цервикального канала до
расширителяГегара№12
90
Выполняет,
проговаривает
Выполняет,
проговаривает
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]