Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
Рис. 14.ШейкаматкиобнаженамеждуложкамизеркалаКуско
шейкиматкипринеобходимостизеркалофиксируютзамком.
Длялучшейвизуализациишейкуматкипротираютстерильныммарлевымтампоном,удаляявлагалищныевыделенияи
цервикальнуюслизь.Проводятосмотрвлагалищаивлагалищнойчастишейкиматки.
Послеосмотразеркалоудаляютизвлагалищавобратной
последовательности.Вначалеснимаютфиксацию,затемзеркаловынимаютвоткрытомсостояниидотехпор,покаложки
неокажутсязапределаминаружногозевашейкиматки,после
чегозеркалоскладываютиповорачиваютна90°,чтобыплоскостьстыкаложекпозволилаизвлечьеговгоризонтальном
положении.
Приосмотре влагалищаспомощьюзеркалоценивают
следующиепараметры:
yy
окраска и состояние слизистой оболочки влагалища
(бледно-розоваяокраска,гиперемирована,изъязвлена);
yy
состояниестеноквлагалища(складчатостьвыражена,не
выражена,естьлиопущениестенок),наличиестриктур,
перегородок;
21
yy
характервыделений(слизистые,пенистые,молочные,
спримесьюкрови,гноя,створожистымивключениями),
ихколичество(скудные,умеренные,обильные),запах
(беззапаха,срезкимнеприятнымзапахом).
Состояние шейки маткиописываютпоследующемуплану:
yy расположениешейкиматкипопроводнойосималоготаза
(отклоненакзади,центрирована,отклоненакпереди),наличиелатеральногоотклонения(отклоненавправо,влево);
yy размеры(гипоплазирована,элонгирована,гипертрофи-
рована,обычныхразмеров);
yy форма(цилиндрическая,коническая,субконическая);
yy
деформации(не деформирована,рубцово изменена);
приналичиидеформацийуточняютихлокализацию(например,рубцоваядеформацияпопереднейгубешейки
маткина12чусловногоциферблата);
yy поверхность(ровная,бугристая);
yy
окраскашейкиматки(бледно-розоваяокраска,гиперемирована,цианотична);
yy состояниенаружногозева:
визуализация(визуализируется,невизуализируется);
деформации(правильный,неправильный,рубцовоиз-
менен);
форма(округлая,щелевидная,серповидная,точечная);
содержимоецервикальногоканала(впросветеслизистаяпробка,геморрагическоесодержимое,гнойное
отделяемое);
состояниепереходнойзоны–зоныстыкамногослой-
ногоплоскогоицилиндрическогоэпителия(соответствуетнаружномузеву,смещенанаэктоцервикс),при
наличииэктопииописываютеелокализацию(попередней(задней)губешейкиматки,пообеимгубамвокругнаружногозева);
патологическиеобразования(истиннаяэрозия,полип
цервикальногоканала,кистынаботовойжелезы,малигнизация)(рис.15).
Бимануальное влагалищное обследование. Бимануаль-
ноеобследование,являясьпростым,быстрымиинформативнымметодомдиагностики,позволяетвыявить:
yy
увеличениеиизменениеформыматки,обусловленные
наличиембеременностиилиопухолейматки;
22
Рис. 15.Патологическиеобразованияшейкиматки
yy опухолииликистывобластипридатковматки;
yy эндометриозоргановмалоготаза;
yy спаечныйпроцессоргановмалоготаза;
yy воспалительныйпроцессоргановмалоготаза;
yy
оструюгинекологическую патологиюорганов малого
таза(внутрибрюшноекровотечениевследствиевнематочнойбеременностиилиапоплексиияичника,пельвиоперитонитидр.).
Бимануальноевлагалищноеобследованиепроводятнагинекологическомкреслессоблюдениемвсехправиласептики
иантисептики.Левойрукойразводятбольшиеималыеполовыегубы.Припроведенииисследованияврачстоиттакимобразом,чтобыегопредплечьеикистьправойрукинаходились
посреднейлиниителаженщины.Положениекистиследующее:безымянныйпалецимизинецправойрукисогнутыи
приведеныкладоннойповерхностикисти,указательныйи
среднийпальцывытянуты,большойпалецразогнутимаксимальноотведен.Указательныйисреднийпальцыобрабатываютлубрикантом.Медиальнойповерхностьюногтевойфалангисреднегопальца,введеннойвпреддвериевлагалища,
врачаккуратнонадавливаетназаднююспайкувлагалища,что
позволяетпоеголатеральнойповерхностиввестиуказательныйпалец(рис.16).
23
Рис. 16. Введениепальцевправойрукивовлагалище
Впроцессевведениякистьсупинируютна90°такимобразом,чтобыладоньбылаобращенакверху.Продвигаяоба
пальцавовлагалище,определяютегоширину,растяжимость,
складчатость,наличиестриктур,перегородок,кистозныхобразований,уплотнений,узелков,выраженностьиболезненностьсводов,обращаютвниманиенаналичиекостныхэкзостозов.Приисследованиишейкиматкиоцениваютеедлину,
положениепопроводнойоситаза,консистенцию,проходимостьцервикальногоканала.
Далеевторую(левую)рукуврачрасполагаетпосредней
линииживотанадлобкомтак,чтобы подушечкасреднего
пальцанаходиласьнасерединерасстояниямеждупупкоми
лоном(рис.17).
Пальпациюпроводятисключительноподушечкамипальцев.Врачаккуратносближаеткончикипальцеврук,причем
основнуюработуосуществляетнижней(правой)рукой–маткасшейкойнесколькоподаютсявверхпонаправлениюкверхней(левой)руке.Пальцыверхнейрукислегапогружаются
вбрюшнуюполость.
24
Рис. 17.Расположениерукприбимануальномвлагалищномисследовании
Припроведенииисследования маткиоцениваютследую-
щиееехарактеристики:
yy
положение (anteversio-flexio (загиб матки кпереди),
retroversio-exio(загибматкикзади));
yy наличиелатеральногоотклонения(вправо,влево);
yy форма(грушевидная,шаровидная,неправильная,асим-
метричная);
yy размерывсоответствиисосроком(неделями)беремен-
ности;
yy поверхность(ровная,бугристая);
yy
подвижность(подвижная,ограниченноподвижная,неподвижная);
yy
подвижностьшейкиотносительнотеламатки(подвижностьшейкиматкиможетбытьобусловленаразмягчениемперешейкаматкиприбеременности);
yy
болезненность(исследованиебезболезненное,чувствительное,резкоболезненное).
Далееосуществляюттракциизашейкуматки(оценивают
свободуеедвиженияиболезненность).Тракциивыполняют
нижнейрукойвгоризонтальнойивертикальнойплоскостях
путемразмещенияшейкиматкимеждууказательнымисреднимпальцами.Тракцииоцениваюткакболезненныеилибезболезненные.
25
Закончивобследованиематки,приступаюткобследованиюпридатков.Пальцынаружной(левой)ивнутренней(правой)рукипостепенноперемещаютотугловматкикбоковым
стенкамтаза.Неизмененныематочныетрубыпальпаторноне
определяются.Яичникиобычнохорошопальпируютсяуженщинстонкойбрюшнойстенкой,утучныхженщинпальпация
придатковматкиможетбытьзатруднена.Припальпации яич-
никовотмечаютследующиепоказатели:
yy
расположение(на уровнеугламатки,по ребруматки,
заматкой,науровнеднаматки);
yy размеры;
yy
подвижность(подвижен,ограниченноподвижен,неподвижен);
yy
болезненность(пальпацияболезненная,чувствительная,
безболезненная).
Приобнаружениивобластипридатковматкидополнительныхобразованийихописываютпоаналогичномуплану.
Послепальпациипридатковматкивнутренней(правой)рукойисследуютстенкитаза.Поокончанииисследованияпальцы
внутренней(правой)рукиизвлекаютизвлагалища,осматриваютоставшиесянаперчаткевыделения,оцениваяиххарактер.
Ректально-абдоминальное и ректовагинальное обследования. Ректально-абдоминальноеиректовагинальноеоб-
следованияявляютсядополнительнымиметодамидиагностикивгинекологическойпрактике,позволяютоценитьсостояниеоргановмалоготазаудевственниц,женщинсатрезиейи
стенозомвлагалища,исследоватьсостояниеректовагинальной
клетчатки.Ректально-абдоминальноеиректовагинальноеобследованияпроводятвперчаткахвположенииженщинылежа
нагинекологическомкресле.
Ректально-абдоминальное обследованиевыполняютуказательнымпальцемправойруки,предварительнообильносмазаннымлубрикантом.Передвведениемпальцаженщинупросятнесколькопотужиться,послечеговпрямуюкишкуосторожновводятуказательныйпалец.Приобследованииоценивают
состояниесфинктера,стенокиампулыпрямойкишки,определяютшейкуителоматки,слеваисправаотних–придатки
матки.Дляоценки ихразмеров,положения,консистенции
пальцылевойрукичерезпереднююбрюшнуюстенкунаправляютнавстречууказательномупальцуправойруки(рис.18).
26
Рис. 18.Ректально-абдоминальноеобследование
Нередкодляопределенияисточникаопухоли,направленияопухолевогороста,наличияираспространенияинфильтратавмаломтазувозникаетнеобходимостьвректоваги-
нальном обследовании.Приэтомуказательныйпалецправой
рукивводитсявовлагалище,среднийпалец–впрямуюкишку(рис.19).
Рис. 19. Ректовагинальноеобследование
27
Пример описания гинекологического обследования.
1. Status gynecological–оволосениепоженскомутипу.Наружныеполовыеорганыразвитыправильно,большиеполовыегубыприкрываютмалые,половаящельсомкнута.Уретра,
парауретральныеходы,выводныепротокибартолиновыхжелезбезвидимойпатологии.Областьпромежностиианусабез
патологическихизменений.
2. Status per speculum–слизистаявлагалищабледно-розовая,чистая.Шейкаматкиконическойформы,наружныйзев
точечный,слизистаяшейкиматкирозовая,чистая.Выделения
слизистые,умеренные.
3. Status per vaginum –влагалище свободное,стенки
складчатые,хорошорастяжимые,сводывлагалищасвободные,
глубокие.Шейкаматкиконическойформы,длиной2см,плотноэластическойконсистенции,наружныйзевзакрыт.Движениязашейкуматкибезболезненные.Теломаткивanteversioexio,нормальныхразмеров,плотное,подвижное,безболезненноеприпальпации.Придаткисобеихстороннеопределяются,областьихбезболезненна.Параметральнаяклетчатка
свободная.Инфильтратовнет.
4. Status per rectum–слизистаяпрямойкишкигладкая,
подвижная.Ампуласвободна.Областьвлагалищно-прямокишечнойперегородкинеизменена.Кровянистыхвыделенийнет.
2.5. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ
И УМЕНИЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
2.5.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Амбулаторный прием гинекологической пациентки»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог женской консультации. К вам на прием обратилась пациентка 37 лет с жалобами на контактные кровянистые выделения из половых путей, которые появились 3месяца назад. Последний раз была у гинеколога после родов.
28
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, через
28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 21 года,
состоит в браке.
Беременностей– 2, родов– 2: последние своевременные
самопроизвольные неосложненные роды в 30 лет, лактация–
1год. Контрацепция после вторых родов до настоящего времени– барьерный метод. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Данные общего физикального обследования соответствуют
возрастной норме.
Вы уже собрали анамнез, провели общее физикальное об
следование и переходите к специальному акушерско-гинекологическому исследованию. Вы предложили пациентке опорожнить
мочевой пузырь и прямую кишку, после чего пригласили ее в
смотровую часть кабинета, обеспечили ее одноразовой пеленкой. Для себя подготовили рабочее место и приступаете к исследованию.
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Амбулаторныйприемгинекологическойпациентки»представленвтабл.2.
Таблица 2. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Амбулаторный прием гинекологической пациентки»
объективного структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
1
Установитьконтактспациенткой(поздороваться,представиться),объяснитьцель предстоящего осмотра,
пригласитьженщинунагинекологическоекресло
2
Провестигигиеническуюантисептику
кожирукиодетьодноразовыеперчатки
Действие
Критерии
соответствия
Проговаривает
Выполняет
(1– вы-
полнено,
0– не
выпол-
нено)
29
Продолжение табл. 2
№
п/п
3
Провестиосмотрнаружныхполовых
Действие
органов
Критерии
соответствия
Выполняет,
проговаривает
Осмотр шейки матки и слизистой стенок влагалища
с помощью зеркал
4
Распечататьидостатьизупаковкив
Выполняет
присутствииженщинызеркалоКуско
5
Проверитьработоспособностьзеркала,
Выполняет
наложкизеркалананестилубрикант
6
Развестибольшимиуказательнымпаль-
Выполняет
цамилевойрукибольшиеималыеполовыегубы,ввестизеркалововлагалище
строговзакрытомвиде,впроцессевведениязеркала его следуетповернуть
на90°,опустиврукояткузеркалавниз
7
Раскрытьзеркалоиобнажитьшейку
Выполняет
матки,зеркалозафиксироватьзамком
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не
выпол-
нено)
8
Провестииописатьосмотр шейки
маткиислизистойстеноквлагалища
9
ИзвлечьстворчатоезеркалоКускоиз
влагалищаивыброситьвконтейнер
длядезинфекции
Бимануальное влагалищное исследование
10
Пальцамилевой рукиразвестибольшиеималыеполовыегубы,вовлагалищеввестиуказательныйисредний
пальцыправой руки,большойпалец
отвестикверху,безымянныйпалеци
мизинецприжатькладони,упираясь
впромежность
11
Проговоритьоцениваемые параметры при двуручном исследовании
влагалищаишейкиматки
30
Выполняет,
проговаривает
Выполняет
Выполняет
Проговаривает
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]