Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
yy
сокращениесроковреабилитациивпослеоперационном
периодеибыстроевосстановлениетрудоспособности.
Лапароскопическимспособомвыполняюткакплановые,
такиэкстренныелапароскопическиеоперациивгинекологии.
Кплановым лапароскопическим гинекологическим вмешатель-
ствамотносятсяследующие:
yy диагностическаялапароскопия;
yy
стерилизацияпутемлигированияи(или)пересечения
маточныхтруб;
yy
операции,направленныенавосстановлениефертильностипритрубном,перитонеальномитрубно-перитонеальномбесплодии;
yy операциипоповодуопухолейяичников;
yy
операции,направленныенавосстановлениеовуляции
присиндромеполикистозныхяичников;
yy
тубэктомия(удалениеоднойлибообеихматочныхтруб);
yy хирургическоелечениеэндометриоза;
yy миомэктомия(удалениемиоматозныхузлов);
yy ампутацияматки;
yy экстирпацияматки;
yy
реконструктивно-пластическиеоперациинаматкепри
порокахееразвитияспроведениемметропластикидля
формированияединойполостиматки;
yy метропластикаприналичиинишипослеоперационного
рубца;
yy
операцииприпролапсетазовыхорганов(сакровагинопексияидр.).
Экстренные лапароскопические операциимогутвыполняться:
yy
приэктопическойбеременности(трубная,яичниковая,
брюшнаябеременность,атакжебеременностьврубце
послекесаревасечения);
yy апоплексиияичника;
yy разрывекистыяичника;
yy перекрутеножкиопухолияичника;
yy перекрутеяичника;
yy нарушениипитаниясубсерозногомиоматозногоузла;
yy
перфорациистенкиматкипривведениивнутриматочногоконтрацептива;
121
yy
при необходимости дифференциальной диагностики
междуострой хирургическойи гинекологическойпатологией.
Втожевремясуществуетпереченьпротивопоказанийк
лапароскопическомувмешательству,средикоторыхвыделяют
абсолютныеиотносительныепротивопоказания.
К абсолютным противопоказаниямотносятся:
yy
заболеваниясердечно-сосудистойи(или)дыхательной
системвстадиидекомпенсации;
yy остраяпочечнаянедостаточность;
yy остраяпеченочнаянедостаточность;
yy тяжелоеугнетениесознания(кома);
yy кахексия;
yy острыеинфекционныезаболевания;
yy распространенныйперитонит;
yy
распространенныйспаечный процесс вбрюшной полости,установленныйвовремяпредыдущихопераций,
особенновслучае,еслиприранеепроводимыххирургическихвмешательствахотмечалиповреждениякишечникаи(или)крупныхсосудов;
yy третийтриместрбеременности;
yy
осложнениявовремя наложенияпневмоперитонеума
либопривведениитроакаров(обширнаяподкожнаяэмфизема,повреждениеполыхоргановбрюшнойполости
и(или)крупныхсосудов);
yy некорригируемаякоагулопатия.
Котносительным противопоказаниямотносятся:
yy ожирениеIII–IVстепени;
yy
перенесенныеранееоперации взонеобъектавмешательства.
7.3.1. Описание лапароскопической операционной
Существуетрядспецифическихтребований,предъявляемыхклапароскопическойоперационной,чтосвязаноснеобходимостьюразмещенияэндоскопическогоивспомогательногооборудования,атакжесобязательнымиусловиямидля
переходаклапаротомии,всвязисчемплощадьоперационной
должнабытьнеменее20м2.Такжедолженбытьсозданосо-
122
быйуровеньосвещенности,позволяющийпредотвратитьпоявлениебликовнаэкранахмониторов,чтоможетбытьдостигнутозатемнениемоконсиспользованиемжалюзи,темной
пленки.
Важнымпонятиемвэндоскопическойхирургииявляется
эргономика–наибольшееудобствопринаименьшихэнергетическихзатратах.Сцельюобеспеченияэргономичныхусловийдляработынеобходимовыполнениеследующихправил:
yy
операционныйстолустанавливаютнижеобычногоуровня;
yy
эндохирургический комплекс с монитором и иными
приборамирасполагаютнапротивхирурга,т.е.возлеправойногипациента;
yy
монитор устанавливают на уровне глаз хирурга под
угломзрения90°,втовремякаквтороймонитордляассистентарасполагаютсимметрично первому,у левой
ногипациента.
Операционная бригададляпроведениялапароскопическихоперацийвгинекологиидолжнавключать:
yy акушера-гинеколога,оперирующеговролихирурга;
yy
акушера-гинеколога,оперирующеговролиассистента
(принекоторыхоперацияхжелательноучастиедвухассистентов);
yy операционнуюмедицинскуюсестру;
yy врача-анестезиолога;
yy медицинскуюсестру-анестезиста.
Положение пациентки на операционном столе при
проведениилапароскопическихоперацийвгинекологиив
большинствеслучаев–этоположениеТренделенбурга:
yy лежанаспине;
yy обеспечиваетсянаклонголовногоконцастолана45°;
yy
ногинаходятсяввозвышенномположениииумеренно
согнутывтазобедренныхиколенныхсуставах.
Вовремяоперативноговмешательстваможетвозникнуть
необходимостьвизмененииположениятелапациентки,всвязисчемтребуетсянадежная,нобережнаяфиксацияегокоперационномустолу.Изменениеположениятелапациенткиможеттребоватьсявтехслучаях,когданеобходимообеспечить
болеекачественнуювизуализациюобъектаоперациизасчет
смещенияпетелькишечникаибольшогосальникавверхлибо
123
встороны.Такжевнекоторыхслучаяхиспользуетсянаклон
на20–30°всторонысцельюулучшениявизуализациибоковыхфланговживота.
Втомслучаееслипредстоитдлительноелапароскопическоехирургическоевмешательство,сцельюпредотвращения
сдавлениятканейрекомендуетсяиспользоватьспециальные
мягкие(силиконовыелиботканевые)прокладки,которыепомещаюткакподанатомическиеобласти,наиболееподверженныесдавливанию,такиподремни,фиксирующиеположение
телапациенткинаоперационномстоле.
7.3.2. Аппаратура для лапароскопических операций
в гинекологии
Проведениелапароскопическихоперацийосуществляется
сиспользованиемспециальнойаппаратуры.
Лапароскоп–оптическийприбор,которыйвводитсяв
брюшнуюполостьсцельювизуалиациивнутреннихорганов
(рис.49).Лапароскопымогутразличатьсяподиаметру(5,
10мм)инаправлениюосизрения(0°,30°,45°).Вгинекологии
наиболеечастоиспользуютоптическиетрубкидиаметром
10ммснаправлениемосизрения0°.
Рис.49.Лапароскоп
Видеокамера, состоящаяизблокаобработкивидеосигналаикамернойголовки,фиксированнойкокулярулапароскопаисоединеннойсблокомобработкиспециальнымкабелем.Качествовидеокамерыопределяетсятакимипараметрами,какчувствительностьиразрешающаяспособность.
Такженеобходимонепосредственнопередпроведениемоперативноговмешательстваосуществитьфокусировкувидеокамерынапредметебелогоцветасцельюнастройкиадекватногобалансабелого.
Видеомонитор–устройство,позволяющеевизуализироватьинформацию,получаемуюспомощьюоптической
трубки.Оптимальнымсчитаетсяиспользованиевидеомони-
124
торовсдиагональю20дюймовиболее.Приэтомпредпочтительнымявляетсясоотношениесторон16:9,чтообеспечиваетлучшуюанатомическуюориентациюиснижаетзрительное
напряжение.
Устройство для записи–фиксированиеихранениеинформации(записьходаоперации)надисковыхлибожестких
носителях,предназначенноедляиспользованиязаписихода
операциикаквобучающихцелях,такидлявыявленияпричинвозникновенияинтра-ипослеоперационныхосложнений.
Светподаетсячерезлапароскоп,скоторымсоединен
источник светачерезгибкийсветовод,состоящийизне
сколькихсотентонкихстеклянныхволокон,объединенныхв
общуюоболочку.Источниксветапредставляетсобойлампу:
галогенную,ксеноновую,металлогалогеннуюидр.
Инсуффлятор –прибор,благодарякоторомугазподается
вбрюшнуюполостьсцельюсозданияобъемаипространства,
атакжеподдержаниязаданногодавления.Лапароскопические
операциивгинекологиипроводятвусловияхпневмоперитонеумасдавлениемвпределах12–16ммрт.ст.Сцельюсозданияпневмоперитонеумапреимущественноиспользуютуглекислыйгаз,таккаконнаиболеедоступен,недорог,быстро
всасываетсябрюшиной,неподдерживаетгорения,способенк
быстромурастворениюприпопадании вкровеносноерусло,
атакжеявляетсябезвреднымдлямедицинскогоперсонала,
задействованноговоперации.Втожевремяуглекислыйгаз
способенвызыватьаритмиюиацидозупациентовссердечно-легочнымизаболеваниями,чтонеобходимоучитыватьпри
планированииоперациииоценкепотенциальныхосложнений.Такжепомимоуглекислогогазадопустимоиспользовать
закисьазота,однакоэтотгазподдерживаетгорениеиделает
невозможнымприменениеэлектрохирургическогоилазерноговоздействия.
Электрохирургический аппарат–прибор,спомощьюкоторогополучаютвысокочастотныеэлектрическиеимпульсы,
обеспечивающиеэлектротомиюиэлектрокоагуляциютканей.
Приэтомможетбытьиспользованмонополярныйилибиполярныйрежим.
Монополярный режим характеризуетсятем,чтоэлектрическаяэнергияпроходитчерезтелопациенткиот«электро-
-
125
да-хирурга»до«электрода-пластины»,котораявыполненаиз
электропроводящейрезинылибометалла.Приэтоммощность
режущеготокасоставляет70–160Вт,акоагулирующего–20–
100Вт.Гемостатическийрежимпеременноготокаобусловлен
клеточнойдегидратациейикоагуляциейбелка,втовремякак
прииспользованиирежущегорежимапотокэлектроновсоздаетзонурезкогоповышениятемпературывместеприложенияэлектрода.Различатьгемостатическийирежущийрежимыможноблагодарятому,чтокаждыйизнихимеетсобственныйтонзвуковогосопровождения.Кнедостаткамиспользованиямонополярногорежимаотносятвозможностьпрохождения
потокаэлектрическойэнергиичерезтелопациенткисформированиемэлектрическихдуг,что,всвоюочередь,способно
приводитькожогутканей,удаленныхотточкиприложения
«электрода-хирурга».
Биполярный режим характеризуетсяменьшимиэлектрическимизатратами(50–100Вт)ивыделениемрадиочастотной
электрическойэнергиимеждудвумябраншами-электродами,
благодарячемувоздействиенатканипроисходитлокальнои
безопасно,исключаярискформированиянежелательныхэлектрическихдуг,проходящихчерезтелопациенткиивызывающихожоги.
Система аспирации и ирригации–специальныйаква-
пуратор,предназначенныйдлясанациибрюшнойполости,
которыйсочетаетвсебефункцииподачистерильнойжидкости(физиологическийраствор,растворРингера)иудаления
ееспомощьюэлектроотсоса.Некоторыесистемыаспирации
иирригациитакжеобладаютдополнительнойфункцией,позволяющейподаватьжидкостьподдавлениемдо1200ммрт.ст.
ипроизводитьаквадиссекциютканей.
Система электролигирования сосудов (LigaSureTM)–методика,основаннаянабиполярнойэлектрокоагуляции,вызывающейденатурациюколлагенаиэластинавтканях,вследствиечегообразуетсязонакоагуляционногонекроза,аразрез
вданнойобластинесопровождаетсякровотечением.Благодаряданнойсистемевозможнакоагуляциясосудовдиаметром
до7мм,таккакобеспечиваетсяточное,рассчитанноедозированиеподаваемойэнергии,давленияэлектроданатканьи
126
временивоздействия.ИспользованиеLigaSureTMбезопаснодля
окружающихтканей,таккакоказываетминимальное«прилипание»близлежащихтканейкбраншамзажима,существенно
снижаярискихтермическогоповреждения.
7.3.3. Инструменты для лапароскопических операций
в гинекологии
Входелапароскопическихоперацийвгинекологиииспользуютдвегруппыинструментов:инструментыдоступаи
инструментыдляманипуляции.
К инструментам доступа относятся:
yy
игла Вереша–используетсядлясозданияпервичного
пневмоперитонеумаи состоитиз двух полыхчастей:
внутреннейтупоконечнойчастисканюлейикраномдля
присоединенияшлангаинсуффлятора;наружнойсзаостреннымконцомдля перфорации брюшнойстенки
(рис.50).Навнутреннейчастииглыимеетсяспециальная
муфтаспружиной,благодарякоторойтупойконециглы
выдвигаетсябезвнешнегодавления,позволяяизбежать
ранениявнутреннихоргановпривведениивбрюшную
полость.Важно,чтобыобечастииглысвободносмещалисьотносительнодругдруга,вчемнеобходимоудостоверитьсяпередначаломоперации(тест«щелчка»);
Рис.50.ИглаВереша
yy троакары –выделяютцентральный(первичный)ибо-
ковые(вторичные)троакары.Онибываютразличного
диаметра(5–11мм),могутиметькакпрямой,такикосой
срез(рис.51).Троакарнаятрубкасостоитизинструментального канала, клапана для предотвращения утечкигазаизбрюшнойполости,кранаканалаподачигаза.
127
Троакарыбольшогодиаметратакжеимеютпереходные
вставки,позволяющиеиспользоватьинструментыменьшегодиаметрабеззаменытроакара,чтосокращаетвремяоперации.Троакарвводятспомощью стилета,который,в свою очередь, вводится в просвет троакара
и обеспечивает проникновение в брюшную полость.
Центральныйтроакарпредназначендлявведениялапароскопавбрюшнуюполостьисоответствуетегодиаметру.Онвводитсяпреимущественночерезпупочноекольцовслепую.Боковыетроакарыиспользуютдлявведения
манипуляторовисоответствуютихдиаметру;
Рис.51.Троакары
yy
ранорасширители– приклассическихлапароскопическихоперацияхприменяютсяредко,однакоиспользуютсяприлапароскопииоткрытымдоступомиприизвлечениикрупныхобъектовизбрюшнойполости.
Инструменты для манипуляции:
yy
зажимы– травматические (для жесткойфиксации)и
атравматические (щадящие), обладающие различной
конструкциейбраншей;
yy захваты– используютсядлятракцииификсацииорга-
нов(например,пулевыещипцы);
yy
ножницы– клювовидные(дляпересечениятрубчатых
структур), изогнутые (для препаровки), прямые (для
классическогоразделениятканейисрезаниянитей);
yy
диссекторы– должныобладатьвозможностьювращение
рабочихчастейвокругсвоейоси,могутиметьпрямыеи
изогнутыебранши;
128
yy
монополярные электроды– игольчатые,круглые(шаровидные),L-образные,J-образные;
yy биполярные инструменты– сузкимибраншами,сши-
рокимибраншами,стонкимищипцами(потипупинцета)(рис.52);
yy
инструменты для швов и узлов– иглодержатели,толкателиузла,игладляприеманитипоБерси;
yy пункционная игла– используетсядляэвакуациисодер-
жимогоизполостижидкостныхобразований;
yy морцеллятор– ручнойилиавтоматический(дляфраг-
ментациикрупныхэлементовсцельюихизвлеченияиз
брюшнойполости);
yy
вспомогательные инструменты– маточныйманипулятор,лапароскопическийзонд(ретрактор–инструментс
тупымконцомдляатравматичногосмещенияоргановс
цельюоблегчениявизуализации),пластиковыеконтейнеры(длябезопасногоизвлечениябиологическихобъектоввсоответствиисправиламиабластики)идр.
Рис.52.Биполярныещипцы
Маточный манипулятор используетсядлямобилизации
матки,обеспечениякачественнойвизуализациивлагалищных
сводов,герметизацииполоститазавовремявскрытиявлагалища,обеспечениявизуализациивлагалищнойманжетки.
7.3.4. Общие правила и техника выполнения
лапароскопических операций в гинекологии
Классическаятехникапроведениялапароскопических
операцийвгинекологиипредполагаетвыполнениетрехначальныхдействий«вслепую»:введениеиглыВереша,созданиепневмоперитонеумаивведениецентральноготроакара.
129
Остальныедействияпроводятсяподвизуальнымконтролем,
чтопозволяетминимизироватьрискинтра-ипослеоперационныхосложнений.
Общая последовательность выполнения лапароскопи-
ческих операций.
1. Первый этап –вхождение в брюшную полость иглой
Вереша. Дляобеспеченияпневмоперитонеумаиспользуется
иглаВерешавследующихвозможныханатомических зонах:
yy
наилучшаяточкадлявведенияиглыВереша–область
пупка,таккак:
вэтомместеминимальнычислоитолщинаслоевтка-
ни,которыенадопройти,чтобывойтивбрюшнуюполость(кожаисращениефасциальныхслоев,свободное
отжировойклетчатки);
насрединнойлинииживотаотсутствуюткрупныекровеносныесосудыинервы,аэтоозначает,чтонетриска
ихповреждения;
отверстие,проделанноевпупке,–идеальноеместодля
введениякамерыприбольшинствегинекологических
операций,учитываяцентральноеположениеинеобходимоерасстояниеоттазовыхструктур,заисключениемфактовмассивнойопухоливтазовойобластиили
большогоразмераматки;
этотдоступобеспечиваетнаилучшийкосметический
результат;
yy вслучаепупочнойгрыжи,выраженногоспаечногопро-
цессавбрюшнойполостидопускаетсявведениеиглыВерешавточке,расположеннойна3–4смнижекраялевой
ребернойдугипосреднеключичнойлинии.Важноотметить,чтосимметричноевведениеиглысправанедопустимоиз-зарискаранениякруглойсвязкипечени;
yy
вредкихслучаях(образованиепредбрюшиннойэмфиземы)иглаВерешаможетвводитьсячереззаднийсводвлагалищаприусловии,чтоматкаподвижна,авдугласовом
пространствеотсутствуютпатологическиеобразования.
Правила введения иглы Вереша:
yy передвведениемосуществляютразрезкоживпродоль-
номлибопоперечном направлении,достаточныйдля
введенияцентральноготроакара;
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]