Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
Зона Баллы Описание
Спина 1
Поясница 1
Разрозненныеволосы
Многоразрозненныхволос
2
3
Сплошноепокрытиеспиныволосами(редкое)
4
Сплошноепокрытиеспиныволосами(густое)
Пучокволоснакрестце
2
Пучокволосна крестце,расширяющийсяв
стороны
Волосыпокрывают3/4поверхностипоясницы
3
4
Сплошноепокрытиепоясницыволосами
Верхняячасть
живота
Нижняячасть
живота
Плечо 1
Отдельныеволосывдольсреднейлинии
1
Многоволоспосреднейлинии
2
Покрытиеволосамиполовиныповерхности
3
Покрытиеволосамивсейповерхности
4
Отдельныеволосывдольсреднейлинии
1
Полосаволосвдольсреднейлинии
2
Широкаялентаволосвдольсреднейлинии
3
РостволосввидеримскойцифрыV
4
Редкиеволосы,покрывающиенеболее1/4поверхности
2
Болееобширное,нонеполноепокрытие
3
Сплошноепокрытиеволосами(редкое)
4
Сплошноепокрытиеволосами(густое)
Бедро 1
Редкиеволосы,покрывающиенеболее1/4поверхности
2
Болееобширное,нонеполноепокрытие
3
Сплошноепокрытиеволосами(редкое)
4
Сплошноепокрытиеволосами(густое)
Предплечье 1
Редкиеволосы,покрывающиенеболее1/4поверхности
2
Болееобширное,нонеполноепокрытие
3
Сплошноепокрытиеволосами(редкое)
4
Сплошноепокрытиеволосами(густое)
Голень 1
Редкиеволосы,покрывающиенеболее1/4поверхности
2
Болееобширное,нонеполноепокрытие
3
Сплошноепокрытиеволосами(редкое)
4
Сплошноепокрытиеволосами(густое)
Окончание табл. 1
П р и м е ч а н и е:8–15баллов–легкаястепеньгирсутизма;16–
25баллов–умереннаястепеньгирсутизма;26–36баллов–тяжелаястепеньгирсутизма.
11
а б в
Рис. 5.ШкалаЛюдвига:
а–степеньI–заметноеистончениеволоснамакушке,ограниченноеспереди
линией,расположеннойна1–3смзалицевойлиниейволос;б–степеньII–выраженноеразрежениеволоснамакушкевобласти,характернойдляIстепени;
в–степеньIII–полноеоблысениевобласти,наблюдаемойприIиIIстепенях
2.3. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Обследование молочных железвключает:
yy оценкужалоб;
yy анализанамнеза;
yy осмотрипальпациюмолочныхжелез;
yy
осмотрипальпацию периферическихлимфатических
узлов.
Осмотрипальпациюмолочныхжелезпроводятвпервую
фазуменструальногоцикла(с5-гопо13-йденьпри28-дневномменструальномцикле).
Осмотр молочных желез. Осмотрмолочныхжелезпро-
водитсявдвухположенияхженщины:
yy
стоя,изменяяприэтомположениерук(рукисвободно
свисаютвдольтуловища;рукизаведенызаголову;руки
слегкасогнутывлоктяхиупираютсявбедра);
yy
лежанаспине,такжеизменяяприэтомположениерук
(рукивытянутывдольтуловища;рукизаведенызаголову).
Приосмотреоценивают:
yy размермолочныхжелез;
yy контурымолочныхжелез;
12
yy
симметричностьмолочныхжелез;
yy состояниекожногопокрова(цвет,наличиеотека,изъяз-
влений);
yy
состояниесоскаиареолы(размер,расположение,форму,
втяжение);
yy наличиеотделяемогоизсосков.
Пальпация молочных желез. Пальпациюмолочныхже-
лезпроводятвдвухположениях:
yy стоя(рукисвободносвисаютвдольтуловища;рукизаве-
денызаголову);
yy лежанаспине(рукизаведенызаголову).
Пальпацияпроводитсявположениистояначинаясоздоровоймолочнойжелезыподушечкамиуказательного,среднего
ибезымянногопальцевведущейруки,другаярукаиспользуетсядляфиксации(иммобилизации)молочнойжелезы(рис.6).
Рис. 6.Пальпациямолочнойжелезывположениистоя
Вначалепроводятповерхностнуюпальпацию,затемглубокую.Приэтомтканьмолочнойжелезыприжимаюткгруднойклеткенебольшимикруговымидвижениями.Легкое
давлениеиспользуетсядляпальпацииповерхностногослоя,
13
умеренное–дляоценкисреднегослоя,болеесильноедавление–припальпацииглубокорасположеннойтканимолочной
железы.
Пальпируютжелезуметодичнопооднойизследующихсхем:
yy
по квадрантампальпацияпроводитсясверхувнизпоследовательновкаждомквадранте–верхненаружный,нижненаружный,нижневнутренний,верхневнутренний,ареолярнаяобласть,хвостСпенсера(рис.7,а);
yy по спиралиотперифериикцентру(рис.7,б);
yy по радиальным линиямотперифериижелезыксоску,по-
этапноосматриваявсеотделы,смещаясьпоквадрантам
походуилипротивходачасовойстрелки(рис.7,в).
а б в
Рис. 7.Схемыобследованиемолочнойжелезы:
а–поквадрантам;б–поспирали;в–порадиальнымлиниям
Послепальпациичетырехквадрантовмолочнойжелезы
проводитсяпальпацияареолы,подсосковойобласти,инфрамаммарнойскладкииподмышечнойобласти.Поаналогичной
схемеосуществляютмануальноеобследованиемолочнойжелезысдругойстороны.Затемпредлагаютпациенткелечьна
кушеткуиположитьрукизаголовуивыполняютпальпацию
молочныхжелезпоописаннойвышеметодике.
Припальпацииобращаютвниманиенаследующиехарак-
теристики молочных желез:
yy консистенцию;
yy эластичность;
yy однородность;
14
yy
болезненность(чувствительность);
yy наличиеузлового(объемного)образования.
При выявлении объемного образования указывают:
yy
локализацию(квадрант,час на условномциферблате,
расстояниеотсоска(см));
yy размер(см);
yy
форму(округлая,дискообразная,правильнаяилинеправильная);
yy консистенцию(мягкая,плотная,твердая);
yy
связьскожейи окружающимитканями,подвижность
(описываютпоотношениюккоже,фасциибольшойгрудноймышцы,поверхностигруднойклетки);
yy болезненностьприпальпации.
Дляоценкивыделенийизсосковуказательнымибольшим
пальцамиосторожнопроводитсясжатиетканимолочнойжелезывобластиоснованиясоска,предварительнопредупредив
пациенткуовозможнойболезненностипредстоящейманипуляции.Приналичиивыделенийизсосканеобходимовзять
биоматериалдляцитологическогоилибактериологического
(попоказаниям)исследования.
Пальпация лимфатических узлов. Послеисследования
молочныхжелезобязательнопроводятпальпациюпарастернальных,подмышечных,подключичныхинадключичныхлимфатическихузлов.Приналичиипальпируемыхлимфатических
узлов(узла)необходимооценитьихразмер,локализацию,
подвижность,отграничениеотокружающихтканей,болезненностьприпальпации,состояниекожинадними.
2.4. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Цель гинекологического обследования–выявлениепатологиинаружныхполовыхорганов,влагалища,шейкиматки,теламаткиипридатков.
Гинекологическоеобследованиевключает:
yy осмотрнаружныхполовыхорганов;
yy осмотрвлагалищаишейкиматкиспомощьюзеркал;
yy бимануальноевлагалищноеобследование;
yy
ректально-абдоминальноеи ректовагинальноеобследование.
15
Осмотр наружных половых органов. Осмотрнаружных
половыхоргановпроводитсянагинекологическомкреслев
перчаткахприположенииженщинылежанаспинесразведеннымиисогнутымивтазобедренныхиколенныхсуставах
ногами.
Припроведенииосмотраоценивают:
yy тип(женский,мужской,смешанный)истепеньоволосе-
ния(нормальное,скудное,избыточное);
yy
строениеиразвитиебольшихималыхполовыхгуб,клитора,наружногоотверстияуретры,расстояниемежду
основаниемклитораи наружным отверстием уретры
(внорменеболее2см);
yy промежность(высокая,низкая)иобластьануса.
Далеебольшимиуказательнымпальцамилевойрукираз-
водятмалыеибольшиеполовыегубы,осматривают:
yy преддвериеивходвовлагалище,степеньсмыканияпо-
ловойщели(сомкнута,зияет),степеньопущениястенок
влагалища(самостоятельноеипринатуживании);
yy
окраскуслизистыхоболочек(розовая,бледная,цианотичная),характервыделений;
yy состояниедевственнойплевыилиееостатков;
yy
состояниевыводныхпротоковбольшихжелезпреддвериявлагалища,парауретральныхходов(чистые;наличие
гиперемии,гноевидныхвыделений).
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал.
Послеосмотранаружныхполовыхоргановприступаютк
осмотрувлагалищаишейкиматкиспомощьюзеркал.Для
этогоиспользуютлибопластинчатоеложкообразноезеркало
Симсаиподъемник,либостворчатоезеркалоКуско(рис.8).
ЗеркалоСимсадаетбольшийобзор,нозанимаетоберуки
акушераинередкотребуетпомощиассистента.Пристандартномисследовании, непредполагающембольшогообзора,
обычноиспользуютстворчатоезеркалоКуско.
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью ложко
образного зеркала и подъемника. Пакетсзеркаломраспеча-
тываютвприсутствииженщины.Передвведениемложкообразногозеркалананегонаносятлубрикант.Зеркалоберут
правойрукой,большимиуказательнымпальцамилевойруки
разводятбольшиеималыеполовыегубы(рис.9).
-
16
1
1
2
Рис. 8. Гинекологическиезеркала:
1–зеркалоКуско;2–зеркалоСимсаиподъемник
Рис. 9.Разведениебольшихималыхполовыхгуб
17
Вовлагалищеложкообразноезеркаловводятвертикально
рукояткойвправовдольполовойщели,затемпомерепродвиженияегопереводятвгоризонтальноеположениерукояткойкнизу,приэтомзаднююстенкувлагалищаслегкаотводят
книзу, акончикзеркала вводятв заднийсводвлагалища
(рис.10).
Рис. 10.Введениеложкообразногозеркалавовлагалище
Послеэтогоаккуратновводятподъемник,которыйпомерепродвижения,напротив,ориентируютрукояткойвверх.
Приподнимаяпереднююстенкувлагалища,кончикподъемникавводятвпереднийсводвлагалища.Такимобразом,междузеркаломиподъемникомможновнимательнорассмотреть
шейкуматкиисводывлагалища(рис.11).
Рис. 11.Осмотрвлагалищаишейкиматкисиспользованием
ложкообразногозеркалаиподъемника
18
Извлагалищазеркалаудаляютвобратнойпоследователь-
ности:вначале–подъемник,затем–ложкообразноезеркало.
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркала
Куско. Пакетсзеркаломраспечатываютвприсутствиижен-
щины,проверяютего работоспособность.Наложкизеркала
наносятлубрикант.Зеркалоберутправойрукойтакимобразом,чтобыегостворкинаходилисьмеждууказательными
среднимпальцами,чтобудетпрепятствоватьегораскрытию
привведении.Далеебольшимиуказательнымпальцамилевойрукиразводятбольшиеималыеполовыегубы.Зеркало
вводятвовлагалищестроговзакрытомвиде,причемплоскостьсмыканиястворокзеркаладолжнасовпадатьсполовойщелью,т.е.зеркаловводятпривертикальномрасположенииплоскостисмыканияеголожек.Рукоятказеркалапри
этомнаходитсявправойрукеврача,направленакбедруженщины.Направлениевведениязеркала–косовнизприблизительноксерединевнутреннейповерхностикривизныкрестца(рис.12).
Рис. 12. Введениезеркалавовлагалище
Зеркалоследуетвводитьпозаднейстенкевлагалища.
Впроцессевведениязеркалаегонеобходимоповернутьна90°,
т.е.перевестиплоскостьсмыканияложекизвертикальной
вгоризонтальную,опустиврукояткузеркалавниз(рис.13).
19
Рис. 13. Зеркаловведено,рукоятканаправленавниз
Зеркаловводятвовлагалищенедоконца–наглубину
5–6см.Раскрыватьзеркалосразунерекомендуется,таккак
вначале,приоткрывзеркало,необходимоидентифицировать
шейкуматки,котораяобычнорасполагаетсяпопроводнойоси
малоготазалибоотклоненаотнее,послечегоразводятложки
зеркала,аккуратноперемещаяприоткрытоезеркалоиззаднегосводавлагалищавпередний.Шейкуматкиидентифицируютпонаружномуотверстиюцервикальногоканала(рис.14).
Вслучаенеудачнойпопыткивывестишейкуматкинужно
сложитьзеркало,отодвинутьегоназаднасебяна1смисновапереместитьвзаднийсводвлагалища,повторивманипуляциюещераз.Когданаружноеотверстиецервикальногоканалаоказываетсямеждуложекзеркала,ихследуетраскрыть,
чтобывсявлагалищнаячастьшейкиматкинаходиласьмежду
ложкамизеркала.Дляэтогозеркалонужнонемногопродвинутьвглубьсводоввлагалища.Приправильномвыведении
шейкиматкиспомощьюзеркалхорошовизуализируются
передняяизадняягубышейкиматки,наружныйзев(наружноеотверстиецервикальногоканала).Послевыведения
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]