Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
7
ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
7.1. МАЛЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Кмалым гинекологическим операциям относятзондированиеполостиматки,кульдоцентез,раздельноедиагностическоевыскабливаниеполостиматкиицервикальногоканала,
ножевую(эксцизионную)биопсиюшейкиматкиидр.
7.1.1. Зондирование полости матки
Зондирование полости маткипредполагаетиспользованиематочногозонда,которыйпредставляетсобойизогнутый
металлическийинструментдлиной20–30см,одинконецкоторогоимеетпуговчатоеутолщение,адругойнапоминает
плоскуюрукоятку.Назонднанесенысантиметровыеделения,
чтодаетвозможностьизмерятьдлинуматки(рис.44).
Зондированиеполостиматкиможетвыполнятьсявкачествеодногоизэтаповболеесложныхвнутриматочныхвмешательств,такихкакраздельноедиагностическоевыскабливаниеполостиматкиицервикальногоканала,гистероскопия,
введениевнутриматочногоконтрацептива,номожетпроводитьсяивкачествесамостоятельнойоперации,напримерс
цельюопределенияпроходимостицервикальногоканала,выявленияатрезиилибостенозацервикальногоканала.
Кпротивопоказаниям для проведения процедуры зонди-
рования полостиматкиотносятострыеиподострыевоспалительныезаболеванияматкиипридатков,наличиеустановленнойлибопредполагаемойбеременности.
Подготовка к проведению.
1.Постелитьстерильнуюпеленкунагинекологическоекреслоипригласитьпациентку.
Рис.44. Маточныйзонд
101
2.Получитьписьменноеинформированноесогласие,вдо-
ступнойформеизложивсутьиходоперации.
3.Провестихирургическуюобработкурукинадетьсте-
рильныеперчатки.
Оснащение:ложкообразныезеркала(зеркалаСимса)либо
ложкообразноезеркалоизеркало-подъемник,пулевыещипцы,маточныйзонд,корнцанг.
Техника проведения зондирования полости матки.
Передвыполнениемманипуляциипровестибимануальное
исследованиесцельюопределенияположенияматкииее
размеров.
Наружныеполовыеорганынеобходимообработатьрастворомантисептика,послечегоразвестибольшиеи малые
половыегубылевойрукой.Затемвовлагалищевводятложкообразныезеркала(зеркалаСимса)либоодноложкообразное
зеркалоизеркало-подъемник,послечегоих передаютассистенту.Послеобнаженияшейкиматкиспомощьюзеркалее
фиксируютпулевымищипцамизапереднююгубу,послечего
зеркало-подъемникизвлекают.Маточныйзондсосторожностьювводятвцервикальныйканаливполостьматкидоего
соприкосновениясдномматки,послечегоопределяютдлину
полостиматкисогласнонасечкамнаинструменте.Крайневажноэтуманипуляциювыполнятьбережноиаккуратно,чтобы
избежатьперфорациистенкиматки.Затемматочныйзонд
извлекают,пулевыещипцыснимаютсшейкиматки,послечегопроводятповторнуюобработкушейкиматкисиспользованиеммарлевоготампона,смоченноговраствореантисептика.
Извлекаютложкообразноезеркало,всеинструментыиперчаткипомещаютвемкостьсдезинфицирующимраствором.
7.1.2. Кульдоцентез
Кульдоцентез–этопункцияпозадиматочногопространства(дугласовопространство,прямокишечно-маточноепространство)череззаднийсводвлагалища.Такоеоперативное
вмешательствопроводитсяприподозрениинанарушенную
эктопическуюбеременность,приналичиивоспалительныхзаболеванийоргановмалоготаза,протекающихсобразованием
экссудаталибогноя,атакжевслучаяхпроведениядиагностическогопоисказлокачественныхновообразований(рис.45).
102
Рис.45.Пункцияпозадиматочногопространствачереззаднийсвод
влагалища(кульдоцентез)
Выполнениеэтойоперациитребуетобезболивания,для
которогомогутбытьиспользованыкакместныеанестетики,
такикороткаяобщаяанестезия:ингаляционнаяанестезия
либототальнаявнутривеннаяанестезияссохраненнымспонтаннымдыханием.
Подготовка к проведению.
1.Постелитьстерильнуюпеленкунагинекологическое
креслоипригласитьпациентку.
2.Получитьписьменноеинформированноесогласие,вдо-
ступнойформеизложивсутьиходоперации.
3.Провестихирургическуюобработкурукинадетьсте-
рильныеперчатки.
Оснащение:ложкообразныезеркала(либоложкообразное
зеркалоизеркало-подъемник),пинцет,пулевыещипцы,длиннаяигласпроводником,шприцсиглой(рис.46).
Техника проведения кульдоцентеза.Передвыполнениемманипуляциипровестибимануальное исследованиесцельюопределенияположенияматкииееразмеров.Дождаться
наступленияэффектаместнойлибообщейанестезии.
Наружныеполовыеорганынеобходимообработатьрастворомантисептика,послечегоразвестибольшиеи малые
половыегубылевойрукой.Затемвовлагалищевводятложкообразныезеркала(зеркалаСимса)либоодноложкообразное
103
2 3
1
5
4
Рис.46.Инструментыдлякульдоцентеза:
1–шприцсиглой;2–ложкообразныезеркала;3–пинцет;4–пулевыещипцы;
5–длиннаяигласпроводником
зеркалоизеркало-подъемник,послечегоих передаютассистенту.Послеобнаженияшейкиматкиспомощьюзеркалее
фиксируютпулевымищипцамизапереднююгубуиприподнимаюткверху,послечегозеркало-подъемникизвлекают.
Строгопосреднейлинии,на1,5–2смнижезаднейгубышейкиматки,проводятпроколзаднегосводавлагалищаспециальнойиглойспроводникомлибообычнымшприцемсдлиннойиглой, пунктируютсодержимоедугласовапространства.
Затемиглуизвлекают,снимаютпулевыещипцысшейкиматки,извлекаютложкообразноезеркало,послечегоинструментыпомещаютвемкостьдлядезинфекции.
7.1.3. Раздельное диагностическое выскабливание
полости матки и цервикального канала
Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) поло-
сти матки и цервикального канала–этомалаягинекологи-
ческаяоперация,представляющаяпоочередноеинструментальноеудалениеслизистойоболочки,покрывающейповерхностьцервикальногоканалаиполостиматки,споследующим
гистологическимисследованиемполученногоматериала.
104
ПроводитсяРДВприподозренииназлокачественныеновообразованиятелаишейкиматки,припатологииэндометрия,вслучаяхзадержкичастейплодногояйцавполостиматки,послеполипэктомиииудалениясубмукозногомиоматозногоузла.
Противопоказания к проведению планового раздельного
диагностического выскабливания цервикального канала и
полости матки:наличиеострыхлибохроническихвоспали-
тельныхпроцессоввстадииобострения,декомпенсированная
соматическаяпатология.
Анестезиологическоеобеспечениераздельногодиагностическоговыскабливания–тотальнаявнутривеннаяанестезия
ссохраненнымспонтаннымдыханием.
Подготовка к проведению.
1.Установитьконтактспациенткой(поздороваться,пред-
ставиться),объяснитьцельисутьпредстоящейманипуляции.
2.Получитьписьменноеинформированноесогласие.
3.Пригласитьнагинекологическоекреслодляпроведения
раздельногодиагностическоговыскабливанияцервикального
каналаиполостиматки.
4.Провестихирургическуюантисептикукожирукинадеть
одноразовыестерильныеперчатки,втовремякакбудетвыполнятьсяанестезиологическоепособиедляуказанногооперативноговмешательства.
Оснащение:ложкообразноезеркалоСимса,зеркало-подъемник,корнцанг,пулевыещипцы,маточныйзонд,расширителиГегараразличныхразмеров,маточныекюретки№2и
№4(рис.47).
Техника проведения раздельного диагностического
выскабливания цервикального канала и полости матки.
Необходимопровестидезинфекциюнаружныхполовыхоргановивлагалища,послечегообнажитьшейкуматкиспомощьюложкообразныхзеркалСимса(либоодноголожкообразногозеркалаизеркала-подъемника),затемпередатьих
ассистенту.Далееобрабатываютшейкуматкиспиртомизахватываютпулевымищипцамизапереднююгубу,послечего
проводятзондированиеполостиматки.
Спомощьюматочногозондаопределяютдлинуполости
маткииееположение.Вбольшинствеслучаевматканаходится
105
1
2
6
8
3 4 5
Рис.47.Инструментыдлявыполненияраздельногодиагностического
выскабливанияцервикальногоканалаиполостиматки:
1–зеркало-подъемник;2–ложкообразноезеркалоСимса;3–маточныйзонд;
4–кюретки;5–пулевыещипцы;6–корнцанг;7–расширителиГегара;8–упа-
ковкасмарлевымишариками
7
вположенииanteversio-exio,поэтомувсеинструментывводятвматкувогнутойсторонойкпереди.Приположенииматкивretroversio-exioнаправлениеинструментовдолжнобыть
кзадивоизбежаниеперфорациистенокматки.Затембережно
выполняютрасширениешейкиматкирасширителямиГегара
последовательнодо№9–10,недоводярасширителидодна
маткииоставляякаждыйрасширительвканаленанесколько
секунд.
Далеепроводятвыскабливаниеслизистойоболочкицервикальногоканала,незаходязавнутреннийзев,сиспользованиемкюретки№2,собираясоскобвотдельнуюмаркированнуюпробирку.Послеэтоготребуетсяпровестивыскабливаниеслизистойполостиматки,используякюретку№4:
вполостьматкивводяткюреткудоднаматки,затемнажимаютнарукояткукюретки,чтобыпетляскользилапостенкематки,ивыводятеесверхувнизквнутреннемузеву.Длявыскабливаниязаднейстенки,неизвлекаякюреткиизполостиматки,следуетповернутьеена180°.Выскабливаниетребуется
106
проводитьвопределенномпорядке:сначалапереднююстенку,
затемлевуюбоковую,заднюю,правуюбоковуюиуглыматки.
Послеэтогособираютсоскобизполостиматкивотдельную
маркированнуюпробирку.
Позавершениивыскабливаниямарлевымишарикамиобрабатываютшейкуматкиивлагалище,удаляяоставшуюся
кровь.Отработанныемедицинскиеизделияиперчаткивыбрасываютвконтейнердлядезинфекции,послечегопроводят
гигиеническуюантисептикукожирук.Затемзаполняютбланк
направлениядлягистологическогоисследованияполученного
материалаизцервикальногоканалаиполостиматки.
7.1.4. Биопсия шейки матки
Биопсия шейки матки–этовзятиеучасткатканишейки
маткидляпроведениягистологическогоисследования.
Кпоказаниям для проведения биопсии шейки матки относятся:дисплазияшейкиматки,лейкоплакия,эритроплакия,
остроконечныекондиломы.
Биопсияшейкиматкиможетпроводитьсяипринекоторыхизменениях,выявленныхврамкахкольпоскопии:
yy йоднегативныеучастки;
yy ацетобелыйэпителий;
yy атипичныесосуды;
yy «грубаямозаика».
Такжебиопсияшейкиматкиспоследующейгистологией
проводитсяпривыявлениивмазкеатипичныхклетоксцелью
уточнениядиагноза.
Выделяютразличныеметодики выполнения биопсии шей-
ки матки:
yy
прицельная (пункционная) – проводится с помощью
специальнойиглыипреимущественнобез анестезии.
Процедураявляетсянаиболеераспространенной,выполняетсявамбулаторныхусловияхисопряженаснизким
рискомосложнений;
yy конхотомная – проводитсяспомощьюинструмента,на-
поминающегоизогнутые ножницыили кусачки,с использованиемместнойанестезии.Предназначенатакая
107
методика для забора обширных фрагментов тканей,
всвязисчемсуществуетрискобразованиярубцовивпоследствиистенозацервикальногоканала;
yy
петлевая – выполняетсяспециальнымэлектрическим
ножомподместнымобезболиваниемвамбулаторных
условиях;
yy
ножевая (эксцизионная, клиновидная)– проводитсясприменением скальпеля.Во время процедуры удаляется
клиновидныйучастоктканишейкиматки,чтообусловливаетназваниеметода.Даннаяметодикатребуетпроведенияанестезиологическогопособия;
yy
радиоволновая – выполняетсясприменением«холодного
радионожа»,можетбытьпроведенавусловияхместной
анестезии.Радиоволноваябиопсияобладаетрядомпре-
имуществ:низкаятравматичность,низкийрискосложнений,отсутствиенегативноговлияниянапоследующее
вынашиваниебеременностииродоразрешение;
yy лазерная – проводитсялазернымлучомподобщейане-
стезией.Даннаяметодикапозволяетудалятькондиломы
иполипысихдальнейшимгистологическимисследованием,характеризуетсянизкимрискомосложнений;
yy
циркулярная (круговая)–проводитсясиспользованием
специальногоэлектрохирургическогоаппараталиборадиоволновогоножа.Процедурувыполняютвстационаре
всвязисрискомкровотечения;требуетсяанестезиологическоеобеспечение.
Ножевая (эксцизионная) биопсия шейки матки пред-
полагаетудалениеклиновидногоучасткатканишейкиматки
впределахздоровыхтканей.
Проведениеножевой(эксцизионной)биопсиишейкиматкивыполняетсяпослекольпоскопии,входекоторойвыявляетсяпораженныйучастокшейкиматки,подлежащийгистологическомуисследованию,направленномунаверификацию
диагноза.Такаябиопсияназываетсяприцельной.
Проведениеданногохирургическоговмешательстватребуетоказанияанестезиологическогопособия(чащевсеговыполняетсятотальнаявнутривеннаяанестезияссохраненным
спонтаннымдыханием).
108
Подготовка к проведению.
1.Необходимоустановитьконтактсженщиной(поздороваться,представиться),объяснитьцельисутьпредстоящей
манипуляции.
2.Получитьписьменноеинформированноесогласие.
3.Пригласитьженщинунагинекологическоекреслодля
проведенияножевой(эксцизионной)биопсиишейкиматки.
4.Провестихирургическуюантисептикукожирукинадеть
одноразовыестерильныеперчатки,втовремякакбудетвыполнятьсяанестезиологическоепособиедляданноговмешательства.
Оснащение:ложкообразныезеркалаСимса(либоодно
ложкообразноезеркалоиоднозеркало-подъемник),корнцанг,
пулевыещипцы(2шт.),пинцет,скальпель,иглодержатель,иглаишовныйматериал(рис.48).
1
2
3 4 5 6
Рис.48.Инструментыдлявыполненияэксцизионнойбиопсии
шейкиматки:
1–ложкообразноезеркалоСимса;2–зеркало-подъемник;3 –иглодержатель;
4–скальпель;5–пинцет;6 –корнцанг;7–игласшовнымматериалом;8–пу-
7
8
левыещипцы
109
Техника проведения ножевой биопсии шейки матки.
Проводятдезинфекциюнаружныхполовыхорганов ивлагалища,послечегообнажаютшейку маткиспомощьюложкообразныхзеркалСимса(либоодноголожкообразногозеркала
изеркала-подъемника),затемпередаютихассистенту.Далее
обрабатываютшейкуматкиистенкивлагалища70%этиловымспиртоми5%спиртовымрастворомйода,послечегона
губушейкиматкинакладываютдвоепулевыхщипцовстаким
расчетом,чтобыучасток,подлежащийбиопсии,располагался
междуними.
Изранеенамеченногоучасткаследуетвырезатьклиновидныйфрагменттканитак,чтобыонпредставлялсобойтреугольник,обращенныйвершинойвглубь.Этотфрагментдолженсодержатьнетолькопораженную,ноичастьздоровой
ткани.Наобразовавшийсядефекттканиследуетналожитьузловыешвы.Вырезанныйфрагментнеобходимопоместитьв
пробиркус 10% растворомформалина или 70% растворомспирта.
Затеммарлевымишарикамиобрабатываютшейкуматки
ивлагалище,удаляяоставшуюсякровь.Отработанныемедицинскиеизделияиперчаткивыбрасываютвконтейнердля
дезинфекции,послечегопроводятгигиеническуюантисептикукожирук.Затемзаполняютбланкнаправлениядлягистологическогоисследованияполученногоматериала.
7.2. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ
И УМЕНИЙ ВЫПОЛНЕНИЯ МАЛЫХ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
7.2.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Проведение кульдоцентеза»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог стационара. К вам поступила женщина 28 лет с задержкой менструации на 12 дней, положительным
мочевым тестом хронического гонадотропина человека (ХГЧ) и
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]