Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
№
п/п
21
Кюретку№6ввестивполостьмат-
Действие
киинизвестичастиплодногояйца
вцервикальныйканал
Абортцангомзахватитьиудалить
22
частиплодногояйца
Кюреткой№4аккуратновыпол-
23
нитьпоследовательноевыскабливаниевсехстенокматки
Оценить полноту опорожнения
24
матки(при этомдлина полости
уменьшаетсяиприскольжениикюреткипо стенкам матки слышен
специфическийзвук)
25
Послеполногоопорожненияматки
снятьпулевыещипцысшейкиматки
26
Корнцангомлибопинцетомвзять
стерильныймарлевыйшарик,смочивегорастворомантисептика,обработатьшейкуматкиивлагалище
27
Извлечьложкообразное зеркало
Симса
Отработанныемедицинскиеизде-
28
лияиперчаткивыброситьв контейнердлядезинфекции
Провести гигиеническую анти-
29
септикукожирук
Попрощатьсяс пациенткойпосле
30
еевыходаизнаркоза
Окончание табл. 11
Критерии соот-
ветствия
Выполняет,
проговаривает
Выполняет,
проговаривает
Выполняет
Выполняет,
проговаривает
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет,
проговаривает
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
6.5. КОНТРАЦЕПЦИЯ
СогласноклассификацииВсемирнойорганизации здравоохранения,методы регулярной контрацепциивключают
всебяследующее:
yy оральныеконтрацептивы;
yy импланты;
91
yy
инъекционныепрепараты;
yy пластыри;
yy вагинальныекольца;
yy внутриматочныеспирали;
yy мужскиеиженскиепрезервативы;
yy мужскуюиженскуюстерилизацию;
yy методлактационнойаменореи;
yy периодическоевоздержание;
yy ритмические(физиологические)методы.
Вотдельнуюгруппувыделяютэкстренную контрацеп-
цию,длякотороймогутбытьиспользованыкомбинированные
оральныеконтрацептивыввысокихдозах,внутриматочные
контрацептивы,улипристалаацетат,левоноргестрелидр.
Указанныеметодыобладаютразнымимеханизмамидействияиразнойэффективностьювпредотвращениинаступлениянежелательнойбеременности.ЭффективностьметодаоцениваетсясогласноиндексуПерля,которыйизмеряетсячислом
случаевнаступлениябеременностина100женщин,пользующихсяэтимметодомвтечениегода.Такимобразом,высокий
индексПерлябудетсвидетельствоватьонизкойэффективно
стиконтрацептивногометода,втовремякакнизкийиндекс
Перля–овысокойэффективности.Так,всоответствиисраспространеннойпрактикойприняторазделениеметодовконтрацепциинаследующиекатегории:
yy
оченьэффективные(0–0,9беременностейна100женщинвгод);
yy
эффективные(1–9беременностейна100женщинвгод);
yy
умеренно эффективные (10–19 беременностей на
100женщинвгод);
yy
малоэффективные (20 беременностей или более на
100женщинвгод).
Кнаиболее эффективным методам контрацепцииотносятсягормональныеимпланты,внутриматочныеконтрацептивы,хирургическаястерилизация.
Эффективными методами контрацепциисчитаются
инъекционныегормональныеконтрацептивы,комбинированныеоральныеконтрацептивы,гормональныепластыри,вагинальныекольца.
-
92
Умеренной эффективностьюобладаютмужскиеижен-
скиепрезервативы.
К методам с наименьшей эффективностьюотносятиспользованиеспермицидовидиафрагм,календарныеметоды,
методпрерванногополовогоакта.
Каждыйизперечисленныхметодовобладаетидеальной
эффективностьюифактическойэффективностью.Идеальная
эффективностьдостигаетсяврезультатебезукоризненного
использованияметода,втовремякакфактическая эффектив-
ность–болеереальна,таккакотражаетдейственностьметодасучетомпогрешностей,которыемогутбытьдопущеныпри
егоиспользовании.Длянекоторыхметодов(внутриматочные
контрацептивы,гормональныеимпланты)идеальнаяэффективностьифактическаяэффективностьпрактическинеразличаются,втовремякакдляиных методов(презервативы,
комбинированныеоральныеконтрацептивы)фактическаяэффективностьможетбытьсущественнонижеиз-запогрешностейвприменении.
6.5.1. Внутриматочные контрацептивы
Квнутриматочнымконтрацептивам(ВМК)относятследующие:
yy
гормонсодержащие ВМК (например,«Мирена»)–механизмдействияоснованнатом,чтоносительвыделяет
20мкглевоноргестрелаежедневно,врезультатечегоизменяетсяконсистенцияцервикальнойслизиизатрудняется транспорт сперматозоидов, что предотвращает
оплодотворение.Такжепроисходятасептическиеизменения в эндометрии, что создает дополнительный
контрацептивныйэффект,снижаяспособностьэндометриякимплантации;
yy
ВМК, не содержащие гормоны(медьсодержащие)–механизмдействиязаключаетсявтом,чтоионымеди,выделяющиесявполостиматки,оказываюттоксическоедействиенасперматозоиды,лишаяихспособностикактивномудвижениюиоплодотворениюяйцеклетки,атакже
создаютпрепятствие имплантации, вызывая асептическиеизменениявэндометрии.
93
Кпреимуществам внутриматочных контрацептивов
можноотнести:
yy наибольшуюэффективность;
yy
возможностьдлительного использования (в среднем
5лет);
yy удобствовиспользовании;
yy
отсутствиенегативноговлияния на качествополовой
жизни;
yy
обратимостьдействия(беременностьможетнаступить
вскорепослеизвлеченияВМК);
yy возможностьприменениявовремягрудноговскармли-
вания;
yy невысокийрискпобочныхэффектов;
yy
наличиедополнительныхтерапевтическихсвойств,используемых для лечения некоторых гинекологическихзаболеваний(миомаматки,гиперплазияэндометрияидр.).
Кнедостаткам внутриматочных контрацептивов мож-
ноотнестиследующие:
yy
невозможностьвоспользоватьсяэтимметодомсамостоятельно,безпосещенияакушера-гинеколога;
yy
ВМКнеснижаютрискинфекций,передаваемыхполовымпутем;
yy противопоказаниякприменениюВМК(наличиевоспа-
лительныхзаболеванийоргановмалоготаза,аномальныематочныекровотечениянеуточненнойэтиологии,
наличиезлокачественныхзаболеванийоргановмалого
таза,врожденные аномалииразвитияматки,наличие
субмукозноймиомыматки),не
позволяющиеосуществитьих
корректнуюустановку.
Внутриматочныйконтрацептив представляетсобой
Т-образнуюлевоноргестрел
высвобождающуюконструкцию,помещенную в трубку
проводника(компонентыпро-
Рис.42.Левоноргестрелсодержа-
щийвнутриматочныйконтра-
цептив
водника:трубкадлявведения,
поршень,указательноекольцо,
рукояткаибегунок)(рис.42).
-
94
Внутриматочныйконтрацептивсостоитизгормонально-
эластомернойсердцевины,помещеннойнаТ-образномкорпусеипокрытойнепрозрачной мембраной,регулирующей
высвобождениелевоноргестрела(20мкг/24ч).
Т-образныйкорпусснабженпетлейнаодномконцеидвумяплечаминадругом.Кпетлеприкрепленынитидляудалениясистемы.Т-образнаяконструкциясодержитсульфатбария,
чтоделаетеевидимойприрентгеновскомисследовании.
Введение внутриматочного контрацептива–этоманипуляция,проводимаянаамбулаторномприемеакушером-гинекологоминетребующаяанестезиологическогообеспечения.
Подготовка к проведению.
1.Необходимополучитьписьменноеинформированное
согласиенаманипуляцию.
2.Уложитьпациенткунагинекологическоекресло,накры-
тоестерильнойпеленкой.
3.Надетьмаску,шапочку,провестигигиеническуюобра-
боткурук,надетьстерильныеперчатки.
Техника введения ВМК.ПередвведениемВМКнеобходимопровестибимануальноеисследованиедляопределения
размеровиположенияматки.
Затемследуетвыполнитьобработку:взятькорнцангом
(пинцетом)стерильныймарлевыйшарик,смочитьегорастворомантисептикаиобработатьполовыегубы,лобок,внутреннююповерхностьбедер,промежность.ПослеэтогововлагалищевводятзеркалоСимса,выводятшейкуматки,затемзеркалофиксируют.Корнцангом(пинцетом)следуетвзятьстерильныймарлевыйшарик,смочитьегорастворомантисептикаи
обработатьслизистуювлагалищаишейкиматки,послечего
пулевымищипцамизахватитьпереднююгубушейкиматки,
убратьзеркало-подъемник.Рукояткуложкообразногозеркала
следуетпередатьассистенту.
Сцельювыпрямленияшеечногоканаланеобходимопулевымищипцамиподтянутьшейкуматкикнизуикзади(при
положенииматкивanteversio-exio)либокпереди(приположенииматкивretroversio-exio).Маточныйзондосторожно
вводятвначалевканалшейкиматки,затем–вполостьматки
доднасцельюопределенияположенияидлиныполостиматки.Рукояткаматочногозондаприэтомдолжнасвободно
95
лежатьмеждубольшим,указательнымисреднимпальцами.
Послепроведениязондированияматочныйзондизвлекают.
Затемчерезупаковку,вскрытуюассистентомсосторонытрансцервикальныхнитей,берутоднойрукойпроводникзаограничитель,втовремякаквторойрукой,неизвлекаяВМКиз
упаковки,втягиваютзанитигоризонтальныеветвивнутриматочногоконтрацептивавпроводник.Есливпроцессевтягиванияконтрацептивазанитивозникаютзатруднения,рукой
черезупаковкуследуетзаправитьплечикиВМКвпроводник.
Далеевводятоднойрукойпоршеньвпроводникдосоприкосновениясконтрацептивом,удерживаявторойрукойнитии
вводнуютрубку.Напроводникеустанавливаютподвижный
ограничительнарасстоянии,соответствующемдлинеполости
матки,котораябыларанееизмеренаматочнымзондом.Вводятподготовленныйконтрацептивчерезцервикальныйканал
шейкиматкидоограничителя(рис.43).
Рис.43. Введениевнутриматочногоконтрацептива
Далеедвижениенеобходимоосуществлятьпроводником
ипоршнемодновременно,затемпотянутьпроводникнасебя
докольцанапоршне,приэтомсампоршеньдолженоставаться
96
неподвижнымиподдерживатьконтрацептив.Послеэтогоизвлекаютпоршеньипроводник.Затемберутножницыиобрезаютнитинарасстоянии1,5–2,5смотнаружногозеватак,
чтобыонивыступалиизшейкиматки.ПослеустановкиВМК
снимаютпулевыещипцысшейкиматки,корнцангомлибо
пинцетомберутстерильныймарлевыйшарик,смачиваютего
растворомантисептикаиобрабатываютшейкуматкиивлагалище.Послеэтогоследует извлечьложкообразноезеркало
Симсаиснятьперчатки.Отработанныемедицинскиеизделия
иперчаткивыброситьвконтейнердлядезинфекции,попрощатьсяспациенткой.
6.6. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ
ВВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВА
6.6.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Введение внутриматочного контрацептива»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог кабинета планирования семьи в женской консультации. К вам для введения внутриматочного контрацептива обратилась женщина 39 лет, заинтересованная в высокоэффективной долгосрочной контрацепции. Жалоб на момент
осмотра не предъявляет.
Менструации с 12 лет, регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 3 недели назад. Половая жизнь с 19 лет, состоит в браке.
Беременностей– 3, родов– 2, самопроизвольный выкидыш
раннего срока –1.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Общее физикальное исследование– патологии не выявлено. Женщина обследована в полном объеме для проведения указанной манипуляции.
Вы уже собрали гинекологический анамнез, провели общее
физикальное обследование, специальное гинекологическое исследование. Далее приступаете к введению внутриматочного
контрацептива.
97
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Введениевнутриматочногоконтрацептива»представленвтабл.12.
Таблица 12. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Введение внутриматочного контрацептива»
объективного структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
Действие
1 Поздороватьсяспациенткойипо-
Критерии
соответствия
Проговаривает
лучитьписьменноеинформированное согласие,объяснивсуть
предстоящейманипуляции
2
Подготовитьосновные инстру-
Выполняет
менты,необходимыедлявведения
ВМК
3
Произвестигигиеническуюантисептикурук
Выполняет,
проговаривает
4 Надетьперчатки Выполняет,
проговаривает
Стерильнойсалфеткойсраствором
5
Выполняет
антисептика,захваченной корнцангом,последовательнообрабо
-
татьнаружныеполовыеорганы
6
Провестибимануальноеисследова-
Выполняет
ниесцельюопределенияположенияматкииееразмеров
7 Развестибольшимиуказательным
Выполняет
пальцамилевойрукибольшиеи
малыеполовыегубы
8
Ввестивовлагалищеложкообраз-
Выполняет
ноезеркало в вертикальномнаправлениииповернутьеговгоризонтальную плоскость, оттянув
заднююстенкувлагалища
9
Ввестивовлагалищезеркало-подъ-
Выполняет
емникбоком,повернутьеговгоризонтальнуюплоскость,оттянув
переднююстенкувлагалищакверху
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
98
Продолжение табл. 12
№
п/п
Действие
Критерии
соответствия
10 Обнажитьшейкуматки Выполняет,
проговаривает
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
Передатьакушерке(ассистенту)ру-
11
кояткизеркалвустановленномпо-
Выполняет,
проговаривает
ложении
12
Обработатьвлагалище,шейкумат-
Выполняет
кистерильнойсалфеткойсрастворомантисептика,захваченной
корнцангом
13
Пулевыещипцы наложитьнапе-
Выполняет
реднююгубушейкиматкина12ч
14 Вывестизеркало-подъемник Выполняет
15
Пулевыми щипцами подтянуть
шейкуматкикнизуикзади(при
Выполняет,
проговаривает
положенииматки в anteversioflexio)или кпереди(при положе
-
нииматкивretroversio-exio)
16
Провестизондированиеполости
маткииопределитьеедлину
17
ОднойрукойвзятьпроводникВМК
Выполняет,
проговаривает
Выполняет
заограничитель,втовремя как
второйрукой,неизвлекаяВМК из
упаковки,втянутьзанитигоризонтальныеветвиВМКвпроводник
18
Однойрукой ввести поршень в
проводникдосоприкосновенияс
контрацептивом,удерживаявто
ройрукойнитиивводнуютрубку
19
Напроводникеустановитьподвижныйограничительнарасстоянии,
соответствующемдлинеполости
матки
Выполняет
-
Выполняет
99
№
п/п
Действие
Окончание табл. 12
Критерии
соответствия
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
20
Ввестиподготовленныйконтра-
Выполняет
цептивчерез цервикальныйканал
шейкиматкидоограничителя
21
Осуществлятьдвижениепроводникомипоршнемодновременно,за-
Выполняет,
проговаривает
темпотянутьпроводникнасебядо
кольцана поршне,при этом сам
поршеньдолженоставатьсянеподвижнымиподдерживатьконтрацептив
22 Извлечьпоршеньипроводник Выполняет
23
Взятьножницыиобрезатьнитина
расстоянии1,5–2,5смотнаружно-
Выполняет,
проговаривает
гозеватак,чтобы они выступали
изшейкиматки
24
Снятьпулевые щипцыс шейки
Выполняет
матки
25
Обработатьшейкуматкиивлага-
Выполняет
лищемарлевымшарикомсрастворомантисептика
26
Извлечьложкообразное зеркало
Выполняет
Симса
27 Снятьперчатки Выполняет
28
Отработанныемедицинскиеизде-
Выполняет
лияиперчаткивыброситьвконтейнердлядезинфекции
29
Провестигигиеническую антисеп-
Выполняет
тикукожирук
30 Попрощатьсяспациенткой Выполняет,
проговаривает
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]