Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
Реакциядаетинтенсивноеокрашиваниемногослойногоплоскогоэпителиявкоричневыйцвет.Цилиндрический,метапластический,акантотический,атрофическийэпителииокрашиваютсярастворомЛюголяслабо.
Дляоценкикольпоскопическихпризнаковиспользуют
классификацию,предложеннуюнаXIVВсемирномконгрессеМеждународнойфедерациипатологиишейкиматкии
кольпоскопиив2011г.вРио-де-Жанейро.Даннаяклассификацияпозволяетидентифицироватьвыраженностьпораженийэктоцервиксаиопределятьихраспространенностьи
локализацию.
Международная кольпоскопическая терминология.
1.Общиеположения:
yy
адекватная(неадекватная)кольпоскопия–затрудненный
осмотрпопричиневоспаления,кровотечения,рубцов;
yy сквамозно-цилиндрическийстыквизуализируетсяпол-
ностью,частично,невизуализируется;
yy зонатрансформации–тип1,2,3.
2.Нормальнаякольпоскопическаякартина:
yy
оригинальный сквамозный (многослойный плоский)
эпителий–зрелыйиатрофический;
yy цилиндрическийэпителий,эктопия;
yy
метапластическийсквамозныйэпителий–наботовыкисты,открытыежелезы;
yy децидуозприбеременности.
3.Абнормальная(аномальная,анормальная)кольпоско-
пическаякартина:
yy
локализацияпоражения–внутрииливнезонытрансформации,поусловномуциферблату;
yy размерпоражения–цервикальныеквадранты,занятые
поражением;процентпораженияцервикса;
yy
степеньI(слабовыраженныеизменения)–тонкийацетобелый эпителий; неровная, географическая граница;
нежнаямозаика;нежнаяпунктация;
yy
степеньII(выраженныеизменения)–плотныйацетобелый эпителий; быстрое побеление; открытые железы
(крипты)сободком;грубаямозаика;грубаяпунктация;
четкаяграница;признаквнутреннейграницы;признак
гребня;
61
yy
неспецифическиеизменения–лейкоплакия(кератоз,
гиперкератоз);эрозия;окрашиваниеЛюголем(тестШиллера)–окрашивается(неокрашивается).
4.Подозрениенаинвазию:
yy атипическиесосуды;
yy
дополнительныепризнаки–хрупкиесосуды,неровная
поверхность,экзофитноепоражение,некроз,изъязвление(некротическое),опухоль(макроскопическоеновообразование).
5.Разные(другие)результаты:
yy врожденнаязонатрансформации;
yy кондилома;
yy полип(эктоцервикальный,эндоцервикальный);
yy воспаление;
yy стеноз;
yy врожденныеаномалии;
yy постлечебныеизменения;
yy эндометриоз.
4.2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Ультразвуковое обследование (УЗИ)–высокоинформативный,неинвазивныйибезопасныйметоддиагностикизаболеванийоргановмалоготаза.
УженщинУЗИмалоготазаможетпроводитьсятрансабдоминальным(снаполненныммочевымпузыремвкачествеакустическогоокна)итрансвагинальным(спустыммочевымпузырем)
доступом.НаиболеепоказательнымявляетсягинекологическоеУЗИ,проведенноевпервые5–7днейменструальногоцикла.
Техника проведения УЗИ органов малого таза. Техника проведения трансабдоминаль ного УЗИ органов малого таза. Припроведениитрансабдоминальногоультразвуко-
вогоисследованияиспользуютконвексныйили секторный
трансабдоминальныйдатчиксчастотой3,5–5МГц.Положениепациентки–лежанаспине.Надатчикнаносятспециальныйпроводящийгель.Затемвыполняютисследование
органовмалоготаза,котороевключаетвизуализациюиизмерениешейкиителаматки,яичников,экстрагенитальных
62
структурмалоготазавпоперечнойипродольнойплоскостях
(рис.37,38),принеобходимостипроводятдопплерографическоеисследование.
а б
Рис. 37.Графическоеизображениеиизмерениематкивпродольной(а)
ипоперечной(б)плоскостях:
1–длинателаматки;2–толщинателаматки;3–толщинаэндометрия;4–ши-
ринателаматки;5–длинашейкиматки;6–ширинашейкиматки
а
Рис. 38.Графическоеизображениеиизмерениеяичника
впродольной(а)ипоперечной(б)плоскостях:
1–длинаяичника;2–толщинаяичника;3–фолликул;4–ширинаяичника
б
Техника проведения трансвагинального УЗИ органов ма-
лого таза. Припроведениитрансвагинальногоультразвуко-
вогоисследованияоргановмалоготазаиспользуютвагинальныйдатчик счастотой5–12МГц.Пациентку укладываютна
кушеткувположение,какпригинекологическомосмотре,
63
подягодицыподкладываютподушку.Надатчикнаносят
специальныйпроводящийгель,надеваютодноразовыйпрезерватив.Какипритрансабдоминальномисследовании,проводятвизуализациюиизмерениешейкиителаматки,яичников,
экстрагенитальныхструктурмалоготазавпоперечнойипродольнойплоскостях(см.рис.37,38),принеобходимостивыполняютдопплерографическоеисследование.
4.3. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ
Гистеросальпингография–эторентгенологическоеисследованиематкииматочныхтрубспомощьювведенияконтрастноговеществачерезкатетервполостьматки.
Показания:
yy
бесплодие, подозрениена непроходимостьматочных
труб;
yy заболеваниетеламатки;
yy генитальныйтуберкулез;
yy
врожденныеаномалии развитиявнутренних женских
половыхорганов.
Противопоказания:
yy острыеиподострыевоспалительныезаболевания;
yy дисплазияиракшейкиматки;
yy подозрениенабеременность;
yy
повышенная чувствительность к йоду и рентгенконтрастнымпрепаратам.
Подготовка к исследованию.
1. Исследованиепроводятна5–7-йденьменструального
цикла.
2. Специальнойподготовкипациенткипередисследова-
ниемнетребуется,проводитсяобщеклиническоеисследование.
Оснащение:ложкообразныезеркала,подъемник,пулевые
щипцы,корнцанг,маточныйзонд,системадлявведенияконтрастногопрепарата,шприцобъемом10мл(рис.39),водорастворимоейодсодержащееконтрастноевещество.
Техника проведения гистеросальпингографии. Процедурапроводитсянарентгенпрозрачномгинекологическом
креслеилистолеврентгеновскомкабинете.Пациенткуукладываютнакрайстолавположениедлявлагалищныхопераций.
64
1 2
Рис. 39.Инструментыдлягистеросальпингографии:
1–ложкообразноевлагалищноезеркалои подъемник;2–маточныйзонд;3–
пулевыещипцы;4–корнцанг;5–системадлявведенияконтрастногопрепарата;6–одноразовыйшприцдлявведенияконтрастногопрепарата,7–стерильные
4 5
3
салфетки
7
6
Заранееподготавливаютконтрастныйпрепаратизрасчета10–15млнаоднупроцедуру,подогреваютегодотемпературытелавоизбежаниепатологическихрефлексов(спазма)
навведениеинабираютвстерильныйшприц.Обработают
наружныеполовыеорганы.Шейкуматкиобнажаютспомощьюложкообразногозеркалаиподъемника,обрабатывают
антисептиком.Пулевымищипцамизахватываютшейкуматки
запереднююгубу,полостьматкизондируют.
Вцервикальныйканалпомещаютсистемудлявведения
контрастногопрепаратасприсоединеннымкнейшприцом,
наполненнымэтимпрепаратом.Вводятоколо2млконтрастноговеществаиделаютпервыйснимок,чтобыполучитьрельефноеизображениематки.Затемвводятоколо4–6млжидкости,чтобыконтрастноевеществозаполнилотрубыичастичнопроникловбрюшнуюполость.Спомощьювторогоснимка
определяютпатологиютрубиихпроходимость.Вслучаенеобходимостиделаюттретийснимок.
65
4.4. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ
И УМЕНИЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
4.4.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Проведение гистеросальпингографии»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог гинекологического отделения. К вам
в отделение поступила пациентка 35 лет для выполнения гистеросальпингографии с диагнозом «первичное бесплодие». Жалоб
на момент осмотра не предъявляет.
Менструации с 12 лет, регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 1 неделю назад. Половая жизнь с 22 лет, состоит в браке 5 лет.
Беременностей не было.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Общее физикальное исследование– патологии не выявлено.
Вы уже собрали акушерско-гинекологический анамнез, провели общее физикальное и специальное гинекологическое обследование. Далее приступаете к проведению гистеросальпингографии.
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Проведениегистеросальпингографии»представленвтабл.7.
Таблица 7. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Проведение гистеросальпингографии»
объективного структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
1
Установитьконтактспациенткой,
объяснитьцельпредстоящейманипуляции
66
Действие
Критерии
соответствия
Проговаривает
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
№
п/п
Действие
Продолжение табл. 7
Критерии
соответствия
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
2
Подготовитьосновныеинструменты,
Выполняет
необходимыедлявыполнениягистеросальпингографии
3 Надетьмаску,шапочку Выполняет
4
Обработатьруки,какпередхирурги-
Выполняет
ческойоперацией
5
Надетьстерильныйхалатиперчатки
6
Стерильнойсалфеткойсраствором
Выполняет
Выполняет
антисептика,захваченнойкорнцангом,последовательнообработатьнаружныеполовыеорганы
7
Развестибольшимиуказательным
Выполняет
пальцамилевойрукибольшиеималыеполовыегубы
8 Ввестивовлагалищеложкообразное
Выполняет
зеркаловвертикальномнаправлениииповернутьеговгоризонтальную плоскость,оттянуть заднюю
стенкувлагалища
9
Ввестивовлагалищезеркало-подъ-
Выполняет
емникбоком,повернутьего в горизонтальнуюплоскость,оттянутьпереднююстенкувлагалища,обнажить
шейкуматки
10
Передатьакушерке(ассистенту)рукояткизеркалвустановленномположении
11
Обработатьвлагалище,шейкуматки
стерильнойсалфеткойсрастворомантисептика,захваченнойкорнцангом
12 Пулевыещипцыналожитьнаперед-
нююгубушейкиматкина12ч
Выполняет,
проговаривает
Выполняет
Выполняет
67
№
п/п
Действие
Критерии
соответствия
13 Вывестизеркало-подъемник Выполняет
14
Зондироватьполостьматки,опреде-
Выполняет
литьдлинуполостиматки
Окончание табл. 7
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
15
Вцервикальныйканалпоместитька-
Выполняет
нюлюдлявведения контрастного
препаратасошприцом,наполнен
-
нымконтрастом
16
Ввестиоколо2млконтрастногопрепарата,сделатьснимок
17
Ввести4–6млконтрастногопрепарата,сделатьвторойснимок
Выполняет,
проговаривает
Выполняет,
проговаривает
18 Извлечьинструменты Выполняет
19
Отработанныемедицинскиеизделия
Выполняет
иперчаткивыброситьвконтейнер
длядезинфекции
20
Провестигигиеническуюантисепти-
Выполняет
кукожирук
5
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВОЧЕК
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ
ВОЗРАСТЕ
Первыйгинекологическийосмотрдевочекпроводитсяв
родильномдоме,затемплановыеосмотрыосуществляютв
3года(передопределениемвдетскоедошкольноеучреждение),в6–7лет(передпоступлениемвшколу),в11–12летис
15до18летежегодно.
Осмотр гинеколога в детском и подростковом возрасте
включает:
yy сборанамнеза;
yy
общий осмотр, оценку развития вторичных половых
признаков,развитиянаружныхполовыхорганов;
yy
описаниеформулыполовогоразвитиядевочки-подростка;
yy пальпаторноеобследованиеоргановбрюшнойполости;
yy пальпаторноеобследованиемолочныхжелез;
yy
гинекологическоеобследование:ректальноеиливагинальноеобследование(попоказаниям).
Приналичиипоказанийназначаютлабораторныеиинструментальныеметодыисследования.
5.1. ОЦЕНКА ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА
Обследованиеначинаетсясосбораанамнеза.Удевочки
младшеговозрастаисточникоминформацииобанамнезеи
заболеванияхявляютсяродители.Приобщениисподросткамидлявыясненияважныхфакторовразвитиязаболевания
частотребуютсяусловияконфиденциальности.
Семейный анамнезвключает:
yy
возрастипрофессиюматерииотцакмоментурождения
обследуемогоребенка;
69
yy
перенесенныезаболевания,вредныепривычки,профессиональныевредностиматерииотцадорождениядевочки;
yy менструальнаяфункцияматерииближайшихродствен-
никовпоженскойлинии;
yy особенноститечениябеременностииродовуматери.
Личный анамнезвключаетследующиевопросы:
yy
местоигодрождения,рост,массателаиобщеесостояние
прирождении;
yy
условияжизнивдетствеивпериодполовогосозревания(бытовыеусловия,питание,физическиеипсихоэмоциональныенагрузки,успеваемость,любимыезанятия,
отношениясродителямиисосверстниками);
yy
перенесенныеострыеинфекционныезаболевания,их
характер,течение,времяихвозникновенияпоотношениюкфазампериодаполовогосозревания;
yy
хронические соматические заболевания,в том числе
травмыиихосложнения;
yy
оперативныевмешательства,ихобъем,данныегистологическогоисследованияудаленныхилирезецированных
органов;
yy контактыстуберкулезом,наследственныезаболевания.
Специальный гинекологический анамнезвключает:
yy
возрастпоявлениявторичныхполовыхпризнаков,ихпоследовательность;
yy
возрастнаступленияменархе,продолжительностьменструаций;
yy
количествоотделяемой крови (обильное, умеренное,
скудное);
yy
общеесостояниедоивовремяменархе(тошнота,рвота,
больвнижнихотделахживота).
Анамнез заболеваниявключает:
yy длительностьиначалозаболевания;
yy характержалоб.
5.2. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общийосмотрначинаютсоценкиобщегосостоянияпациентки.Приосмотредевочкииспользуютприемы,применяемыевпедиатрии:
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]