Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
yy
приподнимаютвручнуюлибоспомощьюзажимовпереднююбрюшнуюстенкусцельюснижениярискатравматизацииоргановбрюшнойполостиисосудов;
yy иглувводятподуглом45°кбрюшнойстенкепонаправ-
лениюкмаломутазу,вто времякакпациентка находитсявстрогогоризонтальномположении;
yy
верхнийконецвнутреннейчастииглывыдвигаютизнаружнойчасти,азатем,проникнуввбрюшнуюполость,
совершаютрезкоеобратноедвижение,врезультатекоторогодолженбытьслышенхарактерныйщелчок.
Проверяютположениевведеннойиглыоднимизспособов:
yy
тест свободного дугообразного движения иглы–необходимопроизвестинесколькокачательныхдвиженийпроксимальнымконцомиглы(приееправильномположении
проксимальныйконецбудетсовершатьсвободныедугообразныедвижениябезощутимогосопротивления);
yy
капельный тест–приправильномположениииглыкапляфизраствора,помещеннаянадистальныйконециглы,
будетаспирированавследствиеотрицательногодавлениявбрюшнойполости;
yy
тест пробной инсуффляции–приподключениитрубки
инсуффляторапоказательвнутрибрюшногодавленияв
норменедолженпревышать5ммрт.ст.
2. Второй этап– создание пневмоперитонеума. Привве-
дениипервых500млгазаследуетпроизвестиперкуссиюправогоподреберьясцельювыявленияисчезновенияпеченочной
тупости,чтобудетслужитьподтверждениемправильногоположенияиглыВереша.Втечениевсегопериодаинсуффляции
проводятвизуальныйконтроль:животдолженоставатьсясимметричнымиувеличиватьсяравномерно,впротивномслучае
следуетпредполагатьразвитиеподкожнойэмфиземы.
Инсуффляциюпродолжаютдотогомомента,когдавнутрибрюшноедавлениедостигнет12–14ммрт.ст.,нонеболее
18–20ммрт.ст.Объемтребуемогогазазависитоттелосложенияпациентки:
yy принормостеническомтелосложенииобычнотребуется
ввести4,5–5лгаза;
yy приастеническом–3–4л;
yy пригиперстеническом–6–8л.
131
3. Третий этап –введение центрального троакара. Вве-
дениецентрального(первичного)троакараосуществляется
однимиздвухспособов:сфиксациейпереднейбрюшнойстенкиибезфиксации.
Введение центрального троакара с фиксацией передней
брюшной стенки выполняютследующимобразом:
yy
переднююбрюшнуюстенкузахватываютдистальнееместавведениятроакарарукойлибоспомощьюзажимов;
yy
проксимальнуючастьтроакарадержатдоминирующей
рукойтак,чтобыладоньхирургазакрывалаееполностью,ауказательныйисреднийпальцырасполагались
вдольрабочейчастикорпуса;
yy
заостренныйконецтроакараустанавливаютвкожный
разрезподпрямымугломкбрюшнойстенке;
yy совершаютвращательныеполукружныедвижения,при-
кладываяосторожноедавлениевдольоситроакара;
yy
при прохождении фасции возникает специфическое
ощущение–чувствопровала;
yy ослабляядавлениенатроакар,разворачиваютегона45°
кпереднейбрюшнойстенкепонаправлениюккрестцовойвпадине;
yy
медленноиаккуратнопродвигаюттроакардопрохождениябрюшины.
Введение центрального троакара без фиксации передней
брюшной стенки выполняютследующимобразом:
yy
впервуюочередьнеобходимозаранеесоздатьвнутрибрюшноедавление впределах18–20 ммрт.ст.,чтобы
минимизироватьрискповрежденияоргановисосудов,
расположенныхвбрюшнойполости;
yy
проксимальнуючастьтроакарадержатдоминирующей
рукойтак,чтобыладоньхирургазакрывалаееполностью,ауказательныйисреднийпальцырасполагались
вдольрабочейчастикорпуса;
yy
заостренныйконецтроакараустанавливаютвкожный
разрезподпрямымугломкбрюшнойстенке;
yy совершаютвращательныеполукружныедвижения,при-
кладываяосторожноедавлениевдольоситроакара;
yy
при прохождении фасции возникает специфическое
ощущение–чувствопровала;
132
yy
ослабляядавлениенатроакар,разворачиваютегона45°
кпереднейбрюшнойстенкепонаправлениюккрестцовойвпадине;
yy
медленноиаккуратнопродвигаюттроакардопрохождениябрюшины;
yy
сразупослевведениятроакараснижаютвнутрибрюшное
давлениедо14–15 ммрт. ст.сцельюсниженияриска
сдавлениянижнейполойвены,возникновениягазовой
эмболии.
4. Четвертый этап –введение лапароскопа. Лапароскоп
вводятвбрюшнуюполостьсразужепослеизвлечениястилетаизцентральноготроакара.Затемпациенткупереводятв
положениеТренделенбургаивыполняютобзорныйосмотр
органовбрюшнойполости.
5. Пятый этап –введение боковых троакаров. Точкивве-
дениятроакаровдляманипуляцийзависятотхарактерапланируемоговмешательства,анатомическихособенностейпациентки,атакжеотвыборахирурга.
Количествовводимыхбоковыхтроакаровтакжеопределяетсявидомоперативноговмешательства. Например,для
гинекологическихоперацийвбольшинствеслучаевдостаточнодвухтроакаровдляманипуляций,приэтомнаиболеечасто
ихвводятвточках,лежащихнауровнепередневерхнихтазовыхостей,на2–3сммедиальнее.Троакарынеследуетвводить
нижепередневерхнихтазовыхостейимедиальнеенаружного
краяпрямоймышцыживота,таккакэтоассоциированосрискомповреждениятакиханатомическихструктур,какповерхностнаянадчревнаяартерия,подвздошно-подчревныйнерв,
подвздошно-паховыйнерв,нижняянадчревнаяартерия.
Сцельюминимизациирискаосложненийдополнительные
троакарывводятподконтролемлапароскопа.Такжеместовведениябоковыхтроакаровможнопредварительнонаметитьсо
стороныбрюшнойполости,оказываяснаружидавлениеиоцениваяналичиесосудоввпредполагаемойзоневведения.
6. Шестой этап– непосредственно оперативное вмеша-
тельство. Проводитсявсоответствиистехникойконкретно-
гохирургическоговмешательства.
7. Седьмой этап –завершение операции. Вконцелапаро-
скопическойоперациибрюшнуюполостьпромывают,используя
133
большоеколичествоизотоническойжидкости,иобследуютна
предметналичиякровотечения,сгустковкрови,фрагментов
тканей,спаек.
Сцельюдостижениянаиболеенадежногогемостазапреимущественноиспользуютбиполярныеэлектроды.Оценка со-
стоятельности гемостазадолжнапроводитьсяпослеэвакуациичастигазовогообъемаизбрюшнойполости,таккаквысокоевнутрибрюшноедавлениевызываетвременнуютампонадумелкихсосудов,которыеприснижениидавлениямогут
приводитькгеморрагии.
Послеотключенияинсуффляторагазэвакуируютизбрюшнойполостиблагодаряоткрытиюклапанов,находящихсяв
троакарах.Передудалениембоковыхтроакаровпроводятревизиюобластиразрезовсцельюисключениягематом.Центральныйтроакаризвлекаютвпоследнююочередь,послечеготроакарныеразрезыдлинойболее1смушиваютпослойно,
а5-миллиметровыеразрезыдлябоковыхтроакаровушивают
отдельнымиузловымишвами.
7.3.5. Лапароскопические операции на придатках матки
Хромогидротубация. Восходящаяинтраоперационная
хромогидротубацияявляетсяважнымэтапомлюбогохирургическоговмешательствапоповодутрубно-перитонеального
бесплодия,таккаквначалеоперациипозволяетоценитьуровеньобструкцииматочнойтрубыиявляетсяоснованиемдля
выборахирургическойтактики,апослеокончаниялапароскопическоговмешательстванафаллопиевыхтрубахдемонстрируетэффективностьпроведеннойоперации.
Показания для проведения хромогидротубации: бесплодиетрубно-перитонеальногопроисхождения.
Подготовка к проведению.
1.Наплановуюоперациюпациенткапоступаетсрезультатамипроведенногостандартногообследования(общийанализкрови;общийанализмочи;анализкровинаВИЧ,сифилис,гепатитBиС;определениегрупповойпринадлежности
кровиирезус-фактора;биохимическийанализкрови;коагулограмма;бактериоскопическоеисследованиеотделяемогоиз
цервикальногоканалаивлагалища;УЗИоргановмалоготаза;кольпоскопия;мазокнацитологическоеисследованиеиз
134
эндо-иэктоцервикса;флюорография;ЭКГ;осмотртерапевта
сзаключениемовозможностипроведенияоперации).
2.Приналичиипоказанийнаамбулаторномэтапеприменяютдополнительныеметодыобследованияипроводятконсультациипрофильныхспециалистов(кардиолог,эндокринолог,хирург,неврологидр.).
3.Непосредственнопредоперационная подготовка в ста-
ционаревключает:получениеписьменногоинформированногосогласияпациенткинапроведениеоперативноговмешательствасвозможнымрасширениемобъемаоперации;согласиянапереливаниекровииеекомпонентовпринеобходимости;осмотранестезиолога;профилактикутромбоэмболических
осложнений(компрессионныйтрикотаж,низкомолекулярные
гепарины),гнойно-септическихосложнений(антибиотикопрофилактикавзависимостиотналичияфакторовриска);
подготовкукожногопокрова,кишечникакоперации;катетеризациюмочевогопузыря.
Оснащение: иглаВереша,троакары,лапароскоп,пулевые
щипцы,маточнаяканюля,контрастныйраствор(изотоническийрастворхлориданатрия,окрашенныйметиленовымсиним),иглодержатель,шовныйматериал,ножницы.
Техника проведения хромогидротубации.
1.Обработканаружныхполовыхоргановивлагалищарас-
творомантисептика.
2.ВведениеиглыВереша.
3.Созданиепневмоперитонеума.
4.Введениетроакаров.
5.Ревизиябрюшнойполостиималоготаза.
6.Наложениепулевыхщипцовнашейкуматки(влагалищ-
ныйэтап).
7.Введениематочнойканюливполостьматкичерезцер-
викальныйканал(влагалищныйэтап).
8.Фиксацияматочнойканюликпулевымщипцам(влага-
лищныйэтап).
9.Введениеконтрастногорастворавполостьматки(вла-
галищныйэтап).
10.Оценкапроходимостиматочнойтрубыиуровняобструкции(опроходимостиматочнойтрубыбудетсвидетельствоватьизлитиеконтрастнойжидкостивбрюшнуюполость,
135
онепроходимостивистмическомотделе–абсолютноеотсутствиезаполненияматочнойтрубы).
11.Повторнаяревизиябрюшнойполости.
12.Извлечениематочнойканюли.
13.Снятиепулевыхщипцовсшейкиматки.
14.Извлечениебоковыхтроакаров.
15.Извлечениецентральноготроакара.
16.Ушиваниеразрезов,черезкоторыебыливведенытро-
акары.
Трубная стерилизация. Проведениехирургическойсте-
рилизации(лишенияспособностиквоспроизводствупотомства)уженщинрегламентированопостановлениемМинистерстваздравоохраненияРеспубликиБеларусьот10декабря
2014г.№89«О некоторыхвопросахпроведениястерилизации»,согласнокоторомустерилизацияможетбытьпроведена
вгосударственныхорганизацияхздравоохраненияприотсутствиимедицинскихпротивопоказанийнаоснованииписьменногозаявления:
yy женщиныввозрастестарше35лет;
yy женщины,имеющейнеменеедвухдетей.
Показания для проведения трубной стерилизации: хирургическаяконтрацепцияпожеланиюженщинылибопри
наличиимедицинскихпоказаний.
Подготовка к проведению.
1.Наплановуюоперациюпациенткапоступаетсрезультатамипроведенногостандартногообследования(общийанализкрови;общийанализмочи;анализкровинаВИЧ,сифилис,гепатитBиС;определениегрупповойпринадлежности
кровиирезус-фактора;биохимическийанализкрови;коагулограмма;бактериоскопическоеисследованиеотделяемогоиз
цервикальногоканалаивлагалища;УЗИоргановмалоготаза;
кольпоскопия;мазокнацитологическоеисследованиеизэндо-иэктоцервикса;флюорография;ЭКГ;осмотртерапевтас
заключениемовозможностипроведенияоперации).
2.Приналичиипоказанийнаамбулаторномэтапеприменяютдополнительныеметодыобследованияипроводятконсультациипрофильныхспециалистов(кардиолог,эндокринолог,хирург,неврологидр.).
3.Непосредственнопредоперационная подготовка в ста-
ционаревключает:получениеписьменногоинформированно-
136
госогласияпациенткинапроведениеоперативноговмешательствасвозможнымрасширениемобъемаоперации;согласиянапереливаниекровииеекомпонентовпринеобходимости;осмотранестезиолога;профилактикутромбоэмболических
осложнений(компрессионныйтрикотаж,низкомолекулярные
гепарины),гнойно-септическихосложнений(антибиотикопрофилактикавзависимостиотналичияфакторовриска);
подготовкукожногопокрова,кишечникакоперации;катетеризациюмочевогопузыря.
Оснащение: иглаВереша,троакары,лапароскоп,биполярные
щипцы,зажимыиножницы,иглодержатель,шовныйматериал.
Техника проведения трубной стерилизации.
1.ВведениеиглыВереша.
2.Созданиепневмоперитонеума.
3.Введениетроакаров.
4.Ревизиябрюшнойполостиималоготаза.
5.Захватматочнойтрубыкоагуляционнымищипцами(биполярныйзажим)нарасстоянии2–3смотматочногоуглаперпендикулярно.
6.Коагуляцияматочнойтрубытакимобразом,чтобызона
коагуляциисоставляланеменее1,5см.
7.Пересечениелибоиссечениеучасткаматочнойтрубыс
помощьюножницс цельюснижениявероятностиреканализации.
8.Повторениеэтапов6,7длявторойматочнойтрубы.
9.Контрольгемостаза.
10.Ревизиябрюшнойполости.
11.Извлечениебоковыхтроакаров.
12.Извлечениецентральноготроакара.
13.Ушиваниеразрезов,черезкоторыебыливведенытроакары.
Туботомия с эвакуацией плодного яйца. Туботомияс
эвакуациейплодногояйцавыполняетсяпритрубнойбеременности,сопровождающейсявозможностьюсохраненияматочнойтрубы.
Показания для проведения туботомии с эвакуацей плод-
ного яйца: ненарушеннаятрубнаябеременность;прерываю-
щаясяпотипутрубногоабортабеременность,локализованная
вампулярномотделефаллопиевойтрубы.
137
Подготовка к проведению.
1. Туботомияприэктопическойбеременностивыполняетсявэкстренномпорядке,всвязисчемобъемобследования
определяетсяургентностьюклиническойситуации.Выполняюттакиеисследования,какобщийанализкрови;определение
групповойпринадлежностикровиирезус-фактора;биохимическийанализкрови;коагулограмма;анализмочилибокрови
нахорионическийгонадотропин;общийанализмочи;УЗИ
органовмалоготаза;ЭКГ;обследованиенасифилис,ВИЧ,гепатитВиС.
2. Непосредственнопредоперационная подготовка в ста-
ционаревключает:получениеписьменногоинформированногосогласияпациенткинапроведениеоперативноговмешательствасвозможнымрасширениемобъемаоперации;согласиянапереливаниекровииеекомпонентовпринеобходимости;осмотранестезиолога;профилактикутромбоэмболических
осложнений(компрессионныйтрикотаж,низкомолекулярные
гепарины),гнойно-септическихосложнений(антибиотикопрофилактикавзависимостиотналичияфакторовриска);подготовкукожногопокрова;катетеризациюмочевогопузыря.
Оснащение: иглаВереша,троакары,лапароскоп,биполярныещипцы,зажимыиножницы,иглодержатель,шовныйматериал,опционально–ирригатордлягидродиссекции.
Техника проведения туботомии с эвакуацей плодногояйца.
1.ВведениеиглыВереша.
2.Созданиепневмоперитонеума.
3.Введениетроакаров.
4.Ревизиябрюшнойполостиималоготаза.
5.Эвакуациягемоперитонеумаприегоналичии.
6.Наложениеатравматическогозажимадистальнееплодногояйцасцельюфиксированияампулярногоотделаматочнойтрубы.
7.Вытяжениематочнойтрубыдляее«расправления».
8.Вскрытиепросветаматочнойтрубынадплоднымяйцом
(предпочтительновпродольномнаправлении).
9.Удалениеплодногояйцаспомощьюгидродиссекции:
вразрезвводятирригатори,подаваяжидкость,плодноеяйцо
ихорионотделяютиизвлекаютизматочнойтрубы.
138
10.Извлечениепрепаратачерезодинизбоковыхтроакаров.
11.Приналичиикровотеченияизкраевразрезатрубылибоизместаимплантацииплодногояйцавыполняютгемостаз
сиспользованиембиполярногоэлектрода.
12.Восстановлениецелостностиматочнойтрубысиспользованиемтонкогорассасывающегосяшовногоматериала.
13.Контрольгемостаза.
14.Ревизиябрюшнойполости.
15.Извлечениебоковыхтроакаров.
16.Извлечениецентральноготроакара.
17.Ушиваниеразрезов,черезкоторыебыливведенытроакары.
Тубэктомия. Тубэктомия–удалениематочнойтрубыс
сохранениемяичника.Можетбытьодностороннейидвухсторонней.
Показания для проведения тубэктомии: нарушенная
трубнаябеременность;планированиебеременностипосредствомпрограммыэкстракорпоральногооплодотворенияпри
трубномбесплодии;хроническиевоспалительныепроцессы
маточныхтруб(гидросальпинкс,сактосальпинкс)всочетании
сотсутствиемдальнейшихрепродуктивныхплановупациенткии(или)принецелесообразностипроведенияконсервативнойоперациинаматочнойтрубе.
Подготовка к проведению.
1. Тубэктомияприэктопическойбеременностивыполняетсяв экстренном порядке,всвязисчемобъемобследования
определяетсяургентностьюклиническойситуации.Выполняют
такиеисследования,какобщийанализкрови;определениегрупповойпринадлежностикровиирезус-фактора;биохимический
анализкрови;коагулограмма;анализмочилибокровинахорионическийгонадотропин;общийанализмочи;УЗИорганов
малоготаза;ЭКГ;обследованиенасифилис,ВИЧ,гепатитВиС.
2.Тубэктомиясцельюпланированиябеременностипосредствомпрограммыэкстракорпоральногооплодотворения
притрубномбесплодиииприналичиихроническихвоспалительныхпроцессовматочныхтруб(гидросальпинкс,сактосальпинкс)выполняетсяв плановом порядке.Наплановуюоперациюпациенткапоступаетсрезультатамипроведенногостандартногообследования(общийанализкрови;общийанализ
139
мочи;анализкровинаВИЧ,сифилис,гепатитBиС;определениегрупповойпринадлежностикровиирезус-фактора;биохимическийанализкрови;коагулограмма;бактериоскопическоеисследованиеотделяемогоизцервикальногоканалаи
влагалища;УЗИоргановмалоготаза;кольпоскопия;мазокна
цитологическоеисследованиеизэндо-иэктоцервикса;цитологическоеисследованиеизполостиматки;флюорография;
ЭКГ;осмотртерапевтасзаключениемовозможностипроведенияоперации).
3.Приналичиипоказанийнаамбулаторномэтапеприменяютдополнительныеметодыобследованияипроводятконсультациипрофильныхспециалистов(кардиолог,эндокринолог,хирург,неврологидр.).
4.Непосредственно предоперационная подготовка в ста-
ционаре включает:получениеписьменногоинформированногосогласияпациенткинапроведениеоперативноговмешательствасвозможнымрасширениемобъемаоперации;согласиянапереливаниекровииеекомпонентовпринеобходимости;осмотранестезиолога;профилактикутромбоэмболических
осложнений(компрессионныйтрикотаж,низкомолекулярные
гепарины),гнойно-септическихосложнений(антибиотикопрофилактикавзависимостиотналичияфакторовриска);подготовкукожногопокрова;катетеризациюмочевогопузыря.
Оснащение: иглаВереша,троакары,лапароскоп,инструментыдляэлектрохирургии(монополярныйкрючок,биполярныещипцы),зажимыиножницы,иглодержатель,шовныйматериал.
Техника проведения тубэктомии.
1.ВведениеиглыВереша.
2.Созданиепневмоперитонеума.
3.Введениетроакаров.
4.Ревизиябрюшнойполостиималоготаза.
5.Адгезиолизисиосвобождениематочнойтрубы.
6.Наложениезажиманаматочнуютрубуисозданиенатя-
жения.
7.Наложениебраншейдиссекторанаматочныйконецтру-
бы,коагуляцияипересечениепроксимальногоотдела.
8.Последовательнаякоагуляцияирассечениебрыжейки
максимальноблизкоктрубесцельюснижениярисканарушениякровоснабженияяичника.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]