Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
yy
даютоценкувнешнемувидудевочки,измеряютпульс,
артериальноедавление,температуру,ростимассутела,
оцениваюттиптелосложения,степеньразвитияжировой
тканииособенностиеераспределения;
yy
обращаютвниманиенахарактероволосения,особенно
избыточного,времяегопоявления,состояниекожи;
yy даютоценкустепениполовогоифизическогоразвития.
ОценкустепениполовогоразвитияпроводятпопятибалльнойшкалеТаннера,вкоторойотсутствиепризнакасоответствует1баллу,амаксимальнаяеговыраженность–5баллам
(табл.8).
Таблица 8. Степень развития полового оволосения и увеличения
молочных желез у девочек (J.M. Tanner, 1969)
Сте-
пень
1 Отсутствует Отсутствует Допубертатные
2
3
4
5
Лобковое
оволосение (Р)
Единичные прямые
волосы в области
большихполовыхгуб
илобка
Вьющиесяволосына
лобке и в области
большихполовыхгуб
Лобковоеоволосение,
какувзрослых,ноне
распространяетсяна
промежностьи вну
треннюю поверхностьбедер
Лобковоеоволосение
распространяетсяна
внутреннююповерхностьбедер
Подмышечное
оволосение (Аx)
Единичныепрямые волосы в
подмышечных
впадинах
Вьющиесяволосывподмышечныхвпадинах
То же
-
››
Молочные железы
(Ма)
Набуханиемолочнойжелезы,увеличениеареолы
Увеличение молочнойжелезыиареолыбезразделения
ихконтуров
Выбуханиеареолы
исоскасобразованием вторичного
бугорка
Молочнаяжелеза,
какувзрослых
71
Приоценкеменструальнойфункцииучитываютвозраст
менархе,длительностьменструации,вариациипродолжительностименструальногоцикла,наличиедисменореиипредменструальногосиндрома:
yy Ме0–отсутствиеменструации;
yy Ме1–менархевпериодобследования(±1месяц);
yy
Ме2–нерегулярные,болезненные,нарушенныеменструации;
yy Ме3–регулярныеменструации.
Наоснованииполученныхданныхсоставляетсяполовая
формуласуказаниемстепениразвитияполовыхпризнаков:
Ма5+Р5+Аx3+Ме3(половаяформулавнормеввозрасте
15лет).
5.3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Гинекологическое обследование в детском и подростковом возрастевключает:
yy осмотрнаружныхполовыхорганов,девственнойплевы;
yy
обследованиевнутреннихполовыхорганов(бимануальноеректально-абдоминальноеобследование,бимануальноевлагалищноеобследованиеусексуальноактивных
подростков).
Передобследованиемнеобходимоопорожнениемочевого
пузыряикишечника.
Осмотр наружных половых органов. Обследованиепроводятнагинекологическомкреслеиликушетке.
Приобследованиидетейвозможноиспользоватьследующиеположения:
yy
лежанаспине,ногисогнутытольковколенныхсуставах;
yy
лежанаспине,бедраприведеныкживотуиподдерживаютсямедицинскимперсоналом;
yy коленно-локтевоеположение.
Приосмотренаружныхполовыхоргановприменяютследующийприем:захвативбольшиеполовыегубыввидещипкабольшимиуказательнымпальцамиобеихрукираскрывая
половующель,осматриваютнаружныеполовыеорганы,оцениваютстепеньихразвития,состояниепреддвериявлагалища,осматриваютдевственнуюплеву,обращаютвниманиена
72
еецелостность,состояниеокружающихтканей,характеротделяемогоизполовыхпутей.
Клиническойситуациейопределяютсяпоказаниядлявзятияматериалаизпреддвериявлагалища.Длявзятиямазков
можноиспользоватьследующиеинструменты:ложечкуФолькмана,урогинекологическийзонд,желобоватыйзонд.Полученныйматериалнаносятнапредметноестеклодляпроведения
бактериоскопическогоибактериологическогоисследований,
включаяметодПЦР.Уподростков,живущихполовойжизнью,
заборматериалапроводитсяприосмотреспомощьюзеркал.
Ректально-абдоминальное обследование. Ректально-абдоминальноеобследованиепроводитсявсемдевочкамсгинекологическойпатологией.Бимануальноеобследованиепри
осмотредетеймладшеговозраставыполняютмизинцем;при
осмотредевочекстаршеговозраста–указательнымилисреднимпальцем,которыйзащищен резиновойперчаткойи
обильносмазанвазелином.Палецвводитсяпринатуживании
ребенка.Вторую(левую)рукуврачрасполагаетпосреднейлинииживотанадлобком,аккуратносближаякончикипальцев
куказательномупальцуправойруки(см.рис.18).
Приректально-абдоминальномобследованииопределяют:
yy состояниесфинктера,стенокиампулыпрямойкишки;
yy
состояниевлагалища–наличиеинородноготела,опухоли,скоплениякрови;
yy
состояниематки–положение,подвижность,болезненность,соотношениеразмеровшейкиителаматки;
yy
состояниепридатков–размер и форму яичников,их
консистенцию,подвижность,наличиеспаечногопроцессавобластирасположенияпридатковматки,болезненностьприпальпации;
yy состояниепараметральнойклетчаткиисмежныхорганов.
5.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Эндоскопические методы. Вагиноскопия–исследование
влагалищаишейкиматкиспомощьюоптическогоприбора,
вкачествекотороговдетскойпрактикеиспользуетсякомбинированныйуретроскопидетскиевлагалищныезеркаласосветителями.Вагиноскопияпроводитсядевочкамвлюбомвозрасте
73
ипозволяетоценитьсостояниеслизистойоболочкивлагалища,величину,формушейкиматкиинаружногозева,патологическиепроцессывобластишейкиматкиивлагалища,наличиеинородноготела,порокиразвития.
Вагиноскопиядевочкамвнейтральномпериодевыполняетсякомбинированнымуретроскопомспомощьюцилиндрическихтрубочекразличногодиаметрасобтуратором.Впубертатномпериодеосмотрвлагалищаишейкиматкиосуществляетсясиспользованиемдетскоговлагалищногозеркалас
осветителем.Выбортубусауретроскопаидетскихвлагалищныхзеркалзависитотвозрастаребенкаистроениядевственнойплевы.
Кольпоскопияприобследованиидетейиподростковприменяетсяредко.Удевочеккольпоскопиюобычноиспользуют
длявульвоскопии,удевушек-подростков–дляоценкисостоянияшейкиматки.
Зондирование влагалища, шейки и полости маткииспользуетсядлядиагностикипороковразвития,наличияинородноготела,приподозрениинагематометруилипиометру.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливаниемвдетскойгинекологическойпрактикеиспользует-
сяредко.
Лапароскопиякакдиагностическийметодприменяется
длядифференциальнойдиагностикипричинострыхболейв
животе.
Ультразвуковое обследование органов малого тазапроводитсяудевочектрансабдоминальноснаполненныммочевымпузырем,усексуальноактивныхподростков–трасваги-
нально.Принеобходимостиможнопроводить трансректальное
обследование.Ультразвуковоеобследованиепозволяетопределитьпорокиианомалиивнутреннихполовыхорганов,уточнитьстепеньполовогоразвития,диагностироватьпатологию
матки,яичниковидругиегинекологическиезаболевания.
Методы лучевой диагностики. Рентгенография костей
кисти используетсядляоценкикостноговозрастаудевочек
снарушеннымполовымсозреванием.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза,
гипофиза используетсядлявыявленияаномалийразвитиямат-
ки,придатков,диагностикиобъемныхобразованийгипофиза.
74
5.5. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ
И УМЕНИЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕВОЧЕК
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
5.5.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Амбулаторный прием девочки-подростка»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог женской консультации. К вам на прием обратилась девочка-подросток 15 лет в сопровождении мамы
для планового гинекологического осмотра.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4 дня, через
28 дней, умеренные, безболезненные. Половой жизнью не живет.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Данные общего физикального обследования соответствуют
возрастной норме.
Вы уже собрали гинекологический анамнез, провели общее
физикальное обследование и переходите к специальному гинекологическому исследованию. Вы предложили пациентке опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку, после чего пригласили ее в смотровую часть кабинета, обеспечили ее одноразовой
пеленкой. Для себя подготовили рабочее место и приступаете к
исследованию.
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Амбулаторныйприемдевочки-подростка»представленвтабл.9.
Таблица 9. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Амбулаторный прием девочки-подростка»
объективного структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
1
Установитьконтактспациенткой
(поздороваться,представиться),
объяснить цель предстоящего
осмотра,пригласитьдевочкунагинекологическоекресло
Действие
Критерии
соответствия
Проговаривает
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
75
№
п/п
Действие
Окончание табл. 9
Критерии
соответствия
Оценка
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
2
Провестигигиеническую антисептикукожирукинадетьодноразовыеперчатки
3
Провестиосмотрнаружныхполовыхорганов
4
Нанестина указательный палец
правойрукивазелин,ввестивпрямуюкишку указательныйпалец
правойруки
5
Левуюрукурасположитьпосреднейлинииживотанадлобкомтак,
чтобыподушечкасреднегопальца
находиласьнасерединерасстояния
междупупкомилоном,провести
пальпациюматки
6
Описатьоцениваемыепараметры
припальпацииматки
7
Дляопределениясостоянияпридатковматки пальцынаружной
(левой)рукипереместитьвпод
вздошнуюобласть(поочереднос
правойилевойстороны)
8
Описатьоцениваемыепараметры
придатковматкиприпальпации
(размеры,подвижность,болезненность)
Выполняет
Выполняет,
проговаривает
Выполняет
Выполняет
Проговаривает
Выполняет
-
Проговаривает
9
Извлечьпалецизпрямойкишкии
оценитьвыделения.Снятьперчатки,
выброситьихвконтейнердляотработанныхмедицинскихизделий
10
Попрощатьсяспациенткой,провестигигиеническую антисептику
кожирук
76
Проговаривает,
выполняет
Выполняет,
проговаривает
6
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.
МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ.
КОНТРАЦЕПЦИЯ
6.1. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК: ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Бесплодие–этосостояние,характеризующеесяотсутствиемнаступленияклиническойбеременностипосле12месяцев
регулярнойполовойжизнибезконтрацепциивследствиенарушенияспособностикрепродукции.Вмешательствапоповодубесплодиямогутбытьначатыиранее1годанаоснованииданныхмедицинского,сексуальногоирепродуктивного
анамнеза,возраста,данныхфизикальногообследованияидиагностическихтестов.
Беременность клиническая–этобеременность,которая
быладиагностированапутемвизуализацииодногоилиболее
плодныхяицприультразвуковомисследованиилибонаоснованиидостоверныхклиническихпризнаковбеременности.
Кромематочнойбеременностиэтоттерминвключаетклиническиподтвержденнуюэктопическуюбеременность.
Вклассификации бесплодия выделяют:
yy первичноебесплодие –состояние,прикоторомуженщи-
ныранеенебылониоднойбеременности,несмотряна
регулярнуюполовуюжизньвтечениегодабезпримененияконтрацептивныхсредств;
yy вторичноебесплодие–состояние,прикоторомуженщи-
нывпрошломбылибеременности,завершившиесялюбымизвозможныхисходов(роды,аборт,неразвивающаясябеременностьидр.),однаковтечениегодарегулярнойполовойжизнибезпредохранениязачатиеболеене
происходит.
Женскоебесплодиедиагностируетсявслучаеналичияжалобнанеспособностькзачатиювтечение1годарегулярнойполовойжизнибезконтрацепции,приэтомуженщины
77
ввозрасте35летиболеедиагностикапричинилечениебесплодиямогутбытьначатывслучаеналичиижалобнанеспособностькзачатиювтечение6месяцеврегулярнойполовой
жизнибезконтрацепции.
6.1.1. Оценка жалоб и анамнеза
Сбор анамнезадолженвключатьследующиеданные:
yy
наличиежалоб(длительностьбесплодия,наличиеихарактерболейидр.);
yy возраст;
yy наличиепрофессиональныхвредностей;
yy
наличиевредныхпривычек(курение,алкоголь,наркотическиевещества);
yy семейныйанамнез(наличиеуродственников1-йлинии
такихзаболеваний,каксахарныйдиабет,тромбоэмболическиеосложнения,гипертоническая болезнь,психические заболевания, акушерские и перинатальные
осложнения);
yy
характерменструальнойфункции(возрастменархе,длительностьирегулярностьменструальногоцикла,продолжительностьиобъемменструальногокровотечения,болезненность);
yy
характерполовойжизни(вкакомвозрастеначалась,какойбракпосчетуиегопродолжительность,особенности
сексуальнойжизни(либидо,оргазм,частотаполовыхконтактов,диспареуния),количествополовыхпартнеров);
yy предшествующиеметодыконтрацепции;
yy
акушерскийанамнез(паритетбеременностейиродови
ихисход,наличие осложненийбеременности,родови
(или)абортов,показателивеса,роста,состояниездоровья
рожденныхдетей,способдостижениябеременности–самопроизвольнаябеременностьилибеременностьврезультатевспомогательныхрепродуктивныхтехнологий);
yy
перенесенныеиимеющиесягинекологическиезаболевания,оперативныевмешательстванаорганахмалоготаза;
yy перенесенныеиимеющиесясоматическиезаболевания
(детскиеинфекции,заболеваниясердечно-сосудистой
системы,почек,эндокринныезаболевания,тромбоэмболическиеосложненияидр.);
78
yy
наличиетравм,оперативныхвмешательств,переливанийкровииеекомпонентовванамнезе;
yy аллергическиереакции;
yy принимаемыелекарственныепрепараты;
yy
возрастисостояниездоровьямужалибопартнера,его
группакровиирезус-фактор,наличиеунегопрофессиональныхвредностейивредныхпривычек.
6.1.2. Физикальное обследование
Необходимопровестикомплексследующихмедицинских
диагностическихмероприятий:
yy
общийосмотрдляоценкитипателосложенияитипараспределенияподкожнойжировойклетчатки,состояния
кожныхпокрововивидимыхслизистых,степениитипа
оволосения;
yy
пальпациямолочныхжелезсцельюоценкистепениих
развитияивыявленияихзаболеваний;
yy измерениемассытела,роста,определениеиндексамас-
сытела(ИМТ)(массателавкг/роствм2);
yy
гинекологическийосмотрпациенткисцельювыявления
илиисключениягинекологическихзаболеваний(визуальныйосмотрнаружныхполовыхорганов,осмотрвлагалищаишейкиматкиспомощьюзеркал,бимануальное
влагалищноеисследованиесопределениемразмеров,
консистенции, подвижности и болезненности матки,
придатковматки,собращением особоговниманияна
зонупозадишеечнойобластиипараметрия).
6.1.3. Лабораторные диагностические исследования
Сцельюпоискапричиныбесплодиярекомендованопроводитьследующиелабораторные диагностические иссле-
дования:
yy исследованиеотделяемогоженскихполовыхоргановна
возбудителиинфекций,передаваемыхполовымпутем
(Neisseriagonorrhoeae,Trichomonasvaginalis,Chlamydia
trachomatis,Mycoplasmagenitalium),условно-патогенныемикроорганизмы(Ureaplasmaparvum,Ureaplasma
urealyticum,Mycoplasmahominis);
79
yy
исследованиеуровнягормонов:
фолликулостимулирующегогормона(ФСГ)илютеини-
зирующегогормона(ЛГ),пролактина,эстрадиолавсывороткекровина2–5-йденьменструальногоцикла;
тиреотропногогормона(ТТГ)исодержанияантителк
тиреоиднойпероксидазе(АТ-ТПО)всывороткекрови.
Вслучаевыявленияаномальныхуровнейтиреоидных
гормоновцелесообразнопроведениеУЗИщитовидной
железы;
свободноготестостеронавкровина2–5-йденьмен-
струальногоциклаприналичиинарушенийменструальногоциклаи(или)признаковгирсутизма.
Такженеобходимоустановитьналичиеовуляциипутем
исследованияуровняпрогестеронавкровичерез5–7днейпослепредполагаемойовуляции,илиза5–7днейдопредполагаемойменструации,илипутемиспользованиямочевоготестанаовуляцию,позволяющегоисследоватьуровеньЛГвмоче.Приэтом«золотымстандартом»установленияналичия
овуляцииявляетсяУЗИоргановмалоготаза:визуализация
желтоготеланаодномизяичниковисекреторнаятрансформацияэндометрия.
Сцельюуточненияпричиныбесплодияследуетнаправлятьпартнерапациенткина проведениеспермограммы,так
какобследованиепарыпоповодубесплодиядолжнобытьначатоумужчиныиженщиныодновременно.
Согласносовременнымрекомендациям,сцельюуточненияпричиныбесплодиянеследуетнаправлятьпациенткуна
проведениепосткоитальноготеста,таккаконоснованнавзаимодействиицервикальнойслизииспермыinvivo,аубедительныедоказательныеданныеосвязиегорезультатовснаступлениембеременностиотсутствуют.
6.1.4. Инструментальные диагностические исследования
СцельюустановленияпричиныбесплодиярекомендованопроведениеУЗИ матки и придатковвраннююфолликулярнуюфазуцикла(прирегулярномритмеменструацийлибо
независимоотдняменструальногоциклаприолигоменорее)
дляопределения:
yy размеровматкиияичников;
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]