Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в гинекологии. Учебное пособие
.pdf
фамилия,инициалыпациентки,еевозраст,датапервогодня
последнейменструации,клиническийдиагноз,датаизона
взятиямазка(рис.30).
Рис. 30.Формабланкадляиндивидуальногонаправлениянацитологи-
ческоеисследование(регламентированаприказомМинистерства
здравоохраненияРеспубликиБеларусьот28сентября2007г.№787
«Обутвержденииформпервичноймедицинскойдокументации
полабораторнойдиагностике»)
41
Длязабора биологического материаладля жидкостной
цитологиииспользуютцитощеткуCervex-BrushCombi.ВыступающуючастьцитощеткиCervex-BrushCombiвводятвцервикальныйканалдоплотногокасаниясповерхностьюшейки
маткивсемиеещетинками.Проводятзаборматериала,поворачиваящетку2–3разапочасовойстрелке(рис.31).
Рис. 31. Техникавзятиямазкасповерхностиэктоцервикса
иэндоцервиксадляжидкостнойцитологии
Затемцитощеткусбиоматериаломаккуратноизвлекают
изцервикальногоканала.Открываюткрышкувиалы(контейнера),вкоторойсодержитсяспециальнаятранспортнаясреда,
ипомещаютщеткуводинизбоковыхсегментоввнутривиалы,совершая6полукруговыхдвиженийслегкимнажимомна
мембрану(рис.32).
Дляотделенияголовкицитощеткиее цепляютзафиксатор-выступвбоковойстенкеконтейнераиоставляютвего
боковомсегменте.Плотнозакрываюткрышкуконтейнерас
оставшейсятамголовкойцитощетки.Содержимоеперемешивают,переворачиваяконтейнернесколькораз.Затемврач
42
маркируетегофломастером,указавномерпробыифамилиюженщины.Образецотправляютвлабораториювместе
снаправлением,котороетакжезаполняетврач.
Интерпретация результата цито
логического исследования. Интерпре-
тациярезультатацитологическогоисследованияможетпредставлятьопределенныесложности,посколькувнастоящеевремяв мировой практике
используютодновременнонесколько
цитологическихклассификаций.Втабл.3
представленыосновныецитологическиеигистологическиеклассификации
иихсоотношение.
Таблица 3. Соотношение цитологических
и гистологических классификаций
-
Рис. 32.ВиалаNovaprep
странспортнойсредой
Пап-тест
(система
Папаниколау)
Класс1–норма Отсутствие
Класс2–воспаление,
доброкачественныеи
реактивные
изменения
Класс3а–атипичныеклетки
неопределенногозначения
Описательная
система ВОЗ
злокачественныхклеток
Атипия,связаннаясвоспалением
– Койлоцитоз ASCUS(вероят-
CIN Система Бетесда
Отсутствиенеопластических
изменений
– Воспаление,до-
Норма
брокачественные
иреактивные
изменения
ныереактивные
изменения),
ASC-H(вероятныедиспластическиеизменения),AGC
43
Окончание табл. 3
Пап-тест
(система
Папаниколау)
Класс3б–
дискариоз
легкой
степени
дискариоз
средней
степени
Класс4–дискариозтяжелойстепени
Класс5–злокачественная
патология
П р и м е ч а н и е:CIN(CervicalIntraepithelialNeoplasia)–цервикальнаяинтраэпителиальнаянеоплазия;ASCUS(AtypicalSquamousCellsof
UnderterminedSignicance)–атипичныеклеткиплоскогоэпителиянеясногозначения;ASC-H(AtypicalSquamousCellsCannotExcludeHSIL)–
атипичныеклеткиплоскогоэпителия,непозволяющиеисключитьHSIL;
AGC(AtypicalGlandularCells)–атипичныежелезистыеклетки;LSIL(Low
gradeSquamousIntraepithelial Lesion)–низкаястепеньплоскоклеточногоинтраэпителиальногопоражения;HSIL(HighgradeSquamous
IntraepithelialLesion)–высокаястепеньплоскоклеточногоинтраэпителиальногопоражения;AIS(Adenocarcinomainsitu)–аденокарцинома
insitu.
Описательная
система ВОЗ
Слабая
дисплазия
Умеренная
дисплазия
Тяжелая
дисплазия
Карцинома
insitu
Инвазивная
карцинома
CIN Система Бетесда
CINI LSIL
CINII HSIL,AGC
HSIL,AIS
CINIII
Инвазивная
карцинома
Инвазивная
карцинома
3.3. ВЗЯТИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ИЗ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
Бактериологическое исследование(культуральное, или
микробиологическое)–одинизметодовдиагностикизаболе-
ваниймочеполовыхорганов,вызванныхпатогеннойилиусловно-патогенноймикрофлорой.Длявыявленияиопределениявидовойпринадлежностивозбудителя,егочувствительностикантибактериальнымлекарственнымсредствамсоби-
44
раетсябиологическийматериалотделяемогомочеполовых
органов(влагалища,шейкиматки,уретры),внекоторыхслучаях–прямойкишки,которыйзатем«высевается»напитательнуюсредуприопределенномтемпературномрежиме.
Подготовка к исследованию.
1.Оптимальноевремязаборабиоматериала–перваяфазаменструальногоцикла.Материалнельзясдаватьвовремя
менструации.
2.Втечение2сутрекомендуетсявоздержатьсяотполовых
контактов.
3.Втечение2–3чвоздержатьсяотмочеиспускания.
4.Заборбиологическогоматериалаосуществляетсястрого
доначалаантибактериальнойтерапии,контрольноебактериологическоеисследование–через10–14днейпослеокончания
курсатерапии.
5.Наканунеисследованиянерекомендуетсяпроводить
спринцевание,использоватьвлагалищныесвечи.
6.Заборматериалажелательноосуществлятьдопроведениялюбыхдиагностическихилечебныхманипуляций(бимануальноговлагалищногоисследования,расширеннойкольпоскопии,ультразвуковогоисследованиявагинальнымдатчиком).
Оснащение: гинекологическоекресло,одноразоваяпеленка,медицинскиеперчатки,стерильныепробиркистранспортнойсредойдлябактериологическогоисследования(рис.33),
а
б
Рис. 33.Пробиркидлябактериологическогоисследованиясгелевой(а)
иугольной(б)транспортнымисредами
45
стерильныестворчатоезеркалоКускоилиложкообразноезеркалоСимсаизеркало-подъемник,корнцангилипинцет,стерильныймарлевыйшарик,источниксвета.
Техника забора биологического материала для бак-
териологического исследования. Передпроведениемис-
следованиянеобходимоподготовитьинструментыдлязабораматериала,убедитьсявцелостностиисрокегодности
стерильногопакетаспробиркойдлябактериологического
исследования.Далееженщинепредлагаютлечьнагинекологическоекресло.Шейкуматкиобнажаютспомощьюзеркал.Стерильныммарлевымтампономудаляютизбытокслизиивыделенийизшейкиматкиистеноквлагалища.Пакет
спробиркойраспечатываютнепосредственнопередпроведениемзаборабиоматериала,когдашейкаматкиобнажена
спомощьюзеркал.
Для забора материала изцервикального каналастерильныйтампонизпробиркивводятвцервикальныйканална
1,5–2смиберутматериалдляисследования(рис.34).Затем
тампонсполученнымматериаломпомещаютвпробиркус
транспортнойсредойиплотнозакрываютпробку.
Рис. 34.Техниказабораматериаладлябактериологическогоисследова-
нияизцервикальногоканала
46
Для получения материала из влагалищавскрываютвторойстерильныйпакетстампономипробиркойстранспортнойсредой.Материалберутстерильнымтампономиззаднегосводавлагалища.Затемтампонсполученнымматериалом
помещаютвпробиркустранспортнойсредойиплотнозакрываютпробку.
Взаключениеоформляютбланк-направление,маркируют
этикеткунапробирке.Пробиркисматериаломотправляютв
лабораториювсоответствиистребованиямитранспортировки.
3.4. ВЗЯТИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
ДЛЯ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
(МЕТОДОМ ПОЛИМЕРАЗНОЙ ЦЕПНОЙ РЕАКЦИИ)
Молекулярно-биологическое исследование (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР))биоматериала урогенитального трактапроводитсядлявыявлениягенетического
материалапатогенныхвозбудителейпутемамплификации
нуклеиновыхкислот.Данныйметод,какправило,используют
вдиагностикемикроорганизмов,некультивируемыхнастандартныхпитательныхсредахилитребующихспецифических
питательныхсред,приклиническихформахинфекцииили
бессимптомномносительстве.
ВгинекологииисследованиеметодомПЦРнаиболеечасто
используетсядлявыявления:
yy Chlamydiatrachomatis;
yy Mycoplasmagenitalium;
yy Neisseriagonorrhoeae;
yy Trichomonasvaginalis;
yy вирусапапилломычеловека;
yy вирусапростогогерпеса.
Дляисследованияберутсоскобэпителиальныхклетоксо
слизистыхуретры,цервикальногоканала,влагалища.
Подготовка к исследованию.
1.Оптимальноевремязаборабиоматериала–перваяфазаменструальногоцикла.Материалнельзясдаватьвовремя
менструации.
2.Втечение2сутрекомендуетсявоздержатьсяотполовых
контактов.
47
3.Втечение2–3чвоздержатьсяотмочеиспускания.
4.Нерекомендуетсяпроводитьзаборбиоматериалаво
времясанацииполовыхпутей,приемаантибактериальныхи
антимикотическихпрепаратов.
5.Взятиематериалажелательновыполнятьдопроведениялюбыхдиагностическихилечебныхманипуляций(бимануальноговлагалищногоисследования,расширенной
кольпоскопии,ультразвуковогоисследованиявагинальным
датчиком).
Оснащение:гинекологическоекресло,одноразоваяпеленка,медицинскиеперчатки,стерильныестворчатоезеркало
КускоилиложкообразноезеркалоСимсаизеркало-подъемник,шпательгинекологический,ложечкаФолькманаилиурогенитальныйзонд,пробиркитипаЭппендорф(рис.35),
корнцангилипинцет,стерильныемарлевыешарики,предметноестекло,стеклограф,источниксвета.
Техника забора биологического материала из уретры,
цервикального канала и влагалища. Взятиебиоматериала,
какправило,осуществляютизуретры,цервикальногоканала
изаднегосводавлагалища.
Забор биологического материала изуретрыпроводится
ложечкойФолькманаилиурогенитальнымзондом.Большим
иуказательнымпальцамилевойрукиразводятбольшиеима-
лыеполовыегубы,указательнымпальцемправойрукимассируютуретручерезпереднюю
стенкувлагалища.Cтерильным
тампономубираютвыделения
измочеиспускательногоканала,
послечеголожечкуФолькмана
илиурогенитальныйзондвводятвуретруна0,5–1см,забираютотделяемоеизуретры с
последующимвнесениемегов
пробиркутипаЭппендорф.
Далеепроводятзабор ма-
териала из цервикального ка-
Рис. 35.Пробиркатипа
Эппендорф
нала шейки матки,длячего
вовлагалище вводятзеркало
48
Куско,раскрываютего,обнажаютшейкуматки,фиксируют
зеркалоспомощьюзамка.Послеэтогостерильныммарлевым
шарикомудаляютвыделенияислизьизшейкиматкиивлагалища.МягкующеткуилиложечкуФолькманавводятвцервикальныйканалнаглубинудо1,5–2см,прокручиваютвокруг
своейоси2–3раза.ПолученныйматериалтакжевносятвпробиркутипаЭппендорф.
Затеммягкойщеточкой,тонкимгинекологическимшпателемилиложечкойФолькманазабирают отделяемое из
заднего свода влагалища споследующимвнесениемеговпробиркутипаЭппендорф.
Взаключениемаркируютпробирки,оформляютбланк-направление.Пробиркисматериаломибланкиотправляютвлабораторию.
3.5. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ
И УМЕНИЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
3.5.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Взятие биологического материала
для бактериоскопического исследования из уретры,
цервикального канала и влагалища»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог женской консультации. К вам на прием обратилась пациентка 35 лет за справкой о состоянии здоровья. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Последний раз
была у гинеколога 1 год назад.
Менструации с 12 лет, регулярные, по 3–4 дня, через 28 дней,
умеренные, безболезненные. Последняя менструация– 2 недели назад. Половая жизнь с 22 лет, состоит в браке.
Беременностей– 2, родов– 2, без осложнений. Контрацепция после вторых родов до настоящего времени– барьерныйметод.
Аллергологический и соматический анамнез без особенностей. Общее физикальное исследование– патологии не выявлено.
49
Вы уже собрали акушерско-гинекологический анамнез и
провели общее физикальное обследование. Далее приступаете
к специальному гинекологическому исследованию, в частности
к взятию мазков из уретры, цервикального канала и влагалища
для бактериоскопического исследования. Вы пригласили пациентку в смотровую часть кабинета, обеспечили ее одноразовой
пеленкой. Для себя подготовили рабочее место и приступаете к
исследованию.
Переченьдемонстрируемыхуменийинавыковврамках
экзаменационнойстанции«Взятиебиологическогоматериала
длябактериоскопическогоисследованияизуретры,цервикальногоканалаивлагалища»представленвтабл.4.
Таблица 4. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной
станции «Взятие биологического материала
для бактериоскопического исследования из уретры,
цервикального канала и влагалища» объективного
структурированного клинического экзамена
Оценка
№
п/п
Действие
Критерии соот-
ветствия
(1– вы-
полнено,
0– не вы-
полнено)
1
Установитьконтактс пациенткой
(поздороваться,представиться),
объяснитьцельпредстоящейманипуляции
2
Пригласитьженщинунагинекологическоекреслодлявзятиябиологическогоматериала из уретры,
цервикальногоканала,влагалища
3
Провести гигиеническую антисептикукожирукиодетьодноразовыеперчатки
4
Распечататьидостатьизупаковок
вприсутствииженщины инструментарий,необходимыйприисследовании(зеркала,инструменты,
предметныестекла)
50
Проговаривает
Проговаривает
Выполняет
Выполняет
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]