Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии. Учебное пособие для студентов факультета клинической психологии.pdf
историю в соответствующем социо-культуральном контексте и ожидания
клиента. Некоторую необходимую информацию клиент изложит в
свободном рассказе, поэтому не надо торопиться задавать все вопросы
сразу.
После того как клиент рассказал о своей проблеме, после того как
были прояснены все важное детали его жизненной ситуации психотерапевт
все еще пока не может начать оказывать необходимую помощь. Так как на
этом этапе еще неизвестно, какой помощи ждет от него клиент, другими
словами каков его запрос. Выраженное во время первой встречи
представление клиента о причинах жизненных трудностей и о
помощи специалиста, в которой он нуждается, называется первичным
запросом.
На первой встрече с клиентом психотерапевту необходимо понять
причины затруднений клиента, сформулировать первичную гипотезу о
природе его проблем. В этом заключается диагностическая задача
первичного интервью.
Гипотезы либо излагаются пациенту полностью или частично, либо
проверяются вместе с пациентом в процессе последующего эксперимента
и применения психотерапевтических интервенций.
На первом этапе консультирования важно достичь согласованного
представления обоих участников психотерапевтического процесса о
природе затруднений клиента. Это понимание причин трудностей клиента
будет дополняться, углубляться, конкретизироваться на последующих
консультациях. Согласованное представление о причинах трудностей
клиента ложится в основу так называемого психологического
(психотерапевтического) диагноза. Психологически понятная связь
между трудностями, которые испытывает клиент (жалобами),
ситуацией, в которой возникли эти трудности, и особенностями
42
личности клиента называется психологическим
(психотерапевтическим) диагнозом.
Опираясь на разделяемое представление о проблеме, консультант
помогает клиенту иначе обозначить свои ожидания от психотерапии,
переформулировать первичный запрос. Так возникает рабочий запрос.
Рабочий запрос принимается специалистом, поскольку соответствует его
профессиональной позиции и определяет направление психологической
помощи (психотерапии). На основе рабочего запроса формулируются цели
психологического консультирования (и психотерапии).
Первая стадия психологического консультирования завершается
формулированием целей психотерапии и установлением взаимных
договоренностей. Процесс согласования относительно цели
психотерапии, роли каждого из участников, условий взаимодействия
(частота встреч, место и время каждой сессии и др.), когда клиент и
консультант договариваются по ряду вопросов, называется
заключением контракта.
Общее для консультанта и клиента понимание целей психотерапии
является одной из основных договоренностей. Хорошо сформулированная
цель – залог успешной психотерапии. Желательно, чтобы цели были
обозначены самим клиентом. Консультант лишь помогает правильно
сформулировать, облечь в слова.
По мимо соглашения о целях психотерапии контракт включает в себя
договоренности относительно времени сессий, оплаты, случаев пропуска
сессий, руководящих принципов и, при необходимости, ожиданий
относительно взаимодействия между психотерапевтом и клиентом не
сессий.
Договариваясь по поводу времени лучше выбирать вариант,
устраивающий и клиента и психотерапевта. Обязательством терапевта
является начинать сессии вовремя и заканчивать вовремя. Со стороны
43
клиента ожидается, чтобы встреча начиналась вовремя, однако,
начинаются ли она вовремя или нет, её необходимо вовремя заканчивать.
Способность управлять и быть ответственным за свое время соответствует
структурированной и стабильной жизни. Соблюдение временных
соглашений соответствует реалиям жизни в целом. Таким образом, время
сессий не должно нарушаться, за исключением особых случаев.
Ус ловия оплаты необходимо оговаривать в начале. За счет каких
средств будет проходить психотерапия? За счет государственной системы
оплаты лечения психических больных, за счет системы страхования или за
счет личных средств клиента.
Перед тем как начинать лечение, целесообразно дать клиенту набор
основных принципов психотерапии, то в какой форме она проходит и
какова роль клиента и психотерапевта в процессе психотерапии. Принципы
психотерапии зависят от метода, который практикует психотерапевт.
Примером изложения принципов психотерапии психодинамического
направления может служить следующее стандартное заявление терапевта:
"Сессия ваша, вы можете говорить, о чем хотите. Вы можете выбирать
любые темы. Часто это будут темы, которые, по вашему мнению, вам
больше всего хотелось бы обсудить. В других случаях это будет не так
очевидно. В случаях, когда у вас нет особо важных тем, может быть
полезно свободно говорить все, что приходит в голову. Фактически, всякий
раз, когда у вас есть посторонние мысли и фантазии, полезно о них
говорить. Существуют определенные мысли, которые некоторым людям
трудно обсуждать (гнев, смущение, страх) и существует соблазн опустить
их. Я хочу убедить вас постараться не избегать выражения таких мыслей".
При изложении принципов поведенческого подхода психотерапевт
подчеркивает необходимость использования определенных заданий и
упражнений, последовательное их выполнения и следование инструкциям.
44
Для системной семейной психотерапии важным является участие в
Клиент
Контакт
Консультант
Первичный
Исследование проблемной ситуации
Построение
процессе психотерапии членов семьи клиента как «носителя симптома».
Процесс формирования контракта отображен на схеме 1.
Что касается взаимодействия клиента и психотерапевта вне сессий,
то тут основное правило: чем меньше, тем лучше. Терапевты могут
предупредить, что они готовы и даже ожидают, что им позвонят в
действительно критической ситуации; в других случаях звонки и
посещения не желательны. Критические случаи, в которых имеется
необходимость звонить, иногда нужно разъяснить; многие "критические"
ситуации легко можно разрешить без терапевта. Обобщение здесь таково, -
терапия проходит лучше всего, когда взаимодействие обоих её участников
ограничивается терапевтическими сессиями. Если времени сессий
недостаточно, то можно увеличить их частоту. Кроме того,
дополнительные сессии могут быть запланированы согласно желаниям и
"нуждам" пациента.
запрос
гипотезы
Прояснение затруднений клиента
45
Рабочий запрос
Формулирование
Психологически
Прояснение
Разделение
Прояснение
Определение условий
й диагноз
своей роли и
проблемы
Схема 1. Процесс формирования контракта
Вторая стадия процесса психологического консультирования и
своей роли и
психотерапии - основная часть: работа с проблемой
В основной части процесса психологического консультирования и
психотерапии специалист использует различные методы и
психологические интервенции, которые он считает наиболее пригодными
для достижение целей. Это, с одной стороны цели, ориентированные на
результат, которые были сформулированы на предыдущей стадии
психотерапии, а с другой стороны – процессуальные цели.
Процессуальные задачи связаны с формированием терапевтических
условий, необходимых для изменения клиента. Это искреннее
(конгруэнтное) выражение безусловного позитивного отношения и
эмпатии, а также подлинное полное присутствие. Эти задачи
распространяются на отношения со всеми клиентами и могут быть
названы универсальными. Достижение процессуальных задач - это
первичная ответственность психотерапевта.
46
В отличие от процессуальных задач, ориентированные на результат
цели будут разными для каждого клиента. Эти цели непосредственно
связаны с изменениями, которые должны произойти в результате
консультирования. О том, как формулировать предварительные задачи,
было сказано выше. В процессе консультирования первоначальные цели
могут видоизменяться, благодаря улучшению понимания проблем и
появлению новых установок и форм поведения, которые могут снять или
смягчить эти проблемы. Постановку целей следует рассматривать как
гибкий процесс, допускающий постоянные уточнения. Но, важнее всего то,
что цели - это совместные цели, работать над достижением которых,
согласны и психотерапевт, и вы клиент.
Выбор техник консультирования определяется терапевтом, исходя из
сформулированной гипотезы и согласованного с пациентом представления
о причинах проблемы. По мере возникновения реакций клиента на
психотерапевтические вмешательства и появления новой информации
первичные гипотезы уточняются, могут заменяться новыми, а,
следовательно, меняется и набор техник и интервенций.
Перечислить все возможные приемы и методы психотерапии,
которые могут быть использованы на этой стадии, не представляется
возможным из-за их многообразия и зависимости от концептуальной
основы (ведущего теоретического направления). Однако многие
психотерапевты в настоящее стремятся к эклектизму и используют в своей
работе методические приемы из разных теоретических подходов. Одна из
наиболее удачных, на наш взгляд, попыток подобного рода была
предпринята Ю. Гендлиным. Он соединил сходные процедуры из разных
методов психотерапии в так называемые пути психотерапии, в
результате сотни и тысячи приемов были сведены к 10 основным формам
работы. Это ролевая игра, интерпретация сновидений, работа с образами,
повторное переживание опыта с эмоциональным катарсисом, работа с
47
телом, пошаговое изменение действий, когнитивная психотерапия,
ться другие люди. При
процессуальный подход к работе с Супер-Эго, работа с ценностями,
взаимоотношения клиент-психотер апевт.
1. Ролевая игра. Это метод психотерапии, разработанный Морено,
использует своего рода “игру на сцене”, когда клиент действует, как в
драматической постановке. В ролевой игре для изображения определенных
персонажей из жизни клиента могут использова
этом “дополнительное я”, или помощник, стоит перед клиентом и более
непосредственно изображает чувства, которые клиент либо выражает, либо
подразумевает. Ролевая игра способствует появлению очень важных
переживаний, которые клиент никогда не испытывал раньше.
Гештальт-терапия использует технику “двух стульев”. Клиент делает
вид, что остается на одном стуле, в то время как на самом деле встает и
садится на другой стул. После этого клиенту предлагают быть (играть
роль) какого-то значимого для него человека, персонажа сновидения или
чувства. В этой роли индивид говорит и действует, как бы обращаясь к
образу самого себя, который представляется сидящим на первом стуле, в
действительности же — на пустом.
Принципиальный и незаменимый вклад ролевой игры состоит
именно в этой обратимости ролей, в способности проживать и чувствовать
что-либо с иной стороны. Ни один из других путей психотерапии не
способен обеспечить этого, поскольку вне ролевой игры клиенты могут
говорить о проблеме и фокусироваться на ней без переживания ее
противоположной стороны.
2. Интерпретация сновидений. Работа со сновидениями отдельный
“путь” психотерапии. Поскольку, с одной стороны, во сне подвергается
переработке то, что обычно находится за пределами осознавания клиента, а
с другой - сновидения переводят проблемы индивида в форму образов,
скрыто содержащих в себе энергию, устремленную к разрешению.
48
Любые новые шаги происходят на той грани сознательного и
олжны развиваться в естественном для них порядке. Сновидения же по
самой своей природе не нарушают этого порядка, поскольку возникают в
чувств. Работать с образами можно не только в воображении, но и путем
бессознательного, где возникают переживания клиента; поэтому они
д
организме человека каждую ночь. Появляясь на грани сознательного и
бессознательного, они уже содержат в себе то, что могло бы возникнуть на
следующем шаге в процессе изменения.
3.Образы. Предложенная Юнгом техника управляемого
фантазирования основана на использовании образов. Когда у клиента
возникал образ, Юнг предлагал быть активным по отношению к нему и
реагировать так, как будто тот реален. Например, один мужчина при работе
с образами увидел, как его подруга нырнула в озеро и скрылась под водой.
Юнг заметил: “Почему же вы сидите и спокойно смотрите на это? Как бы
вы поступили в реальной жизни? Прыгайте в озеро и немедленно хватайте
ее, пока она не утонула!” Консультант может использовать образы для
ассоциирования с ними каких-то чувств, внутренних побуждений. Образы
могут меняться, превращаясь в фантазии и воображаемые картины. Это
дает возможность для изменения внутренних психических процессов и
рисования на бумаге, выбора картинок, создание коллажей, аппликаций и
др.
4.Работа с телом. В жизненном процессе участвует все тело
человека, а не только его нервная система. Человек представляет собой
психосоматическое единство, и любые психологические проблемы имеют
свое отражение в теле. Психотерапевты, работающие с мышечными
зажимами обнаружили, что переживания прошлого, эмоции и образы
возникают в результате снятия напряжения мышц.
В психотерапии могут быть использованы телесные и дыхательные
упражнения, изменения позы, движения и жесты, танец, осознавание
49
физических ощущений. Добиваясь изменений в теле, психотерапевт
рассчитывает на изменение душевного состояния. А новые психические
состояния, изменения восприятия, оценок, привычек, образа жизни, в свою
очередь, становится заметными по внешним телесным проявлениям.
5.Повторное проживание опыта и эмоциональный катарсис.
Катарсис представляет собой своеобразную «разрядку» спонтанно
возникших эмоций связанных с прошлым опытом клиента. Катарсис
может включать в себя такие проявления, как крик, бурные рыдания и
кашель. Взаимное общение психотерапевта и клиента помогает
проявлению детского опыта, столь необходимого клиенту. Если клиент
будет просто повторно проживать свой ранний опыт в той же форме, что и
в прошлом, то это принесет мало пользы для него. При катарсисе индивид
переживает прошлые события так, как будто они происходят в настоящем,
но с тем важным отличием, что сейчас клиент может в полной мере
испытать и выразить эмоции, в свое время заблокированные. Такой
процесс называется “катарсисом”, или “разрядкой”, если клиент проявляет
значительную физическую экспрессию, имеющую неуправляемый
характер. Если возникающие при разрядке эмоции являются для
индивидуума новыми и возникают естественным путем, это может
представлять большую ценность.
В травматических событиях детства обычно присутствует двойное
подавление, связанное не только с самими событиями, но и с тем, что у
человека нет возможности отрыто заплакать, задрожать или проявить
вспышку гнева (а такие вспышки гнева вполне естественны для всех
живых организмов). Когда ребенку после длительных запретов, наконец,
позволяют заплакать, он может вновь почувствовать себя целостным. Если
в ходе психотерапевтического сеанса возникают сильные эмоции,
связанные с прошлым опытом, и психотерапевт не останавливает процесс
разрядки, клиенты начинают кричать, плакать или бить кулаком по столу.
50
Обычно это длится не очень долго, а потом энергия истощается и клиент
чувствует облегчение. Психотерапевт способствует тому, чтобы клиенты
воспринимали катарсис как форму экспрессии, на которую они имеют
полное право.
6.Пошаговое изменение действий. Приверженцы подхода
“оперантного поведения” (Скиннер и его последователи) нашли
эффективный способ изменять привычный способ поведения людей. Он
состоит в совершении отдельных, небольших шагов, направленных на
достижение нового поведения. В любой психотерапевтической сессии
может быть найдено время для разработки небольших новых шагов,
направленных на изменения в действиях, предпринимаемых в период
между сессиями
Поведенческий психотерапевт помогает клиенту выбрать для себя
“целевое поведение”, которое ему необходимо создать и усиливать (либо
наоборот, ослаблять и игнорировать). Первый шаг — ведение записей,
каждый раз фиксирующих данное поведение, а также то, что ему
предшествовало и появлялось в его результате. Затем клиент и
психотерапевт совместно анализируют данные записи. Это позволяет
убедиться, что обсуждаемое поведение часто возникает до (или после)
определенных событий. Клиенты вознаграждают (или, иначе говоря,
“подкрепляют”) себя чем-либо. Необходимо заранее выбрать
вознаграждение. В качестве награды используют обыкновенную конфету,
небольшой подарок или участие в каком-либо приятном мероприятии.
Кроме того, психотерапевт награждает клиента своими похвалами и
выражением интереса. Поощрение является важным моментом. И таким
действительно значимым для клиента поощрением является возможность
на протяжении нескольких мгновений праздновать выполнение каждого из
шагов.
51