Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии. Учебное пособие для студентов факультета клинической психологии.pdf
лечения, сам по себе диагноз плохо помогает выбрать эффективное
лечение. План лечения может и часто включает психотерапию с
различными целями: уменьшение симптомов, улучшение
функционирования, предотвращение рецидива, достижение инсайта и
выявление препятствий прогрессу в терапии. Существуют реальные
различия между индивидами в их откликаемости на различные методы
лечения, поэтому такие, например, характеристики индивида как защитный
стиль могут быть более важны для прогноза эффективности определенного
метода психотерапии.
Рекомендации для формирования биопсихосоциальной
формулировки случая с акцентом на психодинамике: (Кэссо К, Габбард
Г.О, 2009)
1. Не пытайтесь учесть все. Вы не можете объяснить все
затруднения пациента. Фокусируйтесь на одной или двух ключевых темах,
которые относятся к ядру проблем пациента.
2. Иллюстрируйте, как конкретный опыт в процессе развития мог
поспособствовать текущим жалобы, которые пациент принес в терапию.
3. Распознавайте стрессоры, которые могли дать начало симптомам
или неприятным аффективным состояниям, которые приводят пациента к
тому, чтобы искать помощи.
4. Используйте данные переноса и контрпереноса здесь-и-сейчас из
вашего взаимодействия с пациентом, которые могут связывать прошлое
пациента с жизненными проблемами в настоящем.
5. Прогнозируйте, как паттерны взаимоотношений пациента могут
проявиться в отношениях доктор-пациент и повлиять на ход психотерапии.
Не забывайте, что формулировка – это только гипотеза или набор
гипотез. Формулировку необходимо постоянно пересматривать, поскольку
появляются новые данные.
152
5.3. Оценка результатов консультирования (психотерапии)
Одно из важных этических требований, предъявляемых
консультанту, — это осознание истинных результатов своей работы и
эффективности применяемых в консультировании методов. В общем
возникает вопрос: оказывает ли какое-либо позитивное воздействие
психологическое консультирование (или психотерапия)? На этот, казалось
бы, простой вопрос ответить нелегко. Как отмечает Corey (1986),
существует несколько трудностей. Во-первых, консультанты в силу
личностных особенностей исходят в своей работе из разных предпосылок
и используют различные методы для достижения целей консультирования,
поэтому почти невозможно хоть сколько-нибудь объективно оценить
эффективность психологического консультирования. Во-вторых,
результаты в значительной степени зависят от клиентов, и если их
активность во время консультирования деструктивна и они не соблюдают
требования консультанта или вообще отказываются принимать на себя
ответственность за решение своих проблем, то последствия будут
отрицательны независимо от усилий консультанта. Наконец, в-третьих, на
результаты консультирования оказывают влияние неопределенные
факторы окружения. Например, весь эффект консультирования может
быть нейтрализован неконтролируемыми воздействиями членов семьи
клиента. George и Cristiani (1990) выделяют еще одну трудность. Они
говорят об отсутствии общепринятых конкретных целей и установлении
только общих направлений работы. Очень трудно конкретно оценить
реализацию таких целей, как усиление самовыражения, повышение
самооценки, перестройка структуры самости. Наконец, большинство
консультантов собственно оценку результатов рассматривают как
процедуру, угрожающую их профессиональному достоинству, и часто
предпочитают иллюзорную жизнь действительности. С другой стороны,
153
знание истинных результатов своей работы способствует
профессиональному росту.
При желании конкретизировать оценку результатов
консультирования такой общий вопрос, который уже задавался —
"Оказывает ли какое-либо позитивное воздействие психологическое
консультирование?", — не представляется конструктивным. Один из
известных исследователей в области психотерапии Paul (1967),
сформулировал вопрос иначе: "Какое именно лечение наиболее
целесообразно для индивида со специфической проблемой при
конкретных условиях?" Таким образом, вопрос об эффективности
конкретизируется по всем параметрам.
Для оценки результатов консультирования конкретного клиента
можно использовать ряд критериев. Blocher (1966) выделяет четыре
основных:
-социальная приспособленность;
-личностные особенности;
-профессиональная приспособленность;
-успешность учебы.
Критерий социальной приспособленности широко используется,
поскольку большинство клиентов и обращаются к консультанту из-за
возникших трудностей в социальном приспособлении, как правило, по
причине внутренних конфликтов личности. Улучшение социального
приспособления способен оценить сам клиент, но к оценке можно
привлечь друзей клиента, членов семьи, учителей (если мы консультируем
ребенка). Личностные критерии охватывают изменение самооценки и
множество других параметров, обычно измеряемых тестами.
Профессиональная приспособленность включает профессиональные
планы, удовлетворенность работой и т.п. Критерии учебной деятельности
154
используются в консультировании учащихся и отражают динамику
успеваемости.
Обычно основным источником информации об эффективности
консультирования является сам клиент, представляемая им оценка своего
состояния. Такая оценка имеет определенные ограничения, но все же
объективнее всего отражает истинное положение. Важно, чтобы оценка
результатов самим клиентом была достаточно конкретна. Поэтому одна из
важнейших задач консультанта — помочь клиенту конкретизировать свои
достижения в ходе консультирования.
Оценка результатов терапии консультантом тоже существенна, хотя
ее далеко не достаточно для окончательных выводов. Вообще говоря,
окончание консультирования и сводится к обсуждению и согласованию
оценок достигнутого эффекта, представленных клиентом и консультантом.
Б. Д. Карвасарский(2000) считает, что критерии эффективности
психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых,
достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической
картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения
терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3)
социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить
оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать
субъективную оценку с позиций самого пациента. И, в-третьих, эти
критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Для оценки эффективности личностно-ориентированной
(реконструктивной) психотерапии при неврозах используются несколько
критериев, которые до некоторой степени рассматриваются и как
показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом
этапе достигается определенная степень понимания больным связи между
имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между
симптоматикой и собственными проблемами. Ожидаемая степень
155
понимания больным психологических механизмов его заболевания
принята в качестве первого из дополнительных социально-
психологических критериев оценки эффективности лечения. На
следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного,
вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию
нового реального опыта и более адекватных способов реагирования.
Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных
отношений, но и отношение больного к самому себе, приводя к
уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о
себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры,
характеризующие степень восстановления нарушенных отношений
личности, то есть изменения в поведении, в контактах с людьми,
жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия.
На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового
опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это
приводит к нормализации социального функционирования больного на
работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется
субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая
степень нормализации социального функционирования в различных
сферах деятельности.
В случаях применения экспериментально-психологических методик
для оценки эффективности психотерапии исходят из обычного для
психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной
выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов
психологические показатели их приближаются к показателям нормы.
Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних
показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и
в конце лечения. При продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет)
терапии динамически изучаются с помощью тех же психологических
156
методик и контрольные группы больных, не подвергавшиеся лечебному
воздействию.
При оценке эффективности психотерапии больных неврозами,
психическими и другими заболеваниями могут использоваться
относительно более объективные психофизиологические методы.
Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует
нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности,
обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным
условиям и воздействиям. Для определения эффективности
преимущественно симптоматических психотерапевтических методов
регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и
психических функций.
При всей трудности оценки эффективности психотерапии
дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой
проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и
механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей,
которые стремятся реализовать с их помощью.
Тесты
1. Первичный запрос это -
1. чувство безопасности, принятия и доверия во взаимодействии с
консультантом
2. психологически понятная связь между трудностями, которые
испытывает клиент (жалобами), ситуацией, в которой возникли эти
трудности, и особенностями личности клиента
3. выраженное во время первой встречи представление клиента о
причинах жизненных трудностей и о помощи специалиста, в которой он
нуждается
157
4. согласование относительно цели психотерапии, роли каждого из
участников, условий взаимодействия, когда клиент и консультант
договариваются по ряду вопросов
5. ни один ответ не верен
2. Психологический (психотерапевтический) диагноз - это
1. чувство безопасности, принятия и доверия во взаимодействии с
консультантом
2. психологически понятная связь между трудностями, которые
испытывает клиент (жалобами), ситуацией, в которой возникли эти
трудности, и особенностями личности клиента
3. выраженное во время первой встречи представление клиента о
причинах жизненных трудностей и о помощи специалиста, в которой он
нуждается
4. описание конкретного клинического случая и гипотезы в терминах
ведущей теории психотерапии, его понимание с определённых
теоретических позиций
5. все ответы верны
3. Согласование относительно цели психотерапии, роли каждого
из участников, условий взаимодействия, когда клиент и консультант
договариваются по ряду вопросов – это
1. контакт
2. гипотеза
3. контракт
4. рабочий запрос
5. оценка проблемы
4. Концептуализация случая – это
1. Описание конкретного клинического случая и гипотезы в терминах
ведущей теории психотерапии, его понимание с определённых
теоретических позиций
158
2. качество бытия в ситуации и в отношениях, в которых человек
глубоко внутри себя стремится участвовать настолько полно насколько
способен
3. повторение в отношениях с психотерапевтом чувств и установок
пациента, привычных в прошлом со значимыми людьми
4. способность психотерапевта чутко и тонко реагировать на
переживания пациента, словно это его собственные переживания,
«вжиться» в субъективный мир пациента
5. такой уровень безопасности, принятия и доверия во
взаимодействии с консультантом, который позволяет клиенту выразить то,
что его беспокоит.
5. Оценка эффективности психотерапии осуществляется с учетом
следующих плоскостей терапевтической динамики:
1. социальной
2. соматической
3. психологической
4. все ответы верны
5. верны 1 и 3
159
6 ГЛАВА. ПСИХОТЕРАПЕВТ КАК ЛИЧНОСТЬ
6.1. Когнитивные процессы психотерапевта
В ходе психотерапии в мозгу терапевта происходят многочисленные
и разнообразные процессы: наблюдения, восприятия, обдумывания и
переработки своих впечатлений, принятие решения о способе
реагирования в данный момент терапевтической сессии. Эффективная
психотерапия всегда сопряжена с определённым качеством этих
когнитивных процессов. Лишь научившись выстраивать свои процессы
восприятия и мышления соответствующим образом можно достичь
реального успеха в содействии изменениям других людей.
Наблюдение и восприятие. Все эффективные психотерапевты
обладают развитой способностью наблюдать, подмечать тонкие различия,
нюансы поведения и эмоциональных проявлений. Важно улавливать
малейшие составляющие невербальной экспрессии пациента и
сопоставлять их вербальной (словесной) информацией. «Чудеса»
наблюдательности, почти экстрасенсорной чувствительности
демонстрировал известный американский психотерапевт Милтон Эриксон.
Развить свою наблюдательность можно лишь каждодневной
тренировкой. Чтобы что-то заметить, необходимо регулярно обращать своё
внимание на особенности поведенческих и эмоциональных проявлений
конкретного человека и сопоставлять их с проявлениями другого. Опыт
наблюдения множества похожих случаев и явлений позволяет получить
важную информацию о пациенте по одному или нескольким «малым»
признакам.
Однако, чтобы делать необходимые выводы психотерапевт должен
развить в себе способность к непредвзятому, непосредственному
восприятию. Это непосредственное восприятие означает посмотреть на
вещи свежим взглядом, так как если бы вы их видели впервые. Обыденное
160
восприятие фокусируется на самых заметных деталях и опускает те
нюансы, которые кажутся второстепенными. Внимание будет привлечено к
самым важным моментам с позиции нашего индивидуального опыта, а
глаза словно «не видят» того, что не согласуется, противоречит или просто
не представляется для нас значимым. М. Эриксон сравнивает способность
посмотреть свежим взглядом со взглядом ребенка, «невинным взглядом».
По мнению Б. Хеллингера (2005) существует два вида восприятия.
Первый характерен для научного познания – оно выхватывает что-то из
окружающей действительности на данный момент времени неизвестное и
стремится им овладеть. Второе – феноменологическое восприятие. «Когда
мы останавливается во время выхватывающей деятельности, и направляем
внимание не на что-то определённое и постижимое, а на некое целое.
Внимание готово одновременно воспринимать многое перед собой.
Отдавшись этому движению, рассматривая, например, пейзаж или задачу,
или проблему, мы замечаем, как наше внимание одновременно наполнено и
пусто. Потому что предаться полноте и выдержать её можно, лишь
отказавшись от частного. И мы останавливаемся в выхватывающем
движении и отходим немного назад, пока не достигнем той пустоты,
которая может устоять перед полнотой и многообразием» (Б. Хеллингер.
Порядки любви. С. 341).
Мышление психотерапевта. Мышление психотерапевта должно
быть многомерным и мультидисциплинарным. Многомерность мышления
предполагает использование в процессе работы с пациентом различным
типов мыслительной деятельности.
На основе индуктивного мышления психотерапевт создает
стройную систему логических умозаключений для установления
причинно-следственных связей. Все психотерапевты анализируют
основные темы сессий, стереотипы и структуру проблем. Важно искать
повторяющиеся темы, общие знаменатели, значимые факторы, сущность
161