Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
3) множественные стигмы органического поражения головного
мозга — головные боли, утомляемость, зависимость самочув-
ствия от погоды, непереносимость алкоголя (качелей, каруселей, бани, укачивает в транспорте), тики, необходимость сна
10–12 часов «для приличного самочувствия» и пр.
При беседе синтонен, вежлив, открыт, критичен к собственному
самочувствию. Эмоциональный фон лабильный, часто в сторону подавленности, старается справиться с настроением. Мышление ригидное, с тенденцией к конкретному, ответы часто стереотипны. Набор знаний и представлений невелик. При этом имеет
вполне реальные планы будущей жизни, социально достаточно
адаптирован.
Диагноз: органическое эмоционально-лабильное расстройство.
Психоорганический синдром (ПОС), эксплозивный вариант. F 06.6.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F06.6 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Органические, включая симпто-
матические, психические расстройства F00-09 / Другие психические
расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью F06 / Органическое эмоцио-
нально лабильное (астеническое) расстройство F06.6.
Комментарии из МКБ-10 (рубрика F06.6)
Органическое эмоционально-лабильное расстройство F06.6
Расстройство, характеризующееся выраженной и постоянной
эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями
(например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что
это расстройство чаще возникает в связи с цереброваскулярными
заболеваниями или гипертонией, чем в связи с другими причинами
[25, с. 65-66].
81
Планирование психодиагностического обследования
«Психоорганический синдром (ПОС) — это четко очерченный
симптомокомплекс, проявляющийся состоянием общей стабильной
психической слабости со снижением внимания, памяти, уровня мышления, аффективными расстройствами и приводящий к снижению
адаптационных возможностей человека, к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности» [13, с. 242]. Этиопатогенетическая неоднородность психических расстройств церебральноорганической природы предопределяет их феноменологическое
многообразие. Традиционно выделяют астенический, амнестический,
эксплозивный, эйфорический и апатический варианты ПОС. При
органических поражениях головного мозга (ОПГМ) в патопсихологии выделяется экзогенный органический симптомокомплекс, который складывается из нарушений внимания, памяти, операциональной
стороны мышления, истощаемости психических процессов, неустойчивости эмоций [34].
При планировании психодиагностического обследования следует учитывать следующие клинико-психологические особенности
больного с экзогенно-органическим патопсихологическим синдромом:
1) нарушения внимания различаются в зависимости от структуры
целостного синдрома: выявляются снижение объема, переключаемости, концентрации, устойчивости внимания; быстрое
наступление истощения внимания;
2) характерными являются нарушения памяти, которые проявляются расстройством произвольного и непроизвольного запоминания, воспроизведения, хранения и забывания информации.
При амнестическом варианте нарушения памяти существенно
преобладают над расстройствами процесса мышления;
3) мышление характеризуется нарушениями в форме снижения
аналитико-синтетических способностей и абстрагирования.
Нарушение операциональной стороны мышления проявляется снижением уровня обобщения (опираются на несущественные, поверхностные признаки предметов и явлений — конкретные, ситуационные, случайные). Возможно снижение
мотивационного компонента и критичности мышления. При
82
этом уровень развития интеллекта зависит от варианта психоорганического синдрома и может оставаться в диапазоне
нормы;
4) речь характеризуется нарушениями грамматики, низкой смысловой насыщенностью, часто смысловой ригидностью. Могут
отмечаться персеверации и обеднение просодики устной
речи;
5) работоспособность в ЭПО обычно низкая, выражена истощаемость, снижен темп психических процессов;
6) эмоциональная сфера характеризуется снижением порога возникновения эмоционального ответа (при этом направленность
может быть адекватной). Характерны нарушения волевого контроля над эмоциями. При эксплозивном варианте отмечается
преобладание неустойчивого настроения, доходящего до агрессивности, типична вспыльчивость по незначительному поводу;
7) в мотивационно-потребностной сфере может отмечаться нарушение структуры и иерархии потребностей с доминированием утилитарно-гедонистических мотивов.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите основные симптомы, входящие в структуру психоорганического синдрома.
2. Какие разновидности психоорганического синдрома выделяют
в зависимости от ведущего психопатологического симптома?
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют экзогенно-органический патопсихологический синдром? В чем их отличие от эндогенно-органического синдрома?
4. Для чего в данном клиническом случае было проведено нейропсихологическое обследование пациента? Как результаты психодиагностического обследования были учтены при постановке
диагноза?
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
83
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Перечислите основные симптомы в клинической картине заболевания, которые традиционно связываются с органическим поражением головного мозга.
3. На основании истории болезни предположите возможный генез
(причину) психопатологических нарушений.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного с экзогенно-органическим патопсихологическим синдромом в приведенном клиническом примере.
Назовите, какие психические феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае
Клинический пример № 8
ОРГАНИЧЕСКОЕ БРЕДОВОЕ
(ШИЗОФРЕНОПОДОБНОЕ) РАССТРОЙСТВО
Мужчина, 63 года
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Отец больного был «странного характера»:
«на работе примерный, дома — диктатор». У больного два родных
брата, оба отличаются замкнутыми тревожными характерами: один
брат женат никогда не был, детей не имеет; второй брат много лет
жил один, женился в зрелом возрасте на женщине старше его на 10 лет,
детей в браке нет. Мать больного умерла в 75 лет от онкологического заболевания. Психических болезней в роду не было.
В раннем детстве развивался по возрасту. До школы воспитывался дома. Закончил 10 классов с золотой медалью, университет. По специальности — физик. Работал в исследовательском институте научным сотрудником. Защитил кандидатскую диссертацию, написал
докторскую. Проводил многочисленные эксперименты, ежегодно
публиковал статьи по специальности в научных журналах. В настоящее время — пенсионер по возрасту, продолжает работать научным
сотрудником, преподает студентам.
Женат в течение 35 лет, от брака имеет двух взрослых дочерей.
Дочери живут отдельно со своими семьями, имеет двоих внуков.
Проживает с женой в отдельной квартире, взаимоотношения в семье
теплые.
Из заболеваний. В детстве «легко простужался», часто болел ангинами; в 6 лет перенес инфекционный гепатит; в 19 лет — тяжелый
инфекционный паротит без осложнений, в этом же возрасте был
оперирован по поводу острого аппендицита. Более, со слов, ничем
не болел, до развития настоящего заболевания у врачей не наблюдался.
Последние годы замечал, что стал реагировать на погоду: «В солнечную погоду лучше себя чувствую, в пасмурную — побаливает
голова».
85
Данные обследований: Магнитно-резонансная томография головного мозга от этого года (возраст 63 года): субарахноидальное конвекситальное пространство и борозды расширены, преимущественно в области лобных и теменных долей, в области Сильвиевых щелей.
В белом веществе лобных и теменных долей субкортикально и паравентрикулярно определяются множественные очаги демиелинизации размером 0,2–0,6 см, дисциркуляторного характера.
Вредные привычки. Вредных привычек никогда не имел: не курил,
алкоголь практически не употреблял, наркотики не пробовал.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Больной всегда отличался довольно замкнутым характером, друзей никогда не имел — «всех заменила жена». Со слов жены, всегда отличался мнительностью, нерешительностью, склонностью «ожидать плохое», рассеянностью.
В бытовых вопросах, в воспитании дочерей участия принимал мало
(все взяла на себя жена). При этом всегда живо интересовался новостями науки, отличался цепкой памятью: «Мог, например, вспомнить условия проведения какого-нибудь научного эксперимента
20-летней давности».
Заболел в 62 года, когда без видимых причин стал постоянно
чувствовать себя утомленным, появилась дневная сонливость. Постепенно снизилось настроение, появились запоры и метеоризм,
похудел (на 9 кг за 2 месяца), ухудшился сон (просыпался в пять
утра). Через силу продолжал ходить на работу, стал раздражителен
в адрес студентов, чувствовал постоянную тревогу. Появились мысли, что он, по-видимому, чем-то болен. Подозревал у себя рак поджелудочной железы, непроходимость кишечника.
Начал активно обследоваться в поликлинике по месту жительства.
Сделал колоноскопию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое
исследование органов, компьютерную томограмму носа и органов
брюшной полости, сдавал многочисленные анализы, обследовался
у онколога. Были обнаружены язвы желудка, кисты печени, киста
в области носа. Несмотря на уверения врачей в относительной безопасности находок, считал, что тяжело болен и, по-видимому, скоро
умрет. Замечал, что «дышать было тяжело», что через нос «выходили кровяные сгустки — продукты распада кисты в области носа,
но гнилью не пахло»; чувствовал, что «внутри происходит что-то
нехорошее — внутренние органы не работали».
86
Через несколько месяцев вектор переживаний неожиданно и резко изменился: в течение недели развилось острое параноидное состояние. Неожиданно заметил, что «есть некие люди — кавказцы,
которые хотят забрать квартиру». Стал замечать за собой слежку,
видел специальную машину во дворе, вокруг которой крутились подозрительные люди и делали вид, что ее чинят. Понял, что они ждут,
когда он выйдет из дома, чтобы увезти его и вытребовать у него
дарственную на квартиру, а потом, вероятно, убить. Вспомнил, что
несколько лет назад был подозрительный звонок из полиции, когда
он рассказал по телефону, что прописан в одном месте, а живет
в другом, и что квартира оформлена только на него. Однократно
слышал из-за входной двери с лестницы какой-то разговор, решил,
что это преследователи по мобильному телефону «докладывали, что
я не выхожу из квартиры и меня невозможно взять». Подозревал, что
прослушивается домашний телефон. Не спал три ночи, забаррикадировался в комнате, считал, что его должны убить. Был госпитализирован в психиатрическую больницу, где находился на лечении
в течение трех месяцев. Со слов жены, лекарства переносил крайне
плохо, быстро возникали побочные эффекты.
Через несколько недель после выписки обратился в дневной
стационар с жалобами на ухудшение памяти, заторможенность,
пассивность.
ЖАЛОБЫ: «не чувствую себя здоровым», сонливость, плохая
память, сниженное настроение — «безнадежность и подавленность»,
разбитость с утра, отсутствие аппетита.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Сознание не помрачено. В контакт вступает постепенно, поначалу выглядит растерянным. В месте
и времени вполне ориентирован, однако отвечает не сразу, немного
путается в датах. Говорит негромко, через паузу. Ответы в плане задаваемого вопроса, точные. Немногословен, настроение умеренно
снижено с довольно отчетливой суточной динамикой состояния
с улучшением после восьми часов вечера. Эмоциональные проявления адекватны контексту беседы, периодически тревожен и суетлив.
Склонен к повышенной рефлексии, пытается постоянно анализировать ситуацию, несколько обстоятелен и ригиден. Спонтанно бредовых идей не высказывает, но при настойчивых расспросах сообщает,
что сомневается, действительно ли все с квартирой ему показалось:
87
«Чувствую, что надо бы проверить все в отношении квартиры,
но состояние не боевое… может, меня уже и выписали». Непосредственной слежки в настоящий момент не замечает, обманы восприятия отрицает. Достаточной критики к переживаниям нет. Память
снижена: с трудом и не с первой попытки запоминает имя врача;
нарушена пространственная ориентировка — не может рукой показать в каком направлении метро, в какой стороне выход из отделения и т. д. Интеллектуально без грубого снижения. В процессе разговора быстро и очевидно астенизируется. Аппетит снижен. Сон
с периодическими просыпаниями под утро.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: органическое бредовое (ши-
зофреноподобное) расстройство. Депрессивно-бредовой синдром.
F06.2.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: изучение когнитивных функций, оценка эмоциональной
сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: при расспросе предъявлял жалобы на сон-
ливость, слабость, плохой аппетит, подавленность. Отмечал улучшение самочувствия на фоне лечения.
Поведение при обследовании: в беседе пассивен, немногословен.
При выполнении тестов исполнителен, старателен, болезненно переживает за результат. В моменты обследования был фиксирован на собственных интеллектуальных возможностях, постоянно критиковал
себя и не прислушивался к похвале. Выявляется выраженная истощаемость психических процессов. Из-за быстро наступавшего утомления обследование проводилось в несколько приемов и заняло длительный период времени.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
По результатам нейропсихологических проб значимых нарушений
гнозиса и праксиса не выявлено. На графических методиках обнаруживает легкий тремор.
88
Внимание. По результатам тестирования: показатели концентрации
снижены в степени от легкой до умеренной. «Таблицы Шульте» выполнены с результатом: 40/53/50/64/68; ∆ = 28. Темп простой зрительно-моторной реакции замедлен, с признаками истощаемости.
Субтест «Шифровка» выполнен на 6 б. (при норме 10 б.), что соответствует уровню умеренного снижения.
Память. Слухоречевая память, механическое запоминание: легко снижен объем (непосредственное воспроизведение 10 слов:
4/5/5/6/7), умеренно снижена ретенция (6 слов). Смысловое запоминание в целом сохранно (рассказы логически воспроизвел верно,
но не со всеми деталями). Зрительная память — с умеренным снижением (зрительная ретенция выполнена на 6 баллов при норме
8–10 баллов, с органическими графическими особенностями выполнения и ошибками).
Мышление. Способность к абстрагированию в целом сохранна.
При выполнении заданий на толкование пословиц имело место застревание на предыдущем ответе. Например, трактовал пословицу
«одна ласточка весны не делает» как «нельзя делать выводов по
единственному факту», с этой же фразы начал трактовку пословицы
«не все то золото, что блестит». В «Исключении предметов» пациент
дает в основном верные ответы, однако, с усложнением заданий порой дает неверные ответы с опорой на функциональный или конкретный признак: из ряда «мяч, конькобежец, лыжи, коньки» неверно
исключает «мяч, потому что в него летом играют»; из ряда «фуражка, пистолет, барабан, зонт» неверно исключает «пистолет, потому
что это оружие, а остальное — мирные предметы». Обращает внимание выполнение методики «Пиктограммы», в которой отмечается
стереотипное использование графических элементов, слабая эмоциональная насыщенность.
Таким образом, мышление характеризуется сниженной продуктивностью, инертностью, снижением процесса обобщения и отвлечения, некоторой формальностью, ригидностью ассоциативного процесса. Прочих нарушений мышления не выявляется.
Интеллект. Демонстрирует высокий общеобразовательный уровень. Показатели: вербальный интеллект IQ 139 — очень высокий
уровень, невербальный интеллект IQ 104 — средняя норма, общий
интеллект IQ 125 — высокий уровень. Обращает на себя внимание
89
неравномерная структура интеллекта: уровень невербального интеллекта значительно ниже вербального (∆ = 35).
Эмоциональная сфера. По наблюдениям во время обследований
отмечается гипотимный фон настроения умеренной степени выраженности. При некоторых встречах с психологом у пациента отмечалось
повышение фона настроения до уровня легкой гипотимии (на фоне
медикаментозной терапии). В эмоциональном реагировании пациента выявляется избыточная эмоциональная напряженность, тревожность, повышенная критичность к себе, снижение самооценки
(в моменты обследования был фиксирован на собственных интеллектуальных возможностях, постоянно критиковал себя и не прислушивался к похвале). При этом внешне в целом выглядит эмоционально
отгороженным.
Заключение. Выявляется выраженная истощаемость психических
процессов. При обследовании когнитивной сферы выявляются нарушения по органическому типу: выраженная истощаемость психических процессов, ослабление концентрации внимания, достигающее
умеренного уровня снижения; снижение мнестических показателей
в степени от легкой до умеренной. Мышление характеризуется сниженной продуктивностью, инертностью, снижением процесса обобщения
и отвлечения, некоторой формальностью, ригидностью ассоциативного процесса. При выполнении нейропсихологических проб значимых
нарушений не выявлено. Общий интеллект высокого уровня (IQ 125)
при средней норме невербального (IQ 104). Уровень невербального
интеллекта значительно ниже вербального (∆ = 35). Эмоциональная
сфера характеризуется сниженным фоном настроения (достигающем
уровня умеренной гипотимии). В клинико-психологическом исследовании выявляется избыточная эмоциональная напряженность, тревожность, повышенная критичность к себе, снижение самооценки.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
У больного с замкнутым, тревожно-мнительным характером
в возрасте 62 лет развилось депрессивно-ипохондрическое состояние,
имеющее выраженную тенденцию к формированию бреда Котара,
на фоне нарастания «органических знаков» — повышенной утомляемости, раздражительности, постоянной тревоги.
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]