Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
термину ссылка на список использованной литературы с указанием
страницы).
2. Перечислите основные симптомы и синдромы заболевания в приведенном клиническом случае.
3. Приведите примеры симптомов, характеризующих нарушение
чувственного восприятия. В чем их особенность?
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного параноидной шизофренией в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические
феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае.
Клинический пример № 6
ПРОСТАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Женщина, 34 года
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Данных за отягощенную наследственность
нет. Единственный ребенок в семье. В детстве росла и развивалась
по возрасту. Посещала детский сад, где адаптировалась хорошо.
В школу пошла с 7 лет. Поначалу училась хорошо, с 3 класса интерес
к учебе пропал, успеваемость снизилась. После окончания 11-го класса поступила в медицинский колледж, его закончила, по специальности — медсестра. Работала непродолжительное время в роддоме,
где, «после случая неудачного кормления ребенка, сильно испугалась, уволилась и спряталась дома». С тех пор (более 10 лет) не
работает. Проживает с родителями-инвалидами, полностью ими
содержится. Последний год родители стали требовать ухода: мать
перенесла инсульт, отец оперирован по поводу рака кишечника.
Ухаживала за ними. Не замужем, детей нет. Сексуальных отношений
не имела.
Menses с 14 лет, поначалу нерегулярные. Есть предменструальный
синдром: головные боли, тянущие боли внизу живота, тошнота, слабость, плаксивость.
Из заболеваний. Краснуха в детстве. Нейродермит с подросткового возраста. Хронический гастрит. Тонзилэктомия в 2000 году. В 13 лет
перенесла черепно-мозговую травму с признаками сотрясения головного мозга (потемнение в глазах, головная боль, рвота), к врачам
не обращалась.
Вредные привычки отрицает (не курит, алкоголь и наркотики
не употребляет).
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Сообщает следующие данные о своем
детстве. После рождения больная отказывалась от груди, а мать якобы
и «не настаивала», говорила, что «пеленки чище будут». Через пять
дней жизни больная была «госпитализирована в реанимацию».
62
Со слов, воспитывалась в атмосфере «подавления личности»:
родители «не принимали слово нет», физически наказывали, постоянно заставляли что-то делать вопреки желаниям больной. Также,
в семье были «двойные стандарты», которые «разрывали» больную:
например, наказывали за то поведение, к которому прибегали сами;
от матери никогда не получала поддержки, защиты; мать якобы провоцировала в дочери «поведение отца». Получив реакцию раздражения либо непослушания, угрожала рассказать все отцу, который накажет больную (со слов, такое неоднократно происходило). Тем не
менее, до 9 лет была «смелой, общительной, имела много друзей,
в основном, мальчишек, была личностью, был внутренний стержень,
могла родителям сопротивляться».
Рассказывает, что в школе дружила только с одной девочкой,
с остальными детьми была необщительной, закрытой. Отношение
учителей к больной якобы было негативное: «Казалось, что они ненавидят меня — с жесткостью произносили фамилию и никогда
не называли по имени».
После окончания школы «была как в тумане, не понимала, что
надо куда-то идти поступать». В колледж пошла за подругой. Период
обучения в колледже вспоминает как «три года ада».
Считает, что «переломный момент» в самочувствии произошел
в 9 лет, когда появилась постоянная тревога, усиливавшаяся при
ожидании наказания от родителей; навязчивый страх — «вдруг захочу в туалет, а его рядом не будет»; страшно было выйти на улицу,
находится среди людей, ездить в электричках. Резко ограничила
контакты с детьми, пропал интерес к учебе, начала хуже учиться.
К подростковому возрасту была недовольна своей внешностью:
не нравились зубы, волосы на теле; была недовольна собой «внутренне» — «не чувствовала себя личностью, была как аморфное
существо, даже не человек».
С 20 лет полностью изолировалась от мира. В основном, смотрела телевизор и «много фантазировала», из дома выходила только при
крайней необходимости. Попыток трудоустроится не предпринимала, социальных контактов не поддерживала. Находилась на иждивении у родителей, с которыми конфликтовала.
Примерно с 20 лет стала замечать, что сложно сконцентрироваться, сформулировать мысль, спросить о чем-либо другого человека.
63
Появились навязчивые мысли: например, знакомая мелодия или
мысль — «а если я вдруг в туалет захочу?». Появились проблемы
при поездках в метро: «На голову давит, глаза закрываются, слабость,
страх толпы и замкнутого пространства». Практически каждую весну появлялось беспричинное снижение настроения «с чувством обреченности», тревогой, нежеланием жить, ощущением «пелены перед
глазами». Такое состояние длилось как правило в течение 1–2 месяцев, затем самостоятельно проходило. Появлялось нормальное настроение, надежда, что «все будет хорошо». Кроме того, больная
жила с постоянным чувством недостатка энергии. С целью оздоровления эпизодически прибегала к диетам (старалась не есть после
18 часов, больше употреблять фруктов и овощей, исключала мясо).
В результате похудела с 65 до 50 кг.
В 28 лет впервые обратилась к психотерапевту с жалобами на постоянное чувство усталости: «родители все высосали», сниженное
настроение, безнадежность, страхи людей и незнакомых мест. Врача
посетила два раза, «психотерапия не помогла».
Последний год на фоне ухода за больными родителями чувствовала себя «как загнанная лошадь». Появилось напряжение в голове,
чувство безысходности, постоянная тревога, слабость, снизилось
настроение. Появилось желание все время лежать в позе зародыша
и не шевелиться. Нарушился сон (было трудно уснуть, просыпалась
по ночам). Привычные фантазии перестали доставлять удовольствие:
в них появилась «обреченность — предадут и бросят». Сами фантазии стали редкими и поблекли. Появилось желание «жить реальной
жизнью, план трудоустроиться». Решила обратиться за медицинской
помощью.
ЖАЛОБЫ на беспричинную тревогу, на плохой сон, постоянную
слабость, внутреннюю дрожь.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Контакту доступна. Ориентирована полностью, сознание не помрачено. Угловата и диспластична,
сидит в малоподвижной напряженной позе. Одета в чистое, но за
собой явно не следит (не стриженные волосы, полное отсутствие
косметики, старомодная одежда и пр.). На вопросы отвечает старательно, говорит монотонным голосом, негромко, с одним выражением
лица и в одном эмоциональном регистре на протяжении всей беседы.
Общий фон настроения без выраженного снижения, тревожна. Сооб-
64
щает, что «сложно концентрироваться», что она боится «не так понять
вопрос врача». Фиксирована на ощущении слабости и недостатка
энергии, при этом без явных признаков астении к концу беседы.
Мышление малопродуктивное, аутистическое: много лет «мечтает
устроиться на работу» (уборщицей). Бреда, обманов чувств, опасных
тенденций не обнаруживает. Интеллектуально-мнестически без снижения. Сон нарушен. Аппетит, со слов, достаточный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: шизофрения, простая форма.
Псевдоастенический синдром (шизоастения). Эмоционально-волевой
дефект. F20.6.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: изучение когнитивных функций, оценка эмоционального
состояния и поведенческих реакций.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: беседует охотно, делится переживаниями.
Предъявила жалобы на высокую утомляемость: «Я уже устала,
я быстро устаю от напряжения»; указала на часто испытываемое
беспокойство, опасение «что меня затрясет». Фон настроения характеризовала как «средненький». Эмоциональные проявления тусклые,
реакции инфантильные. В беседе описала постоянное недовольство
своей внешностью (состоянием кожи и волос); будучи заметно худой,
придерживается диеты, опасаясь набрать вес. Повседневную жизнь
заполняет, по большей части, решением бытовых вопросов, уходом
за больной матерью. Пытается вовлекаться в интеллектуальную деятельность, читать книги, рекомендованные психотерапевтом, но
чтение дается с трудом ввиду трудностей сосредоточения. Социальные контакты минимизированы, общается, главным образом, с родителями, поддерживает поверхностные отношения с соседкой. При
расспросе указала, что хотела бы пойти учиться на психолога, но конкретных шагов в данном направлении не предпринимала.
Поведение при обследовании: в контакт вступает. В ситуации
обследования заметно напряжена, нервозна, поспешно хватается
за выполнение заданий. Со слов, «растревожилась, что нужно идти
к Вам, тесты делать». В ситуации обследования пациентка работала
65
без отказов и жалоб. Со слов, переживала за результат, опасалась
сделать ошибку. В целом, уровень мотивации по отношению к экспериментально-психологическому исследованию можно определить
как достаточный.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Внимание. По результатам методики таблицы Шульте (34/41/
34/37/40 секунд) и красно-черной таблицы Горбова — Шульте
(46/33/199 секунд) определяется легкое снижение работоспособности,
повышенная утомляемость, показатели концентрации внимания неравномерны: колеблются от низкой, до хорошей нормы; легкое снижение объема и переключаемости внимания, умеренное снижение
распределения внимания. В корректурной пробе в первой и второй
части допустила по одной ошибке. Результат расценивается как «без
снижения». Скорость обработки информации достаточная. Коэффициент утомляемости составил 1,05. Результат расценивается на уровне нормы. По результатам методики «Тест прокладывания пути»:
проба А — 33 секунды, В — 93 секунды. Была допущена 1 ошибка.
При повторном тестировании: проба А — 36 секунд, В — 92 секунды. Были допущены 2 ошибки. Показатели А относительно возрастной нормы — с легким снижением, показатели В — умеренно снижены. Результаты свидетельствуют о снижении зрительно-моторных
реакций, трудностях переключения внимания. Результаты субтеста
«Шифровка» оцениваются в 9 баллов (незначительное снижение).
Память. Диагностика слухоречевой памяти по методике «10 слов»
показала следующие результаты: фиксация снижена, объем — с легким снижением, показатели ретенции — в норме (3/5/5/8/9∟8∟8).
Показатели оперативной памяти по методике «Запоминание числовых рядов» — со снижением от умеренного до пограничного с выраженным. Изучение смыслового запоминания по методике «Воспроизведение рассказов» выявило небольшие упущения и неточности
в воспроизведении. При этом, логическую последовательность
в повествовании обследуемая удерживала. Это позволило сделать
вывод о том, что, функция смыслового запоминания — без значимого снижения.
66
Мышление. При работе над вербальными и наглядными заданиями
обнаружено снижение целенаправленности мыслительного процесса.
Пациентка предъявляла расплывчатые, поверхностные суждения,
которые самостоятельно не пыталась корректировать, что указывает
на снижение мотивационного компонента мышления. Операции обобщения и абстрагирования выполняла неравномерно, допускала оперирование на конкретном уровне. Понимала, что пословицы имеют
метафорическое значение, но в трактовках была неточна, расплывчата. Так, пословицу про бочку объяснила следующим образом:
«Не знаю… Не приходит в голову… О наполненности человеческой
души. О бесчувственности». Пословица про золото: «Не бросайся на
блестящее, потому что оно может быть пустым». Пословица про ласточку: «Трудно быть одиноким». При сопоставлении пословиц и фраз
выбирала как верные, так и конкретные трактовки, с преобладанием
трактовок конкретного уровня. Вербальное исключение: ряд «лист,
почка, кора, дерево, сук» — «Сук. Не знаю, почему. Он неживой.
Не знаю!». Ряд «гнездо, нора, муравейник, курятник, берлога» —
«Нора. Она в земле, остальное — на поверхности. — А как же берлога? — А, тогда курятник. Курятник человек сделал». Ряд «саксофон,
губная гармошка, баян, пианино, свирель» — «Не знаю… Пианино.
Оно массивное и тяжелое, остальное — в руках можно держать».
Обобщение понятий: успешно справилась с обобщением простых
понятий, и обобщила по существенным признакам большинство усложненных понятий. Предметная классификация: на первом этапе
пациентка обобщила большую часть карточек по существенным признакам, отдельно оставила карточку с изображением ребенка. При
обобщении групп быстро перешла к крупным обобщениям. В итоге
оставила: «животные и природа», «люди и их деятельность», «ребенок
учится». Пиктограмма: пациентка работала над заданием в быстром
темпе. Расположение рисунков упорядоченное, с нумерацией. Рисунки маленьких размеров, выполнены с усиленным нажимом линий.
Графика лаконичная. Опосредующие образы — атрибутивные и символические, наблюдается выхолощенная символика. Примеры опосредования: «разлука» — «просто две параллельные линии, не знаю,
почему»; «развитие» — «спираль»; «обман» — «минус, не знаю,
почему»; «справедливость» — «пусть будет какой-нибудь кружочек,
не знаю». Показатель воспроизведения — с легким снижением.
67
Эмоциональная сфера. Результаты обследования по методике
HADS: показатель тревоги 12 баллов — находится на клиническом
уровне (нижний порог от 11 баллов); показатель депрессии 16 баллов — на клинически выраженном уровне. В опроснике пациентка
отметила часто испытываемую напряженность и внутреннюю дрожь,
невозможность расслабиться, ощущения вялости и медлительности,
выраженную ангедонию. По результатам методики «Шкала депрессии Бека» итоговый показатель составил 29 баллов, что определяется как «умеренная депрессия». В тесте пациентка отметила пессимистический настрой, неприятие себя, чувство вины, проявления
идеаторной заторможенности, высокую утомляемость, нарушения
сна, соматические недомогания.
Заключение. Уровень мотивации в ситуации ЭПО, за исключением
локальных мотивационных нарушений, определяется как достаточный.
Скорость обработки информации достаточная, признаков истощаемости психических процессов не определяется; снижение зрительномоторных реакций между легкой и умеренной степенью. Легкое снижение объема и переключаемости внимания, умеренное снижение
распределяемости внимания; показатели концентрации — преимущественно в диапазоне нормы, неравномерны. При запоминании: снижение процессов фиксации; снижение показателей оперативной памяти
до степени, пограничной с выраженной; ретенция в норме. Снижение
мотивационного компонента мышления, поверхностность, расплывчатость суждений, снижение целенаправленности мыслительного
процесса. Операции обобщения и абстрагирования выполняет неравномерно, допускает оперирование на конкретном уровне. На пиктограмме определяется выхолощенность ассоциаций. В ситуации обследования определяется высокий уровень эмоционального напряжения,
нервозность, беспокойство, гипотимия. По результатам тестирования
определяется высокий уровень тревоги, ангедония, пессимистический
настрой, крайне низкая самооценка, чувство вины, ощущение высокой
утомляемости, вялости. Пациентка социально дезадаптирована.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
Больна, по-видимому, с подросткового возраста. Клиническая
картина заболевания характеризуется практически полным отсут-
68
ствием продуктивной симптоматики, представленной только в виде
протопатической тревоги, абортивных, неразвернутых дисморфоманических идей в виде «гадливого отношения к своей внешности»
и отдельными неврозоподобными переживаниями. Основной симптом
заболевания — аутистическая трансформация личности с формированием полностью оторванного от реальной жизни «параллельного»
мира. В подростковом возрасте пришла к выводу, что, возможно, ее
когда-то усыновили, т. к. родители «меня не любили», постоянно
представляла себе «настоящих добрых родителей» (отсутствовала
бредовая убежденность, «всегда знала», что это только «фантазии»).
В дальнейшем «полностью ушла в мечты… в мечтах было интереснее… как кино кручу в голове, как картинки вижу… вижу себя красивую, смелую, живущую своей жизнью, себя с внутренним стержнем, личность… там я работаю упаковщицей в универсаме и учусь
психологии, чтобы лучше разобраться в себе».
Последние 10 лет больная полностью прекратила контакты с внешним миром: нигде не работает, ни с кем не общается, из дома выходит
только до «ближайшего магазина или в сберкассу», дома практически
ничего не делает — только по требованию родителей «с большим
внутренним напряжением и без права на ошибку».
При беседе обращает на себя внимание полная оторванность больной от реальной жизни — много лет «мечтает» устроиться уборщицей, воспринимает посещение стационара «как настоящее приключение»; выраженная эмоциональная бедность и стереотипность;
выраженный волевой дефицит.
Больная страдает болезнью Блейлера (простой формой шизофрении).
Диагноз: шизофрения, простая форма. Псевдоастенический синдром (шизоастения). Эмоционально-волевой дефект. F20.6
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F20.6 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Шизофрения, шизотипические
состояния и бредовые расстройства F20-29 / Шизофрения F20 / Про-
стая шизофрения F20.6.
69
Комментарии из МКБ-10
Простая шизофрения F20.6
Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное,
но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей
продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический
характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы
шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении (т. е. уплощение аффекта, утрата побуждений и т. д.) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может появиться
бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым,
с отсутствием какой-либо цели [25, с. 96].
Планирование психодиагностического обследования
Патопсихологические характеристики простой формы шизофрении
соответствуют характеристикам параноидной шизофрении так как
обе относятся к шизофреническому патопсихологическому симптомокомплексу (см. пункты 1–8 методических рекомендаций к планированию психодиагностического обследования клинического примера № 5). Значимым диагностическим отличием при простой форме
шизофрении является отсутствие настороженности и подозрительности в отношении окружающих, а также склонности к формированию устойчивых, трудно корригируемых идей нереалистичного содержания (в психопатологии — бредовых идей).
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите основные симптомы для диагностики простой фор-
мы шизофрении.
2. В чем отличие простой формы от других клинических форм ши-
зофрении?
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют шизофренический патопсихологи-
ческий симптомокомплекс?
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]