Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
развод переживал «очень тяжело»: «ударился во все тяжкие» (алкоголизировался, заводил случайных подруг и пр.). При этом продолжал
устойчиво работать, с работой справлялся. Сообщает, что после развода в течение года был «совершенно жуткий внутренний тремор
и напряжение, этот период плохо помню… месяца три держалась
нервная температура до 37,5, отошел только через два года».
В 36 лет женился второй раз, от брака имеет 3-летнюю дочь.
О жене говорит примерно так: «Она меня пилит, говорит, что я слабак
и ворчун, слишком добрый, избегаю конфликтов». В настоящее время проживает с женой и дочерью в отдельной квартире.
Из заболеваний. Данные некоторых медицинских обследований.
Лечился и обследовался в городской соматической больнице (7 лет
назад), выставлены диагнозы гипертонической болезни 2 степени,
дисметаболической и токсической миокардиодистрофии, соматоформной вегетативной дисфункции. Консультация невролога (6 лет
назад): «Хронический болевой синдром на фоне нарушения функций
шейного и грудного отделов позвоночника, психосоматические нарушения на фоне образования болевой памяти». Лечился и обследовался в городской соматической больнице (5 лет назад), выставлены
диагнозы хронического бронхита, гипертонической болезни 2 степени, остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, депрессивного расстройства, ипохондрического синдрома.
Есть множественные данные медицинских обследований за разные
годы: электрокардиограммы, эхокардиограммы, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы головного мозга. На всех обследованиях существенной патологии, объясняющей состояние больного, не найдено.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет до полутора пачек
сигарет в день. Наркотизацию отрицает, алкоголь употребляет «уме-
ренно».
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Лет с 30 (на фоне тяжелого развода с первой женой) появились постоянные боли в области сердца: «тупая
боль, сжатие, перебои, провалы, как будто сердце стало, потом сильный удар в грудине, в горло отдает; потом страх и оцепенение, что
упаду и умру». Боль длится минут пятнадцать, потом «надо уснуть —
сон все снимает». С утра «кошмар, что-то все не так, тело не в тонусе, расхаживаюсь часа полтора». Бывают дни, когда боли нет совсем.
21
При боли: «дурная голова, как кружится, жар в затылке, горячо постоянно, неустойчивость — меня как шатает».
После знакомства с будущей второй женой сообщил ей, что «трагически болен». По настоянию жены начал проходить многочисленные обследования. Со слов жены, «физически мы исключили все:
диагноз — здоров» (сделали 4 магнитно-резонансные томографии,
обследовались у гастроэнтеролога, невролога, кардиолога и т. д.).
Дважды проходил обследование в психосоматическом отделении,
в клинике неврозов, в НИИ психиатрии (медицинских сведений об
этих обследованиях нет). Со слов больного, с 35 лет «сердце чувствую
всегда, в любое время года».
Настоящее ухудшение около года назад «по нарастающей». Ус и лились постоянные боли в области сердца: «сжатие, провал, как
будто сердце встало; удар за грудиной отдает в горло, потом страх
смерти и оцепенение». Со слов, острая боль продолжается минут 15,
потом сменяется тупой. Обратился за помощью в психоневрологический диспансер, был направлен в дневной стационар.
ЖАЛОБЫ: «постоянная боль в области сердца», страх смерти,
«все болит, ломит», «с утра не в тонусе», «боль в сердце как прищепка, как зажим жгучий, постоянная», «жар в затылке», «безысходность, тоскливость», нарушения сна (ранние просыпания), отсутствие
аппетита и чувства удовольствия, «дурная голова».
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Контакту доступен. Ориентирован полностью, сознание не помрачено. Охотно беседует. Очень
тревожен, постоянно двигается, не может найти себе места. Фон
настроения снижен с элементами раздражительности. Ворчлив, недоволен всем происходящим вокруг него. Однако держится вежливо, с собой справляется. Считает, что психиатры «не помогут — это
же сердце!». При этом полностью критичен к данным многочисленных обследований, не выявивших никакой патологии сердца. Развернутой ипохондрической трактовки происходящего с ним нет.
Выражена ипохондрическая фиксация на патологических ощущениях: постоянно прислушивается к ощущениям в области сердца,
тревожится, открыто признается, что периодически боится «умереть
от инфаркта». Мышление без нарушений. Бреда, обманов чувств
и опасных тенденций нет. О своей жизни рассказывает, как о несчастливой истории несчастливого человека. Ищет помощи. Интел-
22
лектуально-мнестически без снижения. Сон с ранними просыпаниями, аппетит снижен.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: соматоформное (соматизиро-
ванное) расстройство. Тревожно-депрессивный синдром. F 45.0.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: выявление особенностей познавательной деятельности,
эмоциональной и личностной сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: женат, имеет двух дочерей 20 и 3 лет.
Образование среднее. В настоящее время предъявляет активные
жалобы на боли в области левой половины грудной клетки («болит
сердце»), которые появились примерно 10 лет назад. Отмечает утомляемость (преимущественно по утрам), головокружение. Пациент
указывает на то, что может «сутки ходить без желания поесть». Указывает на черепно-мозговые травмы, которые были в молодости
в результате драк. Продуктивную симптоматику, нарушения внимания, памяти, мышления отрицает.
Поведение при обследовании: на контакт идет неохотно, отвечает
коротко, без использования развернутых предложений. Инструкции
к заданиям понимает верно, с первого раза. Речь четкая, иногда имеются сложности с выбором слова для объяснения своей мысли. Словарный запас соответствует возрастной норме. Отмечается легкая
тенденция к рассуждательству. Эмоциональные реакции сдержанны,
держится скованно. В начале обследования отмечаются легкий негативизм и усталость, которая в процессе работы в целом проходит.
Фон настроения снижен.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Внимание. По методике «Таблицы Шульте» переключаемость
в норме (43/40/37/45/36 секунд), устойчивое (∆ = 9). Концентрация
в пределах нормы.
Память. Снижение механической слухоречевой памяти в легкой
степени (непосредственное воспроизведение 10 слов: 4/7/7/6/8).
23
При четвертом воспроизведении называл лишнее слово «стрела»,
при пятом ― «еда». Кратковременная память (отсроченное воспроизведение) в пределах нормы (в ретенции ― 7 слов, лишнее
слово «еда»). Зрительная память не нарушена (8 баллов по тесту
зрительной ретенции Бентона). Опосредованное запоминание в пределах нормы (воспроизвел 12 понятий из 16 по методике «Пиктограммы»).
Мышление. Инструкции к заданиям понимает с первого раза.
Словарный запас соответствует возрастной норме и полученному
образованию. Речь грамматически правильна. Предложения преимущественно сложные, распространенные. Способен подбирать синонимы, верно трактовать смысловые нюансы понятий, хотя требуется
время для размышлений. Имеется тенденция к рассуждательству.
Мышление характеризуется снижением продуктивности. На фоне
преимущественно верных обобщений, потенциальной доступности
операций анализа и синтеза, отмечаются ошибочные ответы со снижением способности к абстрагированию, дифференцированию главного и второстепенного. Классификацию предметов выполнял на
основании двух разных способов: сначала стал раскладывать карточки на основании категориальных признаков, но потом решил разложить еще и по цвету. В итоге получилось 9 групп: «Инструменты»
(измерительные приборы, лопата, метла и др.), «Книги», «Мебель»,
«Одежда», «Емкости» (посуда), «Растения», «Люди», «Транспортные
средства», «Животные и насекомые». Задания на исключение предметов и понятий, а также на установление аналогий выполнил верно.
Переносное значение пословиц в целом понимает, однако не всегда
способен дать объяснение на достаточном абстрактном уровне. Например, пословицу «Куй железо, пока горячо» объясняет как «дают ―
бери. Нужно успеть урвать», «Одна ласточка весны не делает» ―
«не обольщайся. Не все так хорошо, как кажется». По методике
«Пиктограммы» ассоциативная деятельность характеризуется стерео-
типией человеческими фигурами (типичная стереотипия), снижением
продуктивности. Например, для опосредования понятий «веселый
праздник», «болезнь», «счастье», «одиночество», «баловство», «теплый ветер», «голодный ребенок», «учение» пациентом были использованы схематичные рисунки человеческих фигур в разных позах. Рисунки выполнены в строгой последовательности, схематично.
24
Обращает на себя внимание, что большее количество времени было
затрачено на те рисунки, которые должны были обозначать понятия
с отрицательной коннотацией («печаль», «обман»).
Интеллект. Вербальный интеллект высокий (IQ = 123), невербальный соответствует среднему уровню (IQ = 101), общий ― хорошей норме (IQ = 115). В структуре общего интеллекта значительно
преобладает вербальная составляющая (∆ = 22).
Эмоциональная и личностная сферы. Цветовой выбор (1, 5, 3, 4,
6, 2, 0, 7) свидетельствует о том, что преобладает пассивно-созер-
цательная позиция, высокая чувствительность к внешним воздействиям, тонкая нюансированность чувств во взаимоотношениях
с окружающими и в оценке явлений жизни. Характерна ранимость,
трудность адаптации. По тесту СМОЛ преобладают шкалы депрессии (68%), ипохондрии (57%) и истерии (57%). Такой профиль
характерен для невротических расстройств («невротическая триада»). Это указывает на то, что у обследуемого обнаруживается недостаточность физических и психических ресурсов для реализации
мотивированного поведения в некоторых ситуациях.
Заключение. Внимание устойчивое, переключаемость и концентрация в пределах нормы. Снижение механической памяти легкой
степени. Мышление характеризуется снижением продуктивности.
На фоне преимущественно верных обобщений, потенциальной доступности операций анализа и синтеза, отмечаются ошибочные ответы
со снижением способности к абстрагированию, дифференцированию
главного и второстепенного. Легкая тенденция к рассуждательству.
Вербальный интеллект высокий, невербальный соответствует среднему уровню, общий — хорошей норме. В структуре общего интеллекта
значительно преобладает вербальная составляющая.
В структуре личности преобладают неврастенические тенденции.
Для пациента характерны пониженный фон настроения, высокая
чувствительность к внешним воздействиям и избирательная трудность адаптации.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
С раннего детства отличался выраженными психастеническими
чертами характера: рос робким, тихим, послушным, тревожным,
25
трудно сходился со сверстниками (имеет одного друга, с которым
дружит с детства).
Первые психосоматические нарушения в виде неожиданной «невозможности играть на флейте» в 9 классе школы: «губы разваливались… не мог играть». По-видимому, в данном случае имел место
неосознаваемый конфликт между значительными музыкальными
способностями с перспективой карьеры концертирующего музыканта и «ненавистью» к публичным выступлениям с тревогой, переживаниями и «потливостью» перед каждым концертом.
Начало психических расстройств после развода (30 лет), когда
«развелись погано», жена сама ушла от больного. Развод переживал
«очень тяжело», в течение года был «жуткий внутренний тремор, на-
пряжение, температура». После этого появились постоянные боли
в области сердца — «боль, сжатие, перебои, провалы», страх остановки сердца, ощущение бессилия и слабости, сниженное ворчливое
настроение. С тех пор, несмотря на повторную женитьбу и стабильную
работу, практически ежегодно боли в сердце повторялись. Многократно обследовался, значимой сердечной патологии обнаружено не было.
Кардиологи настоятельно рекомендовали обратиться к психиатру.
У больного с подросткового возраста отмечается ярко выраженная
тенденция к соматизации аффективных переживаний в сложных
житейских ситуациях. Выбор органа связан, по-видимому, с семейной историей (отец страдал ишемической болезнью сердца),
с существующими культуральными представлениями о сердце как
о «вместилище души», с распространенностью сердечной патологии
в популяции, невольно влияющей на отношение к сердечной болезни как к вызывающей сочувствие, социально приемлемой и «модной»
патологии. С годами путь утилизации аффективного напряжения
через возникновение «болей в сердце» в любых затруднительных
или неприятных житейских ситуациях у больного стал «привычным».
Глубина соматизации на высоте тревоги периодически настолько
глубока, что практически переходит на протопатический уровень
реагирования, и патологические телесные сенсации становятся
неотличимы от сенесталгий.
Несмотря на длительность существования патологического соматоформного пути аффективного реагирования (более 10 лет), при
беседе у больного трансформации личности обнаружить не удается.
26
Таким образом, заболевание приближается к ипохондрическому
неврозу или кардионеврозу в понимании старых авторов, в формировании которого задействованы как обсессивно-фобические, так
и конверсионные (истерические) механизмы.
Наличие кардиалгий как основного симптома заболевания, а также
существующая в МКБ-10 сборная рубрика соматоформных расстройств, позволяют обозначить данное страдание как соматоформное
расстройство, тревожно-депрессивный синдром.
Диагноз: соматоформное (соматизированное) расстройство. Тревожно-депрессивный синдром. F 45.0.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F 45 по МКБ-10: Международная клас-
сификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Невротические, связанные
со стрессом и соматоформные расстройства F40-F48 / Соматоформн ые расстройства F45 / Соматизированное расстройство F45.0.
Комментарии из МКБ-10 (рубрики F45 и F45.0)
Соматоформные расстройства F45
Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей
об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу
и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно
связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или
конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения
возможности ее психологической обусловленности; это может иметь
место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных
симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики
часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача [25, с. 159].
27
F45.0 Соматизированное расстройство
Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство
пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную
и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены
бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части
тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения, а также аномальные кожные ощущения. Нередки
сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревога. Течение расстройства хроническое
или флюктуирующее [25, с. 160].
Планирование психодиагностического обследования
При планировании психодиагностического обследования следует
учитывать следующие клинико-психологические характеристики
больного соматизированным расстройством [1]:
1) уровень развития познавательных психических процессов
и интеллектуального функционирования в целом, в пределах
нормы с выраженной нормативностью и установкой на достижение результатов;
2) личностные особенности характеризуются замкнутостью, сдержанностью, недоверчивостью, тревожностью, сензитивностью,
склонностью к легкому возникновению фрустраций, разочарованиям, преобладанию отрицательных эмоций;
3) общее психическое состояние во время психотравмирующих
событий характеризуется возникновением чувства безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, снижением активности;
4) наличие фона в виде неблагоприятных социальных, в том числе
нарушенных внутрисемейных и трудовых обстоятельств жизни;
5) отсутствие прогредиентно нарастающего интеллектуального
дефекта и личностных изменений, типичных для эндогенных
психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).
28
Вопросы для самоконтроля
1. Объясните связь рубрики «Соматоформные расстройства» МКБ-10
с классическими неврозами: есть ли разница в диагностических
подходах?
2. Вспомните основные типы невротических конфликтов при классических неврозах. Проанализируйте, какие из них могут иметь
место в данном клиническом случае.
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют соматоформное расстройство?
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием
страницы).
2. Перечислите основные симптомы и синдромы заболевания в приведенном клиническом случае.
3. Какие особенности характера имеет больной? Аргументируйте
свою позицию цитатами из истории болезни.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного соматоформным расстройством в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические
феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае.
Клинический пример № 3
ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД
Женщина, 61 год
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Данных о наследственной отягощенности
психическими заболеваниями нет. Родилась недоношенной с весом
900 г, выхаживалась в детской больнице. В дальнейшем росла и развивалась по возрасту. Посещала детский сад. В школу пошла с 6 лет,
училась посредственно. С одноклассниками отношения были хорошие
(с некоторыми общается до настоящего времени). Закончила 10 классов, колледж, по специальности — чертежник. Работала в проектном
институте. В 22 года вышла замуж, родила сына. Когда сыну было
3 месяца, муж больной был осужден на 4 года «за спекуляцию».
Через 3 года больная узнала, что «муж на поселении нашел себя
другую». Повторно вышла замуж, живет со вторым мужем до сих
пор. Совместных детей в браке нет.
В связи с частыми болезнями сына, больная работала уборщицей.
В 50 лет больная уехала в Италию на заработки (работа сиделкой),
проработала там 3 года — «выучила итальянский и заработала
на квартиру». Не работает последние 6 лет, в настоящее время —
пенсионер по возрасту. Проживает в отдельной квартире с мужем,
отношения теплые.
Menses с 13 до 53 лет. Наступление климакса перенесла тяжело,
со слов, приливы сохраняются до сих пор. Имела 7 беременностей:
1 — физиологические роды, 4 — медаборта, 2 выкидыша.
Из заболеваний. В 36 лет оперирована по поводу стеноза чревной
артерии. В 43 года — лапароскопическая холицистэктомия. Страдает
гастроэзофагальной рефлюксной болезнью,
ским гастритом, недостаточностью кардии. Последний год выставляется диагноз ишемической болезни сердца, гипертонической болезни.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Со слов, состояние изменилось примерно
в 54 года, когда у сына был диагностирован гепатит В. Снизилось
хроническим атрофиче-
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]