Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
кологу, думала, что так реагирую на нового сексуального партнера».
Начала обследоваться и лечиться у врачей, которые постоянно находили какие-то заболевания, назначали терапию. Несмотря на лечение, самочувствие ухудшалось: нарастала слабость, чувствовала,
как «усыхают десны», «выпадают зубы», стала «шелушиться кожа»,
появились «непонятные узлы на шее». Подозревала у себя рак половых органов, в связи с чем обследовалась в клинике акушерства
и гинекологии. Постоянно жаловалась на боли в различных местах,
читала медицинскую литературу. Постепенно «поняла, что больна
сифилисом», находила постоянные подтверждения своей болезни.
Отрицательные анализы на сифилис интерпретировала так: «Процесс уже слишком далеко зашел, в крови ничего не осталось».
Со слов матери, два года назад резко похудела (на 17 кг), «стала
как старушка».
В июле прошлого года стала возбужденной, пыталась прятаться
от родных на даче, закрывалась в комнате. Перестала принимать
пищу, пила только молоко и сок, что вызывало жидкий стул. Просила родных дать ей «возможность умереть».
В августе прошлого года обследовалась в инфекционной больнице,
был выставлен диагноз острого гастроэнтероколита средней тяжести.
Там же была осмотрена психиатром, выставлен диагноз шизофрении.
Для продолжения лечения была направлена в психиатрическую больницу, госпитализирована недобровольно.
При поступлении в больницу плакала, патетически заламывала
руки, говорила о своих «невыносимых страданиях». Подробно рассказывала о попытках лечения, обвиняла врачей в «черствости»,
неспособности разобраться в ее заболевании. Чувствовала «локализованный очаг поражения в половых органах», онемение рук и ног,
боли в конечностях, «размягчение костей», «деформированный торс»,
«ребро под ребро ушло». Говорила о наличии венерической болезни,
т. к. «раны не заживают», «гуммы разъели мягкую ткань», «усохли
десны, выпали зубы, отделился хрящ, разрушается нос». Заявляла,
что пища не переваривается и «выходит целиком». Была убеждена
в неизлечимости своего заболевания, считала, что заразила мужа,
и его спасти уже нельзя. Со слезами на глазах рассказывала, что просила мужа пройти медицинское обследование, т. к. у него «спинная
сухотка, распухший член и увеличение лимфоузлов». Категорически
51
отказывалась от лечения в психиатрическом стационаре, настаивала
на решении вопроса через суд.
На судебном заседании решения о лечении или о выписке принято не было, была назначена судебно-психиатрическая экспертиза.
В результате в течение месяца в отделении антипсихотической
терапии не получала, согласилась на прием только 2 мг феназепама.
Тем не менее, постепенно бредовые переживания несколько утратили аффективный заряд. Больная постоянно настаивала на выписке, отказывалась ждать проведения экспертизы. Муж и мать больной написали заявления с просьбой о выписке. Была выписана
по требованию с диагнозом параноидной формы шизофрении
и с рекомендациями антипсихотической терапии.
После выписки лекарств не принимала, психоневрологический
диспансер не посещала.
Через 9 месяцев вновь госпитализирована в психиатрический
стационар. Со слов матери, которая и вызвала бригаду скорой помощи, больная постоянно плакала, плохо спала, была убеждена, что
больна сифилисом, что врачи скрывают от нее «правду», «вступают
в сговор с целью убить ее и ее семью». Согласие на лечение в больнице больная подписала.
В отделении больная рассказывала, что врачи из кожно-венерологического диспансера за ней следят, «хотят убить
»; что окружающие на улице смотрят на нее с отвращением, т. к. «знают о сифилисе».
Была начата антипсихотическая терапия. Однако по настойчивому
требованию матери и по заявлению самой пациентки больная была
выписана из отделения на амбулаторное лечение. Согласилась на лечение на дневном стационаре.
ЖАЛОБЫ. «Больна сифилисом», «костно-мышечная система
болит и деформируется, кости торчат, торс развернуло влево…
в зеркале не мое лицо — глаза ввалились, нос кверху поднимается,
сердце уехало налево, волосы выпали, десны усохли, коронки вывалились, мышцы отсутствуют, не функционируют; внутренние
органы работают на 30 процентов, паралич органов… почки не
работают, т. к. моча бывает непрозрачная и с кровью; страшное
жжение во влагалище… все болит».
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Контакту доступна. Ориентирована
полностью, сознание не помрачено. Настроение резко снижено, лицо
52
скорбное, однообразное на протяжении всей беседы, говорит тихим
монотонным голосом, при рассказе о родственниках плачет. Высказывает множественные идеи самообвинения: «Я — жуткая дрянь,
я всех своих родных убила, заразила их: и мужа, и маму, и отчима…
вижу у них признаки болезни, ночью Бога прошу остановить мое
сердце». Соглашается, что несет угрозу людям: «Я им в диспансере
говорила, что вы преступно себя ведете — у меня же сифилис, а я
работаю на пищевом производстве!» Сообщает, что врачи специально скрывают от нее «правду», т. к. «хотят убить». Суицидные
тенденции отрицает: «Мне и так не долго осталось, вряд ли протяну
еще год». Амбивалентно соглашается на лечение, готова принимать
лекарства, чтобы «поправиться». При этом одержима ипохондрическими бредовыми идеями (неизлечимая опасная болезнь). Мышление
паралогичное с множественными нарушениями структуры. В описаниях болезненных телесных ощущений присутствует вся симптоматика сенестетически-кайнестопатического ряда: от элементарных
сенесталгий до практически оформленных висцеральных галлюцинаций. На лечение согласна. Интеллектуально-мнестически без грубого снижения.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: шизофрения параноидная,
непрерывно-прогредиентная. Депрессивно-бредовой (ипохондрический) синдром. F20.00.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: оценка состояния памяти, внимания, мышления, интеллекта, эмоциональной и личностной сфер.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: о переживаниях говорит неохотно: «Не бу-
дем о грустном»; высказывает идеи самообвиенения.
Поведение при обследовании: в целом, к обследованию настроена доброжелательно, несколько напряжена, в меру общительна, фон
настроения представляется слегка сниженным, слезлива. В речи
отмечаются инфантильные черты: детские интонации, наигранное
употребление уменьшительно-ласкательных суффиксов, что характеризует проявления неадекватности эмоциональных реакций. При
53
выполнении заданий исполнительна, пунктуальна, но интереса
к результатам не проявляет.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Внимание. По методике «Таблицы Шульте» результаты отыски-
вания чисел в интервале от 37 до 53 секунд. Методику «Отсчитывание» от 100 по 7 и по 4 выполнила с 3 ошибками за 1 минуту
30 секунд. Внимание неустойчиво, показатели концентрации —
от нормы до легкой степени снижения, переключаемость снижена
в умеренной степени.
Память. Слухоречевая память: при механическом запоминании
объем и удержание в норме (результат запоминания по методике
«10 слов»: 5/7/7/9/9 слов; через 10 минут — 9 слов; через 40 минут,
а также через 5 дней — 7 слов). Смысловое запоминание незначительно ослаблено. Зрительная память: объем снижен в умеренной
степени, удержание в норме (при выполнении методики «Запоминание фигур» без искажений запомнила 3 фигуры и 2 фигуры с искажениями; дальнейшее воспроизведение без изменений).
Мышление. При выполнении методики «Объяснение пословиц»
понимает, что пословицы имеют переносный смысл, но испытывает
затруднения при их трактовке, подчас трактовка недостаточно точна.
Например: «Одна ласточка весны не делает» — «Бесполезно идти
против большинства»; «Не все то золото, что блестит» — «Много
фальшивки…Нужно разбираться с предметом внимательно». Хорошо справилась с выполнением предметного исключения, допустив
одно ошибочное суждение с опорой на конкретный признак: исключает мяч из ряда «человек и спортинвентарь» т. к. «это летний вид
спорта»; после вопроса о другом варианте решения предложила
«полозья, т. к. они являются частью снаряжения, а остальное снаряжение», затем пришла к правильному решению. Успешно справилась
с обобщением понятий, включая обобщения повышенной сложности,
например: яйцо и зерно — «Дают жизнь»; поощрение и наказание —
«Меры воспитания». В целом, успешно справляясь с первым этапом
теста предметной классификации, создала группу профессии, а карточку с изображением ребенка положила отдельно, также отдельно
решила оставить карточку «велосипед». При обобщении групп кар-
54
точку «ребенка» положила в группу «животные» т. к. «он тоже живой»,
велосипед присоединила к созданной ранее группе «техника». С заключительным этапом задания справилась. В тесте на дискриминацию
из списков суждений, помимо правильных вариантов, выбрала 1 латентный и 2 конкретных признака. При выполнении методики «Пиктограммы» рисунки выполнила нормальных размеров, изображения
лаконичные, расположение упорядоченное, нажим равномерный.
Имеют место образы, отражающие нарушение ассоциативного процесса: «справедливость» — «весы, всегда взвешиваю ситуацию, чтобы это было правильно и справедливо»; «сомнение» — «часы, время,
потому что можно немеряно часов сидеть и сомневаться». В комментарии к понятию «разлука» наблюдается соскальзывание на неадекватные пояснения с опорой на латентные признаки предъявленного
понятия: «Желтые тюльпаны. Ассоциируется с жизнью. Меня обманывают везде. Я не люблю желтые цветы, покупаю другие семена,
а вырастают все равно желтые». Отдельные образы
и комментарии
носят черты инфантильности: «обида» — «опять двойка», «развитие» — «колос, растет и развивается, у него образуются зернышки,
его сламывают, обрабатывают и его кушанькаем». Показатель воспроизведения по пиктограмме в норме.
Нарушения мышления характеризуются потерей целенаправленности, соскальзываниями (выявляются как на тестовых заданиях,
так и в беседе). Встречаются единичные ответы с актуализацией
латентного признака. На пиктограмме имеют место неадекватные по
смысловому содержанию образы. Уровень абстрагирования достаточный, доступно выполнение абстрактно-логических операций
повышенного уровня сложности. Испытывает трудности вербализации. Темп мыслительных процессов слегка неравномерен.
Интеллект. По результатам теста Векслера были получены следующие показатели: вербальный IQ 115 (хорошая норма), невербальный IQ 91 (средняя норма), общий IQ 105 (средняя норма). Структура
интеллекта неравномерная, с выраженным преобладанием вербального интеллекта.
Эмоциональная и личностная сферы. При исследовании по мето-
дике цветовых выборов, оба представлены следующей последовательностью: 5, 2, 3, 4, 6, 1, 7, 0. Результат отражает достаточный уровень
активности, стремление произвести благоприятное впечатление.
55
Изначально присущая личности общительность, потребность в социальной активности сочетается с актуальными трудностями социальной адаптации, что обусловлено болезненными идеями (в беседе
пациентка говорит о том, что ей легко общаться с пациентами отделения, т. к. они не знают ее прежнюю, не знают, как она изменилась.
С прежними знакомыми предпочитает не общаться). Результат позволяет говорить об обидчивости, сензитивности. Начальный выбор
(5 и 2 цвет) характерен для людей, склонных к подозрительности,
настороженности по отношению к окружающим. В методике «Домдерево-человек» рисунки выполнены слегка небрежно. Наиболее
насыщен деталями рисунок человека; изображение дома «пустое»,
схематичное; скупостью деталей отличается и рисунок дерева.
От раскрашивания цветом отказалась: «Зачем? Оно черно-белое».
По результатам рисуночных тестов можно говорить о сниженном фоне
настроения, пессимистической оценке будущего, обеднении эмоциональной сферы. Рисунок человека и комментарий к нему отражает
личностный разлад, неадекватность и выраженную неустойчивость
самооценки (от «шута горохового» до «душки»).
Заключение. Состояние когнитивных функций характеризуется
снижением от легкой до умеренной степени, нарушения мышления
на ЭПО проявляют себя соскальзываниями и потерей целенаправленности. Выражена разница между вербальным и невербальным интеллектом (∆ = 24). Выявляется сниженный фон настроения, признаки
обеднения эмоциональной сферы и регресса личности (вычурный
инфантилизм).
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
Наследственность отягощена психической болезнью деда по отцу,
депрессией у матери. Дебют заболевания постепенный с 36 лет (данных о продроме получить не удается).
В клинической картине:
1. Симптомы сенестетически-кайнестопатического ряда (полностью
измененное телесное самовосприятие) от множественных сене-
сталгий до субъективного чувства изменения положения внутрен-
них органов («сердце уехало налево», «десны усохли» и пр.),
56
практически неотличимого от висцеральных обманов восприятия
(иллюзий и галлюцинаций);
2. Ипохондрический бред, основанный на чувственных обманах
восприятия, с убежденностью в наличии неизлечимой запущенной
болезни — сифилиса; отдельные параноидные идеи преследования со стороны врачей кожно-венерологического диспансера —
«скрывают правду», «хотят убить»; идеи отношения со стороны
прохожих, которые «смотрят с отвращением», т. к. «знают о сифилисе»;
3. Депрессивный синдром психотического уровня с множественными идеями самообвинения, достигающими бредового уровня:
«заразила близких — мужа… у него спинная сухотка, распухший
член и увеличение лимфоузлов», «опасна для людей»;
4. Есть симптомы первого ранга шизофрении К. Шнайдера, основные
симптомы шизофрении Е. Блейлера (в частности, множественные
структурные нарушения мышления, амбивалентность).
Заболевание протекает непрерывно без формирования качествен-
ных ремиссий.
Диагноз: шизофрения параноидная, непрерывно-прогредиентная.
Депрессивно-бредовой (ипохондрический) синдром. F20.00.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F20.0 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Шизофрения, шизотипические
состояния и бредовые расстройства F20-29 / Шизофрения F20 / Параноидная шизофрения F20.0.
Комментарии из МКБ-10 (рубрика F20.0)
Параноидная шизофрения F20.0
Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в боль-
шинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным, бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно слуховыми, расстройствами
57
восприятия. Расстройства эмоциональной сферы, волевые и речевые
нарушения, кататонические симптомы слабо выражены.
Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов:
а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности;
б) галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как
то свист, смех, гудение; в) обонятельные или вкусовые галлюцинации,
сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом [25, с. 90].
Планирование психодиагностического обследования
При планировании психодиагностического обследования следует
учитывать следующие патопсихологические характеристики больного параноидной шизофренией [34]:
1) основными системообразующими факторами шизофренического патопсихологического симптомокомплекса являются нарушение селективности психических процессов (восприятия,
памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивационной активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности;
2) патология восприятия проявляется в нарушении мотивационной стороны восприятия: снижается интерес к заданию и (или)
результатам его выполнения, возможна неадекватная реакция
на оценку экспериментатора. Изменение субъективного значения отдельных элементов действительности может приводить
к ограниченности, нереалистичности, фантастичности восприятия;
3) память также нарушена преимущественно за счет снижения
ее мотивационного компонента. При этом может снижаться
объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредственного запоминания
можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато»;
58
4) нарушение мышления является первичным и одним из ведущих
компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной
деятельности: операционального, динамического, мотивационного компонентов, критичности. Часто начинает преобладать
склонность к абстракции и символике. В речи больных появляется склонность к бесплодному рассуждательству, витиеватости (резонерству). Вместе с тем обнаруживаются «соскальзывания», «закупорка» мышления, потеря целенаправленности,
«обрывы» мысли. Эти нарушения не всегда носят однообразный
характер: в одних случаях сочетаются с общим обеднением
мышления, когда больные жалуются, что у них вообще мало
мыслей, они элементарны, в других — обращает внимание
необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. Нарушение критичности мышления характерно для
всех этапов заболевания, что выступает важным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивационного компонентов не носят еще развернутого характера;
5) мотивационно-потребностная сфера при шизофреническом
патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется
нарушением структуры и иерархии потребностей: парадоксальность мотивации в виде сосуществования нескольких
взаимоисключающих мотивов, искажения целеполагания
и целедостижения. В беседе можно отметить снижение заинтересованности в контакте, в обсуждении эмоциональнозначимых тем, в ряде случаев — неадекватную направленность
интереса. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие испытуемого в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям,
процессу и результатам, ослаблена реакция на критику. Обследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки
и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко
нарушают инструкцию, отказываются от выполнения;
6) в эмоциональной сфере больных шизофренией обращает
на себя внимание наличие амбивалентных элементов с одновременным проявлением противоположных по модальности
59
переживаний: любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. Отмечается обеднение,
оскудение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные безразличны ко всему происходящему, равнодушны к чужим бедам, неспособны к сопереживанию;
7) возникают изменения самооценки и самосознания характеризующиеся сензитивностью, отчужденностью, погруженностью
в себя;
8) вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченного сознания и не является транзиторной: речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые
могут усиливаться при обострении болезни, но никогда не исчезают полностью;
9) параноидная шизофрения отличается стойкими бредовыми
идеями. Нарушения со стороны волевой или эмоциональной
сферы выражены менее отчетливо, чем при других формах
шизофрении.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите симптомы первого ранга шизофрении по К. Шнайдеру и диагностические критерии для диагностики шизофрении
по МКБ-10: в чем заключается преемственность диагностических
подходов?
2. Опишите основные симптомы шизофрении по Е. Блейлеру: в чем
их отличие от современных подходов к диагностике?
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют шизофренический патопсихологический симптомокомплекс?
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]