Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
1 Мб
Скачать
к заболеванию пациентки и дает ей негативные рекомендации (оста­вить назначенную лекарственную терапию, бороться с психическими нарушениями посредством волевых усилий). Сама пациентка обна­руживает настрой на лечение; со слов, придерживается назначенной терапии. В качестве планов на будущее пациентка указала интеллек­туальное и профессиональное развитие.
Поведение при обследовании: в контакт пациентка вступила без видимых затруднений. Представилась вежливой, приветливой. Охотно вступала в беседу. При расспросах о самочувствии предъ­являла жалобы вычурного характера, в т. ч.: «С утра, как я просы­паюсь, и до того момента, как я засыпаю — я чувствую себя одина­ково — ощущение чего-то в затылке, как будто внутри что-то находится. Физическое идет с ментальным — я не могу думать, решать — ощущение в затылке перебивает мышление». Настроение пациентка характеризовала как сниженное, «упадническое». От­мечала, что «не испытывает эмоций». Объективно — эмоциональные проявления однообразные, подчас, не соответствующие контексту беседы (например, с улыбкой, приподнятыми интонациями паци­ентка рассказывала, как «убивала себя» в ментальном плане). Ми­мика — несколько сглаженная. Процедуры обследования пациент­ка посещала регулярно, была пунктуальна. В работе над тестовыми заданиями, объективно, существенных затруднений не испытывала благодаря высокому интеллектуальному потенциалу, но часто при­носила лишние извинения за то, что «так долго думает». Проявила активный интерес к результатам обследования. Мотивационный компонент определяется как достаточный для получения достовер­ного результата.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Нейродинамика. Темп психических процессов достаточный, при-
знаков истощаемости не определяется.
Внимание. Результаты выполнения цифровой корректурной пробы обнаружили следующие показатели: ч. 1 — 98 секунд (4 ош.), ч. 2 — 92 секунды (3 ош. и пропуск строки). Коэффициент утомляемости — 1,0. Результат выполнения субстеста «Шифровка» (BACS): 58 правильно
41
закодированных символов за 90 секунд (21%). Показатели выполне­ния методики «Таблицы Шульте»: 29/25/30/21/20 секунд; методики «Таблица Горбова — Шульте»: 30/37/163 секунды, с двумя ошибка­ми. Полученные результаты позволяют определить объем и пере­ключение внимания как нормативные, распределение — с легким снижением. Концентрация внимания выражено неустойчива, пока­затели определяются в широком диапазоне — от нормативных до сни­женных в умеренной степени.
Память. Результат выполнения субстеста «Последовательность чисел» (BACS): 23 (при возрастной норме от 20 баллов). Тест заучи­вания слов Хопкинса (12 слов): 7/10/11 (34 %)∟10 (через час). Пик­тограмма: 12 (100%). Таким образом, при отсроченном воспроизве­дении определяются нормативные показатели фиксации, объема памяти и ретенции. Оперативная слуховая память — в норме. Запо­минание со смысловой опорой — с легким снижением. Опосредо­ванное запоминание — в норме. Зрительно-пространственная па­мять — с легким снижением: тестовый показатель 27 (31%).
Мышление. Понимание переносного значения пословиц пациент- ке, в целом, доступно. Примеры суждений. «Если что-то внешне выглядит красиво, не значит, что оно внутренне такое же. Сущность — не во внешней оболочке» («Не всё то золото, что блестит»). Также определяется уклон в конкретный уровень суждений: «Как-то не согласна. Почему? Чайка в «Джонатане Ливингстоне» такую весну сделала, изменив весь мир чаек! Все к тому же идет. Т. е., чтобы на­ступило нечто хорошее, необходимо единение среди людей. Одна ласточка может толчок дать, но необходима поддержка остальных» («Одна ласточка весны не делает»). При сопоставлении пословиц и фраз ко всем пословицам пациентка подобрала верные метафори­ческие трактовки. При выполнении задания на классификацию пред­метов на первом этапе оперировала на уровне существенных при­знаков, но выполнила классификацию несколько неравномерно, например, сразу обобщила всех представителей животного мира в одну стопку карточек, а представителей растительного мира раз­делила на две стопки («растения» и «что-то типа съедобных расте­ний»). На втором этапе задания быстро перешла к итоговой класси­фикации: «одушевленные предметы» и «неодушевленные предметы» (в последнюю стопку включила и растения). Тест дискриминации
42
свойств понятий: в собственных выборках пациентка, помимо суще­ственных признаков, выделила ряд конкретных и второстепенных. В задании «Пиктограммы» расположение рисунков упорядоченное, рисунки небольших размеров, схематичные. Опосредующие построе­ния однообразны, формализованы. Для опосредования часто исполь­зуется изображение схематичных человеческих фигур в различных ситуациях: «Два человека, держащиеся за руки» (любовь); «Два че­ловека, отвернувшиеся друг от друга. Один, как будто, уходит от другого» (разлука); «Этот человек говорит одно, а думает — другое. Эта ухмылка указывает на то, что он лжет» (обман).
Таким образом, в особенностях мышления выявляется сниже­ние его целенаправленности, селективности. Операции обобщения и абстрагирования пациентка способна выполнять на уровне суще­ственных признаков, при этом определяется расширение круга ис­пользуемых признаков, с включением конкретных и второстепенных. На пиктограмме определяется обеднение ассоциативного процесса, формальность и однотипность ассоциаций.
Эмоционально-волевая сфера. Результаты обследования по мето- дике «Опросник нервно-психической дезадаптации»: «имеются признаки психической дезадаптации, проявляющиеся, в основном, депрессивными симптомами». По результатам методики «Шкала астенического состояния» выявлен уровень «слабой астении» (лег­кая степень). По методике HADS были определены следующие показатели: шкала тревоги (10 баллов) — субклинически выражен­ная тревога, шкала депрессии (17 баллов) — клинически выражен­ная депрессия. Шкала депрессии Зунга: «отчетливое снижение на­строения». Шкала депрессии Бека (30 баллов) «явно выраженная депрессивная симптоматика, не исключена эндогенность».
Таким образом, по данным экспериментально-психологического обследования определяются высокая утомляемость, а также при­знаки депрессивных переживаний (пессимистический настрой, ан­гедония, чувство вины, растерянность).
Заключение. Нарушений по органическому типу не выявляется. При обследовании когнитивной сферы обнаружено: снижение от­дельных аттентивно-мнестических показателей до легкой степени, при выраженной неустойчивости концентрации внимания с локаль­ным снижением ее показателей до умеренной степени; снижение
43
целенаправленности мыслительного процесса с расширением круга используемых признаков, включая конкретные и второстепенные; формализация мышления, снижение его аффективной насыщенности, обеднение ассоциативного процесса, однотипность ассоциаций.
Эмоционально-волевая сфера характеризуется преобладанием эмоционального снижения (снижение эмоционального резонанса, формализация чувств, обеднение эмоционального спектра с однооб­разием эмоциональных проявлений и явлениями их качественной неадекватности).
Существенного снижения уровня социального функционирования (от исходного уровня), за исключением трудностей в учебе и сниже­ния интересов вследствие захваченности патологическими пережи­ваниями, не выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА (осмотр врачебной комиссией)
Наследственность отягощена психическим заболеванием брата бабушки по матери. С раннего детства отмечались черты психопа­тологического диатеза: не складывались отношения со сверстника­ми; была замкнутой, стеснительной; с
раннего школьного возраста увлекалась «логическими задачами»; рассказывает о разнообразных, последовательно сменявших друг друга детских страхах (по-види­мому, сверхценных).
Продром заболевания с 13 лет с возникновения симптома диа­логического расщепления Я: «возникли две части меня, которые все время спорили… как игра, как борьба позитивного и негатив­ного». Лет с 18–19 «стало распадаться единство души, тела, эмоций и мыслей», возникла необходимость контролировать себя, наблюдать за собой» (деавтоматизация). Примерно с 20 лет диалоги между субличностями прекратились, «негативная личность завладела мной».
Считает себя больной в течение 4-х месяцев (с 20 лет), когда утратила способность «думать и размышлять», «перестала чувство­вать тело и эмоции», утратилось чувство жизни («30% осталось»). Все время старалась «прорываться сквозь это состояние, заставляла себя думать и осознавать»; «могу поверхностно понимать, но думать и размышлять — нет».
44
В клинической картине:
1. Доминирует тотальная витальная деперсонализация. Прежде
всего, аутопсихическая деперсонализация: «не могу осознать мысль, думать невозможно, размышлять не могу, не осознать кто я, смысл не схватываю, заставляю себя концентрироваться на мысли… эмоций нет… и пр.». Соматопсихическая депер­сонализация — «постоянная рефлексия над телом, как будто поставила себе границы, пытаюсь ощутить голову… схватываю себя только телесно и пр.». Аллопсихическая — «весь мир про­ходит сквозь, слова слышу — смысл автоматически не пони­маю» и пр. Витальная деперсонализация — «утратила чувство жизни». С деперсонализационным регрессом связано появив­шееся чувство игры — «Я не чувствую, но знаю как надо, какую мимику надо сделать, как себя вести… как роль играю, окружающие не замечают», а также эпизоды деавтоматиза­ции привычных действий с необходимостью «все контроли­ровать»;
2. Локальные сенестопатические ощущения в голове: «в затылке напряжение, темя болит… как если срезать верхний кусок головы на глубину 2 см, там и болит… как спазмы внутри, как голова болит».
3. Множественные субъективные переживания схизиса: «как будто меня две, как душа и тело», «все отдельно — мозг, эмоции, мысли, тело» и пр.
4. Снижение настроения с суточной динамикой состояния, призна­ками витальности, нарушениями сна и аппетита.
5. Нейролептический синдром как осложнение терапии рисперидо­ном в виде сальности и маскообразности лица, чувства скован­ности, неусидчивости и беспокойства, повышенного слюноотде­ления и недержания мочи. При беседе обращает на себя внимание тонкая рефлексия состо-
яния, богатство переживаний (внутреннего мира), отсутствие грубых нарушений мышления (лишь некоторое своеобразие и расплывчатость высказываний — «хотела посредством воли выйти за пределы по­вседневности»).
Несмотря на болезнь, отлично учится, замужем, имеет планы
на будущее.
45
Диагноз: шизотипическое расстройство, неврозоподобный вари­ант. Деперсонализационный синдром, депрессивный синдром. Ней­ролептический синдром. F21.3.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F21 по МКБ-10: Международная клас- сификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства и расстройства поведения F00-F99 / Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства F20-29 / Шизотипическое рас­стройство F21.
Комментарии из МКБ-10 (рубрика F21)
Шизотипическое расстройство F21
Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, ано­малиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдать­ся следующие признаки:
а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмо­ционально холодными и отрешенными; б) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт с другими с тенденцией к социальной отгороженности; г) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность или параноидные идеи; е) навязчивые размышления без внутренне­го сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные); з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышле­ние, проявляющееся странной вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как пра­вило, без внешней провокации [25, с. 96].
46
Планирование психодиагностического обследования
Общие методические основания [22]:
1) шизотипические расстройства — это широко представленные
состояния, определяемые в рамках клинико-нозологической парадигмы как вариант аутохтонного процесса с относительно благоприятным течением и относимые к расстройствам ши­зофренического спектра, при этом данная патология неблаго­приятно влияет на социальную адаптацию пациентов и приво­дит к многочисленным госпитализациям в психиатрический стационар;
2) заболевание отличается незаметным медленным началом и манифестацией, напоминающей декомпенсацию психопатии или психогенно вызванный затяжной невроз; дебют чаще все­го падает на старший подростковый или послеподростковый возраст;
3) при благоприятных условиях среды характерные для шизоф­рении нарушения (изменение объема лобной коры, дестабили­зация дофаминергической активности мозговых, особенно подкорковых структур) не развиваются, что обусловливает резерв на когнитивном уровне (общее интеллектуальное раз­витие);
4) шизотипические расстройства чаще всего протекают на непси­хотическом уровне; в их картине на всем протяжении домини­руют неврозоподобные, психопатоподобные и «бедные сим­птомами» нарушения;
5) основные проявления неотчетливы: нет ни выраженного эмо­ционального оскудения, ни заметного падения активности, ни очевидных нарушений мышления. Эти симптомы лишь иногда проявляются через психопатоподобные нарушения по­ведения или неврозоподобные расстройства. Важно отметить, что выявляемые психические и поведенческие феномены не достигают критериев психических расстройств, сопровождаю­щихся психотической (продуктивной) симптоматикой.
Таким образом, при планировании психодиагностического обсле­дования следует учитывать следующие клинико-психологические особенности больного шизотипическим расстройством:
47
1) в познавательной сфере: необычное содержание, обеднение и дезорганизация процессов мышления; подозрительность (идеи преследования или идеи величия); нарушение восприя­тия; затруднения концентрации внимания;
2) в эмоционально-волевой сфере: дефицит выражения эмоций; эмоциональное уплощение и дефицит ощущения «Я»; абулия; нарушения экспрессии, придающие облику больных черты странности, чудаковатости, эксцентричности;
3) в социальном взаимодействии: странности в поведении и внеш­нем облике; нарушение ролевого поведения; социальная изоляция и отгороженность; неряшливость и (или) прене­брежение социальными нормами; снижение толерантности к обыденным стрессовым факторам; пренебрежение пра­вилами личной гигиены, «запущенность», неряшливость одежды;
4) в процессе диагностического анализа учитываются сведения: о семейном отягощении (случаи «семейного» заболевания); развитие в детском, пубертатном и юношеском возрасте; не­обычных или вычурных увлечениях в указанные периоды; резких, ограниченных во времени характерологических сдви­гах с «надломом», изменениями всего жизненного пути и на­рушениями социальной адаптации; наличии постепенного, связанного с падением интеллектуальной активности и иници­ативности, снижения трудоспособности.
Вопросы для самоконтроля
1. Проанализируйте сходства и различия концепций малопрогреди­ентной шизофрении и шизотипического расстройства.
2. Является ли феномен «фершробен» частью шизотипического рас­стройства?
3. Какие особенности познавательной деятельности и эмоциональ­но-волевой сферы, социального взаимодействия характеризуют шизотипическое расстройство?
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов пси­ходиагностического обследования.
48
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, опреде­ления которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому термину ссылка на список использованной литературы с указа­нием страницы).
2. Перечислите основные признаки психопатологического диатеза, наблюдавшиеся у больной с раннего детства.
3. Перечислите основные ческой картине заболевания.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные для исследования больной шизотипическим расстройством в при­веденном клиническом примере, и назовите, какие психические феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познава­тельной деятельности, эмоционально-волевой сферы в данном случае.
психопатологические симптомы в клини-
Клинический пример № 5
ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Женщина, 41 год
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Дед по отцу лечился в психиатрической больнице. Мать в 28 лет перенесла депрессию, лечилась в стацио­наре. Имеет младшего брата, который здоров. В детстве росла и развивалась по возрасту. Закончила 8 классов, училась посред­ственно. Закончила техникум, по специальности — техник-механик. В течение трех лет работала техником на заводе, затем работа­ла в отделе кадров (5 лет), далее — оператором на табачной фабрике (около 6 лет). Последнее место работы — фабрика по производству жевательной резинки, оператор. Уволилась с работы 1,5 года назад по болезненным мотивам: «Ослабела, ничего поднять не могла». В настоящее время безработная. Замужем в течение 19 лет. Проживает с мужем в отдельной 4-комнатной квартире. Детей нет.
Menses с 11 лет до настоящего времени. Единственная беремен­ность в 19 лет закончилась неудачным абортом с кровотечением и последующей экстирпацией матки.
Из заболеваний. Данные некоторых медицинских обследований.
Аднексит, пиелонефрит, нефроптоз, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Вредные привычки. Курит с 20 лет до пачки сигарет в день. Ал­коголь практически не употребляет. Употребление наркотиков от­рицает.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. В 36 лет из-за регулярной алкоголизации мужа решила «поменять жизнь и завести себе любовника». В общей сложности роман продолжался около трех лет. Якобы через несколь­ко недель после начала сексуальных отношений стала замечать, что «все изменилось в районе половых органов»: «кожа стала красная, воспаленная, как стертая, появились язвы». В 38 лет «пошла к гине-
50