Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
к заболеванию пациентки и дает ей негативные рекомендации (оставить назначенную лекарственную терапию, бороться с психическими
нарушениями посредством волевых усилий). Сама пациентка обнаруживает настрой на лечение; со слов, придерживается назначенной
терапии. В качестве планов на будущее пациентка указала интеллектуальное и профессиональное развитие.
Поведение при обследовании: в контакт пациентка вступила
без видимых затруднений. Представилась вежливой, приветливой.
Охотно вступала в беседу. При расспросах о самочувствии предъявляла жалобы вычурного характера, в т. ч.: «С утра, как я просыпаюсь, и до того момента, как я засыпаю — я чувствую себя одинаково — ощущение чего-то в затылке, как будто внутри что-то
находится. Физическое идет с ментальным — я не могу думать,
решать — ощущение в затылке перебивает мышление». Настроение
пациентка характеризовала как сниженное, «упадническое». Отмечала, что «не испытывает эмоций». Объективно — эмоциональные
проявления однообразные, подчас, не соответствующие контексту
беседы (например, с улыбкой, приподнятыми интонациями пациентка рассказывала, как «убивала себя» в ментальном плане). Мимика — несколько сглаженная. Процедуры обследования пациентка посещала регулярно, была пунктуальна. В работе над тестовыми
заданиями, объективно, существенных затруднений не испытывала
благодаря высокому интеллектуальному потенциалу, но часто приносила лишние извинения за то, что «так долго думает». Проявила
активный интерес к результатам обследования. Мотивационный
компонент определяется как достаточный для получения достоверного результата.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Нейродинамика. Темп психических процессов достаточный, при-
знаков истощаемости не определяется.
Внимание. Результаты выполнения цифровой корректурной пробы
обнаружили следующие показатели: ч. 1 — 98 секунд (4 ош.), ч. 2 —
92 секунды (3 ош. и пропуск строки). Коэффициент утомляемости — 1,0.
Результат выполнения субстеста «Шифровка» (BACS): 58 правильно
41

закодированных символов за 90 секунд (21%). Показатели выполнения методики «Таблицы Шульте»: 29/25/30/21/20 секунд; методики
«Таблица Горбова — Шульте»: 30/37/163 секунды, с двумя ошибками. Полученные результаты позволяют определить объем и переключение внимания как нормативные, распределение — с легким
снижением. Концентрация внимания выражено неустойчива, показатели определяются в широком диапазоне — от нормативных до сниженных в умеренной степени.
Память. Результат выполнения субстеста «Последовательность
чисел» (BACS): 23 (при возрастной норме от 20 баллов). Тест заучивания слов Хопкинса (12 слов): 7/10/11 (34 %)∟10 (через час). Пиктограмма: 12 (100%). Таким образом, при отсроченном воспроизведении определяются нормативные показатели фиксации, объема
памяти и ретенции. Оперативная слуховая память — в норме. Запоминание со смысловой опорой — с легким снижением. Опосредованное запоминание — в норме. Зрительно-пространственная память — с легким снижением: тестовый показатель 27 (31%).
Мышление. Понимание переносного значения пословиц пациент-
ке, в целом, доступно. Примеры суждений. «Если что-то внешне
выглядит красиво, не значит, что оно внутренне такое же. Сущность —
не во внешней оболочке» («Не всё то золото, что блестит»). Также
определяется уклон в конкретный уровень суждений: «Как-то не
согласна. Почему? Чайка в «Джонатане Ливингстоне» такую весну
сделала, изменив весь мир чаек! Все к тому же идет. Т. е., чтобы наступило нечто хорошее, необходимо единение среди людей. Одна
ласточка может толчок дать, но необходима поддержка остальных»
(«Одна ласточка весны не делает»). При сопоставлении пословиц
и фраз ко всем пословицам пациентка подобрала верные метафорические трактовки. При выполнении задания на классификацию предметов на первом этапе оперировала на уровне существенных признаков, но выполнила классификацию несколько неравномерно,
например, сразу обобщила всех представителей животного мира
в одну стопку карточек, а представителей растительного мира разделила на две стопки («растения» и «что-то типа съедобных растений»). На втором этапе задания быстро перешла к итоговой классификации: «одушевленные предметы» и «неодушевленные предметы»
(в последнюю стопку включила и растения). Тест дискриминации
42

свойств понятий: в собственных выборках пациентка, помимо существенных признаков, выделила ряд конкретных и второстепенных.
В задании «Пиктограммы» расположение рисунков упорядоченное,
рисунки небольших размеров, схематичные. Опосредующие построения однообразны, формализованы. Для опосредования часто используется изображение схематичных человеческих фигур в различных
ситуациях: «Два человека, держащиеся за руки» (любовь); «Два человека, отвернувшиеся друг от друга. Один, как будто, уходит от
другого» (разлука); «Этот человек говорит одно, а думает — другое.
Эта ухмылка указывает на то, что он лжет» (обман).
Таким образом, в особенностях мышления выявляется снижение его целенаправленности, селективности. Операции обобщения
и абстрагирования пациентка способна выполнять на уровне существенных признаков, при этом определяется расширение круга используемых признаков, с включением конкретных и второстепенных.
На пиктограмме определяется обеднение ассоциативного процесса,
формальность и однотипность ассоциаций.
Эмоционально-волевая сфера. Результаты обследования по мето-
дике «Опросник нервно-психической дезадаптации»: «имеются
признаки психической дезадаптации, проявляющиеся, в основном,
депрессивными симптомами». По результатам методики «Шкала
астенического состояния» выявлен уровень «слабой астении» (легкая степень). По методике HADS были определены следующие
показатели: шкала тревоги (10 баллов) — субклинически выраженная тревога, шкала депрессии (17 баллов) — клинически выраженная депрессия. Шкала депрессии Зунга: «отчетливое снижение настроения». Шкала депрессии Бека (30 баллов) «явно выраженная
депрессивная симптоматика, не исключена эндогенность».
Таким образом, по данным экспериментально-психологического
обследования определяются высокая утомляемость, а также признаки депрессивных переживаний (пессимистический настрой, ангедония, чувство вины, растерянность).
Заключение. Нарушений по органическому типу не выявляется.
При обследовании когнитивной сферы обнаружено: снижение отдельных аттентивно-мнестических показателей до легкой степени,
при выраженной неустойчивости концентрации внимания с локальным снижением ее показателей до умеренной степени; снижение
43

целенаправленности мыслительного процесса с расширением круга
используемых признаков, включая конкретные и второстепенные;
формализация мышления, снижение его аффективной насыщенности,
обеднение ассоциативного процесса, однотипность ассоциаций.
Эмоционально-волевая сфера характеризуется преобладанием
эмоционального снижения (снижение эмоционального резонанса,
формализация чувств, обеднение эмоционального спектра с однообразием эмоциональных проявлений и явлениями их качественной
неадекватности).
Существенного снижения уровня социального функционирования
(от исходного уровня), за исключением трудностей в учебе и снижения интересов вследствие захваченности патологическими переживаниями, не выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
Наследственность отягощена психическим заболеванием брата
бабушки по матери. С раннего детства отмечались черты психопатологического диатеза: не складывались отношения со сверстниками; была замкнутой, стеснительной; с
раннего школьного возраста
увлекалась «логическими задачами»; рассказывает о разнообразных,
последовательно сменявших друг друга детских страхах (по-видимому, сверхценных).
Продром заболевания с 13 лет с возникновения симптома диалогического расщепления Я: «возникли две части меня, которые
все время спорили… как игра, как борьба позитивного и негативного». Лет с 18–19 «стало распадаться единство души, тела, эмоций
и мыслей», возникла необходимость контролировать себя, наблюдать
за собой» (деавтоматизация). Примерно с 20 лет диалоги между
субличностями прекратились, «негативная личность завладела
мной».
Считает себя больной в течение 4-х месяцев (с 20 лет), когда
утратила способность «думать и размышлять», «перестала чувствовать тело и эмоции», утратилось чувство жизни («30% осталось»).
Все время старалась «прорываться сквозь это состояние, заставляла
себя думать и осознавать»; «могу поверхностно понимать, но думать
и размышлять — нет».
44

В клинической картине:
1. Доминирует тотальная витальная деперсонализация. Прежде
всего, аутопсихическая деперсонализация: «не могу осознать
мысль, думать невозможно, размышлять не могу, не осознать
кто я, смысл не схватываю, заставляю себя концентрироваться
на мысли… эмоций нет… и пр.». Соматопсихическая деперсонализация — «постоянная рефлексия над телом, как будто
поставила себе границы, пытаюсь ощутить голову… схватываю
себя только телесно и пр.». Аллопсихическая — «весь мир проходит сквозь, слова слышу — смысл автоматически не понимаю» и пр. Витальная деперсонализация — «утратила чувство
жизни». С деперсонализационным регрессом связано появившееся чувство игры — «Я не чувствую, но знаю как надо,
какую мимику надо сделать, как себя вести… как роль играю,
окружающие не замечают», а также эпизоды деавтоматизации привычных действий с необходимостью «все контролировать»;
2. Локальные сенестопатические ощущения в голове: «в затылке
напряжение, темя болит… как если срезать верхний кусок головы
на глубину 2 см, там и болит… как спазмы внутри, как голова
болит».
3. Множественные субъективные переживания схизиса: «как будто
меня две, как душа и тело», «все отдельно — мозг, эмоции, мысли,
тело» и пр.
4. Снижение настроения с суточной динамикой состояния, признаками витальности, нарушениями сна и аппетита.
5. Нейролептический синдром как осложнение терапии рисперидоном в виде сальности и маскообразности лица, чувства скованности, неусидчивости и беспокойства, повышенного слюноотделения и недержания мочи.
При беседе обращает на себя внимание тонкая рефлексия состо-
яния, богатство переживаний (внутреннего мира), отсутствие грубых
нарушений мышления (лишь некоторое своеобразие и расплывчатость
высказываний — «хотела посредством воли выйти за пределы повседневности»).
Несмотря на болезнь, отлично учится, замужем, имеет планы
на будущее.
45

Диагноз: шизотипическое расстройство, неврозоподобный вариант. Деперсонализационный синдром, депрессивный синдром. Нейролептический синдром. F21.3.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F21 по МКБ-10: Международная клас-
сификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Шизофрения, шизотипические
состояния и бредовые расстройства F20-29 / Шизотипическое расстройство F21.
Комментарии из МКБ-10 (рубрика F21)
Шизотипическое расстройство F21
Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые
при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для
шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей
или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки:
а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными; б) поведение или внешний
вид — чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт
с другими с тенденцией к социальной отгороженности; г) странные
убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение
и несовместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность
или параноидные идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или
агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия,
включая соматосенсорные (телесные); з) аморфное, обстоятельное,
метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной вычурной речью или другим образом,
без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные
квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими
галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации [25, с. 96].
46

Планирование психодиагностического обследования
Общие методические основания [22]:
1) шизотипические расстройства — это широко представленные
состояния, определяемые в рамках клинико-нозологической
парадигмы как вариант аутохтонного процесса с относительно
благоприятным течением и относимые к расстройствам шизофренического спектра, при этом данная патология неблагоприятно влияет на социальную адаптацию пациентов и приводит к многочисленным госпитализациям в психиатрический
стационар;
2) заболевание отличается незаметным медленным началом
и манифестацией, напоминающей декомпенсацию психопатии
или психогенно вызванный затяжной невроз; дебют чаще всего падает на старший подростковый или послеподростковый
возраст;
3) при благоприятных условиях среды характерные для шизофрении нарушения (изменение объема лобной коры, дестабилизация дофаминергической активности мозговых, особенно
подкорковых структур) не развиваются, что обусловливает
резерв на когнитивном уровне (общее интеллектуальное развитие);
4) шизотипические расстройства чаще всего протекают на непсихотическом уровне; в их картине на всем протяжении доминируют неврозоподобные, психопатоподобные и «бедные симптомами» нарушения;
5) основные проявления неотчетливы: нет ни выраженного эмоционального оскудения, ни заметного падения активности,
ни очевидных нарушений мышления. Эти симптомы лишь
иногда проявляются через психопатоподобные нарушения поведения или неврозоподобные расстройства. Важно отметить,
что выявляемые психические и поведенческие феномены не
достигают критериев психических расстройств, сопровождающихся психотической (продуктивной) симптоматикой.
Таким образом, при планировании психодиагностического обследования следует учитывать следующие клинико-психологические
особенности больного шизотипическим расстройством:
47

1) в познавательной сфере: необычное содержание, обеднение
и дезорганизация процессов мышления; подозрительность
(идеи преследования или идеи величия); нарушение восприятия; затруднения концентрации внимания;
2) в эмоционально-волевой сфере: дефицит выражения эмоций;
эмоциональное уплощение и дефицит ощущения «Я»; абулия;
нарушения экспрессии, придающие облику больных черты
странности, чудаковатости, эксцентричности;
3) в социальном взаимодействии: странности в поведении и внешнем облике; нарушение ролевого поведения; социальная
изоляция и отгороженность; неряшливость и (или) пренебрежение социальными нормами; снижение толерантности
к обыденным стрессовым факторам; пренебрежение правилами личной гигиены, «запущенность», неряшливость
одежды;
4) в процессе диагностического анализа учитываются сведения:
о семейном отягощении (случаи «семейного» заболевания);
развитие в детском, пубертатном и юношеском возрасте; необычных или вычурных увлечениях в указанные периоды;
резких, ограниченных во времени характерологических сдвигах с «надломом», изменениями всего жизненного пути и нарушениями социальной адаптации; наличии постепенного,
связанного с падением интеллектуальной активности и инициативности, снижения трудоспособности.
Вопросы для самоконтроля
1. Проанализируйте сходства и различия концепций малопрогредиентной шизофрении и шизотипического расстройства.
2. Является ли феномен «фершробен» частью шизотипического расстройства?
3. Какие особенности познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, социального взаимодействия характеризуют
шизотипическое расстройство?
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
48

Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Перечислите основные признаки психопатологического диатеза,
наблюдавшиеся у больной с раннего детства.
3. Перечислите основные
ческой картине заболевания.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больной шизотипическим расстройством в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические
феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы в данном
случае.
психопатологические симптомы в клини-

Клинический пример № 5
ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
Женщина, 41 год
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Дед по отцу лечился в психиатрической
больнице. Мать в 28 лет перенесла депрессию, лечилась в стационаре. Имеет младшего брата, который здоров. В детстве росла
и развивалась по возрасту. Закончила 8 классов, училась посредственно. Закончила техникум, по специальности — техник-механик.
В течение трех лет работала техником на заводе, затем работала в отделе кадров (5 лет), далее — оператором на табачной
фабрике (около 6 лет). Последнее место работы — фабрика по
производству жевательной резинки, оператор. Уволилась с работы
1,5 года назад по болезненным мотивам: «Ослабела, ничего поднять
не могла». В настоящее время безработная. Замужем в течение
19 лет. Проживает с мужем в отдельной 4-комнатной квартире.
Детей нет.
Menses с 11 лет до настоящего времени. Единственная беременность в 19 лет закончилась неудачным абортом с кровотечением
и последующей экстирпацией матки.
Из заболеваний. Данные некоторых медицинских обследований.
Аднексит, пиелонефрит, нефроптоз, почечнокаменная болезнь,
язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Вредные привычки. Курит с 20 лет до пачки сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Употребление наркотиков отрицает.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. В 36 лет из-за регулярной алкоголизации
мужа решила «поменять жизнь и завести себе любовника». В общей
сложности роман продолжался около трех лет. Якобы через несколько недель после начала сексуальных отношений стала замечать, что
«все изменилось в районе половых органов»: «кожа стала красная,
воспаленная, как стертая, появились язвы». В 38 лет «пошла к гине-
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
