Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
Выявленные нарушения свидетельствуют об органическом типе
изменения психических процессов по идеаторному (выраженной
степени), астеническому (от умеренной до выраженной степени)
и мнестическому (легкой степени) вариантам у пациента с умственной отсталостью легкой степени на фоне актуальных тревожных
переживаний.
Выявленные нарушения следует рассматривать как статус, обусловленный ранним психическим дизонтогенезом (общее психическое недоразвитие по В. В. Лебединскому).
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
В развитии психопатологического состояния имеют значение ряд
причин.
1. Повреждение головного мозга в перинатальный период, которое
в дальнейшем привело к отставанию в психическом развитии
и формированию, в конечном итоге, умственной отсталости легкой
степени выраженности.
2. Характерологические особенности больной преимущественно
тревожного типа со склонностью к конформности, пунктуаль-
ности, ранимости, внушаемости, с неустойчивой самооценкой
(тенденция к пониженной самооценке).
3. Естественная физиологическая реакция, связанная с беременно-
стью и родами, которая привела к специфическим сомато-эндо-
кринным изменениям и общей астенизации организма больной.
4. Значительное изменение привычного житейского стереотипа: по-
явление ответственности за жизнь и здоровье ребенка, резкое
увеличение бытовой нагрузки с необходимостью ухаживать за ре-
бенком и мужем, вести дом.
5. Ухудшение семейной ситуации в связи с болезненным состоянием
пациентки: постоянное высказываемое недовольство со стороны
свекрови, непонимание ситуации со стороны мужа, пугающая
больную угрожающая реакция мужа в виде sms-послания: «Если
не вернешься с сыном домой к октябрю, то я приму меры».
6. Реакция больной на сложившуюся ситуацию в виде резкого уси-
ления тревоги, страха, что муж «отберет Ванечку» с формирова-
нием кататимных, непосредственно связанных с ситуацией идей
111
отношения и преследования со стороны мужа: «Нанял людей
следить за мной, как я справляюсь с сыном… машины ездят…
специальные люди все записывают на устройства» и пр.
В клинической картине — тревожная депрессия, астения, присоединившиеся после угрозы мужа идеи преследования. Важным моментом в улучшении психического состояния больной был ее переезд
к матери, где мать и бабушка помогают с ребенком и эмоционально
поддерживают больную.
При беседе вежлива, опрятна, поначалу тревожна. По мере «привыкания» к ситуации и, видя доброжелательное отношение, успокаивается, начинает улыбаться, старательно отвечать на вопросы. Речь
замедленная, примитивная, словарный запас беден, мышление сугубо конкретное. Эмоциональные реакции адекватны контексту
ситуации, огрублены и просты. Эмоциональный тон с тенденцией
к гипотимии, начинает очевидно тревожиться при напоминании
о сложных отношениях с мужем и его матерью. Боится, что «муж
может забрать ребенка». Без значительного аффективного заряда
высказывает идеи преследования со стороны «людей, нанятых мужем». Идеи преследования рудиментарны, ситуативно обусловлены
(кататимный механизм), являются интерпретациями обыденных
ситуаций на улице, не имеют тенденции и разрастанию. Обманов
восприятия не обнаруживает. Ответить на вопрос «Каким образом
муж смог нанять столько людей?» не может, теряется. Соглашается,
что сейчас ситуация «лучше», т. к. муж навещает больную и ребенка. Внушаема, интеллект снижен до уровня легкой степени умственной отсталости. С материнскими обязанностями при постоянной
поддержке матери вполне справляется.
Диагноз: расстройство адаптации тревожно-депрессивного типа
с идеями отношения и преследования у лица с легкой степенью умственной отсталости. F 43.2 + F70.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F 43.2 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Невротические, связанные со
стрессом и соматоформные расстройства F40-F48 / Реакция на тя-
112
желый стресс и расстройство адаптации F43 / Расстройство адаптации F43.2.
Комментарии из МКБ-10 (рубрики F43.2 и F70)
Расстройство адаптации F43.2
Состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию
и продуктивности, возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию
(включая наличие или возможность серьезной физической болезни).
Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной
сети больного (потери близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или так же его микросоциальное окружение.
Более важную, чем при других расстройствах в F43 роль в риске
возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникло бы без
стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство
неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать
склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности,
но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно
у подростков, могут отмечаться расстройства поведения (например,
агрессивное или диссоциальное поведение) [25, с. 147–148].
Умственная отсталость легкой степени F70
Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретают
способности использовать речь в повседневных целях, поддерживать
беседу и участвовать в клиническом опросе. Большинство из них достигают также полной независимости в сфере ухода за собой (прием
113
пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря) и в практических и домашних навыках, даже если
развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. Основные
затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости
и у многих особенными проблемами являются чтение и письмо. Тем
не менее, при легкой умственной отсталости значительную помощь
может принести образование, предназначенное для развития из навыков и проявления компенсаторных возможностей. В большинстве
благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно
трудоустройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности, включая
неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд.
В социокультуральных условиях, не требующих продуктивности
в отвлеченно-теоретической сфере, некоторая степень легкой умственной отсталости сама по себе может не представлять проблемы.
Тем не менее, если наряду с этим отмечается заметная эмоциональная и социальная незрелость, то проявятся и последствия ограничения социальной роли, например, неспособность справляться с требованиями, связанными с брачной жизнью или воспитанием детей
или затруднения в адаптации к культуральным традициям
и нормам
[25, с. 223–224].
Планирование психодиагностического обследования
При планировании психодиагностического обследования больного с расстройством адаптации и умственной отсталостью легкой
степени следует учитывать следующие клинико-психологические
характеристики:
1) для общего психического недоразвития (по В. В. Лебединскому) — умственной отсталости — характерно «нарушение общей
нейродинамики, главным образом патологическая инертность,
плохая переключаемость психических процессов» [23, с. 41],
которая, в свою очередь затрудняет своевременную инволюцию
более ранних форм психического реагирования и задерживает
формирование сложных психических образований, что обусловливает тотальность и иерархичность психического недоразвития;
114
2) важно учитывать, что для диагностики умственной отсталости
только количественных данных тестов интеллекта недостаточно, так как они могут наблюдаться при различных вариантах
психической недостаточности, поэтому их важно дополнять
качественным анализом дефекта: первичная недостаточность
интеллектуальной деятельности затрудняет усвоение новой
информации (особенно абстрактного содержания), что может
вызывать «невротические наслоения» и нарушения социальной
адаптации;
3) характерной чертой группы расстройств адаптации является
их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним
стрессором, без воздействия которого психические нарушения
не появились бы;
4) наиболее патогенным является стресс в кризисные возрастные
этапы жизни — периоды психофизиологической и гормональной перестройки (пубертат, начало половой жизни, беременность, роды, аборты, менопуза);
5) характерологическими особенностями, предрасполагающими
к развитию расстройства адаптации, являются эмоциональная
неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности;
6) в эмоциональной сфере могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям,
невозможность испытывать радость, нежность, оргазм) или
чувство унижения, вины, стыда, злобы; возможны приступы
тревоги;
7) интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь
при дополнительном стрессе.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите критерии К. Ясперса для диагностики реактивных
состояний.
2. Какие типы реактивных состояний выделяются в классической
психиатрии, и как они соотносятся с рубриками МКБ-10?
115
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют расстройство адаптации?
4. Для чего в данном клиническом случае было проведено нейропсихологическое обследование пациентки? Как результаты психодиагностического обследования были учтены при постановке
диагноза?
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Докажите примерами из клинического случая, что данное расстройство относится к рубрике МКБ-10 расстройство адаптации.
3. Аргументируйте примерами из истории болезни, какую роль сыграл сопутствующий диагноз (умственная отсталость легкой степени) в развитии расстройства адаптации.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного с расстройством адаптации в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические
феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При переходе на дистанционный формат обучения, в связи с актуальной эпидемиологической ситуацией в 2020 году, система высшего профессионального образования впервые столкнулась с проблемой повсеместного отсутствия возможности организации практических и лабораторных занятий, производственных практик студентов на базах учреждений здравоохранения, специальных школ
и детских садов. При этом образовательный процесс в высшей школе не останавливался. Именно в этот момент преподаватели начали
поиск альтернативных возможностей для практико-ориентированного обучения в отсутствии непосредственного контакта студентов
с материалом. Настоящее учебно-методическое пособие стало результатом такого поиска авторов по оснащению дисциплин профессионального блока по специальности 37.05.01 «Клиническая психология (уровень специалитета)»: «Психиатрия», «Патопсихология»
и «Практикум по патопсихологической диагностике и экспертизе».
Материалы пособия также будут полезны обучающимся при подготовке к проведению самостоятельного патопсихологического обследования как на этапе планирования (составления программы)
клинико-психологического и экспериментально-психологического
исследования больного, так и на этапе подготовки психодиагностического заключения.
ПРОВЕРОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
для практических заданий № 4 на определение
психодиагностических методик, использованных
в клинических примерах
Клинический пример № 1. Истерическое расстройство личности.
Использованные методики: таблицы Шульте, «Отсчитывание»,
«10 слов», проба «Две группы по три слова» (Лурия А. Р.), тест зри-
тельной ретенции Бентона, воспроизведение рассказов, объяснение
пословиц, исключение предметов (словесный вариант), обобщение
понятий, классификация предметов, «Пиктограммы», тест Векслера,
MMPI.
Клинический пример № 2. Соматоформное расстройство.
Использованные методики: таблицы Шульте, «10 слов», «Пик-
тограммы», тест зрительной ретенции Бентона, исключение предметов (предметный и словесный варианты), классификация предметов, «Простые аналогии», объяснение пословиц и метафор,
соотношение пословиц, метафор и фраз, тест Векслера, метод цветовых выборов, сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ).
Клинический пример № 3. Депрессивный эпизод.
Использованные методики: шифровка (VII субтест теста Векслера), таблицы Шульте, красно-черная таблица Горбова — Шульте,
«10 слов», воспроизведение рассказов, тест зрительной ретенции
Бентона, Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).
Клинический пример № 4. Шизотипическое расстройство.
Использованные методики: цифровая корректурная проба; суб-
тесты шкалы «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов
118
с шизофренией» (BACS): «шифровка», «последовательность чисел»;
таблицы Шульте, красно-черная таблица Горбова — Шульте; тест
заучивания слов Хопкинса, тест зрительной ретенции Бентона; объяснение пословиц, сопоставление пословиц и фраз, классификация
предметов, методика дискриминации свойств понятий (МДСП); «Пиктограммы»; методика определения нервно-психической устойчивости
и риска дезадаптации в стрессе «Прогноз»; шкала астенического
состояния (ШАС); шкала депрессии Зунга, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессии Бека.
Клинический пример № 5. Параноидная шизофрения.
Использованные методики: таблицы Шульте, методика «Отсчи-
тывание»; «10 слов», тест зрительной ретенции Бентона; объяснение
пословиц, исключение предметов (предметный вариант), классификация предметов, методика дискриминации свойств понятий (МДСП),
«Пиктограммы», тест Векслера; методика цветовых выборов, рисуночная методика «Дом — дерево — человек» (ДДЧ).
Клинический пример № 6. Простая шизофрения
Использованные методики: таблицы Шульте, красно-черная
таблица Горбова — Шульте, корректурная проба, тест прокладывания
пути (Trail Making Test — ТМТ), шифровка (VII субтест теста Векслера); «10 слов», запоминание числовых рядов, воспроизведение
рассказов; объяснение пословиц, соотношение пословиц и фраз,
исключение предметов (словесный вариант), обобщение понятий,
классификация предметов, «Пиктограммы»; госпитальная шкала
тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессии Бека.
Клинический пример № 7. Органическое эмоционально-лабильное
расстройство.
Использованные методики: нейропсихологические пробы; таблицы Шульте, красно-черная таблица Горбова — Шульте; «10 слов»,
тест зрительной ретенции Бентона; методики «Пиктограммы», классификация предметов, исключение предметов (предметный и словесный варианты), «Простые аналогии», понимание рассказов, объяснение метафор и пословиц, соотношение пословиц, метафор
и фраз; тест Векслера (WAIS), прогрессивные матрицы Равена;
119
метод цветовых выборов, Госпитальная шкала тревоги и депрессии
(HADS), Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО),
тест Сонди.
Клинический пример № 8. Органическое бредовое расстройство.
Использованные методики: нейропсихологические пробы; таблицы Шульте, шифровка (VII субтест теста Векслера), «10 слов»,
воспроизведение рассказов, тест зрительной ретенции Бентона, объяснение пословиц, исключение предметов (предметный вариант),
«Пиктограммы», тест Векслера.
Клинический пример № 9. Амнестический (корсаковский) синдром.
Использованные методики: таблицы Шульте, методика «Отсчи-
тывание», «10 слов», проба «Две группы по три слова» (Лурия А. Р.),
воспроизведение рассказов, тест зрительной ретенции Бентона, объяснение пословиц и метафор, классификация, исключение предметов
(предметный вариант), «Пиктограммы», тест Векслера.
Клинический пример № 10. Расстройство адаптации у лица
с легкой степенью умственной отсталости.
Использованные методики: нейропсихологические пробы; таблицы Шульте, красно-черная таблица Горбова — Шульте; «10 слов»,
тест зрительной ретенции Бентона; «Пиктограммы», классификация
предметов, исключение предметов (предметный и словесный варианты), «Простые аналогии», «Понимание рассказов», объяснение
метафор и пословиц, соотношение пословиц, метафор и фраз; тест
Векслера, прогрессивные матрицы Равена; метод цветовых выборов,
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), патохарактерологический диагностический опросник (ПДО).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]