Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
Через несколько месяцев от начала заболевания без всяких видимых причин вектор переживаний резко изменился от ипохондрического к параноидному, в структуре которого доминирующее значение
имели собственно идеи преследования («кавказцы… хотят отобрать
квартиру… убить»), бредовая интерпретация событий, имевших
место в прошлом (подозрительный звонок из милиции). Чувственные
нарушения рудиментарны, представлены, в основном, иллюзорными
обманами восприятия (слышал из-за входной двери какой-то разговор,
в котором «докладывали» про него).
Результаты экспериментально-психологического обследования
подтверждают органический генез заболевания: снижение показателей памяти, внимания, некоторая шаблонность и стереотипность,
формальность и ригидность мышления, слабая эмоциональная насыщенность пиктографических рисунков. Органическую (вероятно,
сосудистую) природу заболевания подтверждают и данные магнитнорезонансной томографии.
Диагноз: органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. Депрессивно-бредовой синдром. F06.2.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F06.2 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Органические, включая симпто-
матические, психические расстройства F00-09 / Другие психические
расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью F06 / Органическое бредовое
(шизофреноподобное) расстройство F06.2.
Комментарии из МКБ-10
Органическое бредовое (шизофреноподобное)
расстройство F06.2
Расстройство, при котором постоянные или рецидивирующие
бредовые идеи доминируют в клинической картине. Бред может
сопровождаться галлюцинациями, но не привязан к их содержанию.
Могут так же присутствовать клинические симптомы, похожие
91
на шизофренические, такие как вычурный бред, галлюцинации или
расстройства мышления [25, с. 63].
Планирование психодиагностического обследования
В представленном клиническом случае имеется характерное сочетание отдельных симптомов шизофрении и органического поражения мозга и может быть рассмотрен в рамках дегенеративной
формы эндогенно-органического патопсихологического синдрома
с вторичной бредовой симтоматикой [17]. При планировании психодиагностического обследования больного органическим бредовым
расстройством важно сформировать его программу так, чтобы оно
позволило выявить органическое снижение познавательной сферы,
что позволит дифференцировать это расстройство с шизофренией.
Следует учитывать следующие клинико-психологические особенности больного органическим бредовым расстройством:
1) внимание характеризуется повышенной истощаемостью, сужением объема, неустойчивостью, низким уровнем концентрации, нарушениями распределения и переключения;
2) при динамическом обследовании фиксируется прогредиентное
снижение мнестических и мыслительных функций;
3) отмечается быстрая утомляемость, слабость, истощаемость
психических процессов;
4) при длительном течении в эмоциональной сфере больного начинают доминировать депрессивно-дисфорические и тревожные состояния.
Вопросы для самоконтроля
1. Вспомните основные признаки параноидного бреда и бреда Котара.
2. Перечислите основные составляющие психоорганического синдрома.
3. Какие особенности познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, социального взаимодействия характеризуют
органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство?
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
92
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Какие симптомы в приведенном примере похожи на «шизофренические»? Почему в данном случае нельзя диагностировать шизофрению?
3. Какие симптомы в клинической картине заболевания свидетельствуют об органическом поражении головного мозга?
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного органическим бредовым расстройством
в приведенном клиническом примере, и назовите какие, психические феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы в данном
случае.
Клинический пример № 9
АМНЕСТИЧЕСКИЙ (КОРСАКОВСКИЙ)
СИНДРОМ
Мужчина, 63 года
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Закончил 8 классов, затем техникум. По специальности — судосборщик. Служил в армии в небольшом городке
за полярным кругом, там же женился и остался жить. Работал по
профессии на заводе, был заместителем начальника цеха, имел
в подчинении до тысячи человек. С работой всегда справлялся успешно. Вышел на пенсию, 10 лет назад перебрался с семьей в Петербург.
Много лет был женат, в настоящее время — вдовец. От брака имеет
взрослую дочь, всегда поддерживал тесные отношения с братом.
Проживает один в однокомнатной квартире, брат еженедельно его
навещает.
Из заболеваний. Сообщает, что «ничем серьезным никогда не болел». Травмы и операции отрицает.
Вредные привычки. Курит с 14 лет, в настоящее время до пачки
сигарет в сутки. Наркотики не пробовал. Злоупотребляет алкоголем
(см. анамнез болезни).
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Со слов брата, по-видимому, больной
злоупотреблял алкоголем еще до переезда в Санкт-Петербург. Однако, «пить по-настоящему» начал около шести лет назад, после смерти жены. Ранее пил водку, последние годы перешел на пиво. В день,
как правило, употребляет 1,5–2 литра пива. Сформирован абстинентный синдром, пьет запойно.
После переезда в Петербург больной поначалу подрабатывал
у брата на стройке, с работой справлялся. В этот же период впервые
была сделана химическая защита, продержался без алкоголя 8 месяцев. В дальнейшем постоянно «делались подшивки», после которых
держался несколько месяцев, затем наступал запой. Запои, как пра-
94
вило, прерывались при участии брата — брат забирал больного
из дома и отвозил к наркологу: «Там его неделю прокапают, а потом
опять подошьют на год». С течением времени периоды трезвости
постоянно сокращались: «Подошьем на год, а продержится несколько месяцев». В периоды трезвости больной недолго — до очередного запоя — подрабатывал у брата на стройке (последний раз за год
до госпитализации). 1,5 года назад у больного появилась подруга,
с которой вместе злоупотребляет алкоголем.
Настоящее ухудшение состояния развилось внезапно после новогодних праздников, когда, по-видимому, был последний прием алкоголя. Во время посещения больного брат заметил, что тот «ничего
не помнит… не помнит, что было вчера, все путает — время, даты,
события… стал слезлив». Не смог сам получить пенсию на почте,
утверждал, что «уже получил деньги, хотя на самом деле на почту
и не приходил». Дома перестал мыть посуду, менять одежду, мыться,
стричь ногти, убирать в квартире, не готовил себе еду, не выходил
в магазин. Практически все время лежал в кровати, при разговоре
ситуации недопонимал, «был какой-то неадекватный». Брат отправил
больного на месяц в санаторий, врачи которого настоятельно советовали обратиться к психиатру.
Больной в течение 3-х месяцев практически беспомощен, из дома
не выходит, постоянно опекается братом, который его ежедневно
посещает, покупает еду, заставляет мыться, менять одежду и т. д.
ЖАЛОБЫ: больной жалоб не предъявляет.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. В контакт вступает охотно. Дезориентирован в месте и времени: «Мы сейчас где-то возле Кировского
завода… даты не знаю, за календарем не слежу… сейчас, наверное,
февраль». На первом месте в клинической картине грубые мнестические расстройства: точно не помнит, беседовал ли с врачом — «наверное, да — лицо мне Ваше знакомо». В процессе беседы несколько раз пытается запомнить имя врача, однократно его воспроизводит.
Через 30 минут после беседы имени не помнит, самого факта беседы не помнит, замещает пробелы памяти вымыслами, перестановками событий во времени: «Сегодня с утра мясо дома жарил… жена
в больницу недавно попала, волнуюсь» и т. д. В речи — стоячие обороты, элементы семантической афазии, речь «штампованная», примитивная. Мышление обстоятельное. Эмоциональный фон
95
неустойчив: слезлив, несколько тревожен, подавлен, раздражителен,
иногда эйфоричен. Ситуации недоосмысляет, к состоянию совершенно не критичен: «Брат сказал, что надо полечиться — значит,
надо… вот у меня пальцы на руке болят». Связывает боли в пальцах
с фурункулом на плече (лечился у хирургов по поводу этого фурункула много лет назад, на плече старый шрам). Бреда, обманов чувств,
опасных тенденций не обнаруживает. Запас старых (школьных, профессиональных) знаний относительно сохранен. Сон и аппетит,
со слов, не нарушены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: амнестический (корсаковский)
синдром, вызванный употреблением алкоголя. F10.6.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: выявление особенностей познавательной деятельности
и эмоциональной сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: в месте и времени не ориентируется;
указывает на слегка сниженное настроение; сон и аппетит характеризует как достаточные.
Поведение при обследовании: охотно идет на обследование, обстоятельно беседует, благодарит за внимание. Проявляет интерес
к обследованию, беспокоится за результат. При этом раздражителен,
особенно недоволен заданиями на запоминание.
Эмоционально лабилен, при обсуждении эмоционально значимых
тем становится слезливым, в случае малейшего недовольства раздражается, но быстро успокаивается. Эмоциональные проявления
приглушенные. Демонстрирует сопряженную с аффектом неустойчивость волевых побуждений, так, мог раздраженно отказываться от
выполнения задания в случае трудностей выполнения. Проявляет
снижение критичности: выраженные нарушения памяти оправдывает тем, что не запоминает «лишней информации».
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Внимание. По результатам методики «Таблицы Шульте» внимание
характеризуется как неустойчивое: время выполнения проб в интер-
96
вале от 43 до 52 секунд. Время выполнения методики «Отсчитывание»
(от 100 по 7) — 30 секунд, была допущена одна ошибка, что харак-
теризует показатели концентрации — от нормы до легкой степени
снижения, переключаемость без значимого снижения.
Память. Слухоречевая память, механическое запоминание:
умеренно снижен объем, выраженно снижена ретенция, степень
нарушений кратковременной памяти достигает уровня фиксационной амнезии: максимальный объем при запоминании десяти слов —
6, (непосредственное воспроизведение 10 слов:4/4/5/6/5), спустя
10 минут и далее не может воспроизвести ни одного слова. С запо-
минанием групп слов с интерференцией не справился. Способность
к логическому запоминанию формально сохранна, при этом наблюдаются конфабуляторные включения. Короткие рассказы воспроизводил с упущениями, конфабуляторными включениями, при
этом логическую последовательность сохранял, смысл понял. Зрительная память: выраженно снижен объем, показатель ретенции
несколько лучше, чем при запоминании на слух: запомнил две
фигуры на последнее предъявление, спустя 10 минут удерживает
тот же объем, через 2 часа приблизительно воспроизводит одну
фигуру. В «Пиктограммах» показатель воспроизведения существенно снижен.
Мышление обстоятельное. Уровень абстрагирования — с легким
снижением. На фоне утомления утрачивает четкость суждений. Понимает условный смысл большинства пословиц, но не справился
с трактовкой пословицы про золото — «брелок-то (лежал на столе) —
тоже блестит… про алчность… блестит», от дальнейшего комментария отказался. Обобщил понятия различного уровня сложности,
при этом с отдельными усложненными понятиями не справился,
например, муха и дерево — «муха на дереве сидит», воздух и вода —
«одно и то же в разных состояниях». Успешно справился с заданиями предметного исключения, при этом 2 последних задания вызвали
существенные трудности, которые можно объяснить истощением.
Пример: «зонт и кепка — средства защиты от дождя, а пистолет
можно объединить с фуражкой… Если кепка, то я бы исключил пистолет, кепка и зонт — предметы защиты от дождя. — Все же попробуйте выделить один лишний предмет. — Зонт, военный марширует
под барабан».
97
В «Пиктограммах» расположение малоупорядоченное, нажим —
от нормативного до выраженного, рисунки маловыразительные,
с элементами органической графики. Наблюдается стереотипность
образов (эмоциональные понятия опосредованы через мимику губ).
Результат отражает снижение ассоциативной продуктивности, оперирование понятиями преимущественно на конкретном уровне.
Интеллект. Демонстрирует высокий общеобразовательный уровень. Показатели: вербальный IQ = 123 — высокий уровень, невербальный IQ = 113 — хорошая норма, общий IQ = 120 — высокий
уровень.
Заключение. Психические познавательные процессы истощаемы,
слегка снижены по темпу. Внимание неустойчиво. Степень нарушений кратковременной памяти достигает уровня фиксационной амнезии. Качество выполнения вербальных заданий позволяет говорить
о начальных проявлениях амнестической афазии. Трудности построения суждений, обусловленные тем, что пациент не мог вспомнить
нужных слов. Мышление обстоятельное. Уровень абстрагирования —
с легким снижением. На фоне утомления утрачивает четкость суждений. Показатель интеллекта соответствует высокому уровню. Эмоционально лабилен, критичность снижена.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
В анамнезе — длительное злоупотребление алкоголем. Сформирован абстинентый синдром, отмечались запои. Многократно лечился у наркологов, последние годы длительных ремиссий добиться
не удавалось.
Последние годы, со слов брата, отмечалось снижение толерантности, переход на злоупотребление «легкими» спиртными напитками,
нарастала социальная дезадаптация, интеллектуально-мнестическое
снижение (плохо и недолго справлялся с привычной работой, нуждался в постоянном присмотре брата, совместно алкоголизация
с сожительницей).
Психические нарушения развились остро после очередного запоя,
когда резко нарушилась память, перестал за собой ухаживать, стал
практически беспомощен, не мог ориентироваться в текущих житейских ситуациях.
98
Ведущими в клинической картине являются фиксационная амнезия с замещением пробелов памяти криптомнезиями и конфабуляциями, амнестическая дезориентировка.
Таким образом, клиническую картину в настоящее время определяют проявления корсаковского синдрома.
Диагноз: амнестический (корсаковский) синдром, вызванный
употреблением алкоголя. F10.6.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F10.6 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Психические расстройства и рас-
стройства поведения, связанные с употреблением психоактивных
веществ F10-19 / Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя F10 / Амнестический синдром F10.6.
Комментарии из МКБ-10 (рубрика F10.6)
Амнестический синдром
Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением
памяти на недавние события; память на отдаленные события иногда
нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение сохраняется. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала.
Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные
функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений
[25, с. 80–81].
Планирование психодиагностического обследования
При планировании психодиагностического обследования следует
учитывать следующие клинико-психологические характеристики
больного с амнестическим синдромом:
1) в классификации нарушений памяти Б. В. Зейгарник [18], амнестический (корсаковский) синдром входит в блок нарушений
99
непосредственной памяти: больные не помнят событий недавнего прошлого, но могут воспроизводить события, которые
были много лет назад (например, события школьного возраста);
в структуре процесса памяти такое забывание недавнего прошлого при амнестическом синдроме является следствием дефекта воспроизведения;
2) характерные нарушения памяти в виде трудностей запоминания
нового материала отчетливо проявляются в патопсихологическом эксперименте;
3) навыки и знания из прошлого могут оставаться относительно
сохранными: профессиональные знания, способность решать
задачи и логически рассуждать о вопросах, связанных с прежним опытом и знаниями;
4) дефект памяти на недавние события сочетается с дезориентировкой в месте, времени, окружающем. В силу дезориентировки у больных нарушена адекватная оценка окружающего. Им
недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий;
5) недостатки памяти эти больные восполняют конфабуляторными высказываниями;
6) ориентировка в собственной личности относительно сохранна;
7) особую форму приобретают расстройства памяти при амне-
стическом синдроме, если они развиваются на фоне грубых
нарушений эмоционально-мотивационной сферы: при апатических состояниях деятельность больных лишается произвольности и целенаправленности, отсутствует инициатива и потребность закончить начатое дело; в состоянии эйфории могут
наблюдаться расторможенность, дурашливое поведение.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите основные симптомы амнестического (корсаковского)
синдрома.
2. При каких психических расстройствах может встречаться амнестический (корсаковский) синдром?
3.
Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют амнестический синдром?
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]