Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
настроение, часто плакала, постоянно тревожилась, ничего не могла
делать («даже перестала смотреть телевизор»), нарушился сон (ранние
просыпания), похудела. Постепенно появились «тоска, жар в груди
и плечах», чувствовала себя постоянно разбитой, неотдохнувшей.
Только к вечеру становилось «получше», могла что-то делать по дому.
Решила, что такое самочувствие — следствие выявлявшегося ранее
у больной хламидиоза. Самостоятельно приняла 3 курса антибиотиков, однако состояние не улучшалось. Исчез аппетит, появились
запоры, постоянно винила себя за аборты, которые делала в молодом
возрасте. По настоянию сына и мужа обратилась за помощью.
ЖАЛОБЫ на постоянную «дрожь внутри, иногда в жар бросает,
давление и боль в груди — как жаба схватит и сердце болит», тревогу, сниженное настроение, отсутствие аппетита, постоянное чувство
разбитости, ранние просыпания по ночам.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. На приеме в сопровождении сына.
Контакту доступна. Ориентирована полностью, сознание не помрачено. Напряжена, тревожна и немногословна. На лице застывшее
выражение страдания. Говорит о тоске и подавленности, показывает
на грудь, где чувствует «жжение». Мышление замедленное, без нарушений структуры. Суточная динамика состояния с ухудшением
в утренние часы. При расспросе — идеи малоценности и чувство
вины за «аборты в юности». Бреда, обманов чувств, опасных тенденций нет. Интеллектуально-мнестически без снижения. Сон с ранними просыпаниями, аппетита нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: депрессивный эпизод (инволюционная депрессия) умеренной степени выраженности. Тревожнодепрессивный синдром. F32.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: исследования зрительно-моторных операций, внимания,
памяти и эмоциональной сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: не работает последние 6 лет. В настоящее
время на пенсии. Социальная активность резко снижена: «Обычно
лежу дома, иногда телевизор смотрю. Хожу в магазин за продуктами,
31
заодно и прогулка». Также отмечает, что раз в неделю готовит обед,
периодически моет посуду. Аппетит характеризует как «хороший
от таблеток». За последний месяц поправилась на 10 кг. «Хочется
именно белого хлеба». Удовольствие от еды получает. Засыпает «нормально», «сплю на таблетках». Может проснуться один раз за ночь.
Вставать по утрам не тяжело. Настроение «среднее, не хорошее и не
плохое». «В последнее время головные боли не беспокоят». Отметила, что ранее была госпитализирована в больницу («голова болела
сильно»), где, со слов, ей диагностировали отит. Предъявляет жалобы на постоянную беспричинную тревогу («тревога бьет меня»),
боли в области сердца по несколько раз в день, снижение внимания
и памяти («всё забываю»). По сравнению с прошлогодним обследованием субъективно отмечает ухудшение.
Поведение при обследовании: контакту доступна. Внешний вид
опрятный. Выражение лица грустное. Мимика однообразная. Эмоциональный фон ровный. Настроение снижено до уровня умеренной
гипотимии. На поставленные вопросы отвечала кратко, по существу.
Речь тихая, замедленная, без грубых аграмматизмов. В наблюдении
отмечается психическая заторможенность (пассивность, вялость,
немногословность, безынициативность). В ходе выполнения экспериментальных заданий выраженно истощалась («не вижу, застряла»),
интересовалась своими результатами («как у меня?», «это плохой
результат?»). Была тактична, пассивна. Фиксирована на снижении
результативности выполнения заданий: «ничего не могу», «ступила я». Данных, свидетельствующих о наличии рентного или установочного поведения, не выявлено.
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Внимание. По методике «Таблицы Шульте» внимание характери-
зуется неустойчивостью (42/60/68/54/56; ∆ = 26). При увеличении
нагрузки показатели переключаемости и объема внимания снижаются в выраженной степени, показатели концентрации и распределения —
в значительной степени (красно-черная таблица Горбова — Шульте:
116/121/478, 13 ошибок). Нарушения произвольного внимания соответствуют выраженной степени. Зрительно-моторные реакции сни-
32
жены в выраженной степени (4 стандартных балла по методике
«Шифровка» VII субтест WAIS, при норме 10 баллов). По сравнению
с предыдущим ЭПО, которое было проведено год назад, — без снижения (было 4 стандартных балла).
Память. Механическая слухоречевая память: объем — в норме
(непосредственное воспроизведение 10 слов: 6/7/8/9/9), ретенция
(кратковременная память) — снижение (4 слова, лишнее слово
«лес»). Словесно-логическая память снижена в легкой степени
(при воспроизведении одного из коротких рассказов упустила де-
таль). Зрительная память снижена в умеренной степени (6 баллов
по тесту зрительной ретенции Бентона; присутствуют «органические» ошибки).
В наблюдении мышление без явных нарушений структуры, замедленное.
Эмоциональная сфера. По шкале HADS на момент обследования
диагностирован субклинически выраженный уровень тревоги (8 баллов) и клинически выраженный уровень депрессии (19 баллов).
Заключение. Нарушения произвольного внимания соответствуют
выраженной степени. Зрительно-моторные реакции снижены в выраженной степени. Умеренное снижение механической слухоречевой
памяти и зрительной памяти; легкое снижение словесно-логической
памяти; снижение кратковременной слухоречевой памяти. Мышление
замедленное. На момент обследования диагностирован субклинически выраженный уровень тревоги и клинически выраженный уровень
депрессии.
На основании данных анамнеза, клинической беседы и наблюдения можно сделать вывод о наличии умеренной гипотимии на
момент обследования. Отмечается значительное снижение социальной активности пациентки: длительное время не работает; общается исключительно с членами семьи, с которыми проживает; выполняет лишь узкий круг домашних обязанностей; в последнее время
значительно меньше следит за собой. Выявленные нарушения свидетельствуют об органическом типе изменения психических процессов по астеническому (до выраженной степени) и мнестическому (умеренной степени) вариантам на фоне тревожно-депрессивных
переживаний.
33
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
Из анамнеза: больная всегда мечтала иметь 5-х детей, «четырех
мальчиков и одну девочку»; во втором браке забеременеть не могла,
со слов, всю жизнь мечтала о том, что у нее «много детей и высшее
образование». По-видимому, именно с этим не реализовавшимся
желанием связана особенная привязанность больной к единственному сыну, отношение больной к детям вообще.
В дебюте заболевания два значимых события:
1) выявленная болезнь сына (вирусный гепатит), его долгие безуспешные попытки вылечиться: «постоянно плакала, все время тревожилась, ничего не делала, все раздражало, появилась
боль за грудиной»;
2) начавшаяся инволюция с прекращением менструации.
Клиническая картина болезни на всем протяжении
исчерпывается депрессивным синдромом с выраженной тревогой, отчетливыми
признаками витальности, прежде всего, ощущением телесной измененности (постоянная «разбитость»), с симптомом предсердной
тоски («как будто в груди кулак давит»), отдельными сенестопатическими ощущениями («жар на плечи и на грудь»). Поначалу интерпретировала телесную «разбитость» как последствия выявленного
гинекологами хламидиоза, который «стал хроническим». Самостоятельно приняла 3 курса антибиотикотерапии. Однако затем стал
выражен вегетативный компонент депрессии: «давление повышалось, сердце заболело, как сдавили меня», после этого самолечение
прекратила.
В клинической картине тревога, предсердная тоска, идеи малоценности («аборты делала, блудница, это непрощенный грех» и т. д.),
снижение аппетита (похудела не менее, чем на 5 кг, не испытывает
чувства голода, временами «тянет на шоколад»); вегетативный компонент (запоры, подъемы АД, сердцебиения и пр.); отчетливая суточная динамика состояния с ухудшением в утренние часы и ранними
просыпаниями в 4.30 утра; замедление мышления («сообразительности меньше»); в начале болезни — суицидные размышления («собиралась выйти в окно с 8 этажа»).
Таким образом, заболевание отчетливо связано с периодом инволюции, имеет ряд специфических особенностей (тревога, идеи само-
34
обвинения, ипохондрические тенденции, выраженный телесный компонент, затяжной характер течения), которые позволяют отнести его
к группе инволюционных расстройств — инволюционной депрессии.
Однако, в связи с отсутствием в современной номенклатуре понятия
инволюционной депрессии, данное расстройство следует отнести
к рубрике депрессивный эпизод умеренной степени (F32).
Диагноз: депрессивный эпизод (инволюционная депрессия)
умеренной степени выраженности. Тревожно-депрессивный синдром. F32.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F32 по МКБ-10: Международная клас-
сификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Расстройства настроения [Аффективные расстройства] F30-39 / Депрессивный эпизод F32.
Комментарии из МКБ-10
Депрессивный эпизод F32
В типичных случаях больной страдает от сниженного настроения,
утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое
может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии.
К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство
уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при
легком типе эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия по самоповреждению или суициду; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит [25, с. 118].
Планирование психодиагностического обследования
Описание приведенного клинического примера соответствует характеристикам аффективно-эндогенного (депрессивного) патопсихологического синдрома, который описывается триадой симптомов:
стойкое снижение настроения (гипотимия); идеаторное (мыслительное)
35
торможение (брадипсихия, брадифрения); двигательно-волевая заторможенность (гипобулия) [17].
При планировании психодиагностического обследования следует
учитывать следующие клинико-психологические характеристики
больного с тревожно-депрессивным синдромом:
1) в когнитивной сфере отмечаются нарушения динамики психических процессов, которые проявляются в замедлении темпа,
снижении количества и качества речевой и мыслительной продукции;
2) характеристики внимания снижены на фоне общего понижения
психической активности и быстрого истощения;
3) нарушения памяти проявляются в сужении объема оперативной
и кратковременной памяти, снижении опосредованного запоминания. При этом смысловое запоминание и долговременная
память остаются относительно сохранными;
4) отмечается снижение мыслительной активности, заторможенность, бедность и шаблонность ассоциаций, инертность и стереотипность мышления, однако целенаправленность суждений
и умозаключений не страдает;
5) устная речь отличается замедлением темпа, низкой спонтанностью речевой активности; ответы чаще короткие, односложные;
6) критика к результатам своей деятельности сохранна;
7) в эмоциональной сфере проявлено снижение настроения, ко-
торое может иметь разнообразные проявления — от чувства
скуки, грусти, легкой утомляемости, подавленности до чувства
угнетенности с тревожностью или мрачной угрюмостью;
8) наличие тревожного радикала в структуре депрессивного синдрома может свидетельствовать о наличии противоречия между личностью и действительностью и, как следствие, нарушении психической адаптации.
Вопросы для самоконтроля
1. Перечислите основные симптомы депрессивной триады.
2. Дайте определение витальному компоненту депрессии.
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональных
и личностных особенностей характеризуют тревожно-депрессивный синдром?
36
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Перечислите основные симптомы депрессии, характеризующие
данный клинический случай.
3. На основании клинической
меры специфических симптомов, характерных для депрессий
позднего возраста.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного с тревожно-депрессивным синдромом
в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае.
картины заболевания приведите при-
Клинический пример № 4
ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Женщина, 23 года
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Брат бабушки по материной линии состоял
на учете у психиатров, получал лечение. Родилась в неполной
семье. Отца не знает. Беременность у матери протекала на фоне
бактериальной инфекции и антибактериальной терапии. Росла
и развивалась по возрасту. Посещала детский сад, часто переносила простудные заболевания. В школу пошла с 7 лет, закончила
11 классов с золотой медалью. Поступила в университет на философский факультет. В настоящее время — студентка первого
курса магистратуры, учится на «отлично». Около года замужем.
Проживает с мужем в отдельной квартире, отношения хорошие.
Детей нет.
Menses с 12 лет, болезненные. Беременностей не имела.
Из заболеваний: перенесла инфекционный мононуклеоз; страдает
хроническим гастродуоденитом.
Вредные привычки. Не курит. Алкоголь употребляет редко. Употребление наркотиков отрицает.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. С детства отмечались черты психопатологического диатеза: не складывались отношения со сверстниками
(«глуповатые»), была замкнутой, стеснительной; испытывала множественные, последовательно сменявшие друг друга страхи («призраков из темноты», «Нового года», «смерти близких»); увлекалась
логическими задачами. С раннего школьного возраста — контрастные
мысли: «Боюсь, что мама не вернется — хочу, чтобы она умерла…
это как игра со смертью. Надо было тут же говорить противоположное, а то плохое сбудется». С раннего подросткового возраста писала стихи, «уходила в мечты и фантазии».
С 13 лет «возникли две части меня, которые все время спорили,
как борьба позитивного
и негативного». Негативная часть «бунто-
38
вала против правил, стремилась к независимости от всех и тотальному одиночеству», «эта часть меня — бунтарь, любит искать
изъяны в людях». Позитивная часть могла думать «я влюбилась»,
а негативная отвечала «посмотрим-посмотрим» или «я хочу спать» —
«нет, ты не будешь спать» и пр. В диалогах «мысли всегда мои».
Диалог существовал не постоянно, иногда мешал (например, во время контрольных), всегда прекращался, когда писала стихи. С 18 лет
«стало распадаться единство души и тела, эмоций и мыслей — все
отдельно». Возникла необходимость постоянно контролировать
себя — «как читаю, как готовлю еду» — следить за всеми процессами: «Я перестала понимать, кто это делает. Стал ускользать
смысл — речь несколько отделилась от мышления, появилась
необдуманность». В стремлении «дойти до философской ясности
сознания пыталась схватить мысли телесным образом как некие
импульсы в головном мозге». С 20 лет «стала сдавать позиции: моя
вторая личность завладела мной, уходила мыслями куда-то далеко
за пределы, весь мир стал проходить сквозь». Появилось «особое
состояние, когда мыслей нет, когда мозг не свободен, а заключен
в какие-то рамки». Пропали желания и интересы, стала отрешена
от близких.
За четыре месяца до поступления в дневной стационар «утратила
способность думать и размышлять, мозг как блокирован», перестала
чувствовать тело и эмоции, утратила чувство жизни: «Превратилась
в куклу, в биоробота, все заглушено, ничего не радует, ничего не
чувствую, все издалека. Меня как будто нет, есть только Никто —
вегетативное существо»; «хотела заниматься философией, писать
стихи, но смысла жизни так и не отыскала, не успела… теперь ощущение, что все это — не моя жизнь». Появились неприятные ощущение в голове: «Тянет, как чем-то пронзили и это оставили, это
внутри мозга, прямоугольники с двух сторон, твердые», «боль
и напряжение в затылке, как если срезать кусок головы на два сантиметра». Нарушился сон.
Обращалась в психотерапевтический центр. Назначалась нейролептическая терапия (рисперидон), на фоне которой появилась
скованность, чувство беспокойства и неусидчивости, повышенное
слюноотделение, недержание мочи. Для подбора терапии была направлена в дневной стационар.
39
ЖАЛОБЫ: «блокированы мысли, думаю только о том, как что-то
делаю, схватываю себя только телесно, весь мир проходит сквозь,
хочется снять блокиратор, чтобы пробудить все чувства и мысли».
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Контакту доступна. Ориентирована полностью, сознание не помрачено. Заторможена, медлительна,
«роботообразна». Мимика застывшая, маскообразная. Лицо сальное.
По большей части отвечает довольно односложно, после пауз. Однако периодически в речи появляются причудливые (вычурные)
описания состояния. Например, «хотела посредством воли выйти за
пределы повседневности». Настроение снижено с суточной динамикой состояния (ухудшение в утренние часы), признаками витальности.
Фиксирована на отсутствии чувств и ощущений, не чувствует себя
живой. Выявляются отдельные сенестопатические переживания,
эпизоды деавтоматизации с необходимостью «все контролировать».
Мышление аморфное, расплывчатое, но без грубых нарушений структуры. Бреда, обманов чувств, опасных тенденций не выявляет. Сон
с затрудненным засыпанием, просыпаниями по ночам. Аппетит снижен. Интеллект высокий, мнестических нарушений нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: шизотипическое расстройство,
неврозоподобный вариант. Деперсонализационный синдром, депрессивный синдром. Нейролептический синдром. F21.3.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: изучение когнитивных функций, оценка эмоционально-волевой сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: субъективно отмечает, что на фоне заболевания снизился интерес к ранее занимавшим ее темам — философии,
соционике, психологии, творческой деятельности. Досуг заполняет
«видами деятельности, которые не требуют сильной концентрации
внимания». Со слов, круг социальных контактов всегда был весьма
ограничен; указывает на свою выраженную избирательность в контактах. При этом способна формировать устойчивые личные отношения (например, с единственной подругой дружит «почти 15 лет»).
Встречается с молодым человеком, который без критики относится
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]