Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Проиллюстрируйте примерами из клинического случая нарастание
негативной симптоматики у больной.
3. Какие абортивные (неразвернутые) продуктивные симптомы можно отметить в клинической картине болезни?
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больной простой формой шизофрении в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические
феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае.
Клинический пример № 7
ОРГАНИЧЕСКОЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛАБИЛЬНОЕ
РАССТРОЙСТВО
Мужчина, 24 года
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Есть младшая сестра, здорова. Рос и развивался по возрасту. Посещал детский сад. Закончил 9 классов, учился
посредственно. Поступил в судостроительный лицей, получил специальность сварщика. Около года работал на стройке, 2,5 года проработал в автомастерской, ушел в связи с задержкой заработной платы.
Последние два года занимается утеплением частных домов — «работаю как плотник».
Проживает с мамой, отчимом и сестрой 13 лет в отдельной двухкомнатной квартире. Есть подруга, отношения хорошие, вместе уже
несколько лет.
Из заболеваний. С двух лет наблюдается дерматологом и аллергологом с диагнозом «атопический дерматит, пищевая аллергия».
В 6 лет перенес краснуху. В 8 лет болел лакунарной ангиной; в этом
же возрасте — иссечение гигромы правой подколенной ямки (без
осложнений). С 9 лет наблюдался у невролога по поводу гиперактивности и неусидчивости, выставлялся диагноз «неврозоподобного
состояния». В 11 лет — «синдром гиперактивности с дефицитом
внимания».
В 13 лет перенес закрытую черепно-мозговую травму с ушибом
лица и волосистой части головы, лечился в стационаре. В 15 лет
ревматологом описан функциональный систолический шум на верхушке сердца. В школьные годы часто переносил ОРВИ (3–4 раза
в год).
72
Вредные привычки. Алкоголем не злоупотребляет, крепкий алко-
голь переносит плохо — «воротит, тошнит при запахе».
Имеет опыт приема марихуаны (несколько раз). После одного
из приемов случился сильный приступ головной боли, из-за чего
резко отказался от дальнейшего употребления марихуаны.
Курил сигареты с 8 лет, в 18 лет бросил: «Раньше нравилось,
сейчас голова раскалывается».
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Беременность у матери с угрозой выкидыша, на 38-й неделе беременности мать перенесла ОРЗ.
Первые изменения в поведении появились в возрасте 6 лет: стал
неусидчивым и гиперактивным. В младших классах учился неплохо.
С 5 класса успеваемость снизилась. С 11 лет часто обращался к школьному психологу, был поставлен на учет неврологом с диагнозом
«синдром дефицита внимания и гиперактивности». В школе постоянно возникали проблемы с поведением — частые конфликты с одноклассниками, плохое поведение на уроках, хулиганство: «Раз в неделю появлялся у директора, стопки докладных, срывал уроки, один
раз отрезал однокласснице косу… в 80% случаев был сам инициатором конфликтов — не могу молчать, когда я прав». С 8 класса в связи с трудной финансовой ситуацией в семье обучался в школе-интернате
. Адаптировался к жизни в интернате с трудом: «Чувствовал
себя не в своей тарелке, звонил каждый день домой, лучше жить
всемером в однокомнатной квартире, чем там». Жил в комнате с тремя соседями, был младшим среди них. Рассказывает, что в интернате начал конфликтовать «агрессивно»: «Раньше конфликтовал, но без
агрессии».
После перенесенной в 13 лет черепно-мозговой травмы усилились
головные боли, появились тики, преимущественно в области правого глаза и в руках, стал метеозависим, быстро уставал. Рассказывает, что после травмы длительное время сохранялся звон в ушах,
а на фоне стрессовых ситуаций «усиливаются тики и начинает болеть
голова».
Со слов, повестки из военкомата не получал последние пять лет.
Месяц назад сам пришел в военкомат, так как был оштрафован
за уклонение от призыва. На приеме у психиатра предъявлял жалобы
на лабильность настроения («могу проснуться веселым, а в середине
73
дня хочу плакать»), головные боли, утомляемость. Был направлен
в психоневрологический диспансер по месту жительства для обследования.
ЖАЛОБЫ: на эпизодические головные боли пульсирующего характера в области висков, неустойчивость настроения — «то добрый,
то могу плакать и злиться, раздражительный».
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: контакту доступен, сознание не помрачено, ориентирован полностью. В беседу вступает легко, вежлив.
Дистанцию с врачом соблюдает, откровенен. Настроение без снижения, неустойчивое. Встревожен быстро возникающими аффективными реакциями. Рассказывает об эпизоде 1,5 месяца назад,
когда разбил бутылку пива об человека, оскорбляющего свою мать.
Мышление ригидное, ответы часто стереотипны, отмечается тенденция к конкретным построениям. Память и внимание без видимого снижения. Без бреда и обманов восприятия. Опасных тенденций не обнаруживает. Набор знаний и представлений невелик.
Интеллектуально без снижения. Сон нарушен — «не уснуть», аппетит достаточный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: органическое эмоциональнолабильное расстройство. Психоорганический синдром (ПОС), эксплозивный вариант. F 06.6.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: нейропсихологическая диагностика состояния высших психических функций, выявление особенностей познавательной деятельности, эмоциональной и личностной сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: холост, детей не имеет. Образование
среднее специальное, окончил судостроительный лицей по специальности «сварщик». В настоящее время неофициально работает
плотником.
Предъявляет следующие жалобы: «гиперактивность», «плохой
сон, не могу уснуть по 2–3 часа», «не переношу ограничение своей
свободы», «раздражительность», «неконтролируемые приступы агрессии», «до 3-го класса был энурез». В 12–14 лет перенес сотрясение
74
головного мозга, после чего усилились головные боли, «дергается
низ правого глаза».
Обучался в нескольких школах. 1–7 класс — первая школа. Учился удовлетворительно. Отношения с одноклассниками складывались
сложно, был вспыльчивым, часто дрался. Из-за плохого поведения
был переведен в школу-интернат (7–8 классы), но там поведение
стало еще хуже. Отношения с коллективом не складывались, общался только с соседями по палате. Из учебных предметов больше
нравились биология, география, история; меньше — химия, физика,
алгебра. Затем перешел в лицей (9-й класс и затем 4 года — профессиональное обучение). «Отношения с ребятами складывались
сложно», а «практика давалась хорошо». После окончания лицея
неофициально работал официантом, помощником автомеханика,
плотником.
Описание себя: «Достаточно эмоциональный, больше, чем обычные люди, впечатлительный. В целом, характер непонятный. Может
быть сейчас весело, а через полчаса нет. Достаточно открытый. Практически за любой кипиш, кроме голодухи. Погружаюсь во многие
дела с головой. Нескрытный. Наверное, наблюдательный. Доброжелательный. Сам лично неагрессивный, но молчать просто так
не буду. Меня не трогать — я тем более никого трогать не буду».
Со слов, увлекается коллекционированием монет. В ближайших
планах «получить военный билет и работать». Мечтает «побывать
в космосе». Проживает с мамой, отчимом и сестрой 13 лет в отдельной двухкомнатной квартире. Отношения с родственниками характеризует как «неплохие». В настоящее время встречается с девушкой
(более 2-х лет).
Аппетит «переменный, зависит от настроения и самочувствия».
Не может долго заснуть (1–3 ч). Сновидения цветные, динамичные.
Испытывает бодрость, если спал не менее 8 часов. Настроение «не
очень хорошее из-за головной боли». Головные боли частые, обычно
2 раза в неделю (височная область, «голову сдавливает»), при перемене погоды усиливаются. Со слов, перенес одну черепно-мозговую
травму. В транспорте укачивает. На качелях тошнит. В бане, сауне —
головокружение. Курил с 9 до 18 лет, до 10 сигарет в сутки. С 12 лет,
после отравления, крепкие алкогольные напитки не переносит. Имеет
опыт употребления марихуаны.
75
Поведение при обследовании: контакту доступен. Внешний вид
опрятный. Эмоциональный фон лабильный, с оттенком раздражения.
Настроение без явных признаков снижения. Мимика адекватная,
активная. Часто менял позу. На поставленные вопросы отвечал охотно, откровенно, по существу. Речь в нормальном темпе, с негрубыми
аграмматизмами, с жаргонизмами. Анализ продуктивности выполнения заданий ЭПО выявляет истощаемость психических процессов.
В процессе обследования был тактичен, вежлив. Интересовался
результатами тестового обследования. Данных, свидетельствующих
о наличии рентного или установочного поведения, не выявлено.
Экспериментально-психологическое исследование
Нейропсихологические пробы. Пробы на праксис позы — кисти
руки выполнил без особенностей. Динамический праксис и реципрокная координация в норме. Путал право — лево в пробах на пространственный праксис. Оральный и символический праксис в норме. Сложные двигательные программы усваивал. Акустический
гнозис без нарушений. Не смог изобразить куб. Справился со всеми
узорами Косса. Узнал все зашумленные, наложенные, пунктирные
изображения. Плохо справился с распознаванием половинчатых изображений. Верно нарисовал часы и расставил время. Допускал ошибки в пробе «Слепые часы». Речь, чтение в пределах нормы. Письмо
с многочисленными орфографическими ошибками («карабликруше-
ние»). Счет в пределах низкой нормы. Таким образом, выявленные
нарушения могут свидетельствовать о дисфункции теменно-затылочных отделов мозга.
Познавательная деятельность.
Внимание. По методике «Таблицы Шульте» внимание характери-
зуется неустойчивостью (47/38/63/44/41;∆ = 25). При увеличении
нагрузки показатели переключаемости, объема и концентрации внимания снижаются в легкой степени, показатели распределения —
в умеренной степени (красно-черная таблица Горбова — Шульте:
54/46/244; 4 ошибки). Выявляются признаки инертности внимания,
нарушение произвольного внимания достигает умеренной степени.
Память. Механическая слухоречевая память: объем — в норме
(6/9/8/9/9), ретенция — легкое снижение (7 слов). Мнестические
76
процессы лабильны. Словесно-логическая память в пределах нормы.
Умеренное снижение зрительной памяти (6 баллов по тесту зрительной ретенции Бентона; имеются органические ошибки и грубая органическая графика). Опосредованное запоминание снижено в легкой
степени (воспроизвел 12 понятий из 16 по методике «Пиктограммы»).
На основании клинической беседы долговременная память в пределах нормы.
Мышление. Инструкции к заданиям понимал с первого раза. Словарный запас ниже возрастной нормы. Мышление характеризуется
невысоким уровнем обобщения и крайне низким уровнем абстрагирования. Особенности ассоциативного процесса (элементы стереотипии, графическая символика), обусловленные личностными чертами. Ограниченный словарный запас.
По методике «Пиктограммы» определяются элементы стереотипии, графическая символика (стрелочки, знаки вопросов, плюсы).
Рисунки расположены последовательно, но без использования нумерации, каждое изображение помещено в отдельный квадрат. Линии
уверенные, нажим усиленный. Графика органическая. Изображения
эмоционально насыщены. Опосредование адекватно и психологически понятно. Примеры опосредования: для «тяжелой работы» изобразил кирпичную кладку и руку со стрелочкой вниз, а также минус,
обозначающий силу; для «развития» — голову человека с мозгом
и цифры («голова человека когда взрывается, думает. 1, 2, 3 — идет
развитие»); для «смелого поступка» — «большой палец руки кверху,
плюсики — молодец»); для «сомнения» — «горы, над ними знак вопроса. Первый человек спрашивает, горы это или нет, а второй сомневается»; для «теплого ветра» — голову человека, который дует.
При предметной классификации продемонстрировал непоследовательность суждений, низкий запас общих знаний. На первом этапе
руководствовался как существенными, так и второстепенными признаками. Например, образовал следующие группы: «Растения» (цветы, деревья), «Фрукты-овощи» (фрукты, овощи, грибы), «Всякие
предметы» (посуда, школьные принадлежности, мебель, измерительные приборы, инструменты), «Одежда». На втором этапе оставил две
группы: «Человек и вещи для человека» и «Природа». При невербальном исключении трижды актуализировал функциональные признаки предметов. Так, из изображений зонта, фуражки, пистолета
77
и барабана указал на пистолет, так как «это оружие». Из изображений
коньков, мяча, лыж и конькобежца выбрал мяч, поскольку «не зимний
вид спорта». Из изображений самолета, парохода, автомобиля и воздушного шара указал на последний, потому что «устаревший вид
транспорта». При вербальном исключении трижды актуализировал
конкретные признаки понятий. Так, из ряда: «Василий, Федор, Семен,
Иванов, Порфирий» выбрал «Порфирия», так как «старое, древнее
имя». Из ряда «глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий» указал
на «мелкий», поскольку «больше подходит к одушевленному предмету, например, мелкий лист». Из ряда «дом, сарай, изба, хижина,
здание» выбрал «дом», потому что «остальные более уточняют это
слово». В задании «Простые аналогии» допустил две ошибки.
Способен абстрагировать лишь простые идиомы, в толковании
пословиц дает буквальные объяснения: «Не все то золото, что блестит» — «любая мишура, которая блестит, не является золотом».
«Пустая бочка громче гремит» — «полная, в ней глушится звук,
а в пустой он создается». «Лес рубят — щепки летят» — «лес рубят,
щепки летят. Во время работы остается мусор». «А Васька слушает,
да ест» — «либо не слушает и ест». При соотнесении пословиц
с готовыми фразами допустил многочисленные ошибки.
Интеллект. По методике Векслера вербальный интеллект соответствует хорошей норме (IQ = 113), невербальный — среднему уровню (IQ = 97), общий — среднему уровню (IQ = 106). В структуре
общего интеллекта преобладает вербальный компонент (∆ = 16).
В субтестах на изучение вербального интеллекта хуже всего справился с заданием на решение арифметических задач «в уме», что
указывает на недостаточную сформированность данного навыка.
В субтестах на изучение невербального интеллекта хуже всего выполнил сложение фигур, что указывает на недостаточность предметного конструктивного праксиса. По методике «Прогрессивные
матрицы Равена» интеллект соответствует средней норме (IQ = 96).
Эмоциональная и личностная сферы. Цветовой выбор (4, 2, 5, 0,
3, 6, 7, 1 // 4, 5, 3, 2, 6, 0, 1, 7) свидетельствует об «эмоциональной
неустойчивости, повышенной эмотивности. Имеется потребность
в общении, эмоциональной вовлеченности, в переменах, в признании.
Прослеживается тенденция к избеганию ответственности. В выборе
вида деятельности наибольшее значение придается тому, чтобы сам
78
процесс деятельности приносил удовольствие. Любые формальные
рамки тесны и плохо переносятся. Выраженная эмоциональная переключаемость без глубины переживаний и непостоянство в привязанностях. Непосредственность чувств, пристрастие к забавам, игровому компоненту в деятельности — все это усугубляется ирреальностью
притязаний, чертами эмоциональной незрелости, трудностями социальной адаптации». По шкале HADS на момент обследования
диагностирован клинически выраженный уровень тревоги (13 баллов)
и отсутствие депрессии (2 балла).
По методике ПДО определена эпилептоидная акцентуация характера с дискордантной структурой (выраженный сензитивный радикал)
и риском социальной дезадаптации. Также выявлена возможность
наличия органического фона, высокая конформность, умеренная
реакция эмансипации, отсутствие риска злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ); склонность к делинквентности; в системе отношений преобладают маскулинные черты.
Анализ портретных выборов по тесту Сонди (S+!-, P-+, Sch-+,
C-+) предполагает возможность наличия следующих личностных
черт: «накопление ярости, ненависти, гнева, мстительности, зависти
и ревности, стремление творить зло. В поведении доминируют бессовестность, несправедливость, нетерпимость, злонамеренность.
В характере: ощущение своей ненормальности; отчужденность;
неспособность к контактам; эгоцентризм; ощущение своей вины».
Заключение. По результатам нейропсихологических проб обнаружены легкие нарушения пространственного праксиса, зрительного и зрительно-пространственного гнозиса, что может указывать
на дисфункцию теменно-затылочных отделов мозга.
Внимание неустойчивое, с признаками инертности. При увеличении нагрузки показатели переключаемости, объема и концентрации
внимания снижаются в легкой степени, показатели распределения —
в умеренной степени. Нарушение произвольного внимания достигает умеренной степени. Умеренное снижение зрительной памяти.
Легкое снижение процесса запоминания на слух, кратковременной
слухоречевой памяти и опосредованного запоминания. Мнестические
процессы лабильны. Мышление характеризуется невысоким уровнем
обобщения и крайне низким уровнем абстрагирования. Особенности ассоциативного процесса (элементы стереотипии, графическая
79
символика), обусловленные личностными чертами. Ограниченный
словарный запас. Уровень интеллекта соответствует средней норме.
На момент обследования диагностирован клинически выраженный
уровень тревоги и отсутствие депрессии. По методике ПДО определена эпилептоидная акцентуация характера, склонность к делинквентности.
Выявленные нарушения свидетельствуют об органическом типе
изменения психических процессов по эксплозивному (умеренной
степени), астеническому (до умеренной степени) и мнестическому
(легкой степени) вариантам у акцентуированной личности эпилептоидного типа на фоне тревожных переживаний.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
Из анамнеза: беременность у матери с угрозой прерывания,
на последних месяцах беременности переболела ОРЗ; в детском
саду — неусидчивость, гиперактивность; с 11 лет состоял на учете
у невролога (синдром дефицита внимания и гиперактивности);
в школе — нарушения поведения (срывал уроки, конфликтовал
с одноклассниками, хулиганил). В 13 лет перенес закрытую черепно-мозговую травму (на голову упали футбольные ворота), был
госпитализирован в стационар; после травмы усилились головные
боли, появились тики, стал метеозависим, утомляем, ухудшилась
память, усилились перепады настроения, стало особенно трудно
концентрироваться на учебе.
В настоящее время имеет профессию (сварщик), устойчиво работает, имеет длительные отношения с девушкой (собирается жениться). Направлен на обследование по линии военкомата.
В клинической картине признаки нарастающей органической неполноценности головного мозга:
1) неустойчивость настроения — «настроение меняется само
по себе, перепады… часто в сторону подавленности и раздражительности… меня легко вывести из себя… стараюсь избегать
конфликтов»;
2) нарушения памяти и внимания — «память все хуже и хуже…
сложно концентрироваться на учебе… не могу читать — сосредоточиться трудно, надоедает быстро»;
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]