Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
Сообщает, что у нее якобы «всегда» было «отрицательное настроение», якобы «всегда плохо спала, всегда был плохой аппетит».
На фоне «сильных душевных переживаний» наносила себе самоповреждения — поверхностные порезы по наружной стороне левого
предплечья, «которые для меня были как ведро холодной воды»
(на левом предплечье множественные поверхностные царапины —
как старые, так и свежие).
Последний год «состояние стало совсем беспросветным». Появились «рассеянность», «неверие во что-то хорошее»; тревога и паника, особенно по вечерам, когда «сжималась в комочек, все перемалывала, перемалывала, начинала рыдать, биться об стену». В эти
моменты чувствовала комок в горле, не могла вдохнуть. Отмечала
сердцебиения, головокружения, «плохую координацию движений».
Хотела «не быть и не чувствовать». Понимала, что у нее «большой
потенциал», что она может «создать великое произведение искусства».
Однако не создает, потому что «не верит в себя». Последний год
ухудшился сон, просыпалась по нескольку раз за ночь. Чувствовала,
что не может общаться, стала «раздражительной и агрессивной».
Обращалась за помощью в поликлинику по месту жительства.
Врачи назначали какие-то лекарства, но лечение «не помогало».
По совету подруги обратилась в дневной стационар.
ЖАЛОБЫ: «рассеянность и неверие во что-то хорошее»; «тревога и животная паника, нарастающие к вечеру, когда начинаю рыдать
и биться»; неустойчивый сон с просыпаниями; «сердцебиения, головокружения, подавленность, апатия»; «хочу не быть и не чувствовать»,
«слезы, страх, безысходность»; «не могу общаться — неадекватна
и агрессивна, хлопаю дверями, всем порчу настроение»; «ощущение,
что все ко мне плохо относятся», «не могу найти идеал», так как
«должна любить духовно».
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Контакту доступна. Ориентирована
полностью, сознание не помрачено. Войдя в кабинет, забирается
с ногами на диван, обнимает колени. Позы подчеркнуто трагические,
красиво-театральные. На лице утрированно-демонстративное выражение страдания. Перед началом разговора патетически заявляет:
«Мне трудно говорить — я вас боюсь». Старается произвести сильное впечатление. Затем долго и пространно рассуждает про «отсутствие понимания цели и приоритетов — что нужно, а что нет, есть
11
ли желание к чему-либо вообще». Инфантильна, эгоцентрична, без
всякой критики к собственному поведению. Называет мать «холодной
истеричкой», обвиняет ее в собственной неустроенности в жизни:
«Она мне слова хорошего не сказала, я всегда была во всем виновата».
Фон настроения неустойчивый, с тенденцией к снижению, часто
раздражительна и претенциозна. Интересуется, может ли она писать
врачу, так как «мне так легче, я всегда вела дневники». Протягивает
заранее заготовленный листок бумаги, на котором написано примерно следующее: «Куда деть жажду любви, почти мазохистские наклонности, не находя источника тех же чувств в другом человеке?»
В мышлении — аффективная логика. Бредовых идей не высказывает, обманы восприятия отрицает, опасных тенденций не обнаруживает. Интеллектуально-мнестически без снижения. Аппетит
неустойчивый, скорее сниженный. Сон с постоянными просыпаниями среди ночи.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: истерическое расстройство
личности, декомпенсация в виде невротических и соматоформных
расстройств. F 60.4.
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: исследование когнитивных функций, эмоциональной и личностной сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: указывает на трудности концентрации:
«Я уплываю». Предъявляет множественные жалобы на негативный
эмоциональный фон (настроение описывает как «грустное, подавленное одинокое», указывает на отсутствие интереса, вкуса к жизни).
Сообщает о выраженных трудностях социального взаимодействия.
Поведение при обследовании: контактна, охотно предъявляет
многочисленные жалобы на плохое самочувствие, сниженное настроение, проблемы социального взаимодействия. Речевая активность повышенная. Рисунок поведения можно характеризовать как
непосредственный, инфантильный. По отношению к обследованию
пунктуальна, исполнительна, активна, продуктивна. Подавленной
не выглядит.
12
Экспериментально-психологическое исследование
Познавательная деятельность.
Внимание. По методике «Таблицы Шульте» время отыскивания
чисел по каждой из таблиц колеблется в интервале от 36 до 47 секунд
Методику «Отсчитывание» от 100 по 7 и 4 выполнила за 83 секунды
с двумя ошибками, что характеризует показатели концентрации внимания — от нормы до низкой нормы, показатели переключаемости
внимания как легко сниженные.
Память. Объем слухоречевой механической памяти в норме, хорошая способность к фиксации сочетается с умеренно сниженной
ретенцией: запомнила 10 слов к третьему предъявлению (динамика
запоминания: 7–7–10); через 10 минут и далее воспроизводила 4 слова.
Группы слов с интерференцией запомнила с первой попытки. Умеренно снижена зрительная память: на последнее предъявление запомнила 3 фигуры, в дальнейшем удерживала тот же объем; 1 фигуру
воспроизвела с искажением. Способность к логическому запоминанию
сохранна: короткие рассказы воспроизводила с неточностями, при
этом логическую последовательность сохраняла, смысл поняла.
Мышление образное, обладает развитым воображением. Обстоя-
тельна, склонна к рассуждательству, которое сопряжено как с обстоятельным характером суждений, так и со стремлением производить
впечатление. Уровень абстрагирования достаточный, при этом склонность к детализации обусловливает выделение в некоторых ответах
конкретных и второстепенных признаков. Так, при толковании пословиц, условный смысл понимает, но трактовки развернутые, пространные. Например, пословицу «Одна ласточка весны не делает»
объяснила так: «Несчастная одиночка. Чтобы пришла радость, нужно замечать плюсы везде, если человек положителен в течение дня,
а остальное время черное, нельзя сказать, что это радость… Про
многие вещи можно сказать… Если человек ответственен, он должен
ее (ответственность) нести во всем, а не эпизодически, иначе это
лицемерие… Вообще птичку жалко. Хорошего, должно быть, много.
Когда его мало, оно просто не замечается». Сумела обобщить понятия различного уровня сложности. Успешно справилась с заданиями предметного исключения. Предметную классификацию выполняла тщательно, обстоятельно. На первом этапе сформировала
13
группы, которые поделила на подгруппы. Например, «посуда» разделена на подгруппы «для еды», «для приготовления еды», «для
хранения еды». Также предлагала другие варианты классификации:
с опорой на конкретный признак (например, «огородница» и «овощи»;
«по нахождению»: «дом», «огород», «лес» и т. п.; «по внутренним
ассоциациям, как мне захочется»). Помимо прочего, предлагала разделить все карточки на цветные и черно-белые. С итоговой классификацией справилась успешно. Обращает внимание тщательный,
обстоятельный характер суждений при выполнении словарного субтеста Векслера (например, кровать — «предмет мебели, предназначенный для сна. Застилается бельем, может быть использован как
диван. Цвет и форма варьируются»; тирада — «длинная речь, посвященная чему-либо. Возможно, имеющая под собой научную подоплеку, но чаще нечто достаточно скучное, надоедающее. Возможно, в тираду может превратиться донесение интересной информации
при неумении рассказчика повествовать»). При выполнении методики «Пиктограммы» расположение изображений упорядоченное, нажим достаточный, размер рисунков нормативный, графика размашистая, порывистая, рисунки насыщены деталями. Работала в быстром
темпе. Образы эмоционально насыщенны. Работа над некоторыми
понятиями превращалась в сочинение небольшого сюжета (например,
«тяжелая работа» — «какой-нибудь дядька с лопатой, ему очень
грустно, он копает могилу, сзади церковь, у него огромная тележка
с дровами, он несет их своей жене, он работает на десяти работах,
в т. ч. подрабатывает могильщиком»). Многие образы инфантильны
(например, «печаль» — «у него сломался любимый мишка, у него
оборвалась правая или левая лапка, нет ни нитки, ни иголки»). Показатель воспроизведения в норме. Таким образом, анализ выполнения методики «Пиктограммы» показывает повышенную продуктивность ассоциативного процесса, высокую аффективную интенсивность
мыслительного процесса (кататимность мышления), инфантильность
представлений.
Интеллект. Демонстрирует недостаточный общеобразовательный
уровень, при этом хороший словарный запас и умение им оперировать,
достаточный уровень понимания социально-бытовых ситуаций, хорошие способности к выполнению устных счетных операций. Показатели теста Векслера: вербальный интеллект IQ = 130 (граница
14
высокого и очень высокого уровня), невербальный интеллект IQ = 114
(хорошая норма), общий интеллект IQ = 124 (высокий уровень).
Эмоциональная и личностная сферы.
Субъективно предъявляет множественные жалобы на негативный
эмоциональный фон (настроение описывает как «грустное, подавленное одинокое», указывает на отсутствие интереса, вкуса к жизни).
Объективно достаточно активна, продуктивна, контактна, подавленной не выглядит.
Можно говорить о склонности к драматизации, неосознанной
аггравации жалоб. Предъявляет жалобы на выраженные трудности
социального взаимодействия, субъективно подчеркивает социальную
дезадаптацию. Объективно склонна к формированию симбиотических
отношений, не умеет выстраивать качественные партнерские отношения. Также можно отметить искаженность самооценки (недостаточная критичность, восприятие себя как исключительную личность
в сочетании со склонностью к самобичеванию), что затрудняет социальную адаптацию. В целом в актуальном состоянии можно говорить о трудностях построения социальных отношений, которые при
этом не доходят до степени социальной дезадаптации.
Выполнение методики MMPI показало следующие результаты:
82**467*13”90’5/, L:F:K 5:23:7. Профиль повышенный, что связано
с избыточной аффективной напряженностью, аггравацией симптоматики. Наблюдаются пики по шкалам аутизации и депрессии (Sch, Dep).
Личность представляется незрелой, эгоцентричной. Выражено демонстративна, подчеркивает собственную неординарность, «инаковость».
Склонна занимать позицию жертвы, предъявлять внешне обвинительные реакции, обнаруживает рентные установки. «Мимозная» ранимость сочетается с проявлениями жесткости, холодности. Можно
говорить о недостаточности самоорганизации, упорства и воли, неустойчивости побуждений, неумении терпеть поражение и преодолевать
трудности при высоком уровне притязаний. Среди личностных качеств
обнаруживает ригидность в эгоцентрически значимых ситуациях.
Заключение. Выявлены нарушения по органическому типу, которые
проявляют себя легкой истощаемостью психических процессов, снижением мнестических показателей, в частности умеренным снижением ретенции при запоминании на слух и умеренным снижением зрительной памяти. Мышление образное, обнаруживает обстоятельность,
15
склонность к претенциозному рассуждательству, кататимность мышления. Интеллект соответствует высокому уровню (IQ = 124). Вопреки субъективным жалобам существенного снижения фона настроения
не выявляется, можно говорить о неосознанной аггравации жалоб.
В структуре личности доминируют черты истерического типа (личностная незрелость, демонстративность, склонность к драматизации,
эгоцентричность, искажение самооценки, недостаточность волевых
качеств, неустойчивость побуждений) в сочетании с ригидностью.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
(осмотр врачебной комиссией)
С раннего детства прослеживаются истерические черты характера: «устраивала матери неконтролируемые истерики с катанием по
полу», «орала на всю поликлинику, когда делали уколы», затруднения
при общении в школе, склонность к драматизации и театральному
поведению.
По данным амбулаторной карты поликлиники, прослеживаются
признаки «органически неполноценной почвы» перинатального генеза (гипоксия в родах, перинатальная энцефалопатия с симптомами
задержки психомоторного развития и двигательных нарушений)
и тенденция к быстрому формированию невротической и конверсионной симптоматики (8 лет — плохой сон, неуравновешенное поведение, невроз страха; 9 лет — неврозоподобное состояние, 10 лет —
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря невротического генеза).
С 17 лет обращают на себя внимание своеобразные отношения
с мужчинами с демонстративными суицидами и самоповреждениями
на фоне аффективно-суженного сознания; неспособность получить
образование — многократно поступала в учебные заведения, неизменно их бросала; постоянное стремление к «особенным, необычным» переживаниям и взаимоотношениям — появление «названной
сестры с выдуманным миром», посещение экстремальных «тусовок»,
«особые требования к людям».
Декомпенсация состояния в течение 1,5 лет связана, по-видимому,
с несоответствием реальной жизни больной ее представлениям о себе
и своих возможностях: «понимает», что у нее «большой потенциал»,
что она «художница», способная создать «великое произведение искусства», что достойна «большой любви». В реальности у больной
16
отсутствуют художественное образование, работа, жилье, нет «достойного» спутника жизни. В структуре ухудшения невротические
и соматоформные расстройства.
Объективно: яркая, хорошо одета, держится подчеркнуто трагически, позы — красиво театральные. Стремится произвести впечатление, с удовольствием демонстрирует свои рисунки. Пространно
рассуждает про «отсутствие понимания цели и приоритетов», инфантильна, эгоцентрична, эмоционально холодна. Склонна к манипулятивному поведению. Фон настроения неустойчивый с тенденцией к гипотимии, часто тревожна, временами раздражительна
и претенциозна. В мышлении — аффективная логика. Без бреда
и обманов чувств. Интеллектуально-мнестически без снижения.
Диагноз: истерическое расстройство личности, декомпенсация
в виде невротических и соматоформных расстройств. F 60.4.
МЕТОДИЧЕСКИЕ КОММЕНТАРИИ
Полная расшифровка кода F60.4 по МКБ-10: Международная
классификация болезней 10 пересмотра / Психические расстройства
и расстройства поведения F00-F99 / Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте F60-69 / Специфические расстройства личности F60 / Истерическое расстройство личности F60.4.
Комментарии из МКБ-10
Истерическое расстройство личности F60.4
Расстройство личности, характеризующееся: а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций; б) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств;
в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности; г) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны
окружающих и деятельности, при которой пациент находится
в центре внимания; д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении; е) чрезмерной озабоченностью физической
привлекательностью.
Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным,
17
легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей [25, с. 202].
Планирование психодиагностического обследования
При планировании психодиагностического обследования больного юношеского возраста с истерическим расстройством личности
необходимо принимать во внимание, что «истероидные черты могут
быть поверхностным наслоением на характерологическую основу
другого типа — лабильного, гипертимного, эпилептоидного и даже
шизоидного. Эти же черты могут включаться в картину органической
психопатии» [24, с. 87]. Следует учитывать следующие клиникопсихологические характеристики больного юношеского возраста
с истерическим расстройством личности:
1) внимание, память, мышление, интеллект обычно не нарушены.
Характерным является аффективная обусловленность когнитивных процессов;
2) главная черта — беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда постоянного внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия, что является основным критерием
дифференциальной диагностики от других типов расстройства
личности;
3) истероидные черты часто проявляются с ранних лет, при этом
в поведении и жалобах могут долго сохраняться черты детских
реакций оппозиции и имитации (для подражания чаще выбирается образ абстрактный, фантазийный, однако, в отличии
от шизоидов, всегда предназначены для определенных зрителей, поэтому изменчивы с учетом ситуации);
4) ложь и фантазирование целиком направлены на приукрашивание своей персоны. Нарочитая эмоциональность в действительности оборачивается отсутствием глубоких искренних чувств
при большой экспрессии эмоций;
5) свойственно «бегство в болезнь» при трудных ситуациях, возможно изображение таинственных неизвестных заболеваний.
Алкоголизация может носить чисто демонстративный характер;
6) «местом наименьшего сопротивления» являются ситуации безразличия и равнодушия со стороны окружающих (особенно
микросоциума); утрата внимания окружения или особо значи-
18
мых лиц; крах надежд на престижное положение; «развенчанная исключительность»;
7) могут выявляться нарушения структуры и иерархии мотивов
(доминирование таких низших мотивов, как эгоизм, стремление
к удовольствию, к превосходству и т. п.), нарушения прогнозирования и опоры на прошлый опыт, неадекватность самооценки и уровня притязаний.
Вопросы для самоконтроля
1. Вспомните классические критерии диагностики расстройства
личности в отечественной психиатрической школе (по П. Б. Ганнушкину).
2. Проанализируйте общие критерии диагностики расстройства
личности по МКБ-10, сравните с критериями П. Б. Ганнушкина.
3. Какие особенности познавательной деятельности, эмоциональные
и личностные характеризуют больного с истерическим расстройством личности?
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием
страницы).
2. Назовите основные особенности личности больной, проиллюстрируйте примерами из истории болезни.
3. Перечислите основные симптомы, свидетельствующие о декомпенсации расстройства личности.
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больной истерическим расстройством личности
в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования познавательной деятельности, эмоциональных и личностных особенностей в данном случае.
Клинический пример № 2
СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО
Мужчина, 43 года
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Мать больного однократно лечилась, повидимому, с реактивной депрессией, более к психиатрам никогда
не обращалась. В раннем детстве рос и развивался по возрасту. Детский
сад не посещал, т. к. «много болел», «сидел дома с бабушкой». С раннего детства рос робким, тихим, послушным, с детьми сходился плохо (в настоящее время только один друг, с которым знаком с детства).
С 7 лет учился в школе при консерватории по классу флейты, отличался хорошими музыкальными способностями, собирался в дальнейшем продолжать музыкальное образование. Однако в 9-м классе
неожиданно «не смог играть, губы разваливались» (любые вредности,
болезни, психотравмирующие ситуации в этот период жизни отрицает). В школе «промучились со мной около года», по окончании 9 класса исключили. Какое-то время, со слов, «на все плюнул, ничем не
занимался». Потом родители «запихнули в вечернюю школу», чтобы
больной получил среднее образование. В школе «ничего не делал,
учился на тройки». В армии служил три года в оркестре. По возвращении работал рабочим на заводе музыкальных инструментов. После
«развала производства» устроился в частную компанию грузчиком,
затем менеджером. Когда ситуация на заводе нормализовалась вновь
туда вернулся. Затем устроился в компанию по обслуживанию оборудования кафе и ресторанов. Работает там по настоящее время техником. Отношение к работе двойственное: ремонтировать аппараты
любит, но тяготится непредсказуемостью рабочего графика — «где
сломалась, туда и еду, никогда не знаешь заранее»; тяготится необходимостью общаться с заказчиками — «вы не представляете, какую
чушь могут нести люди, идиотские вопросы, а им надо улыбаться!».
Первый раз был женат с 20 до 30 лет, «развелись погано». От брака
имеет дочь 20 лет, с ней не общается. Жена ушла от больного сама,
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]