Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая психопатология и патопсихологическая диагностика клинические примеры из практики психиатрического стационара. Учебно-методическое пособие
.pdf
4. Приведите примеры описанных особенностей из результатов психодиагностического обследования.
Практические задания
1. Проанализируйте материал раздела и найдите термины, определения которых вам необходимо уточнить. Запишите эти термины
и их определения в глоссарий (не менее 5 терминов; по каждому
термину ссылка на список использованной литературы с указанием страницы).
2. Из истории болезни приведите доказательства того, что у больного был сформирован алкоголизм.
3. Какие специфические расстройства памяти отмечаются у данного больного?
4. Перечислите психодиагностические методики, использованные
для исследования больного с амнестическим синдромом в приведенном клиническом примере, и назовите, какие психические
феномены изучает каждая из них.
5. Подберите альтернативные методики для исследования особенностей познавательной деятельности в данном клиническом примере.
Клинический пример № 10
РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ
У ЛИЦА С ЛЕГКОЙ СТЕПЕНЬЮ
УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ
Женщина, 26 лет
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Наследственную отягощенность душевными
заболеваниями отрицает. Отец выпивал, в настоящее время родители
в разводе. От третьих родов у матери (первые роды — мертворожденный ребенок; вторые — ребенок умер в младенческом возрасте).
Больная имеет сестру 23 года и брата 20 лет, оба здоровы.
Родилась недоношенной, недозрелой, со слабостью родовой деятельности у матери в родах. После рождения длительно выхаживалась
в детской больнице, затем была переведена в детскую инфекционную
больницу с двусторонней пневмонией (лечилась там около двух месяцев). С рождения наблюдалась неврологом. Развивалась с задержкой: к двум годам почти не говорила. Была направлена в логопедический детский сад, затем в коррекционную школу. Выставлялся
диагноз ЗПР (задержка психического развития).
Все детство в связи с отставанием в развитии наблюдалась неврологом, психиатром. Снята с учета в 15 лет. Закончила 9 классов
коррекционной школы. Из предметов плохо давалась математика,
имела «отлично» по труду и музыке. С ребятами в школе ладила,
нареканий от педагогов мать не получала. После окончания школы
«не знала, куда идти». При поддержке матери поступила в педагогический колледж, в настоящее время в академическом отпуске (студентка 3 курса). Недолго работала продавцом в магазине, но была
уволена, так как с работой не справлялась.
Замужем около двух лет. Проживала с мужем и его матерью.
Имеет новорожденного двухмесячного сына. В настоящее время
живет у матери с мамой, бабушкой, братом и новорожденным сыном.
102
Муж приезжает 1–2 раза в неделю. Отношения с мужем на грани
развода: «Он не помогает, оформил детские пособия на себя, его
мама меня обижала… буду разводиться».
Menses с 16 лет, регулярные, очень болезненные. В связи с недавними родами цикл пока не восстановился. Половая жизнь с 18 лет.
Имела 2 беременности: 1 — самопроизвольный выкидыш, 2 — физиологические роды (два месяца назад).
Из заболеваний. Перенесла две ЧМТ: в начальной школе и в 18 лет,
оба раза лечилась в стационаре. Всегда реагировала на изменения
погоды, часто головными болями. Не переносила качели, карусели.
Со слов матери, «всегда была медленной — все делает хорошо,
но очень медленно»; с детства до настоящего времени отмечалось
сноговорение.
Вредные привычки. Не курит, алкоголь переносит плохо. Наркотики не пробовала.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Состояние изменилось сразу после родов
(два месяца назад). Со слов матери, «из роддома вышла тень от дочери». Больная не хотела уходить из роддома, была тревожна, подавлена, напряжена. Постоянно говорила, что все делает «не так, как
надо». Стала плохо спать, тревожилась за сына, вскакивала ночью
к кроватке, боялась уснуть: «С ним что-нибудь случится». По утрам
родные видели, что она стоит у кроватки и плачет, повторяя: «Ванечку отберут». Резко снизился аппетит, не справлялась с обязанностями,
перестала самостоятельно выходить гулять с ребенком: боялась, что
что-нибудь случится, что сама не справится. Бабушка больной переехала жить к ней, помогать с ребенком.
Состояние продолжало ухудшаться. После того как больная не спала 3 ночи подряд и совсем прекратила есть и пить, родные вызвали
скорую помощь. Была госпитализирована в психиатрическую больницу, где находилась около недели. Со слов, получала витамины
и феназепам. Почувствовала себя лучше. После выписки какое-то
время при помощи бабушки с ребенком справлялась. Однако на фоне
конфликта с мужем (недоволен, что уехала к матери, что не справляется с хозяйством и ребенком) состояние вновь стало ухудшаться.
По настоянию матери обратилась за помощью в дневной стационар.
ЖАЛОБЫ на отсутствие сна — просыпается среди ночи и не может заснуть, «слабость в организме, нет сил, ложусь и лежу, к вечеру
103
хуже», «ни с чем не успеваю справляться», «негативные мысли начинают лезть — а вдруг не справлюсь?», «нет радости, тревога и слабость», отсутствие аппетита.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. В стационар пришла в сопровождении матери, полностью ею опекается. Ориентирована полностью,
сознание не помрачено. В контакт вступает постепенно, поначалу
беседа малопродуктивна. Сидит в однообразной позе, смотрит в пол,
отвечает с выраженной задержкой, односложно, но по-существу вопроса. Тревожна, напряжена, настроение снижено, часто слезы
в глазах. Постепенно по мере беседы становится спокойнее, отвечает
более развернуто. Говорит об «отсутствии сил и слабости», «тяжести
в спине и шее». Утром чувствует себя лучше, к вечеру устает — «ложусь и лежу». Настроение снижено («нет радости, только тревога»),
без признаков витальности. Круг переживаний: «не справлюсь с ребенком», «что-нибудь сделаю не так». Тревоги носят характер фобических представлений: «Настраиваю себя, что все будет хорошо,
потом приходит негативная мысль — вдруг не справлюсь… представляю плохое». При расспросе высказывает идеи малоценности
и вины. Суицидных тенденций не обнаруживает. Мышление замедленное, конкретного уровня. Круг знаний и представлений невелик,
ограничивается бытовыми вопросами. Дает примитивные «объяснения» своему состоянию: «У меня было повреждение шейного отдела
в родах, сейчас чувствую тяжесть в шее и слабость оттуда». Неожиданно начинает высказывать идеи отношения и преследования со
стороны мужа: «Люди на улицах смотрят, машины специальные ездят,
наблюдают за нами с мамой, как мы с Ваней обращаемся»; одни и те
же люди «записывают на устройства» ее разговоры, телефон в квартире тоже «прослушивается». Идеи преследования высказывает довольно спокойно, без значительного аффективного заряда, связывает
происходящее с «угрозой от мужа». Идеи отношения абортивны,
ситуативно обусловлены. Обманы восприятия категорически отрицает, опасных тенденций не обнаруживает. Ищет помощи. Интеллектуально-мнестически снижена до степени легкой умственной отсталости.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: расстройство адаптации тревожно-депрессивного типа с идеями отношения и преследования
у лица с легкой степенью умственной отсталости. F 43.2 + F70.
104
ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Цель: нейропсихологическая диагностика состояния высших психических функций, выявление особенностей познавательной деятельности, эмоциональной и личностной сферы.
Клинико-психологическое исследование
Из беседы с пациентом: замужем, имеет сына 2 месяцев. Окончила 9 классов коррекционной школы, потом поступила в педагогический колледж. В настоящее время является студенткой третьего
курса педколледжа (оформила академический отпуск в связи с рождением ребенка). Не работает. Проживает с мамой, бабушкой и младшим братом в отдельной трехкомнатной квартире. Члены семьи
поддерживают пациентку. С мужем в настоящее время не живет,
отношения описывает как сложные: «редко приезжает», «не обеспечивает». Пациентка не исключает развод.
В коррекционной школе испытывала сложности с математикой.
Из предметов больше нравились труд, музыка, ритмика; меньше —
математика, физика, химия. Отношения с одноклассниками описывает как «хорошие». После окончания школы в течение 2-х лет была
волонтером, работала с детьми. Затем
поступила в педагогический
колледж, обучается по специальности «дошкольное обучение». Успеваемость в основном на «три» и «четыре». Общается с тремя одногруппницами.
Описание себя: «Спокойная, все сдерживаю в себе. Не бывает
вспыльчивости. По жизни всегда веселая». Увлекается чтением
(А. С. Пушкин, Библия), прогулками на природе, игрой в боулинг.
Посещает евангельскую церковь. В ближайших планах «быть рядом
с ребенком». Мечтает о «красивой свадьбе».
Вредных привычек «нет и не было раньше». Аппетит в норме.
Спит со снотворными, долго не может уснуть из-за «тревожных
мыслей». Спит по 8 часов в сутки. Сновидений не видит. После ночного сна чувствует себя бодрой. Настроение «смешанное — радостное и не очень». Головные боли бывают редко. Со слов, в возрасте
17–18 лет было сотрясение головного мозга. Метеозависима. Поездки в транспорте переносит нормально, жару тоже. Указывает на снижение внимания. Предъявляет жалобы на «послеродовую депрессию»:
105
«слабость в организме», «в голове мысли путались», «внутренняя
тревожность перед сном», «трудно было глотать».
Поведение при обследовании: контакту доступна. Внешний вид
опрятный. Диспластична. Движения замедленные, неловкие. Мимика неяркая, однообразная. Выражение лица настороженное, несколько испуганное. Эмоциональный фон ровный. Настроение с легким
снижением. На поставленные вопросы отвечала охотно, кратко. Речь
замедленная, с аграмматизмами, словарный запас ниже возрастной
нормы. В процессе работы была тревожна, нерешительна, пассивна,
внушаема, однако впоследствии несколько адаптировалась, стала
увереннее. Отмечался выраженный гипергидроз дистальных отделов
рук. Выраженно истощалась в процессе диагностического обследования. Над тестовыми методиками работала усердно, без реакций
отказа, переживала, когда результаты были низкими. Смущалась,
если не знала правильный ответ на вопрос, что свидетельствует
о сохранности рефлексии. Данных, свидетельствующих о наличии
рентного или установочного поведения, не выявлено.
Экспериментально-психологическое исследование
Нейропсихологические пробы. Пробы на праксис позы — кисти
руки выполнила медленно, путала право-лево. Пробы на динамический
праксис выполняла медленно, путала последовательность движений.
Графическая проба «Забор»: не смогла продолжить узор строго горизонтально. С пробой на реципрокную координацию не справилась.
Пространственный праксис: путала руки. Конструктивный праксис:
при копировании объемного изображения не смогла передать объем;
не справилась с изображением куба; смогла сложить только простые
узоры Косса. Оральный и символический праксис в норме. Акустический гнозис: не смогла оценить ритм, не смогла воспроизвести
ритм. Допустила незначительные ошибки при узнавании контурных, наложенных, перечеркнутых изображений. Успешно справилась
с рисованием часов. С ошибками выполнила пробу «Слепые часы».
Речь замедленная, словарный запас ниже возрастной нормы, понимание речи сохранно. Чтение, письмо в пределах низкой нормы.
Элементарные арифметические операции выполнять способна. Таким
образом, выявленные нарушения могут свидетельствовать о функ-
106
циональной недостаточности теменных отделов мозга, заднелобных
отделов левого полушария мозга, мозолистого тела или парасагиттальных отделов мозга, теменно-затылочных отделов, верхневисочных отделов левого полушария мозга, теменно-височных и теменнозатылочных отделов.
Нейродинамика. Скорость выполнения заданий изначально низкая,
отмечалось выраженное истощение, что обусловливало еще большее
снижение скорости.
Познавательная деятельность.
Внимание. По методике «Таблицы Шульте» внимание характери-
зуется инертностью (46/54/54/65/43), неустойчивостью (∆ = 22), истощаемостью по гипостеническому варианту. При увеличении нагрузки показатели переключаемости и объема внимания снижаются
в умеренной степени, показатели концентрации и распределения —
в выраженной степени (красно-черная таблица Горбова — Шульте:
69/76/726; 15 ошибок). Нарушение произвольного внимания в степени от умеренной до выраженной.
Память. Механическая слухоречевая память: объем — в норме
(непосредственное воспроизведение 10 слов:5/6/8/8/10), ретенция —
в норме (8 слов). Словесно-логическая память нарушена в умеренной
степени (при воспроизведении коротких рассказов упустила многие
детали). Умеренное снижение зрительной памяти (6 баллов по тесту
зрительной ретенции Бентона; имеются органические ошибки). Опосредованное запоминание в норме (воспроизвела 15 понятий из 16
по методике «Пиктограммы»).
Мышление. Инструкции к заданиям понимала не с первого раза.
Словарный запас не соответствует возрастной норме и полученному
образованию. Мышление характеризуется низким уровнем обобщения и крайне низким уровнем абстрагирования.
При выполнении методики «Пиктограммы» отмечается стереотипия человеческими фигурами (типичная стереотипия), образы
сугубо конкретные по типу сюжетных картинок. Изображения увеличенных размеров, линии уверенные, нажим достаточный, каждый
рисунок отделен от других чертой. Графика упрощенная, объем не
передается. Изображения людей эмоционально насыщены. Опосредование адекватно и психологически понятно. Примеры опосредования: для «развития» изобразила двух людей, между которыми
107
стрелочка («человек, который неопределенный в выборе профессии,
а другой уже работает в офисе»); для «смелого поступка» — «человек летит на воздушном шаре»; для «разлуки» — «два человека,
которые были вместе, потом между ними произошла разлука. Теперь
они по отдельности, сами по себе»; для «ядовитого вопроса» — «змея
с ядом и знак вопроса»; для «справедливости» — «один человек
обвинил другого несправедливо, но тот в итоге оказался прав»; для
«сомнения» — человек с вопросительным знаком в овале («человек
находится в состоянии сомнения, сомневается в чем-то»).
При предметной классификации на первом этапе руководствовалась как существенными, так и второстепенными признаками предметов, при этом выявлено недостаточное понимание используемых
дефиниций. Выделила 14
групп, в том числе «Ягоды» (арбуз, груша,
слива, черешня, яблоко), «Предметы и приборы» (посуда, инструменты, измерительные приборы, школьные принадлежности). На втором этапе оставила 6 групп: «Фрукты и овощи», «Природа», «Животный мир», «Средства передвижения и люди», «Мебель и приборы
необходимости» («Предметы и приборы» и «мебель»), «Насекомые
и морской мир». На последнем этапе образовала ещё одну новую
группу — «Одежда, люди и средства передвижения», — в итоге
оставив 7 групп.
При невербальном исключении верно выполнила только половину задания, актуализировав конкретные, функциональные признаки.
Так, из изображений зонта, фуражки, пистолета и барабана указала
на пистолет, так как «это предмет для защиты, а другое не для защиты». Из изображений керосиновой лампы, лампы накаливания,
солнца и свечи выбрала солнце, поскольку «оно светит на улице,
а другое предназначено для помещения». Из изображений самолета,
парохода, автомобиля и воздушного шара указала на автомобиль,
потому что «это средство передвижения по земле». При вербальном
исключении также верно справилась только с половиной задания,
актуализировав конкретные признаки понятий. Так, из ряда «лист,
почка, кора, дерево, сук» указала на «сук», так как «лист, почка и кора
имеют отношение к дереву». Из ряда «скоро, быстро, поспешно, постепенно, торопливо» выбрала «быстро», поскольку «быстро — это
процесс моментальности, а остальные слова означают процесс длительности». Из ряда «мелкий, глубокий, светлый, низкий, высокий»
108
указала на «глубокий», потому что «это слово означает глубину,
а остальное — это одинаковые слова». В задании «Простые аналогии»
допустила 9 ошибок.
Метафоры проинтерпретировала верно, но смогла объяснить только две легкие пословицы, остальные — на тавтологическом уровне
(например, «Пустая бочка громче гремит» — «в данном выражении
описывается то, что пустота гремит громче»; «Лес рубят — щепки
летят» — «когда рубят деревья, от них летят щепки»; «А Васька
слушает, да ест» — «он только слушает и ест»). Метафоры соотнесла с фразами с одной ошибкой. С соотношением пословиц и фраз
не справилась: допускала конкретные выборы, при указании на которые не могла исправиться.
Интеллект. По методике Векслера вербальный интеллект соответствует низкой норме (IQ = 84), невербальный — умственному
дефекту (умственная отсталость легкой степени) (IQ = 68), общий —
пограничному уровню (IQ = 76). В структуре общего интеллекта
преобладает вербальный компонент (∆ = 16). В субтестах на изучение
вербального интеллекта продемонстрировала низкий запас общих
знаний (например, считает, что «вода кипит при 180 °С», «солнце
всходит на западе, а садится на востоке» и др.), умение выполнять
исключительно простые счетные операции, низкий уровень обобщения (наивысший балл — только за 5 первых пар понятий), низкий
словарный запас. При выполнении невербальных субтестов результаты также равномерно низкие, причем наименьший балл получен
в задании на сложение фигур, что может указывать на недоразвитие
предметного конструктивного праксиса. По методике «Прогрессивные матрицы Равена» интеллект соответствует умственной отсталости легкой степени (IQ = 65).
Эмоциональная и личностная сферы. Цветовой выбор (1,5,4,3,2,6,
0,7 //5,1,4,2,6,3,0,7) свидетельствует о «неустойчивости и трудности
социальной адаптации; эмоциональность и субъективность пристрастий превалирует над рассудочностью. Ранимость и сензитивность. Трудно вырабатываются навыки общепринятых норм поведения. Потребность в понимании, любви и поддержке является
ведущей и поэтому наиболее легко травмируемой мишенью. Замкнутость, избирательность в контактах. Физиологические потребности
в зоне комфорта, но не окрашены позитивными переживаниями.
109
Повышенная чувствительность к внешним раздражителям». По шкале HADS на момент обследования диагностирован субклинически
выраженный уровень тревоги (10 баллов) и отсутствие депрессии
(7 баллов).
По методике ПДО определяется эпилептоидный тип акцентуации
характера с дискордантной структурой (высокая сензитивность)
и возможностью формирования психопатии, однако данный результат представляется сомнительным, поскольку не согласуется с клинико-психологическими данными и связан, очевидно, с недоосмыслением пациенткой утверждений опросника. Также обнаружены:
высокая конформность; повышенная откровенность; слабая реакция
эмансипации; отсутствие склонности к делинквентности; отсутствие
психологической склонности к алкоголизации.
Заключение. По результатам нейропсихологических проб обнаружены умеренные нарушения праксиса позы, динамического праксиса, реципрокной координации, пространственного и конструктивного праксиса, акустического и зрительно-пространственного
гнозиса, экспрессивной речи, счетных операций, что указывает
на функциональную недостаточности теменных отделов мозга, заднелобных отделов левого полушария мозга, мозолистого тела или
парасагиттальных отделов мозга, теменно-затылочных отделов,
верхневисочных отделов левого полушария мозга, теменно-височных и теменно-затылочных отделов. Учитывая низкую скорость
выполнения заданий и выраженную истощаемость, нельзя исключить функциональную недостаточность глубоких отделов мозга
(первый блок мозга по А. Р. Лурия).
Внимание инертное, неустойчивое, истощаемое по гипостеническому варианту. При увеличении нагрузки показатели переключаемости и объема внимания снижаются в умеренной степени, показатели концентрации и распределения — в выраженной степени.
Нарушение произвольного внимания в степени от умеренной до выраженной. Умеренные нарушения словесно-логической памяти и зрительной памяти. Легкие нарушения кратковременной слухоречевой
памяти. Мышление характеризуется низким уровнем обобщения
и крайне низким уровнем абстрагирования. Интеллектуальное развитие соответствует легкой степени умственной отсталости с преобладанием в структуре общего интеллекта вербального компонента.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]