Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Наука и образование Материалы VI Международной научно-практической конференции (18 марта 2016 г.). Сборник научных трудов
.pdf
но при наличии в ней управления. В системе здравоохранения важно не только
правильно распределить функции, как мы увидели на рассмотренном выше
примере, но и определить лиц, руководящих данными процессами и несущими
ответственность за их результаты.
Литература
1. Информатизация здравоохранения республики Коми:
http://pandia.org/text/78/482/31172-3.php.- [10.11.15.]
2. Назначение, цели и задачи РИАМС: http://medznate.ru/docs/index-
11550.html?page=2.- [21.11.15.]
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 де-
кабря 2009 г. N942"Об утверждении статистического инструментария
станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи "ГАРАНТ.РУ:
http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12071975/#ixzz42CoYAOHS.[01.12.15.]
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02-12-2009 942 «Об утверждении ста-
тистического инструментария станции (отделения) больницы. Приложение
N 8. Инструкция по заполнению учетной формы N 110/У «Карта вызова
скорой медицинской помощи»: http://www.zakonprost.ru/content/
base/part/654161.- [10.11.1 5.]
5. Характеристика процесса «Оказание амбулаторно-поликлинических меди-
цинских услуг»: http://kurs.znate.ru/docs/index-192336.html?page=6.[10.12.15.]
АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Парахонский А.П.
Кубанский медицинский институт, г. Краснодар
Аннотация. Обосновано, что основную роль в патогенезе хронического гломе-
рулонефрита играют аутоиммунные механизмы. Обсуждается роль антипочечных антител и циркулирующих иммунных комплексов при этой патологии.
Отмечено влияние состояния иммунокомпетентных клеток и интенсивности
клеточных аутоиммунных реакций на формирование патологического процесса
впочках. Заключено, что в развитии почечной недостаточности играют роль
как клеточные, так и гуморальные факторы.
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, аутоиммунные реакции, ан-
типочечные антитела, иммунные комплексы, иммунодефицитное состояние.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) является одной из наиболее частых
причин развития почечной недостаточности. Болеют гломерулонефритом преимущественно лица в молодом и среднем возрасте, а хроническая почечная недостаточность (ХПН) является причиной ранней инвалидности и высокой летальности и служит показанием к пересадке почки, поэтому выяснение имму-
31
нологического фона у таких больных представляется актуальным. Основную
роль в патогенезе ХГН играет аутоиммунное звено, однако вопрос о состоянии
аутоиммунных процессов при почечной недостаточности в литературе освещён
мало. В настоящее время основным критерием, определяющим аутоиммунные
заболевания, считается наличие в организме аутоантител или специфически
сенсибилизированных лимфоцитов, с которыми и связывается процесс аутоагрессии.
Роль антипочечных антител у больных гломерулонефритом далеко не выяснена: одни авторы признают за ними патогенетическое значение, другие отрицают их значение как показателя иммунного механизма в поражении почек,
рассматривая появление этих антител как иммунологический «след» заболевания. Давно показано, что противопочечные антитела появляются только при
гломерулонефрите и отсутствуют при других почечных заболеваниях (пиелонефрите, гидронефрозе и др.). Многие авторы обнаруживали более высокий
титр антипочечных антител у больных с нефротическим синдромом ХГН по
сравнению с больными с мочевым синдромом. Некоторые авторы указывают на
снижение титра аутоантител у больных ХГН и даже отсутствие их. В стадии
ХПН многие исследователи находили повышение титра аутоантител и расценивали титр противопочечных антител как прогностический показатель при гломерулонефрите.
Большое значение в возникновении аутоиммунных процессов при гломерулоиефрите придают циркулирующим иммунным комплексам (ЦИК). Большинство авторов считают, что повреждение почек является результатом отложения ЦИК, образовавшихся в кровяном русле или в месте патологии. Около
95% случаев гломерулонефрита возникают вследствие отложения ЦИК в базальных мембранах клубочков почки. Отмечено, что ЦИК обнаруживают при
остром гломерулонефрите в 95% наблюдений, при быстропрогрессирующем – в
75-89% и при хроническом гломерулонефрите – в 28%. Имеется определённая
корреляция уровня ЦИК и тяжести течения гломерулонефрита.
Антигены, участвующие в образовании ЦИК, могут быть экзогенными –
бактериальные, паразитарные, вирусные, грибковые, сывороточные и эндогенными – ядерные антигены, тиреоглобулин, иммуноглобулины и др. ЦИК активируют комплемент, вызывают хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов в почечную ткань, нейтрофильные гранулоциты выделяют лизосомальные ферменты, повреждающие указанный орган. Некоторые авторы считают, что отложение ЦИК в клубочках и дальнейшее проникновение их в базальные мембраны
недостаточно обосновано. Так, доказана возможность субэпителиального отложения ЦИК. Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что
субэпителиальные накопления ЦИК могут сохраняться в клубочках в течение
длительного времени, являясь при этом пусковым механизмом в возникновении
патологического процесса. Отмечено, что ЦИК при гломерулонефрите могут
быть уремическими токсинами, ответственными за развитие серозитов при почечной недостаточности.
В противовес представлению о повреждающем действии антител, ЦИК и
других сывороточных факторов некоторые авторы выдвигают гипотезу об их
32
предполагаемой защитной (блокирующей, нейтрализующей, фиксирующей)
роли в случае иммунного конфликта. Наличие аутоантител рассматривается как
физиологический процесс, свойственный норме. Отсутствие же их свидетельствует об иммунодефицитном состоянии, следствием которого может явиться
развитие аутоиммунного заболевания. Не отрицая роли ЦИК в патогенезе гломерулонефрита, особенно в острый период заболевания, многочисленные литературные данные свидетельствуют о влиянии состояния иммунокомпетентных
клеток и интенсивности клеточных аутоиммунных реакций на формирование
патологического процесса в почках.
Отмечается наличие клеточного иммунодефицита при гломерулонефрите,
выражающегося в снижении числа и функциональной активности Тлимфоцитов и сочетающегося с изменением соотношения отдельных субпопуляций этих клеток. Наблюдается падение количества Т-супрессоров при увели-
чении числа Т-хелперов при большинстве форм гломерулонефрита и угнетении
всех субпопуляций Т-лимфоцитов при гломерулонефрите с нефротическим
синдромом. Многие авторы подтверждают роль сенсибилизации иммунокомпетентных клеток в механизмах развития указанного заболевания. Сенсибилизация организма выявлялась в тесте ингибиции миграции лимфоцитов (ИМЛ) ив
реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с почечным антигеном. Литературные данные и собственные наблюдения свидетельствуют о существовании клеточной сенсибилизации к почечным антигенам у больных хроническим
гломерулонефритом.
Описано более выраженное торможение миграции лимфоцитов у больных с нефротическим синдромом и при ХПН. Чётко продемонстрирована зависимость показателей ИМЛ от уровня креатинина. Торможение миграции лимфоцитов у больных с нефротической формой гломерулонефрита не отмечалось.
Отсутствие ИМЛ в случаях ХПН некоторые авторы объясняют своеобразным
воздействием на реакцию пептидов, имеющихся в уремической плазме. На повышение показателей РБТЛ с почечным антигеном указано многократно. Таким образом, при гломерулонефрите аутоиммунный ответ состоит из двух эффекторных уровней: один локальный, впределахпочки, а второй определяется
нарушением общего механизма регуляции иммунного ответа. При этом, помимо гуморальных и клеточных механизмов отводится роль антиидиотипическому иммунитету и функциональному состоянию нейтрофильных гранулоцитов и
макрофагов. Имеются сведения о связи генов иммунного ответа, контролирующих аутоиммунные процессы при данном заболевании, с главным комплексом гистосовместимости.
Исследования по изучению состояния аутоиммунных процессов проведены у 166 больных ХГН, из них у 144 в стадии ХПН, у 22 больных – без ХПН, в
том числе у 10 больных с первичным хроническим гломерулонефритом
(ПХГН) и 12 больных с вторичным хроническим гломерулонефритом (ВХГН);
контрольную группу составили 20 здоровых лиц (доноров крови). Вработеиспользованы клеточные и гуморальные тесты: ИМЛ, РБТЛ, определение антител
производили с помощью реакции потребления комплемента (РПК); в качестве
антигена во всех случаях использовался водно-солевой экстракт почечной тка-
33
ни, взятой от трупа с 0(1) группой крови. У больных с ПХГН и ХПН отмечалось достоверное угнетение миграции лейкоцитов под влиянием почечного антигена. Специфическая ингибиция выявлена и при осложненном течении ХПН,
однако, по сравнению с больными с неосложненным течением ПХГН, различие
недостоверно. Подавление миграционной активности лейкоцитов выявлено у
всех больных с ПХГН. Наиболее выражен показатель ИМЛ у больных с ПХГН
в I стадии ХПН. Трансформация лимфоцитов в бласты у больных с ПХГН составляла (1,94±0,01%), тогда как у здоровых лиц в присутствии почечного антигена лимфоциты не превращаются в молодые формы. У больных с ХПН в I и
IIА стадии средние величины бластогенеза соответствовали (1,01±0,13%) и
(1,82±0,14%), по мере прогрессирования уремии уровень РБТЛ еще более сни-
жался.
При ВХГН, по сравнению со здоровыми лицами, трансформация в бласты
наблюдалась чаще, и выраженность её была достоверно большей –
(1,05±0,04%). Аналогичная закономерность выявлена и при анализе ИМЛ. В
стадии ХПН чёткой корреляции уровней сенсибилизированных лимфоцитов со
степенью ХПН не обнаружено. Можно отметить более выраженную сенсибилизацию к почечному антигену у всех больных в начальных стадиях почечной недостаточности, но более наглядно это проявляется при ХПН, развившейся у
больных с ПХГН. Антитела к почечному антигену выявлены у больных с
неосложнённым течением ПХГН. При ХПН их уровень возрастает и во IIБ -III
стадии достоверно увеличивается по сравнению с показателями у здоровых
лиц. У больных с ВХГН без нарушения функции почек уровень антипочечных
антител достоверно повышен (1,51 усл. ед.±0,17 усл. ед.) по сравнению с контролем. Сходные абсолютные значения уровней аутоантител выявлены у больных при всех стадиях ХПН. Сравнительное изучение показало большую выраженность аутоиммунизации с выработкой антител к специфическому антигену
у больных с ВХГН в стадии ХПН.
У больных с неосложнённым течением мочевого варианта гломерулонефрита отмечена высокая степень торможения миграции лейкоцитов в присутствии почечного антигена (0,31±0,04; Р<0,001), что значительно отличается от
показателя ИМЛ в контроле. Сходные результаты получены и у больных в I
стадии ХПН, при ХПН II-III стадии чувствительность лимфоцитов к почечному
антигену несколько снижается, хотя разница статистически недостоверна. У
лиц с нефротическим вариантом гломерулонефрита без нарушения функции
почек индекс ИМЛ составляет 0,77±0,02, при развитии почечной недостаточности чувствительность к специфическому антигену увеличивается, автерминальном состоянии вновь ослабевает. Следовательно, высокая чувствительность лимфоцитов к почечному антигену выявлена, главным образом, убольных с I-IIА стадией почечной недостаточности при мочевом варианте гломерулонефрита.
Сенсибилизация к почечному антигену у больных ХГН подтверждается
также результатами РБТЛ. При неосложнённом течении мочевого синдрома
ХГН бластогенез соответствует (0,89±0,01%; Р<0,001), сенсибилизация повышается с присоединением ХПН, но в терминальном состоянии показатели её
34
меньше исходных. Повышенная трасформационная активность лимфоцитов
наблюдается и у лиц с нефротическим гломерулонефритом. Убольныхбез
нарушения функции почек бластогенез составляет (0,87±0,07%), в I-IIБ стадии
ХПН он снижается и в III стадии ХПН вновь несколько усиливается. Наиболее
высокая чувствительность к почечному антигену констатирована у больных с I-
IIА-Б стадией ХПН при мочевом варианте и у больных с нефротическим вариантом гломерулонефрита в терминальном состоянии. У больных с мочевым вариантом гломерулонефрита РПК составляла (0,85±0,01 усл. ед.; Р<0,05). Присоединение почечной недостаточности не отразилось на выработке аутоантител,
их уровень поднялся до (0,99±0,14 усл. ед.; Р<0,5) при ХПН IIА стадии, но по
мере прогрессирования ХПН уровень антител несколько снизился. Уровень антипочечных антител у больных с нефротическим вариантом ХГН значительно
превышал норму – (1,7±0,09 усл. ед.; Р<0,001). Высокие показатели наблюдались и при ХПН I-IIА стадии, при ХПН IIБ-III стадии они соответствовали
(0,86±0,09 усл. ед.) и (0,51±0,18 усл. ед.), что достоверно ниже показателей при
гломерулонефрите без ХПН. Аутоантитела обнаружены у всех обследованных
больных, причём в более высоких титрах – у больных с нефротическим вариантом гломерулонефрита с ХПН I и IIА стадии.
На основании вышеизложенных данных можно сделать вывод о том, что в
развитии почечной недостаточности играют роль как клеточные, так и гуморальные факторы. Наиболее высокая сенсибилизация лимфоцитов антигеном почечной ткани обнаружена у больных с мочевым вариантом первичного гломерулонефрита с I-II стадий ХПН, а также у больных с нефротическим вариантом в
терминальном состоянии. У этих же больных выявлена и бактериальная сенсибилизация к стрептококку и стафилококку. Наиболее высокие титры аутоантител
обнаружены при II-III стадиях ХПН у больных с нефротическим синдромом вторичного гломерулонефрита, что свидетельствует об активности процесса и
напряжённости иммунитета у этих больных. Таким образом, анализ клинического материала, проведенный в сопоставлении с данными иммунологического обследования больных, позволяет заключить, что показатели аутоиммунных процессов оказались менее выраженными по мере прогрессирования заболевания.
Тяжёлое течение заболевания сопровождается более выраженным дефицитом Тсистемы иммунитета, вероятно, этим объясняется неадекватность ответа организма, т.е. невозможность ответить полноценно на антигенный стимул.
АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Парахонский А.П.
Кубанский медицинский институт, г. Краснодар
Аннотация. В статье обоснована актуальность для клинической практики
изучения нарушений иммуногенеза как основы аутоиммунных реакций. Анализируются основные аспекты этиологии и патогенетические звенья ревматоидного артрита. Рассмотрена роль инфекции, иммунных комплексов и киллер-
35
ных лимфоцитов. Отражено значение клеточно-опосредованной цитотоксичности у больных ревматоидным артритомсказано, о необходимости исследования механизмов аутоиммунных процессов для более полной клинической
оценки и дифференцированного подхода к терапии ревматоидного артрита.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, аутоиммунный процесс, вирус, им-
мунные комплексы, антитела, клеточная цитотоксичность, терапия.
В настоящее время не вызывает сомнения, что состояние иммунологической реактивности в значительной степени определяет течение и исход многих
заболеваний. Аутоиммунизация – это состояние повышенной чувствительности
к собственным белкам организма, видоизменённым под влиянием различных
инфекционных и неинфекционных факторов (аутоантигены).
Существует ряд теорий, объясняющих механизмы аутоиммунизации:
- изменение антигенных свойств белков организма за счёт комплексами с
чужеродными веществами либо денатурализации их вследствие прямого воздействия химических и физических факторов;
- сдвиги в аппарате синтеза белка, ведущие к пролиферации «запретных
клонов» клеток под влиянием патогенных факторов внешней среды в силу слабости гомеостатических механизмов, а также в результате патологических мутаций лимфоидных клеток;
- отсутствие иммунологической толерантности к ряду нормальных ткане-
вых антигенов вследствие нарушения физиологической изоляции тканей, обладающих аутоантигенными свойствами в норме, что ведёт к поступлению в
кровь «секвестрированного» антигена;
- компенсаторное усиление в условиях патологии синтеза глобулинов,
выполняющих транспортную функцию, что, по сути, является адаптацией физиологической функции – синтеза глобулинов – к условиям патологии;
- иммунизация организма микробными антигенами, имеющими сходную
структуру с антигенами тканей.
До настоящего времени ни одна из теорий не является неопровержимо
доказанной и объясняющей все клинические наблюдения и экспериментальные
результаты. В связи с этим отсутствует единство и во взглядах исследователей
при оценке патогенетической значимости выявляемых гуморальных антител.
Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание с преимущественным
поражением суставов. Женщины болеют в 3 раза чаше мужчин. Наиболее часто
ревматоидный артрит возникает в возрасте 15 лет (ювенильный ревматоидный
артрит), атакжеуженщин45-55 лет и особенно 60-65 лет и старше. Данные
эпидемиологического обследования населения России позволяют отнести ревматоидный артрит к заболеваниям с наследственной предрасположенностью
полигенного типа. Этиология данного заболевания неизвестна, аотносительно
патогенеза имеются более или менее обоснованные гипотезы, среди которых
иммунологические наиболее разработаны.
Трудности решения проблемы ревматоидного артрита состоят в том, что
до настоящего времени не установлен этиологический фактор заболевания. В
качестве его предполагаются бактерии – стафилококк и стрептококк, мико-
36
плазма; вирусы краснухи, кори, гепатита, Эпстайна-Барра и другие, персистирующие в хронических очагах инфекции разной анатомической локализации.
Возможная этиологическая роль микроорганизмов подтверждается тем, что подавляющее большинство больных ревматоидным артритом связывали начало
заболевания с какой-либо инфекцией или простудой, которые, по-видимому,
активизируют хронические очаги инфекции. Периоды обострения проявлений
ревматоидного артрита связаны с простудными заболеваниями гриппом, активизирующими инфекционные очаги, а ремиссия – с их санацией.
В последние годы развивается концепция о том, что этиологический фактор заболевания, по-видимому, не является специфическим микроорганизмом, а
подобно микоплазме или коккам представлен в окружающем мире довольно
широко, имеет тропизм к тканям сустава, может длительно в них переживать и
тем самым быть антигенным для организма человека. Антигенные компоненты
микробных клеток, входящие в состав иммунных комплексов, вследствие незавершенного фагоцитоза или других причин длительное время сохраняются
внутри фагоцитирующих клеток, а также в хондроцитах, клетках связочносумочного аппарата и других слабоваскулярнзованных тканей сустава. Вследствие симбиоза, длительного пребывания в тканях они стимулируют воспалительную реакцию, которая имеет длительное хроническое течение.
Микоплазма привлекла особое внимание как возбудитель у животных
спонтанного и экспериментального артрита, иногда приобретающего хроническое течение и характеризующегося появлением в крови животных макроглобулина подобного ревматоидному фактору, а также патологическими изменениями в синовиальной оболочке, подобными ревматоидному синовиту. При
изучении свойств микоплазмы было показано, что она обладает необычайной
способностью фиксироваться на поверхности клеток лимфоидного тина, образовывать «мостики» с их поверхностной структурой и, возможно, вследствие
этого проникать в клетки и длительно в них персистировать.
Ещё в 60-е годы некоторые исследователи обратили внимание на вирусы.
Проведенные исследования не позволили однозначно ответить на вопрос о роли вируса в этиологии данного заболевания. У некоторых больных ревматоидным артритом зарегистрировано повышение титра антител к вирусам краснухи,
кори и парагриппа типа I, что косвенно указывает на присутствие этого агента в
организме. Описаны случаи развития ревматоидного артрита у больных, перенесших краснуху, с наличием высокого титра антител к возбудителю.
В последние годы широко обсуждается и роль вируса Эпстайна-Барра в
этиологии ревматоидного артрита. Этот вирус вызывает продукцию ревматоидного фактора, относящегося к иммуноглобулину (IgM), в культуре лимфоцитов здоровых людей и больных ревматоидным артритом. Однако закономерности в нахождении каких-либо частиц вируса Эпстайна-Барра в крови или синовиальных тканях больных ревматоидным артритом отмечено не было, так же
как и доказательств перенесенной бессимптомной инфекции. Эти противоречивые данные ставят под сомнение прямую этиологическую роль вируса Эпстайна-Барра при ревматоидном артрите, предполагается его возможное участие в
патогенезе заболевания.
37
Гипотетический этиологический фактор поражает синовиальную оболочку сустава. Вследствие этого развивается местная иммунная реакция, одним из
проявлений которой служит образование IgG, распознающегося иммунной системой как чужеродный антиген. Плазматические клетки синовиальной жидкости, лимфоузлов, селезёнки вырабатывают к нему антитела – ревматоидные
факторы, образующие иммунный комплекс с IgG. Следствием этого является
агрегация тромбоцитов, продукция лимфоцитами лимфокинов, активация системы комплемента, отдельные компоненты которой обладают анафилактогенными, цитотоксическими и хемотаксическими свойствами. В результате такой
активации в очаг воспаления привлекаются лейкоциты, фагоцитирующие иммунный комплекс, что сопровождается выделением лизосомальных ферментов,
медиаторов воспаления, играющих ключевую роль в воспалении синовиальной
оболочки, формировании паннуса и деструкции хряща по принципу порочного
круга.
По другой гипотезе, ведущим патогенетическим звеном ревматоидного
артрита является повреждение лизосом первичным этиологическим фактором.
Процесс начинается в суставных тканях. Ценная реакция иммунных нарушений, согласно этой гипотезе, является вторичной. Это мнение подтверждается
рядом фактов: можно вызвать артрит у животного путём введения в сустав
стрептолизина. В лечении больных ревматоидным артритом эффективны стабилизаторы лизосомальных мембран – глюкокортикоиды. Эти и другие гипотезы патогенеза ревматоидного артрита включают образование иммунного комплекса антиген-антитело как обязательный этап формирования аутоиммунного
процесса. Антителом в таком комплексе всегда служит IgM, но, согласно последним данным, он же может быть и антигеном; именно такие комплексы ассоциированного IgM-IgG обладают наибольшим патогенным потенциалом.
Около 60% сывороточных иммуноглобулинов и 50% иммуноглобулинов, находящихся в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом, относятся к ревматоидным факторам IgG-класса. Значительная их часть не солюбилизирована и откладывается на базальной мембране сосудов поражённых суставных тканей.
В состав иммунных комплексов (ИК) при ревматоидном артрите входят
аутоантигены и гетероантигены, и эти комплексы обладают патогенным потенциалом. Иммунокомплексный процесс при ревматоидном артрите протекает с
повышенной активностью, но в то же время ИК отличается от нормального
своим составом как в отношении антигенов, так и антител. До настоящего времени не установлено, является ли нарушение комплексообразования причиной
аутоиммунного процесса или его следствием. Поскольку ИК образуются на
ранних этапах развития ревматоидного артрита, их ставят в прямую связь с
прогрессированием заболевания как отражающие активность иммунного процесса. Действительно, содержание ИК в крови и синовиальной жидкости повышается пропорционально активности ревматоидного воспаления. Значительное повышение циркулирующих ИК наблюдается при появлении внесуставных
поражений.
Последующие стадии ревматоидного артрита – панартрит, эрозия хряща,
38
анкилоз – с иммунологических позиций изучены в меньшей степени. До настоящего времени не установлены механизмы опосредования иммупорегуляторных нарушений внутри иммунной системы па суставные ткани. Имеются лишь
отдельные работы, освещающие косвенно или прямо гипотетическую роль киллеров с цитопатогенными свойствами, обнаруженных на синовиальных тканях,
различных активаторов ферментных систем, расщепляющих коллагеназу, морфологические проявления активности паннуса. Например, в очагах ревматоидного воспаления обнаружены высокореактивные клетки лимфоидного типа, in
vitro высоко отвечающие па митогены и антигены, значительно выше, чем
лимфоциты периферической крови. Лабораторными тестами они идентифицированы как популяция Т-лимфоцитов, преимущественно киллеров. При удалении таких клеток с помощью гемосорбции, дренирования грудного протока в
состоянии больных ревматоидным артритом наступает заметное улучшение.
С помощью световой и электронной микроскопии суставных тканей
больных ревматоидным артритом показано появление структур агрессивных
клеток, способных выделять лизосомальные ферменты, разрушающие претеогликаны и коллагеновые волокна. Эти клетки короткоживущие, однако в период своего существования участвуют в эрозии хряща и формировании паннуса.
Культивирование ревматоидных синовиоцитов показало, что они приобретают способность секретировать иммуноглобулины с большой скоростью, с
такой же, как в стимулированных лимфоузлах. Это даёт право считать, что синовиальная оболочка при ревматоидном артрите выполняет функцию и лимфатического узла. Не исключено, что активация лимфоцитов сопровождается
продукцией активаторов ферментных систем, разрушающих хрящевой покров
сустава, что в рентгенологическом изображении трактуется как эрозия хряща, а
затем наступает анкилоз, т.е. суставная полость исчезает, а хрящевой покров
замещается фиброзной (фиброзный анкилоз) или костной (костный анкилоз)
тканью.
Тяжесть заболевания обусловлена поражением нескольких суставов, причем темп поражения и вовлечения новых суставов может быть различным: при
доброкачественном течении и невысокой активности процесса продолжается
годами, а при высокой активности за короткое время могут оказаться вовлечёнными 5-8 и более суставов. Патологический процесс у больного протекает с
разной активностью в разных суставах, а под влиянием комплексного лечения
купируется не во всех суставах одновременно.
Ревматоидный артрит не имеет тенденции к регрессии. Отчасти это объясняется тем, что заболевание генетически детерминировано и носит наследственный характер. В семьях с отягощенным семейным анамнезом заболевание
встречается в 2-16 раз чаще, чем в популяции в целом. Возникновение ревматоидного артрита некоторые авторы связывают с антигенами HLA-B27 и DR-4.
Однако при анализе фенотипа не учитывались эритроцитарные антигены АВО,
как и антигены гистосовместимости HLA, представленные на иммунокомпетентных клетках и способные оказывать влияние на фенотипическую регуляцию иммунного гомеостаза.
В связи с предполагаемой патогенетической ролью АВО-антигенов изу-
39
чено их распределение у больных ревматоидным артритом с разной клинической характеристикой. При сравнении частоты встречаемости этих групп крови
у больных ревматоидным артритом и у здоровых лиц установлено, что среди
наиболее тяжелобольных преобладают лица с группой крови А(II). Отмечено,
что активные, быстро прогрессирующие формы заболевания ассоциируются
именно с этим эритроцитарным антигеном.
Одной из причин такого А+-зависимого течения ревматоидного артрита
является сходство антигенов стафилококка и группоспецифического фактора
крови А, вследствие которого организм А-носителей не способен распознавать
антигены стафилококка как чужое и развивать на них адекватный иммунный
ответ. При искусственной иммунизации стафилококковым антигеном (анатоксином) лица с группой крови А(II) вырабатывают антитела в меньшем титре,
чем лица с другими группами крови. Низкие концентрации антител способствуют тому, что клеточная цитотоксичность, зависящая от антител, реализуется в этих условиях более активно и, суммируясь с другими цитотоксическими
феноменами аутоиммунного процесса, усиливает воспаление в суставах.
Изучение антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности
у больных ревматоидным артритом начато лишь в последнее время, иданные
разных авторов противоречивы. Установлено, что её активность существенно
снижена у больных ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми лицами (у здоровых лиц с группой крови А(П)–29 ± 2,1 %, с группой крови 0(1) и
В(III) - 31,3 ± 1,96%. Но у больных с фенотипом А+ она почти в два раза больше, чем у пациентов с группой крови 0(I) иВ(III): соответственно 19,7 ± 1,3% и
10,3 ± 0.94%. Следует отметить, что тяжёлое течение ревматоидного артрита
значительно чаще встречается у больных с фенотипом HLA-B27, А+, что подчеркивает генетический характер данного заболевания и хотя бы частично объясняет варианты течения.
Результаты исследования механизмов аутоиммунных процессов могут
быть использованы для более полной клинической оценки и дифференцированного подхода к включению в комплексное лечение иммунокоррегирующей терапии.
Литература
1. Земсков А.М., Земсков В.М. Клиническая иммунология и аллергология /
под. ред. А.В. Караулова.–М.: Медицинское информационное агентство,
2002. – 650 с.
2. Хаитов Р.М. Клиническая аллергология.–М.: МЕД-пресс-информ, 2002. –
624 с.
3. Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., Голубка Т.В. идр. Аутоиммунные про-
цессы и их роль в клинике внутренних болезней.–Киев: Здоровье, 1995. –
160 с.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]