Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3767_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
Рис. 261. Варикозное расширение вен нижних конечностей. На левой конечности начало развития процесса, на правой - высокая степень развития патологического
процесса. Вид спереди, область таза и бедра. Коррозионный препарат
1.2.2.2.3. Система воротной вены
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 262. Воротная вена печени (v. portae hepatis) (1) в области печеночно-
двенадцатиперстной связки у ворот печени. Вид спереди. Малый сальник удален, печень
приподнята кверху (2), желудок отведен книзу (3)
Рис. 263. Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) (1) и ее притоки: вены
тощей кишки (vv. jejunales) (2), вены подвздошной кишки (vv. ileales) (3), подвздошноободочная вена (v. ileocolica) (4), правая ободочная вена (v. colica dextra) (5), средняя
ободочная вена (v. colica media) (6). Вид спереди. Брюшина, формирующая брыжейку
тонкой кишки, и париетальный листок брюшины, покрывающий поверхность правого
брыжеечного синуса (пазухи), удалены
232
233
Рис. 264. Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) (1) и ее притоки: вены
тонкой кишки (2), подвздошно-ободочная вена (v. ileocolica) (3), правая ободочная вена (v.
colica dex-tra) (4), средняя ободочная вена (v. colica media) (5). Правый брыжеечный
синус, вид спереди. Брюшина, формирующая брыжейку тонкой кишки, и париетальный
листок брюшины, покрывающий поверхность правого брыжеечного синуса (пазухи),
удалены
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 265. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) (1) и ее притоки: левая
ободочная вена(v. colica sinistra) (2), вены сигмовидной кишки (vv. sigmoideae) (3),
верхняя прямокишечная вена (v. rectalis superior) (4). Вид спереди. Передний листок
брюшины, формирующий брыжейку поперечной ободочной и сигмовидной кишок, а
также покрывающий левый брыжеечный синус и нисходящую ободочную кишку удален
234
235
2. Лимфатическая система
Первые систематические описания лимфатической системы были представлены G.
Aselli (1627) и J. Pecquet (1653). Анатом из Копенгагена T. Bartolin в 1653 г. впервые ввел
в анатомию термин «лимфатические сосуды». A. Nuck в 1682 г. применил метод инъекции
ртути в лимфатические сосуды, что позволило четко увидеть и сохранить их на
препаратах. Именно это дало возможность P. Mascagni в 1787 г. довольно полно
инъецировать ртутью лимфатические сосуды и узлы и представить свои препараты в виде
нарисованных таблиц.
В 1895 г. румынский хирург и анатом D. Gerota предложил новый раствор для
инъекции лимфатической системы, что позволило инъецировать лимфатическую систему
от капилляров до грудного протока и сохранить ее на препаратах, фиксировав их
формалином. До настоящего времени этот раствор известен под названием масса Герота,
несмотря на многочисленные модификации, он используется для изготовления
анатомических препаратов лимфатической системы.
Анатомические препараты лимфатической системы, фотографии которых
использованы в этом атласе, изготовлены после инъекции лимфатического русла массой
Герота синего цвета, за исключением нескольких препаратов, где использована масса
красного или других цветов с целью определения направления тока лимфы от разных
групп лимфатических узлов.
2.1. ОБЩИЙ ПЛАН СТРОЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Лимфатическая система представлена лимфатическими капиллярами, сосудами,
стволами, протоками и лимфатическими узлами. Она является важной дренажной
системой тела человека, обеспечивающей возврат белков, электролитов, воды в кровь из
интерстициального пространства тканей. С лимфой в кровь поступают также
крупномолекулярные вещества, ферменты, жиры, лимфоциты. Фильтрация жидкости
(близкой по составу к плазме крови) из артериальной части кровеносных капилляров в
интерстициальное пространство тканей является основой образования лимфы в
лимфатических капиллярах. Чем выше гидростатическое давление крови в кровеносных
капиллярах, тем больше поступает лимфы в лимфатические капилляры. Лимфа в
лимфатических капиллярах отличается по своему составу от интерстициальной жидкости
и имеет более низкое осмотическое давление, что и способствует постоянному току
жидкости из интерстиция в лимфатические капилляры.
В отличие от кровеносной лимфатическая система является, с одной стороны,
закрытой системой, так как ее начальное звено - лимфатические капилляры представляют
слепо начинающиеся эндотелиальные трубки. Стенка лимфатических капилляров
образована только одним слоем эндотелиальных клеток, которые с помощью тонких
пучков волоконец соединительной ткани (названных стропными филаментами) соединены
с рядом расположенными коллагеновыми волокнами. Поэтому при начальных стадиях
отеков тканей раздвигающиеся пучки коллагеновых волокон растягивают эндотелиальные
клетки, увеличивая просвет лимфатических капилляров (кровеносные капилляры при
отеках сдавливаются, уменьшая свой просвет). Диаметр лимфатических капилляров
больше, чем кровеносных, он варьирует от 10 до 200 мкм. Форма их также отличается от
кровеносных - для лимфатических капилляров характерны извилистость, сужения и
расширения в виде лакун. Соединяясь между собой, лимфатические капилляры
формируют обширные капиллярные сети: трехмерные - в паренхиматозных органах и
плоские многослойные - в трубчатых.
От сетей лимфатических капилляров отходят сосуды большего диаметра, уже
имеющие базальную мембрану, а внутри своего просвета - клапаны лимфатических
сосудов. Именно появившиеся клапаны и базальная мембрана являются признаками
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
трансформации лимфатических капилляров в сосуды. Характерной особенностью
лимфатических сосудов является наличие чередующихся сужений и расширений по всей
их длине, что придает им четкообразную форму. Четкообразность лимфатических сосудов
наиболее выражена в сосудах диаметром 1 мм и более. В местах сужений лимфатических
сосудов в их просвете располагаются двухстворчатые полулунные клапаны, а расширение
сосуда находится над проксимальной поверхностью клапана. Клапаны лимфатических
сосудов препятствуют обратному току лимфы и являются складками внутренней
оболочки сосудов. Расстояние между клапанами варьирует от 2 до 20 мм в зависимости от
диаметра лимфатических сосудов. Самые малые расстояния между клапанами находятся в
сосудах, идущих непосредственно от капиллярных сетей.
В 1959 г. Е. Horstmann назвал межклапанный сегмент лимфатических сосудов
лимфангионом. Лимфангион - это морфофункциональная единица лимфатических
сосудов, включающая дистально расположенный клапан, надклапанное расширение и
подклапанное сужение в своем проксимальном отделе. Не все лимфатические сосуды
имеют гладкомышечные клетки в своих стенках, поэтому не все лимфангионы могут
способствовать продвижению лимфы, выполняя роль микросердец лимфатических
сосудов.
От лимфатических капиллярных сетей отходят многочисленные лимфатические
сосуды, которые, соединившись между собой многочисленными анастомозами,
формируют внутри органов внутриорганные сплетения лимфатических сосудов,
сопровождающих кровеносные сосуды, идущие к воротам органа. Из сплетений
лимфатических сосудов формируются лимфатические сосуды большего диаметра,
выходящие из органа или из части тела и направляющиеся к регионарным лимфатическим
узлам. Вышедшие из органа лимфатические сосуды получили название внеорганных
лимфатических сосудов.
Выделены поверхностные и глубокие лимфатические сосуды в зависимости от их
расположения по отношению к поверхностной фасции тела. Поверхностные
лимфатические сосуды располагаются в подкожно-жировой клетчатке на поверхностной
фасции тела. На конечностях они образуют группы от 2 до 12 сосудов, следующих в
одном направлении. Иногда эти группы сосудов называют коллекторами. Анастомозы
между сосудами коллектора редки.
Лимфатические узлы, являясь органами лим-фоидной (иммунной) системы,
располагаются на пути тока лимфы по лимфатическим сосудам. Обычно лимфа проходит
через несколько лимфатических узлов, обогащаясь там лимфоцитами, освобождаясь от
бактерий, токсинов и раковых клеток.
Лимфатические узлы - это органы серо-розового цвета с размерами от 1x1x1 мм до
50x20x13 мм, имеющие различную форму: овальную, лентовидную, округлую,
сегментарную. Лимфатические узлы, расположенные на поверхностной фасции тела,
получили название поверхностных, под ней - глубоких лимфатических узлов. Также
выделяют внутри- и внеорганные лимфатические узлы в зависимости от их расположения
внутри или вне органа. Если они располагаются на стенках полости, то называются
париетальными, а если на органах, то висцеральными лимфатическими узлами. Обычно
они располагаются вдоль кровеносных сосудов отдельными группами, к которым
приходит лимфа от определенной области или органа тела, и поэтому получили название
«регионарные лимфатические узлы». Все группы узлов имеют собственное название либо
по области расположения, либо по названию кровеносного сосуда или органа, возле
которого они расположены. Всего в теле взрослого человека выделено около 150 групп
регионарных лимфатических узлов.
Снаружи лимфатические узлы покрыты соединительнотканной капсулой.
Внутреннее строение лимфатического узла представлено соединительнотканной стромой,
паренхимой и лимфатическими синусами: по лимфатическим синусам течет лимфа, а
паренхима образована лимфоретикулярной соединительной тканью и свободно
236
237
расположенными клетками лимфоидного ряда, относящимися к лимфоидной (иммунной)
системе.
К лимфатическим узлам лимфа поступает по приносящим лимфатическим сосудам,
которые подходят к выпуклой поверхности узла. Пройдя через узел, лимфа выходит из
него по выносящим лимфатическим сосудам, выходящим из воротного синуса узла.
Выносящих лимфатических сосудов узла всегда меньше, чем приносящих. В
лимфатических узлах задерживаются пришедшие с лимфой частицы погибших клеток,
микробные тела, раковые клетки, инородные частицы (пыль и др.).
Лимфатические узлы в регионарных группах соединяются между собой
многочисленными лимфатическими сосудами, образуя густые сплетения. По этим
сплетениям преобладает центрипетальное направление тока лимфы - или к грудному
протоку, или к правому лимфатическому протоку.
Следовательно, лимфа от органов и областей тела проходит через один и больше
узлов, очищаясь и обогащаясь лимфоцитами перед впадением в кровь. Однако нередко в
группах существуют обходные (коллатеральные) лимфатические сосуды, которые идут от
нижерасположенного лимфатического узла группы, минуя остальные ее узлы, к
вышерасположенной группе узлов или к лимфатическим стволам и протокам. В данных
случаях происходят слабое очищение лимфы и обогащение ее лимфоцитами.
Имеются также лимфатические сосуды, которые не прерываются лимфатическими
узлами. Это лимфатические сосуды средней части пищевода, верхней доли левого
легкого, печени. В таких случаях при развитии в этих органах ракового процесса раковые
клетки из этих органов очень быстро попадают в кровь, что приводит к формированию
многочисленных метастазов.
Лимфатические сосуды различных групп узлов, соединяясь, формируют сначала
лимфатические стволы, а затем протоки, впадающие в вены в области правого и левого
венозных углов шеи.
Выделены правый и левый подключичные, правый и левый яремные, правый и
левый бронхосредостенные, правый и левый поясничные стволы и кишечный ствол.
Лимфатических протоков только 2: грудной и правый лимфатический.
Грудной проток формируется при слиянии правого и левого поясничных стволов,
кишечного ствола, в него впадают левые подключичный, яремный, бронхосредостенный
стволы. В левый венозный угол по грудному протоку приходит лимфа от нижних
конечностей, таза, брюшной полости, левой половины грудной полости, левой верхней
конечности, левой половины головы и шеи.
K правому венозному углу по правому лимфатическому протоку или по правым
подключичному, яремному, бронхосредостенному стволам приходит лимфа от правой
половины грудной полости, правой верхней конечности, правой половины головы и шеи.
Лимфатическая система в отличие от кровеносной не имеет мышечного насоса для
продвижения лимфы, поэтому факторами, способствующими продвижению лимфы в
центрипетальном направлении, являются постоянное образование лимфы в капиллярах,
сокращение стенок лимфангионов, наличие клапанов в лимфатических сосудах, давление
на лимфатические сосуды сокращающихся рядом расположенных мышц, пульсирующих
артерий, дыхательные движения грудной клетки, давление пульсирующей аорты на
начало грудного протока и, особенно, на его цистерну.
Рис. 266. Лимфатическая система тела человека (лимфатические сосуды и узлы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
инъецированы массой синего цвета) (пластинат): А - вид спереди справа; Б - вид спереди
слева; 1 - места инъекции синей массы в лимфатические капилляры и сосуды; 2 поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности; 3 - поверхностные
лимфатические сосуды верхней конечности; 4 - паховые лимфатические узлы (nodi
lymphoidei inguinales); 5 - общие подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphoidei iliaci
communes); 6 - поясничные лимфатические узлы (nodi lymphoidei lumbales); 7 - верхние
брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei mesenterici superiors); 8 - нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы (nodi lymphoidei tracheobronchial); 9 подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei axillares); 10 - глубокие латеральные
шейные лимфатические узлы (nodi lymphoidei cervicales profundi laterales)
238
239
Рис. 267. Лимфатические узлы и сосуды взрослого человека. Нефиксированные
препараты: А - поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphoidei inguinales
superficiales) (1); Б - лимфатические сосуды, инъецированные массой синего цвета; В -
инъекционная масса синего цвета, вводимая в лимфатические сосуды (2), заполняет
лимфатический узел (3) (иммитация прохождения лимфы через лимфатический узел)
2.2. РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
Лимфатические узлы в теле человека располагаются как одиночно, так и группами,
обычно возле кровеносных сосудов в воротах органов, на стенках полостей или в
определенных местах конечностей. Обычно к группе лимфатических узлов приходят
лимфатические сосуды от одной или нескольких областей или органов тела. Поэтому
практически все группы узлов или одиночно расположенные узлы получили название
регионарных лимфатических узлов (узлов, получающих лимфу от определенной
территории тела или органа).
C момента открытия лимфатической системы в течение почти четырех столетий
собраны многочисленные сведения, сделаны заключения, обобщения по анатомии и
топографии регионарных лимфатических узлов у новорожденных, детей раннего возраста,
и очень мало данных по этим вопросам о лимфатических узлах у взрослых. В
предложенном атласе показана анатомия и топография регионарных лимфатических узлов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
только взрослых людей.
Размеры лимфатических узлов колеблются в очень широких пределах - от 1 мм до 10
см по их длинной оси и зависят от места расположения узлов и количества притекающей к
ним лимфы. Форма узлов также отличается многообразием: округлая, овальная,
бобовидная, лентовидная, сегментарная. Следует подчеркнуть, что сегментарные узлы
плоские, имеют неровную поверхность и разделены бороздами различной глубины на
части (сегменты). На срезах таких узлов видно, что их паренхима также разделена
соединительнотканными трабекулами на несколько частей. В результате такого строения
эти узлы на рентгенограммах будут видны не как один узел, а как несколько узлов,
расположенных рядом.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы являются путями, по которым
проходит лимфа, и такие комплексы сосудов и узлов в целом получили название
лимфопроводящих путей. Внутри каждой группы узлы соединены многочисленными
сосудами, которые образуют широкопетлистые сплетения c включенными в них
лимфатическими узлами. При наличии мелкопетлистых сплетений с включенными в них
узлами в группах практически невозможно выделить отдельные подгруппы, и тогда такую
группу можно в целом назвать лимфатическим сплетением. Выделено 4 типа соединения
лимфатических узлов внутри группы:
♦ последовательное, когда лимфатические сосуды от нижерасположенного узла
впадают в вышерасположенный узел и т.д., формируя восходящую цепочку узлов;
♦ параллельное, когда от нижерасположенного узла лимфатические сосуды впадают
в несколько вышерасположенных узлов, далее образуя несколько восходящих цепочек
узлов;
♦ коллатеральное, когда лимфатические сосуды нижерасположенного узла проходят
мимо нескольких вышерасположенных узлов и впадают в последующие узлы группы,
выключая из лимфотока несколько узлов. Это более быстрый ток лимфы, но он и более
опасный, так как уменьшается уровень очищения лимфы и увеличивается скорость
попадания в кровь раковых клеток и других вредных веществ, которые могли бы быть
задержаны в лимфатических узлах;
♦ комбинированный тип - это сочетание двух или трех вышеописанных типов
соединения узлов. Чаще всего в группах преобладает именно комбинированный тип их
соединения.
Группы лимфатических узлов являются центрами сбора лимфы с лимфатическими
узлами различного размера. Чем больше регион сбора лимфы, тем больше размеры
лимфатических узлов и их количество в группе. В теле человека можно выделить 3
больших центра сбора лимфы: паховые, поясничные и трахеобронхиальные
лимфатические узлы.
Несколько меньшими центрами сбора лимфы являются подмышечные и
латеральные шейные лимфатические узлы.
240
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана