Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Политравма : руководство для врачей / А. Н. Тулупов, В. А. Мануковский [и
др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 960 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-6527-1-
PTO-2022-1-960. - ISBN 978-5-9704-6527-1.
Оглавление
Авторский коллектив…2
Предисловие…7
Список сокращений и условных обозначений…15
Глава 1. Терминология…19
Глава 2. Классификация политравмы…22
Глава 3. Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой…25
Глава 4. Диагностика и лечение политравмы на догоспитальном этапе…74
Глава 5. Диагностика политравмы в травмоцентре…81
Глава 6. Правила формулирования диагноза при политравме…83
Глава 7. Оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших при политравме…93
Глава 8. Тактика Damage control surgery при политравме…109
Глава 9. Лечебно-тактическое прогнозирование по критерию «±Т» для определения
хирургической тактики при политравме…126
Глава 10. Анестезиолого-реаниматологические аспекты диагностики функциональных
нарушений при политравме и лечение пострадавших с травматическим шоком…170
Глава 11. Тяжелая черепно-мозговая травма…210
Глава 12. Челюстно-лицевая травма как элемент политравмы…256
Глава 13. Повреждения шеи…286
Глава 14. Повреждения груди…419
Глава 15. Повреждения живота…550
Глава 16. Повреждения таза…599
Глава 17. Особенности хирургической тактики при сочетанных травмах
позвоночника…612
Глава 18. Неотложная лучевая диагностика сочетанной травмы шейного отдела
позвоночника…630
Глава 19. Лучевая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника при
сочетанной травме…646
Глава 20. Особенности лечения сочетанных повреждений конечностей…674
Глава 21. Повреждения кровеносных сосудов…687
Глава 22. Комбинированная термомеханическая травма…704
Глава 23. Ранняя травматическая коагулопатия…704
Глава 24. Применение антимикробных средств при политравме…719
Глава 25. Нутритивно-метаболическая терапия при политравме…729
Глава 26. Гематологические и иммунные нарушения при политравме и их
коррекция…779
Глава 27. Эффективность иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия
(Дерината♠) в комплексном лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой…826
Глава 28. Психические нарушения при политравме…839
Глава 29. Патоморфогенез осложнений у пострадавших с политравмой…857
Заключение…871
Без права продажи, без права рекламы @orda_air
2
Авторский коллектив
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Сотрудники Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Тулупов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела сочетанной травмы, заслуженный врач РФ
Мануковский Вадим Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, директор
Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, заведующий кафедрой
нейрохирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.
Мечникова, заслуженный врач РФ
Арискина Ольга Борисовна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отдела лабораторной диагностики
Афанасьева Ирина Сергеевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела
лучевой диагностики
Афончиков Вячеслав Сергеевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного
врача по анестезиологии и реаниматологии
Багдасарьянц Владимир Григорьевич — кандидат медицинских наук, врач-травматолог
отделения сочетанной травмы
Барсукова Ирина Михайловна — доктор медицинских наук, руководитель отдела
организации скорой медицинской помощи и телемедицины
Беленький Игорь Григорьевич — доктор медицинских наук, доцент, руководитель отдела
травматологии и ортопедии
Бесаев Алан Гивиевич — клинический ординатор отделения травматологии и ортопедии
Бесаев Гиви Максимович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный
сотрудник отдела сочетанной травмы, заслуженный врач РФ
Бородай Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отдела патоморфологии и клинической экспертизы
Вашетко Ростислав Вадимович — доктор медицинских наук, профессор, главный
научный сотрудник отдела патоморфологии и клинической экспертизы
Гаврищук Ярослав Васильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением
для противошоковых мероприятий
3
Громов Михаил Иванович — доктор медицинских наук, руководитель отдела
эфферентной терапии
Гудзь Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, главный травматолог МЧС
России, заслуженный врач РФ
Демко Андрей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела
гепатохирургии, заслуженный врач РФ
Джусоев Ирлан Георгиевич — кандидат медицинских наук, врач-травматолог отделения
травматологии и ортопедии
Есеноков Аслан Арсенович — врач-хирург отделения сочетанной травмы
Зиновьев Евгений Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела термических поражений
Зиновьев Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отдела неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации
Иванов Александр Геннадьевич — врач — челюстно-лицевой хирург отделения
сочетанной травмы
Кажанов Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, ведущий научный
сотрудник отдела сочетанной травмы
Казанкин Андрей Сергеевич — врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики
Кандыба Дмитрий Вячеславович — кандидат медицинских наук, заместитель директора
по клинической работе
Карпенко Артемий Сергеевич — врач — челюстно-лицевой хирург отделения сочетанной
травмы
Киселев Максим Анатольевич — заведующий отделением рентгеноэндоваскулярных
методов диагностики и лечения
Колчанов Евгений Александрович — врач-хирург отделения для противошоковых
мероприятий
Крылов Константин Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий
научный сотрудник отдела термических поражений, заслуженный врач РФ
Крылов Павел Константинович — кандидат медицинских наук, заведующий ожоговым
отделением
Лапицкий Алексей Викторович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник
лаборатории клинического питания
4
Лапшин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела анестезиологии и реаниматологии, заслуженный врач РФ
Лукин Вадим Анатольевич —доктор медицинских наук, заведующий отделением острых
отравлений
Луфт Валерий Матвеевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
лаборатории клинического питания, заслуженный врач РФ
Мадай Дмитрий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный
сотрудник отдела неотложной хирургии, заслуженный врач РФ
Мадай Ольга Дмитриевна — кандидат медицинских наук, врач — челюстно-лицевой
хирург отделения сочетанной травмы
Микитюк Сергей Иванович — кандидат медицинских наук, преподаватель
Миннуллин Ильдар Пулатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,
ведущий научный сотрудник отдела организации скорой медицинской помощи и
телемедицины Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
заслуженный врач РФ
Насер Надежда Рамезовна — доктор медицинских наук, доцент, старший научный
сотрудник отдела хирургических инфекций
Никитин Александр Валерьевич — врач-хирург отделения сочетанной травмы
Осипов Алексей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент, руководитель
отдела неотложной хирургии, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии
Осипова Ирина Викторовна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
отдела лабораторной диагностики
Петров Артем Викторович — врач-травматолог отделения сочетанной травмы
Пивоварова Людмила Павловна — доктор медицинских наук, руководитель отдела
лабораторной диагностики
Платонов Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, руководитель отдела
эндоваскулярной хирургии
Преснов Роман Артурович — врач-травматолог отделения травматологии и ортопедии
Савелло Виктор Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела лучевой диагностики
5
Сафоев Муса Искандерович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением
эндоскопии
Святненко Андрей Владимирович — младший научный сотрудник отдела гепатохирургии
Сериков Валерий Владимирович — врач-нейрохирург нейрохирургического отделения
Синенченко Андрей Георгиевич — кандидат медицинских наук, руководитель отдела
неотложной психиатрии, наркологии и психореабилитации
Синенченко Георгий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
врач РФ
Сорока Владимир Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела сердечно-сосудистой хирургии
Тамаев Тахир Исмаилович — кандидат биологических наук, заведующий
нейрохирургическим отделением
Тихова Ксения Евгеньевна — врач-рентгенолог отдела лучевой диагностики
Федоров Алексей Валерьевич — заведующий отделением гравитационной хирургии
крови
Чечулов Павел Валерьевич — кандидат медицинских наук, руководитель отдела
нейрохирургии
Шаламов Дмитрий Викторович — анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии
и реанимации
Шляпников Сергей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель
отдела хирургических инфекций, заслуженный врач РФ
Шумакова Татьяна Анатольевна — кандидат медицинских наук, заведующий отделением
магнитно-резонансной томографии
Сотрудники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Самохвалов Игорь Маркеллович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой военно-полевой хирургии, заслуженный врач РФ
Бадалов Вадим Измайлович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель
начальника кафедры военно-полевой хирургии, заслуженный врач РФ
Грицай Александр Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент, старший
преподаватель кафедры военной анестезиологии и реаниматологии
6
Коростелев Константин Евгеньевич — врач-нейрохирург клиники военно-полевой
хирургии
Рева Виктор Александрович — доктор медицинских наук, преподаватель кафедры
военно-полевой хирургии
Спицин Максим Игоревич — старший ординатор клиники военно-полевой хирургии
Шевелев Павел Юрьевич — старший ординатор отделения неотложной хирургии
клиники военно-полевой хирургии
Предисловие
Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубежом стоит очень остро.
Механическая травма занимает ведущее место среди причин смертности людей
наиболее трудоспособного возраста (20–40 лет). Если считать смертность от травм по
годам недожитой жизни, как это делается во многих странах по рекомендации
Всемирной организации здравоохранения, то она превышает смертность от сердечнососудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых. Характерно,
что гибель одной 20-летней женщины в автокатастрофе приравнивается к смерти 50
человек, если средняя продолжительность жизни в стране равняется 70 годам (Соколов
В.А., 2006). По данным H.I. Oestern и др. (2001), средний возраст пациентов с
политравмами составляет 38,5 года. Тяжелая сочетанная травма, летальность при
которой даже в хорошо оснащенных и укомплектованных специализированных
стационарах составляет более 40%, является одной из основных причин смертности
населения. Среди всех причин летальных исходов на долю сочетанных повреждений
приходится более 60%, что составляет 8–10% умерших от травм в стационарах (Ермолов
А.С., 2004). 25–30% реконвалесцентов, перенесших политравму, пожизненно становятся
инвалидами.
Пострадавшие с такими травмами составляют 8–14% стационарных пациентов и дают
более 60% летальных исходов от травм. В 2003 г. в России был побит своеобразный
рекорд: впервые число погибших от дорожно-транспортных травм превысило 35 000 (в
США, например, при вдвое большем населении — 42 000) (Соколов В.А., 2006).
Одной из главных целей российского национального проекта «Здоровье» является
уменьшение смертности от «управляемых» причин. В ряду этих причин тяжелая травма
занимает ведущую позицию. В настоящее время число молодых и трудоспособных
граждан России, которые ежегодно погибают или становятся инвалидами от последствий
и осложнений травм, сопоставимо с потерями нашей страны в локальных войнах и
вооруженных конфликтах последних 60 лет. Это превратило тяжелую и крайне тяжелую
травму — политравму — в национальную проблему (Савельев В.С., 2008).
Политравма в большинстве случаев возникает в результате дорожно-транспортных
происшествий (ДТП), падения с высоты, конфликтов с применением силы (рис. 1).
Официальной статистики сочетанных травм в масштабах РФ не существует. Однако с
учетом доли ДТП в их происхождении можно с уверенностью предполагать, что
7
ежегодно в РФ сочетанные повреждения получают около 250 тыс. человек. По
количеству смертей в ДТП Россия стоит на втором месте после США. Но в США
численность населения в 2,2 раза больше, чем в России, а количество автомобилей
больше, чем в России, в 3–4 раза.
Рис. 1. Распределение пострадавших в зависимости от механизма тяжелой
сочетанной травмы в Санкт-Петербурге
В 2005 г. смертность в результате ДТП в России составляла 23,5 на 100 тыс. населения и в
среднем в 3–4 раза превышала таковую в странах Европы. В связи с этим в нашей стране
была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного
движения в 2006–2012 гг.». Существенная роль в ее реализации отведена проведению
мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи пострадавшим на дорогах.
Суть современной концепции такой помощи в РФ заключается в организации ее
проведения в системе травмоцентров. Она была регламентирована приказом
Минздравсоцразвития России от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении Порядка
оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и
изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Ключевые положения этой
концепции разрабатывались, апробировались и совершенствовались в течение
последних 50 лет специалистами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
и Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Главными
структурными подразделениями травмоцентра I уровня являются противошоковая
операционная и отделение сочетанной травмы. Именно в Санкт-Петербургском НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 37 лет назад было открыто и успешно
функционирует по настоящее время первое в стране отделение сочетанной травмы,
богатый положительный опыт работы которого теперь распространяется в масштабах не
только Санкт-Петербурга, но и всей страны.
Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от
16.02.2012 г. № 73-р «О совершенствовании в Санкт-Петербурге организации
медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и
изолированными травмами, сопровождающимися шоком» в городе легитимизирована
8
работа 6 травмоцентров I уровня и 3 травмоцентров II уровня. Травмоцентры I уровня
были развернуты на базе СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Мариинская
больница», СПб ГБУЗ «Александровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница №
26», СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и клиники военно-полевой хирургии
Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В их структуре имеются
противошоковая операционная, специализированное реанимационное отделение или
пост для пострадавших с сочетанной травмой и отделение сочетанной травмы.
Травмоцентры II уровня организованы в составе менее крупных стационаров: СПб ГБУЗ
«Городская больница № 33», СПб ГБУЗ «Николаевская больница» и СПб ГБУЗ «Городская
больница № 40». В них обследование и лечение пострадавших осуществляются в
противошоковой операционной, обычных отделениях реанимации, хирургическом и
травматологическом отделениях.
В 2012 г. в качестве логичного продолжения полностью оправдавшей себя и принесшей
позитивные результаты упомянутой выше программы принята новая Федеральная
целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2013–2020 гг.».
Согласно этому документу смертность населения РФ от ДТП в 2020 г. должна быть
снижена до 10 на 100 тыс. человек.
Издается и вступает в силу новый приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. № 927н «Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными,
множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Его
требования к условиям нашего города адаптированы Распоряжением Комитета по
здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18.11.2014 г. № 823-р «О
совершенствовании в Санкт-Петербурге организации медицинской помощи
пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами,
сопровождающимися шоком». Согласно этому документу в состав травмоцентров II
уровня включено СПб ГБУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко».
Ежегодно в 10 травмоцентрах Санкт-Петербурга проводится обследование и лечение
более 40 тыс. (более 3 тыс. в месяц) пострадавших с изолированными, множественными
и сочетанными закрытыми травмами и ранениями. Частота сочетанных травм составляет
12,5%, доля сочетанных травм, сопровождающихся шоком, — почти 70%, доля закрытых
сочетанных травм — 68,2%. Около 15% пострадавших получают травму на производстве.
Результаты работы травмоцентров Санкт-Петербурга за последние 7 лет приведены в
табл. 1. Основная нагрузка по обследованию и лечению пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой традиционно лежит на травмоцентрах I уровня. Травмоцентры II
уровня принимают в десятки раз меньше пациентов. Из представленных в табл. 1 данных
видно, что с 2013 по 2019 г. количество поступающих пациентов с этой патологией
уменьшилось более чем в 3 раза, что полностью отражает наметившиеся общие
благоприятные тенденции в отношении статистики дорожно-транспортного травматизма
в Санкт-Петербурге. За этот период летальность среди пострадавших с политравмой
снизилась с 17,5 до 11,9%. Снижение летальности в травмоцентрах города стало во
многом возможным благодаря разработке и внедрению в клиническую практику
передовых организационных и лечебно-диагностических технологий, о которых речь
будет идти ниже.
9
Наименовани
е
травмоцентра
Количество пролеченных
пострадавших
Летальность, %
201
3
201
4
201
5
201
6
201
7
201
8
201
9
201
3
201
4
201
5
201
6
201
7
201
8
201
9
СПб НИИ
скорой
помощи
513
442
337
668
112
119
122
18,1
15,6
11,9
13,7
9,8
9,2
9
ВМА им. С.М.
Кирова
567
429
456
103
97
109
84
15,6
16,4
6,8
13,6
20,6
20,2
15,5
Елизаветинска
я больница
629
602
738
662
272
250
195
16,3
19,1
27,2
8,5
8,1
12,1
11,3
Мариинская
больница
126
143
166
125
101
94
118
19,5
15,4
17,7
20
31,7
14,9
15,3
Александровс
кая больница
770
699
364
348
322
262
241
17,5
16,6
17,3
15,5
14,6
14,1
13,3
Больница №
26
488
659
723
523
338
164
222
17,7
16,9
13,7
9,25
9,2
23,8
15,8
Итого в
травмоцентра
х I уровня
309
3
297
4
278
4
242
9
124
2
102
4
982
17,4 17,1 16,6 12,1 13,0 14,8 14,
1
Больница №
33
87
49
52
22
10 9 3
3,4
19,8
3,8
4,5
20,0
11,1
33,3
Николаевская
больница
105
37
28
10 7 56 4 28,6
25,1
10,7
10 0 7,1
0
Больница №
38
0 0 24 3 0 0 0 0 0
8,3
33,3
0 0 0
Больница №
40
214
62
28
23
21
51
135
22,2
22,4
14,3
34,8
61,9
19,6
1,2
Итого в
травмоцентра
х II уровня
406
148
132
56
38
116
142
14,8 23,
5
8,3
19
39,5 12,
9
2,1
Итого
349
9
312
2
291
6
248
7
129
0
114
0
112
4
17,5 17,2 16,9 12,7 13,8 14,6 11,
9
Таблица 1. Результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в
травмоцентрах Санкт-Петербурга в 2013–2019 гг.
В 2019 г. количество пострадавших в ДТП на 100 тыс. населения в Санкт-Петербурге было
в 1,7 раза больше, чем в Москве, и чуть меньше, чем в России в целом (рис. 2). Однако
показатель смертности в Санкт-Петербурге лишь в 1,2 раза выше, чем в столице, но в 2,8
раза ниже, чем в России (рис. 3). Предложенный нами индекс выживаемости при ДТП
как интегральный показатель эффективности оказания медицинской помощи по СанктПетербургу существенно превышает таковые по Москве (в 2019 г. почти в 2 раза) и
России (в 2019 г. почти в 3 раза) (рис. 4). Все это свидетельствует о наличии в Санкт-
10
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана