Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Бактериальные абсцессы печени 159
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническое наблюдение
Пациент А., 55 лет, поступил в отделение экстренной хирургии из района области с жалобами на боль в правой половине грудной клетки и животе, кашель,
одышку, повышение температуры тела до 39 °C. Из анамнеза известно, что за
3 нед до обращения перенес вирусную инфекцию, лечился амбулаторно по месту
жительства. Через 5 дней был выписан на работу, однако состояние ухудшилось,
появились температура до 38 °C, боли в правой половине грудной клетки и животе.
Госпитализирован в терапевтическое отделение, поскольку при рентгенографии
грудной клетки обнаружена жидкость в правой плевральной полости. В течение
10 сут лечился по поводу правосторонней пневмонии, экссудативного плеврита.
На фоне проводимой антибактериальной терапии состояние незначительно улучшилось. Однако боли в груди и животе продолжали беспокоить, а после отмены
антибиотиков вновь появилась гипертермия, ухудшилось общее состояние. Для
дальнейшего лечения был направлен в клинику.
При УСГ: гепатомегалия; в 7–8-м сегментах правой доли печени обнаружено
неоднородное гипоэхогенное образование овальной формы, с ровными контурами,
размером 99 × 70 мм (рис. 1, ), с симптомом дистального усиления, со сформированной капсулой размером до 3 мм; в правой плевральной полости небольшое
количество жидкости.
а б
Рис. 1. Ультрасонограмма: а — при поступлении; б — после удаления дренажа. 1 — пе-
чень; 2 — полость абсцесса.
Диагноз: гепатомегалия; гигантский абсцесс правой доли печени; правосторонний малый гидроторакс.
Под контролем УСГ под местной анестезией выполнено дренирование гнойника «корзинчатым» дренажем диаметром 5 мм по методике «стилет – катетер».
Эвакуировано 620,0 мл гноя с мелкими сгустками «старой» крови в последних
порциях экссудата. Проведена санация полости. При микробиологическом исследовании из содержимого полости выделена неклостридиальная анаэробная флора.
В дополнительной беседе с пациентом было установлено, что около 3 лет
назад он был участником автоаварии, в которой получил сильный удар в правую
половину грудной клетки и живота. За медицинской помощью не обращался, через
160 Хирургическая инфекция
некоторое время после травмы боли перестали беспокоить. Вполне вероятно, что
абсцесс печени сформировался на месте посттравматической гематомы и клинически проявился на фоне перенесенной вирусной инфекции.
Дренаж в полости абсцесса находился в течение 13 сут.
При динамической УСГ установлено прогрессивное уменьшение размера
абсцесса, как и количества отделяемого из полости. На 13-е сут размер полости
составил 4,2 × 2,6 см; в связи с отсутствием отделяемого дренаж был удален. Уже
на 3-и сут лечения нормализовалась температура, улучшилось общее состояние.
При контрольном осмотре перед выпиской в паренхиме печени, в проекции 7–8-го
сегментов выявлено минимальное гипоэхогенное образование размером 2 × 1 см
(рис. 1, ).
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Рекомендуемая литература
1. (Архиепископ Лука). Очерки гнойной хирургии. – М.–
СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ»; «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
2. Абсцессы правой доли печени
после холецистэктомии // Хирургия. – 1990. – № 10. – С. 120–122.
Лекции по госпитальной хирургии 161
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Л.А. Садохина, Т.В. Очирова
Гнойные заболевания пальцев и кисти занимают первое место среди
аналогичной патологии других локализаций, составляя свыше 30 % от всех
первичных обращений к хирургу. Наиболее часто они встречаются при производственном травматизме, обусловливая длительную, а часто стойкую потерю
трудоспособности.
Знание анатомо-физиологических особенностей строения этой области
позволяет объяснить многообразие клинических признаков заболевания и
является непременным условием для выполнения оперативных вмешательств.
Важно отметить различия в строении кожи и подкожной клетчатки ладонной
и тыльной поверхностей кисти. Кожа ладонной поверхности не имеет сальных
желез, но богата потовыми железами. Эпителиальный слой толще, чем на тыльной поверхности. Для подкожной клетчатки характерно ячеистое строение за
счет соединительнотканных тяжей (перемычек), идущих перпендикулярно сосочковому слою до надкостницы, препятствующих распространению процесса в
ширину и создавая условия для проникновения его в глубину – к сухожильным
влагалищам и кости. Наличие соединительнотканных тяжей в области головок
пястных костей II–V пальцев приводит к образованию жировых «подушек»,
которые хорошо видны на раскрытой ладони (комиссуральные пространства).
Они связаны со средним клетчаточным пространством ладони.
Все сухожилия сгибателей имеют сухожильные влагалища с разной локализацией для отдельных пальцев. У II, III, IV пальцев сухожильные влагалища
начинаются несколько выше дистальных межфаланговых суставов и слепо
заканчиваются на уровне II, III, IV пястных костей. У I и V пальцев сухожильные
влагалища соединяются с лучевой и локтевой сумками (бурсами), которые тесно прилежат друг к другу. Этим объясняется изолированный характер процесса
при поражении II–IV пальцев и распространенность процесса в виде V-образной
флегмоны при поражении сухожильных влагалищ I и V пальцев. Более того,
из-за связи бурс с пространством Пирогова–Пароны возможно продолжение
процесса на предплечье. Наличие на ладонной поверхности пяти фасциальных пространств (эпи- и субфасциального, тенара, гипотенара, срединного
ладонного) создает условия для развития как изолированных флегмон, так и
поражения всей кисти.
На тыльной поверхности ладони подкожная клетчатка рыхлая. Ее лимфатические сосуды анастомозируют с лимфатическими сосудами ладонной
поверхности. Вследствие этого наличие патологического процесса на ладонной
162 Хирургическая инфекция
поверхности прежде всего ведет к развитию отека на тыльной. Червеобразные
мышцы, которые идут между головками пястных костей с ладонной поверхности на тыльную и имеют каналы, также способствуют распространению
экссудата в этом направлении, что иногда приводит к ошибкам в топической
диагностике.
Для выполнения адекватного обезболивания и правильного разреза необходимо учитывать особенности кровоснабжения и иннервации этой зоны.
Иннервация и кровоснабжение пальца осуществляются четырьмя нервами и
четырьмя артериями, расположенными на его боковых сторонах и отходящими
от поверхностной и глубокой артериальных дуг, находящихся на ладони. Ход
нервов соответствует ходу артерий.
Кожа большого пальца иннервируется срединным нервом, а кожа мизинца –
локтевым. Остальные зоны следует считать зонами смешанной иннервации.
Иннервация мышц ладони осуществляется глубокой ветвью локтевого нерва,
а также срединным нервом. Необходимо помнить о «запретной зоне», где к
мышцам большого пальца проходит двигательная ветвь срединного нерва,
повреждение которого может привести к инвалидности. Топографически «запретная зона» соответствует проксимальной половине области thenar.
Возникновение острых воспалительных заболеваний пальцев и кисти всегда связано с предшествующим нарушением целости кожных покровов, чаще в
виде микротравм. Опасны мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро
смыкаются, а дальнейшее развитие процесса определяется концентрацией и вирулентностью микроорганизмов и реактивностью макроорганизма. Наиболее
опасны укушенные раны и царапины животных, где основную угрозу представляет не величина повреждения тканей, а инфекция, которая всегда является
смешанной, с преобладанием неспорообразующей анаэробной микрофлоры.
Этиология большинства инфекций кисти носит предсказуемый бактериальный характер, обусловлена разнообразными видами микрофлоры кожи и в
значительной степени зависит от профессии. Тяжелые формы нагноительных
процессов наблюдаются у лиц, занятых на сельскохозяйственных работах, связанных с микротравмами, а также у контактирующих с высоковирулентными
инфекциями (медицинский персонал).
Наиболее часто микрофлора гнойного очага представлена Staphy
, который все реже встречается в монокультуре, и
группы А. При доминировании в ране стафилококковой инфекции патологический процесс быстро прогрессирует вследствие выделения микроорганизмом
экзотоксинов (некротоксин, гематоксин, лейкоцидин) и ферментов (фибринолизин, стафилококковая гиалуронидаза), вызывающих некроз тканей. Однако
стафилококковая инфекция склонна к локализации процесса за счет ограни-
Гнойные заболевания пальцев и кисти 163
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
чения участка фибрином. Стрептококки, распространяясь по лимфатическим
путям, приводят к развитию целлюлита, поражению интимы сосудов, что
сопровождается лихорадкой и токсическими явлениями. Отделяемое при этом
скудное, в некоторых случаях сопровождается газообразованием. В настоящее
время частота выделения из ран стафилококков и стрептококков уменьшилась,
но появилась микрофлора, представленная высоковирулентными госпитальными штаммами, практически не чувствительными к большинству широко
применяемых антибиотиков.
Наиболее характерно присутствие антибиотикорезистентных микроорганизмов для иммуноскомпрометированных пациентов (наркомания, СПИД, сахарный диабет, больные после трансплантации органов). Хронические раневые
инфекции кисти чаще вызываются микроорганизмами рода ,
, персистенцией хронической грибковой инфекции.
(Лыткин М.И., Косачев И.Д., 1975)
1. Ногтевой панариций
а) околоногтевой (паронихия)
б) подногтевой
2. Подкожный панариций
а) концевой фаланги
б) средней и основной фаланг
в) тыла пальца
3. Лимфатический панариций
4. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)
а) ограниченные формы
б) распространенные формы
5. Костный панариций
а) острый костный
б) хронический костный
6. Гнойное поражение суставов
а) суставной панариций
б) костно-суставной панариций
7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца)
а) сухой некроз
б) влажный некроз
в) смешанные формы
Клиническая картина панариция сопровождается спонтанными болевыми
ощущениями в области поражения, интенсивность которых зависит от стадии
воспаления. При серозной инфильтрации боль носит умеренный характер, при
164 Хирургическая инфекция
гнойно-некротической стадии она интенсивная, пульсирующая. В опущенном
положении кисти боль усиливается за счет увеличения внутритканевого давления. Припухлость имеется всегда, а при далеко зашедшем процессе может
распространяться на весь палец и даже кисть, причем на тыльной поверхности
более выражена, чем на ладонной. Флюктуация, ввиду особенности строения
подкожно-жировой клетчатки ладонной поверхности, не является достоверным
признаком в диагностике панариция, как и отсутствие ее не исключает этого
процесса. Палец, функциональная способность которого при воспалительном
процессе нарушена, находится в полусогнутом положении, и попытки его выпрямить сопровождаются резкой болезненностью.
Температура тела зависит от стадии и глубины поражения. При поверхностно расположенных панарициях она субфебрильная или нормальная, при
глубоком панариции и его осложненных формах отмечается резкое повышение
температуры, часто с ознобом.
Изменения в анализах крови, характеризующие воспалительный процесс,
проявляются лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом и увеличенной СОЭ.
Рентгенологический метод исследования наиболее информативен (деструкция, остеопороз, периостит) при диагностике заболевания в поздние
сроки от его начала (10–14-й день).
Околоногтевой панариций (паронихия) – острое инфекционно-воспалительное заболевание околоногтевой области. Причиной является проникновение инфекции через поврежденную кожу. Паронихия у женщин, связанная с
маникюром, наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Характеризуется покраснением и отеком околоногтевого валика, болью различной интенсивности,
парестезиями вокруг ногтя.
Причиной развития хронической паронихии чаще является грибковая
инфекция, ассоциированная с бактериальной. Характерны развитие гипергрануляций и поражение ногтевого матрикса.
Подногтевой панариций – характеризуется сильными пульсирующими
болями. При осмотре под ногтем видно скопление гноя.
Гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки пальца. Клиническая
картина достаточно яркая и подобна описанной выше.
Редкая форма панариция с поражением лимфатической системы пальцев
и кисти. Молниеносная форма заболевания протекает тяжело. Этиология до
сих пор не известна. Клиническая картина в первую очередь характеризуется
общими симптомами заболевания: гипертермией до 39–40 °C, ознобом, тахикардией, лейкоцитозом. Местно на 2–3-и сут появляются краснота, отечность
пальца с распространением на кисть и предплечье. Часто сопровождается
лимфаденитом подмышечной области.
Гнойные заболевания пальцев и кисти 165
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Гнойное воспаление сухожилий и сухожильного влагалища пальцев.
Причиной может быть непосредственное инфицирование сухожильных влагалищ или осложнение других форм панариция. На II, III и IV пальцах сухожилия
находятся в коротких и ограниченных влагалищах (одно влагалище вмещает
0,5 мл жидкости). Скопление экссудата приводит к повышению давления и нарушению кровообращения. Сухожильные влагалища I и V пальцев, сообщаясь
с синовиальными бурсами, более вместительны. Всегда существует опасность
перехода воспалительного процесса на кисть и предплечье.
Клиническая картина характеризуется сильными болями, повышением
температуры тела, слабостью, головной болью. Местно определяются припухлость всего пораженного пальца, болезненность при пальпации зондом по ходу
сухожильного влагалища, усиление болей при попытке активного или пассивного движения. Пораженный палец находится в положении легкого сгибания.
Различаются первичный (острый) костный панариций, который разви-
вается после инфицированных ран с повреждением надкостницы, и вторич-
ный (хронический) – как результат запущенного или неадекватно леченого
подкожного панариция. Патогномоничные признаки костного панариция
ногтевой фаланги – ее колбообразное или булавовидное утолщение и сильная
разлитая боль Температура тела повышается до 39–40 °C, появляется озноб.
Рентгенологическое исследование дает полную информацию об имеющихся
костных изменениях.
Суставной панариций – гнойное воспаление межфалангового или пяст-
но-фалангового сустава. Чаще развивается при распространении инфекции
из окружающих тканей, но может быть и результатом проникающих повреждений. Клинически в области сустава появляется отек, и палец приобретает
веретенообразную форму. Кожа гиперемирована, движения невозможны.
Отмечается выраженная постоянная боль, усиливающаяся при осевой нагрузке.
Рентгенологическое исследование помогает выявить травму костно-суставного
аппарата или наличие инородных тел.
Костно-суставной панариций. Появление крепитации (поражение гиалинового хряща) и патологической подвижности в суставе указывает на переход
суставного панариция в костно-суставной (гнойно-деструктивный остеоартрит). При этой форме панариция поражается связочный, хрящевой и костный
аппараты пальца. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.
Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание пальца с поражением кожи, подкожной клетчатки, сосудисто-нервных пучков, сухожилий и
кости. Чаще развивается как осложнение нагноительных заболеваний пальцев
на фоне длительного неадекватного лечения и сопровождается системной
166 Хирургическая инфекция
воспалительной реакцией. Местно отмечаются отечность пальца и гиперемия
с тенденцией к распространению, патологическая подвижность и деформация
сустава, крепитация. На рентгенограмме визуализируются утолщение мягких
тканей пальца, остеопороз фаланг, сужение суставных щелей, деструкция
костей, наличие костных секвестров, утолщение или отслойка надкостницы.
Другое название – рожа свиней, эритема ползучая. Это острое поражение
кожи. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике его с подкожным панарицием. Начало заболевания связывается с повреждением кожи при обработке продуктов животного происхождения, рыбы.
Характеризуется четко отграниченной гиперемией, несколько возвышающейся
над неизмененной кожей. Сопровождается зудом, распирающей умеренной
болью. Вызывается грамположительной сапрофитной палочкой
.
Получают наименование в зависимости от места локализации инфекции
и распространенности процесса. Различаются флегмоны ладони и флегмоны
тыла кисти. Последние делятся на подкожные и подапоневротические. При
подкожной флегмоне происходит отслаивание кожи от глубжележащих тканей.
Питание приподнятой кожи нарушается, что приводит к появлению субэпидермальных пузырей, заполненных серозной жидкостью или гноем. Далее на
этом месте формируются участки некроза кожи со значительными дефектами.
Ладонная поверхность при этом остается интактной. При подапоневротической
флегмоне отек кисти тугой и плотный, с тенденцией к распространению на
предплечье, гиперемия может отсутствовать. Характерно наличие лимфаденита. Движения во II–V пальцах ограничены и болезненны. Боль усиливается
при сгибании пальцев.
Нагноения ладонной поверхности кисти делятся на флегмоны срединного
ладонного пространства, тенара и гипотенара. Существуют три вида флегмон
срединного ладонного пространства: надапоневротическая (поверхностная,
подкожная), подапоневротическая надсухожильная и подапоневротическая
подсухожильная. Для клинической картины флегмоны ладонного пространства характерны интенсивная боль, II–IV пальцы согнуты, движения
невозможны, особенно разгибание, резкая болезненность в центре ладони.
Флегмоны фасциальных пространств тенара и гипотенара также характеризуются болью, отеком, нарушением функции. Комиссуральные флегмоны, а
их часто называют «мозольными», развиваются вследствие потертостей на
уровне головок пястных костей. При неосложненном процессе болезненны
движения только того пальца, у основания которого расположена мозоль. По
мере распространения процесса вглубь ограничивается функция соседних
пальцев. Нагноительные заболевания ладонной поверхности сопровождаются
Гнойные заболевания пальцев и кисти 167
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отеком тыла кисти, при этом распространения гнойного процесса на данную
область не происходит.
Предоперационное рентгеновское исследование требуется при подозрении
на наличие инородного тела или костной деструкции.
В начале заболевания эффективна консервативная терапия,
которая заключается в горячих солевых ванночках, спиртовых компрессах.
В результате воспаление либо ликвидируется, либо переходит из стадии серозной инфильтрации в стадию гнойного воспаления, требующего оперативного
лечения. Обезболивание проводится по Оберсту–Лукашевичу (проводниковая
анестезия). Одним из вариантов операции является рассечение ногтевого валика по боковому краю ногтевой пластинки и иссечение некротизированных
тканей.
Лечение только оперативное. Иногда оно заклю-
чается в клиновидной резекции ногтя. Если процесс локализуется в области
основания, без отслойки основной части, рекомендуется резекция корня ногтя.
В случае распространения гнойного процесса под ногтевую пластику с полной
отслойкой последней производится ее удаление. Полное восстановление ногтя
происходит примерно через 4 мес.
Выполняется продольный разрез над центром
очага, при этом необходимо убедиться, что он обеспечивает достаточный отток.
Зияющая рана после удаления некротических масс быстро заживает.
Лечение исключительно консервативное с
применением антибиотиков. Хирургическое вмешательство может усугубить
ситуацию и привести к генерализации процесса. Дренирование очага показано
только при четком его отграничении.
( Лечение зависит от
фазы заболевания. При серозно-инфильтративной производится иммобилизация пораженного участка конечности и назначается антибактериальная терапия. При наличии признаков прогрессирования процесса показана операция,
которая заключается во вскрытии и дренировании сухожильного влагалища.
Общепринятой методикой является выполнение параллельных разрезов на
средних и основных фалангах и двух разрезов над головками пястных костей.
При вовлечении в гнойный процесс подкожно-жировой клетчатки выполняется
тщательное удаление нежизнеспособных участков сухожильного влагалища и
сухожилия. Полностью сухожилие удаляется при некрозе.
Его наличие является показанием для госпитали-
зации. Оперативное лечение заключается во вскрытии очага в мягких тканях,
удалении некротизированной клетчатки и свободно лежащих костных секвестров. Необходимо бережно относится к надкостнице и основанию фаланги –
источникам ее последующей регенерации, поэтому манипуляции режущими
инструментами и костной ложечкой не производятся. Операция заканчивается
168 Хирургическая инфекция
санацией и дренированием. Консервативная терапия включает в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов.
Лечение в условиях стационара заключается в
первую очередь во вскрытии и дренировании гнойника на фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии. Разрез производится на дорсальной поверхности, латеральнее от сухожилия разгибателя. Устанавливается
промывная система на 24–48 ч. Движения в суставе начинают сразу после
удаления катетера.
Часто единственным методом лечения становится резекция
или ампутация пальца.
Лечение заключается в назначении антибактериальной
терапии пенициллином или эритромицином.
Адекватное обезболивание – необходимое условие для
оперативного доступа, вскрытия, дренирования и санации гнойного очага.
Выбор метода обезболивания зависит от вида, глубины и распространенности
гнойного процесса. Предпочтение отдается различным видам общего обезболивания. Часто используется проводниковая анестезия вне очага воспаления.
При проксимальной локализации процесса предпочтительнее проводниковая
анестезия по Оберсту–Лукашевичу.
Правильный выбор доступа к гнойному очагу является ключевым моментом адекватного дренирования. Скальпелем рассекается только кожа. Все дальнейшие манипуляции выполняются путем раздвигания тканей диссектором
под контролем зрения.
Оперативное лечение срединных пространств кисти производится путем
неполных вертикальных дугообразных разрезов, соответствующих естественным кожным складкам ладони. Вскрытие пространства тенара осуществляется
дугообразным разрезом параллельно кожной складке, несколько отступив от
нее кнаружи – в проксимальном отделе данной области проходят двигательная
ветвь срединного нерва, удерживающая связка сгибателей ()
и поверхностная ладонная артериальная дуга.
При поражении сухожильных влагалищ I и V пальцев, которые продолжаются на ладонь, в процесс вовлекаются лучевая и локтевые бурсы ладони.
Лучевая бурса содержит одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
Локтевая бурса содержит восемь сухожилий: два сгибателя V пальца, проксимальные отделы глубоких и поверхностных сгибателей II, III и IV пальцев. Обе
бурсы располагаются в запястном канале под, между ними
проходит срединный нерв. Слепые концы этих бурс достигают предплечья на
2 см выше шиловидного отростка лучевой кости.
При воспалении возникает V-образная или перекрестная флегмона.
Особенности клиники: отек, гиперемия, болезненность по ходу лучевой половины кисти при тендовагините I пальца и локтевой – при тендовагините V пальца.
Лечение включает в себя по два разреза на основных фалангах I и V пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза на предплечье для
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана