Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) 219
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
газа. При бритье кожи вокруг раны слышны металлические звуки (симптом
лезвия бритвы). При постукивании шпателем слышен характерный тимпанит
(симптом шпателя). В результате скопления газа при извлечении из раны тампона слышен хлопающий звук (симптом пробки шампанского).
Если патологический процесс сопровождается преимущественным газообразованием в тканях, а межтканевой жидкости почти нет, ткани остаются
«сухими». Они пропитываются пузырьками газа, выделяющимися наружу с
шипением. По образному выражению А.Д. Павловского, «ткани кипят под ножом, как крутой кипяток». Отделяемое из раны обычно скудное, сукровичного
характера, но может быть и грязно-бурым, желеобразным.
Анаэробная клостридиальная инфекция может протекать в виде газовой
флегмоны и газовой гангрены. При развитии последней пораженная конечность
бледная, с голубоватым или коричневым отеком, ее объем в 3–4 раза больше
здоровой за счет выраженного отека. На коже пузыри с геморрагическим
или бурым содержимым. На ощупь конечность холодная, чувствительность
и пульсация сосудов в дистальных отделах отсутствуют, нарушены активные
движения в суставах.
Из этих методов исследования применяется рентгенография. При эмфизематозной форме выявляется скопление газа в тканях. На рентгенограмме межмышечные скопления газа визуализируются в виде «елочек» (симптом Краузе).
С целью уточнения диагноза и идентификации возбудителя применяется
бактериологическое исследование раневого содержимого и кусочков патологически измененных тканей. Самым быстрым и достаточно достоверным
способом является микроскопия мазков-отпечатков, окрашенных по Граму.
Газожидкостная хроматография позволяет идентифицировать клостридиальную микрофлору, для которой характерно присутствие 10-оксикислот
(10-оксистеариновой и 10-оксипентадеценовой).
1. Своевременное и адекватное оперативное вмешательство, обеспечива-
ющее санацию раневого очага.
2. Применение антибактериальных средств.
3. Специфическая серотерапия.
4. Коррекция развивающихся нарушений функций органов и систем.
Обязательным условием лечения больных с анаэробной клостридиальной
инфекцией является строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического
режима. В первую очередь речь идет об их изоляции.
Больной должен быть помещен в изолированное помещение с отдельным
входом. Желательно, чтобы оно имело автономную приточно-вытяжную вен-
220 Хирургическая инфекция
тиляцию. Отделка стен, потолков должна позволять проводить неоднократную
механическую и химическую дезинфекцию не реже двух раз в день влажным
способом. Для обработки используются 6%-й раствор перекиси водорода и
0,5%-й раствор моющего средства (5 г моющего порошка на 1 л 6%-го раствора
перекиси водорода). Весь уборочный материал и приспособления маркируются
и после использования подвергаются автоклавированию при 2 атм в течение
20 мин. Обслуживать больного должен специально выделенный персонал, не
участвующий в лечении других пациентов. Перед входом в палату медработники переодеваются в специальные халаты и бахилы, надевают клеенчатые
фартуки. Весь перевязочный материал сжигается. Для выполнения хирургической обработки и перевязок выделяется отдельный инструментарий, который
в дальнейшем подвергается соответствующей дезинфекции и стерилизации.
Посуда, использованная больным, замачивается в 2%-м растворе натрия гидрокарбоната и кипятится в течение 90 мин. После окончания лечения больного
нательное и постельное белье подвергается дезинфекции в камере по режиму,
предусмотренному для споровых форм бактерий.
Рассчитывать на успех без оперативного вмешательства при анаэробной
клостридиальной инфекции не приходится.
Операцию необходимо выполнять при первом подозрении на специфический характер инфекции. Метод выбора – хирургическая обработка, основной
целью которой является рассечение и дренирование пораженных тканей с целью
максимально возможного удаления экссудата и иссечения некротизированных
участков. Разрез кожи в зоне расположения патологического процесса следует
начинать с границы отека или измененной кожи с последующим широким рассечением подлежащих тканей и тщательной ревизией образовавшейся раны.
Характер оперативного вмешательства зависит от локализации очага
инфекции и степени распространения инфекционного процесса. Это может
быть широкое рассечение пораженных тканей, иссечение пораженных тканей
(некрэктомия) или ампутация (экзартикуляция) конечности.
Широкое рассечение пораженных тканей. Для этого используются
«лампасные» разрезы – от 2 до 5–6. Рассекаются кожа и подкожная клетчатка,
вскрываются апоневрозы и фасциальные влагалища. Глубина разреза должна
соответствовать глубине распространения инфекционного процесса. Широкие
разрезы со вскрытием фасций создают хорошие условия для аэрации раны,
удаления из нее жидкости с растворенными в ней токсинами, обеспечивают
декомпрессию мышц.
Иссечение пораженных тканей (некрэктомия). Производится иссечение
пораженных тканей (клетчатки, фасций, мышц) в пределах анатомического
образования без нарушения целости фасциальных образований, препятствующих распространению процесса на здоровые ткани.
Ампутация (экзартикуляция) конечности. Ее следует расценивать
как операцию отчаяния. В таких случаях за счет потери конечности спасается
Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) 221
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жизнь. Показания: 1) нежизнеспособность сегмента конечности, пораженного
анаэробным процессом; 2) крайне тяжелое состояние больного.
Техника ампутации при анаэробной клостридиальной инфекции имеет
некоторые особенности:
• разрез кожи производится выше визуально определяемой зоны жизне-
способных тканей;
• в случае отека или скопления газа в тканях выше уровня ампутации ткани
рассекаются со вскрытием фасциальных футляров;
• швы на культю не накладываются.
Операция завершается рыхлым дренированием марлевыми тампонами,
пропитанными растворами детергентов или антисептиков.
Если у больного имеется перелом костей, накладывается скелетное вытя-
жение. Применять гипсовые повязки нельзя.
Препаратом выбора является пенициллин в больших дозах (20–50 млн ЕД/сут),
преимущественно внутривенно. Кроме этого используются клиндамицин
(300–600 мг внутримышечно каждые 6–8 ч) и/или метронидазол (2 г/сут).
Эффективны также цефалоспорины 1–3-го поколения, карбепенемы.
Антибактериальные препараты необходимо назначать тотчас с момента
установления диагноза анаэробной инфекции и в максимально допустимых
дозах.
Применяются специфические противогангренозные сыворотки. Поливалент ная сыворотка содержит в одной ампуле антитоксины против трех видов
возбудителя газовой гангрены ( , , – по
10 000 ME). Лечебная доза 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки каждого вида).
Сыворотка, предварительно растворенная (100 мл сыворотки в 400 мл физиологического раствора), вводится внутривенно, медленно, капельно (1 мл/мин).
Перед введением основной дозы необходимо провести внутрикожную пробу
разведенной 1:100 сывороткой из тест-ампулы (0,1 мл). Если диаметр папулы
10 мм и более с гиперемией вокруг, то проба положительная. При отрицательной внутрикожной пробе вводится 0,1 мл сыворотки подкожно. В случае
отсутствия реакции в течение 30 мин вводится основная доза внутривенно.
Для предупреждения анафилактического шока назначаются кортикостероиды и антигистаминные препараты, кальция хлорид. После определения вида
возбудителя вводится соответствующая одноименная сыворотка.
Эффективный метод лечения анаэробной клостридиальной инфекции,
а также коррекции развивающихся нарушений функций органов и систем.
Применение основано на двух механизмах. Во-первых, гипероксия обладает
бактерицидным действием. Во-вторых, она устраняет тканевую гипоксию, которая создает благоприятные условия для развития анаэробов. Имеются также
222 Хирургическая инфекция
данные, что ГБО повышает активность действия антибиотиков и стимулирует
фагоцитоз. Применение ГБО позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, избежать ранних ампутаций конечности.
Летальность при анаэробной клостридиальной инфекции, несмотря на
применение современных методов лечения, остается высокой. Поэтому актуальными остаются вопросы ее профилактики.
Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает в себя
следующие мероприятия:
• предупреждение и лечение травматического шока, анемии;
• ранняя хирургическая обработка открытых повреждений с широким
дренированием ран при помощи активных и проточно-промывных дренажей;
• применение антибиотиков;
• введение противогангренозных сывороток.
При травматическом шоке, а также массивных кровотечениях в тканях
развивается гипоксия, что создает благоприятную среду для анаэробной
инфекции. Отсюда, проведение противошоковых мероприятий, адекватное и
своевременное возмещение кровопотери – важные элементы профилактических мероприятий.
Существенным звеном профилактики является ранняя хирургическая
обработка открытых повреждений. Когда велик риск развития газовой гангрены (массивное повреждение тканей и интенсивное загрязнение раны), она
заключается в широком раскрытии раневого канала и максимальном иссечении
некротизированных тканей, а завершается дренированием с применением
активных и проточно-промывных дренажей. При очень большом риске не
рекомендуется наложение швов, рана остается открытой, и назначаются кислородообразующие антисептики.
Вводится поливалентная противогангренозная сыворотка в профилактической дозе (30 000 АЕ, по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции –
, ,) внутримышечно.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 76 лет, доставлена «скорой помощью» в тяжелом состоянии с
признаками постинъекционной флегмоны левой ягодичной области (распирающие
боли) и инфекционно-токсического шока (АД – 100 мм рт. ст., ЧСС – 130/мин, заторможена, адинамична, ЧДД – 20/мин). В анамнезе: 4 дня назад в домашних условиях
сделана инъекция антигипертензионного препарата. Страдает генерализованным
атеросклерозом, последствиями ОНМК.
При осмотре выявлена крепитация в левой ягодичной области и по задней
поверхности левого бедра. Заподозрена анаэробная инфекция. Транспортирована
в анаэробный бокс. После предоперационной подготовки прооперирована.
При рассечении тканей ягодичной области и левого бедра выделились зловонный экссудат и пузырьки газа. Фасции грязно-серого цвета, мышцы цвета «вареного
Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена) 223
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мяса». Выполнено иссечение подкожной клетчатки, фасции, измененных мышц.
Проведено рыхлое тампонирование обширной раны с 3%-м раствором перекиси
водорода.
При бактериоскопическом исследовании выявлены грамположительные ко-
роткие полиморфные палочки.
Назначены серотерапия, антибактериальная терапия пенициллином
(12 млн ЕД/сут внутривенно), коррекция полиорганной недостаточности, однако
на фоне сердечно-сосудистой и почечной недостаточности через 16 ч наступила
смерть. При бактериологическом исследовании экссудата и кусочков мышц идентифицирована .
Основной: постинъекционная анаэробная клостридиальная эмфизематозная
субфасциальная острая инфекция левой ягодичной области и левого бедра.
Осложнения: инфекционно-токсический шок; полиорганная недостаточность
(сердечно-сосудистая, почечная, дыхательная, мозговая).
Таким образом, лечение анаэробной клостридиальной инфекции основано на принципах активного оперативного вмешательства – удалении всех
нежизнеспособных тканей, коррекции и поддержании нарушений гомеостаза,
антибактериальной терапии. В то же время огромную роль играет адекватная
профилактика возникновения инфекции.
Рекомендуемая литература
1. Гнойная хирургия. Атлас / Под
ред. С.А. Абрамова. – М.: БИНОМ, 2004. – 552 с.
2. Общая хирургия. – М.: Медицина, 2001. – 663 с.
3. Анаэробные инфекции в хирургии. – Л.: Медицина, 1982. – 156 с.
4. инфекции / Под ред. И.А. Ерюхина. – СПб.: Питер, 2003. – 400 с.
224 Хирургическая инфекция
ХРОНИЧЕСКИЙ
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
С.Н. Леонова
А.В. Рак и соавт.
Лечение хронического травматического остеомиелита (ХТО), несмотря на
достигнутые успехи в этой области, до настоящего времени является одной из
наиболее сложных проблем гнойной остеологии. Более 70 % больных на длительное время становятся нетрудоспособными, а частота рецидивов гнойного
процесса достигает 74,3 %. Присутствие гнойной инфекции удлиняет сроки
сращения переломов в 2 и более раз. Некоторые авторы отмечают тенденцию
к неуклонному росту частоты развития послеоперационного остеомиелита на
протяжении последних десятилетий.
Термин «остеомиелит» (osteomyelitis; греч. osteon – кость + греч. myelos –
костный мозг + ит) впервые предложил французский хирург М. Рейно в 1831
году для обозначения воспалительного осложнения перелома костей. Несмотря
на то, что в переводе с греческого «остеомиелит» означает лишь воспаление
костного мозга, термин занял прочное место в хирургической практике для определения неспецифического гнойно-воспалительного процесса всех структур
кости и окружающих мягких тканей.
Под термином «травматический остеомиелит» следует понимать некротически-гнойный процесс в костной ткани и окружающих мягких тканях, развившийся после любой травмы: открытого перелома; огнестрельного ранения;
закрытого перелома, подвергнутого погружному остеосинтезу; закрытого
перелома, осложнившегося нагноением гематомы; вследствие нагноения,
развившегося в зоне проведенных через кость спиц; последствий оперативных
вмешательств на костях за счет остеонекроза, обусловленного различными
причинами; со стороны гнойно-некротического очага в мягких тканях при
пролежнях, ожогах и т. д.
Рассматривать любое заболевание, в том числе остеомиелит, необходимо
с этиологии, или причины его возникновения.
Травматический остеомиелит разнообразен по пусковому фактору и может
быть разделен на шесть подгрупп:
Хронический травматический остеомиелит 225
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1) после открытых переломов;
2)после закрытых переломов;
3) после огнестрельных ранений;
4) после оперативных вмешательств на костях и суставах. Здесь следует
выделить «спицевой остеомиелит», который является типичным осложнением
чрескостного остеосинтеза;
5) отторжение костных трансплантатов при костной пластике;
6) некроз кортикального слоя кости в результате отморожения, ожогов,
электротравм, химического или лучевого поражения мягких тканей.
Анализ собственных результатов обследования и лечения больных ХТО
показал, что он развивается как осложнение открытых переломов у 65,5 % пациентов, огнестрельных переломов – у 6,6 % и в результате лечения закрытых
переломов – у 27,9 % пациентов (Данилов Д.Г., Леонова С.Н., 2003).
Основными причинами развития заболевания при открытых и огнестрельных переломах явились: неполноценная хирургическая обработка ран;
отсутствие адекватного дренирования; выполнение погружного остеосинтеза; инфекционные осложнения в области чрескостных элементов аппарата
внешней фиксации (АВФ); выбор неадекватной фиксации перелома (лечение
в гипсовой повязке или длительное скелетное вытяжение).
У пациентов с закрытыми переломами такими причинами стали: погрешности при выполнении погружного остеосинтеза; развитие инфекционных
осложнений в области чрескостных элементов АВФ; острое нагноение в зоне
перелома при лечении в гипсовой повязке (гематома).
Для развития ХТО решающее значение имеют следующие предрасполагающие факторы:
• обширные размозжения костей и мягких тканей;
• скальпированные раны с обнажением кости;
• нарушение кровоснабжения костных фрагментов и окружающих
мышц;
• отсутствие или неполноценность транспортной и лечебной иммобили-
зации;
• недостаточно радикальная или запоздалая первичная хирургическая
обработка ран;
• оставление смещенных костных фрагментов открытыми на поверхности
раны;
• отказ от промывания и активного дренирования раны;
• нагноение раны и распространение гнойной инфекции по костномозго-
вому каналу и параоссальным тканям.
В зависимости от причины возникновения остеомиелит бывает (бактериальный или эндогенный) и (экзогенный).
Гематогенный остеомиелит первичен, так как появляется самостоятельно,
226 Хирургическая инфекция
посттравматический развивается вторично после травм (открытых и закрытых
переломов, огнестрельных ранений, операций).
Развитию инфекционного процесса в костной ткани, в отличие от других
тканей организма, способствуют два обстоятельства. Во-первых, костная
ткань, являясь абиогенным субстратом (имеет твердый неорганический матрикс), – хорошая питательная среда для условно-патогенной и патогенной
микрофлоры. При локальном нарушении кровотока такой патологический
очаг становится физически малодоступным для факторов иммунитета. Вовторых, скорость адаптационных перестроек костной ткани относительно
низкая – недели и месяцы.
Ведущую роль в развитии ХТО играют стойкое нарушение местного кровообращения, угнетение иммунологической реактивности организма и наличие
патогенных возбудителей гнойной инфекции.
Известно, что механическое воздействие, вызвавшее перелом кости, а также
операции на костях сопровождаются травмой мягких тканей и повреждением
как внутрикостных, так и окружающих кость сосудов. При неблагоприятных
факторах (обширное повреждение, недостаточная стабильность костных
фрагментов, большая травматичность оперативного вмешательства, высокая
степень первичных расстройств периферического кровообращения и слабая
возможность их компенсации) развивается длительное и стойкое нарушение
микроциркуляции, и может наступить декомпенсация. Декомпенсация местного кровообращения обусловливает достаточно обширную и стойкую ишемию
тканей в зоне повреждения и, в частности, ишемию костной ткани, что является
ведущим фактором возникновения и развития остеомиелитического процесса. Ишемизированный участок костной ткани и содержимое костномозгового
канала в зоне повреждения представляют собой белковый субстрат, служащий
питательной средой для микрофлоры, попавшей в рану. Гной, распространяющийся в сосудистом канале, увеличивает внутрикостное давление и нарушает
ток крови, что ведет к ишемическому некрозу, секвестрации костной ткани.
Наличие микробов в остеомиелитическом очаге в сочетании с нарушениями
гомеостаза и иммунных механизмов, обеспечивающих защиту макроорганизма
от инфекции, поддерживает гнойно-воспалительный процесс. Стафилококки
играют основную роль в развитии ХТО и, по данным разных авторов, составляют
40–85 % от всей микрофлоры. Определенное значение имеют неклостридиальные анаэробы, обнаруживаемые во время оперативного вмешательства в
тканях, расположенных в глубине очага поражения.
В связи с ростом травматизма, изменениями иммунореактивности организма, появлением антибиотико-резистентной микрофлоры отмечается и
рост гнойных осложнений, в том числе травматического остеомиелита. В общей структуре инвалидов от травм больные с остеомиелитом бедра и голени
составляют 37,9 %.
Хронический травматический остеомиелит 227
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Частота гнойных осложнений при лечении переломов костей конечностей остается достаточно высокой. По данным литературы, после открытых
диафизарных переломов они наблюдаются у 6,4–51,5 % пострадавших, после
переломов костей голени – у 67 %, а ХТО развивается у 10–65,5 % пострадавших.
Наиболее частой локализацией переломов и остеомиелитического процесса
становится голень – 45,7 %, затем бедро – 20,9 %.
Общепринятой единой классификации травматических остеомиелитов не
существует. При отсутствии единой классификации остеомиелита вообще и
травматического остеомиелита в частности большинство современных авторов подразделяют данную патологию на три основные группы: огнестрельный
остеомиелит; остеомиелит, развившийся после открытых переломов; остеомиелит, развившийся после лечения закрытых переломов.
Однако условно можно выделить три основные этиологические группы ХТО:
1) – возникший после закрытого или открытого
перелома (в том числе огнестрельного), леченного оперативно (остеосинтез).
К данной группе относится остеомиелит после других оперативных вмешательств, таких как эндопротезирование суставов, различные виды костной
пластики и остеосинтеза;
2) – возникший после закрытого или открытого
перелома, леченного консервативными методами (гипсовая иммобилизация,
скелетное вытяжение);
3) – развившийся без перелома кости и начавшийся с появ-
ления гнойно-некротического очага в мягких тканях (пролежни, трофические
язвы, термические поражения и пр.).
Такое деление остеомиелита на три основные группы обусловлено различной клинической, рентгенологической и морфологической картиной.
Так, например, остеомиелит после интрамедуллярного металлоостеосинтеза
может сопровождаться появлением костномозговой флегмоны с костной
секвестрацией внутренней стенки костномозгового канала, иногда на большом протяжении. При этом наблюдается умеренная периостальная реакция
и регенерация кости.
В отдельные этиопатогенетические группы выделяются -
и , так как они имеют свои особенности.
Спицевой может привести к субтотальному поражению кости, а при огнестрельном существуют так называемые резервы нагноения в виде наиболее
загрязненных тканей, содержащих пыжи, дробь и другие инородные тела, что
следует учитывать при лечении пациентов.
Кроме того, необходимо правильно трактовать некоторые понятия, о которых речь пойдет ниже.
Локализация и распространенность процесса.Наиболее часто некро-
тически-гнойный процесс развивается в длинных костях (по нашим данным,
228 Хирургическая инфекция
в 75,6–87,1 % от всех случаев ХТО). Обязательным является обозначение
его локализации и распространенности в пораженной кости. В случае локализации остеомиелитического процесса в зоне перелома или в области
чрескостного элемента АВФ можно говорить о ХТО. При
распространении патологического процесса по диаметру и длине кости диагностируется ХТО. От клинической формы ХТО
зависит тактика хирургического лечения. Поражение кости более ½ диаметра является основанием к резекции этого участка на полный диаметр с
созданием дефекта и последующим его замещением. Развитие хронического воспаления в диафизе, метафизе, метаэпифизе или метадиафизе имеет
свои особенности и значительные различия в клинико-рентгенологических
проявлениях.
Фаза процесса. Ее определение необходимо для характеристики ХТО.
Термины «стадия» и «фаза» близки по значению и в литературе нередко используются в качестве синонимов. Известно, что в классификации остеомиелита (в основном гематогенного) выделяются три стадии: острая, подострая и
хроническая. Травматический остеомиелит независимо от непосредственной
причины развивается с самого начала как хроническое воспаление. Исходя из
этого, он может рассматриваться только в хронической стадии, поэтому выделять стадию процесса в классификации не имеет смысла. Стадия процесса
включает в себя несколько фаз. Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз – рецидива и ремиссии, – смена которых
может происходить многократно. Более правильно выделять фазы обострения
и ремиссии, которые определяют тактику оперативного и консервативного
лечения.
хронического процесса имеет характерные клинико-лабораторные проявления (острого воспаления), а его диагностика не составляет особого
труда. В эту фазу выполняются только дренирующие операции, а также массивная антибактериальная и противовоспалительная терапия. После купирования
острых воспалительных явлений радикальная санация некротически-гнойного
очага осуществляется через 3–5 нед.
– это протекание процесса вне обострения. Характеристика
данной фазы некротически-гнойного процесса требует дополнительных
разъяснений. Ремиссия может быть полной и неполной, стойкой и нестойкой.
Неполная ремиссия характеризуется наличием остеомиелитической полости,
секвестров, свищей, длительно незаживающих ран, трофических язв и наблюдается при нелеченом ХТО или его рецидиве. Полная ремиссия является
результатом качественного комплексного лечения, при котором достигается
купирование процесса (отсутствие остеомиелитической полости, заживление
ран). В свою очередь полная ремиссия может быть стойкой, если рецидив заболевания не наблюдается более одного года, и нестойкой, если этот период
составляет менее одного года. Определение сроков очень важно, так как при
стойкой ремиссии остеомиелитического процесса возможно выполнение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана