Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Хирургический сепсис 119
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вии клинико-лабораторных критериев ССВР расценивается как транзиторная
бактериемия. Микробиологическое исследование крови – обязательный компонент диагностики. Клиническая значимость бактериемии: подтверждение
диагноза и определение этиологии инфекционного процесса; доказательство
механизма развития сепсиса; аргументация тяжести течения патологического процесса; обоснование выбора или смены антибактериального препарата;
оценка эффективности терапии.
– характеризуется развитием одной из форм органно-сис-
темной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность, острая почечная недостаточность, коагулопатия и др.)
при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков
ССВР. Диагностика тяжелого сепсиса производится на основании четко разработанных критериев: наличие ССВР; верифицированный очаг инфекционного процесса; признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции).
– обусловленное сепсисом снижение артериального
давления (гипотония – АД <90 мм рт. ст.) в условиях адекватного восполнения
объема циркулирующей крови (ОЦК) и невозможность его подъема выше
90 мм рт. ст. с помощью симпатомиметиков.
В септическом шоке выделяются две фазы:
1) ранний септический шок – артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
(или на 40 мм рт. ст. ниже обычного), сохраняющееся на протяжении 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию;
2) рефрактерный септический шок – артериальное давление менее
90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. ниже обычного), сохраняющееся более 1 ч,
несмотря на проводимую соответствующую терапию.
Органная недостаточность отличается значительной вариабельностью признаков. В связи с этим рациональным будет использование унифицированных
шкал для более корректной и адекватной характеристики состояния больных.
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе
может осуществляться по критериям A. Baue et al. (табл. 1).
Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA –
Sepsis-related Organ Failure Assessment), позволяет количественно определить
тяжесть органно-системных нарушений и имеет клиническое подтверждение
информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что
обосновывает ее широкое использование в практической деятельности.
Низкая специфичность критериев ССВР стала причиной поиска биомаркеров сепсиса для дифференциальной диагностики синдрома инфекционного и
неинфекционного генеза. Одним из методов является определение содержания
в крови прокальцитонина (ПКТ) – маркера системного воспаления, инициированного бактериями. Индукторы его синтеза: эндотоксин грамотрицательных бактерий; фактор некроза опухоли (TNF-α); интерлейкин-6 (IL-6). При
уровне ПКТ выше 1,1 нг/мл чувствительность теста 97 %, специфичность –
78 %. Необходимо иметь в виду, что повышение ПКТ может быть связано с
120 Хирургическая инфекция
Таблица 1
Критерии органной дисфункции при сепсисе
Система/орган/функция Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая
система
Мочевыделительная
система
Дыхательная система Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤250, или наличие
Печень Увеличение содержания билирубина >20 мкмоль/л в течение
Свертывающая система
крови
Метаболическая функция рН ≤7,3. Дефицит оснований ≥5,0 мэкв/л. Лактат плазмы
Центральная нервная
система (ЦНС)
Систолическое артериальное давление (АД
≤90 мм рт. ст. или среднее АД (АД
не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекватном
волемическом восполнении или повышение уровня
креатинина в 2 раза от нормы
билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или
необходимость проведения искусственной вентиляции легких
2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более
от нормы
Число тромбоцитов менее 100 000/мкл или их снижение
на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней
в 1,5 раза выше нормы
Менее 15 баллов по шкале комы Глазго
) ≤70 мм рт. ст. в течение
ср.
сист.
)
аутоиммунными заболеваниями и тяжелыми травматичными операциями.
Провоспалительные цитокины (IL-1, -6, -8 и TNF-α) обладают более низкой
специфичностью и имеют короткий период полувыведения.
С учетом накопленной информации о системном воспалении инфекционной
природы появилась необходимость в разработке определенной концепции,
некоего аналога системы TNM в онкологии, которая могла бы характеризовать предрасположенность к инфекции, описывать особенности этиологии и
локализации первичного очага, ответ организма и фиксировать наличие органной дисфункции. Таковой стала концепция PIRO (Predisposition – Infection –
Response – Organ dysfunction) (табл. 2).
Таблица 2
Концепция PIRO
Фактор Признак
Predisposition
(предрасположенность)
Infection (инфекция)
Response (реакция)
Organ dysfunction
(органная дисфункция)
Возраст, генетические факторы, сопутствующие
заболевания, иммуносупрессивная терапия и др.
Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции
Клинические проявления инфекционного процесса
(температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрации
ПКТ, С-реактивного белка и др.)
Для оценки степени органной дисфункции используется
шкала SOFA
Хирургический сепсис 121
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Неоднородность клинических ситуаций, развивающихся в условиях тяжелого сепсиса и требующих нестандартных клинических решений, создает
определенные трудности в обосновании рекомендаций к лечению. Предложены
три типа хирургического вмешательства:
1) дренирование гнойных полостей;
2) удаление очагов инфицированного некроза;
3) удаление внутренних источников контаминации – колонизированных
имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных
протезов), дренажей и катетеров, временно с лечебной целью установленных
в тканях или внутренних средах организма.
Принятие хирургического решения базируется на общих принципах с учетом результатов диагностических методов и в значительной мере на интуиции
врача. У конкретного пациента только положительная клиническая динамика
служит наиболее важным маркером эффективности избранного лечебного
подхода, что выражается в нивелировании клинических признаков сепсиса или
СВР, бактериологической эрадикации возбудителя, регрессе метаболических
нарушений, возникших вследствие инфекционного процесса, нормализации
процесса раневого заживления, о чем свидетельствуют появление грануляционной ткани и эпителизация.
Антимикробные средства – важнейший компонент комплексного лечения
сепсиса. Основные принципы антибактериальной терапии:
1) являясь обязательным компонентом комплексной терапии хирургиче-
ской инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение.
2) направлена на предотвращение продолжающегося после операции
реинфицирования в очаге поражения и, таким образом, на профилактику рекуррентной инфекции;
3) служит основным методом лечения госпитальной инфекции (нозокомиальная пневмония, уроинфекция, катетерная инфекция) при условии
устранения причины ее развития (санация трахеобронхиального дерева,
гигиенические мероприятия в соответствии с требованиями асептики и
антисептики);
4) специфическое действие против основных возбудителей хирургической
инфекции;
5) необходимость учета потенциальных побочных и токсических реакций
на препарат;
6) фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.
Решающую роль в комплексном лечении больного играет адекватная эмпирическая терапия. В настоящее время оптимальная эмпирическая терапия
тяжелого нозокомиального сепсиса с полиорганной недостаточностью – на-
122 Хирургическая инфекция
значение карбопенемов (имипенем, меронем), обладающих наиболее широким
спектром действия, в сочетании с препаратами, активными в отношении MRSA
(линезолид, ванкомицин, даптомицин)
В случае выделения из крови или первичного очага этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной
терапии с учетом его чувствительности, что существенно повышает вероятность успешного лечения.
При сепсисе предпочтительнее внутривенное введение антибактериальных средств. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью
терапии и без нарушения функции желудочно-кишечного тракта возможно
продолжение лечения пероральными препаратами, обладающими хорошей
биодоступностью (фторхинолоны, линезолид), – так называемая ступенчатая терапия. Внутриполостное введение антимикробных средств нецелесообразно.
Продолжительность антибактериальной терапии определяется индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента.
Обычные сроки антибактериальной терапии сепсиса при различной локализации инфекционного очага составляют 5–10 дней. Более длительное лечение
нежелательно из-за развития возможных осложнений, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции.
В определенных клинических ситуациях требуются более длительные
режимы антибактериальной терапии, что обычно рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, где терапевтические концентрации
антибиотиков труднодостижимы. Это относится прежде всего к остеомиелиту,
инфекционному эндокардиту.
Инфузионная терапия относится к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса (СВ).
Во многих случаях повышение преднагрузки под влиянием инфузионной
терапии, при сохранении сократительной функции миокарда, способствует
коррекции артериальной гипотензии, повышению СВ и, как следствие, оптимизации доставки кислорода.
При тяжелом сепсисе и септическом шоке возникает гиповолемия за счет
потери жидкости, перераспределения ОЦК с централизацией кровообращения
и синдромом «капиллярной утечки», внешних потерь (гипертермия, гипервентиляция, диарея, рвота и т. д.). Преднагрузка является исключительно важным показателем, определяющим производительность сердца и доставку О2.
Снижение диастолического заполнения сердца при абсолютной (дегидратация)
или относительной (вазодилатация) гиповолемии ведет к снижению ударного
объема (УД), что может сопровождаться уменьшением СВ. Инфузионная терапия
способствует его повышению вследствие увеличения ОЦК и преднагрузки. При
этом необходимо стремиться к следующим показателям: ЦВД – 8–12 мм рт. ст.,
АД
– >65 мм рт. ст., диурез – 0,5 мл/ кг/ч, гематокрит – >30 %, сатурация сме-
ср.
Хирургический сепсис 123
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шанной венозной крови ≥70 %. При выборе инфузионных сред в конкретной
клинической ситуации необходимо учитывать многофакторный характер
нарушений (вазодилатация, секвестрация циркулирующей крови, синдром
«капиллярной утечки»), что приводит к экстравазации не только жидкости,
но и коллоидной части плазмы, в частности альбумина, и проявляется снижением венозного возврата и преднагрузки. Для их коррекции требуются значительно бóльшие (в 2–4 раза) объемы инфузии кристаллоидов, чем коллоидов,
что связано с особенностями распределения растворов между различными
секторами. При отсутствии стабилизации гемодинамических показателей
необходимо применение адренергических средств. Допамин и норэпинефрин
являются препаратами первоочередного выбора для коррекции артериальной
гипотензии у больных с септическим шоком.
Уменьшение концентрации гемоглобина ведет к снижению кислородтранспортной функции крови. Минимальная концентрация гемоглобина для
больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 80–100 г/л. Компенсация
анемии на фоне сепсиса затруднительна из-за дисфункции миокарда и митохондриального дистресса.
В настоящее время доказано отрицательное воздействие на организм
больного высоких доз глюкокортикоидов при тяжелом сепсисе и септическом
шоке. Получены данные о влиянии глюкокортикоидов в малых дозах на течение
и исход этих состояний: 100 мг гидрокортизона 3 раза в сутки способствует
стабилизации гемодинамики и снижению летальности.
Острая дыхательная недостаточность – один из ведущих компонентов
полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления острой дыхательной недостаточности при сепсисе соответствуют синдрому острого
повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).
В клинике используются следующие критерии диагностики ОПЛ: острое
начало, при котором отношение напряжения в артериальной крови к фракции
кислорода во вдыхаемом воздухе (РаО2/FiO2) <300 мм рт. ст., несмотря на уровень
положительного давления в конце вдоха (ПДКВ); двусторонняя инфильтрация
легких на рентгенограмме грудной клетки; давление заклинивания в легочной
артерии (ДЗЛА) <18 мм рт. ст.
Следующая стадия – ОРДС, когда респираторный индекс падает ниже
200 мм рт. ст. Это является показанием к проведению ИВЛ. При респираторном
индексе выше 200 мм рт. ст. показания определяются в индивидуальном порядке и зависят от нарушения ментального статуса, появления отека головного
мозга, гемодинамических нарушений, слабости дыхательной мускулатуры и
других «непаренхиматозных» механизмов.
124 Хирургическая инфекция
Рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне
выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма – наиболее характерных метаболических признаков сепсиса. В этой ситуации обеспечение
энергетических потребностей происходит за счет собственных белковых
структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Искусственная нутритивная поддержка относится к
необходимым компонентам лечения. Включение энтерального питания в
комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника и развитие дисбактериоза, повышает функциональную
активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижает
степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных
осложнений.
При проведении нутритивной терапии необходимо руководствоваться следующими рекомендациями: энергетическая ценность питания – 25–35 ккал/ кг/
сут, белок – 1,3–2,0 г/кг/сут, липиды – 1–1,5 г/кг/сут. Последние относятся к
наиболее расходуемому при критическом состоянии источнику энергии, в связи
с чем жировые эмульсии являются обязательным компонентом парентерального питания. В клинической практике используются 10- и 20%-е жировые
эмульсии. Рекомендуется режим круглосуточного введения.
Важно соблюдение метаболического соотношения (небелковые калории/
общий азот в диапазоне 1 г азота/110–130 ккал) и проведение мониторинга
гликемии.
К перспективным направлениям можно отнести концепцию малообъемной нутритивной поддержки, предназначенной для больных с ограниченной
внутривенной нагрузкой жидкостью. Применение малообъемной нутритивной
поддержки у больных с абдоминальным сепсисом и высокими показателями
внесосудистой воды в легких основывается на включении в программу парентерального питания 500 мл 15%-х растворов аминокислот, 400 мл 40%-го
раствора глюкозы и 250 мл 20%-й жировой эмульсии 2–3-го типа. При этом
длительность парентерального питания составляет 20 ч/сут.
В результате воздействия эндогенных и экзогенных факторов у больных
сепсисом происходит резкое повышение глюкозы крови, что послужило поводом для включения инсулинотерапии в протокол рекомендаций по лечению
сепсиса:
• пациенты, находящиеся в отделении интенсивной терапии с тяжелым
сепсисом и сопутствующей гипергликемией, должны получать внутривенно
инсулин в целях снижения содержания глюкозы, при этом достаточно поддерживать уровень глюкозы менее 10 ммоль/л. Контроль проводится каждые 4 ч
в зависимости от клинической ситуации;
• не следует стремиться к достижению нормогликемии;
Хирургический сепсис 125
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• все пациенты, получающие внутривенно инсулин, должны получать
инфузию глюкозы, мониторинг ее концентрации и дозировок вводимого инсулина должен проводиться каждые 1–2 ч до стабилизации на обозначенном
выше уровне.
Развитие сепсиса – уже доказательство наличия иммунодефицита, что не
требует дополнительных подтверждений. Ведущим при сепсисе является дефицит иммуноглобулинов (G, M, A) и протеина С. Применение обогащенного
иммуноглобулина (Пентаглобин), содержащего все важнейшие классы иммуноглобулинов, вдвое уменьшает летальность таких больных.
Существенно влияет на результаты лечения. С этой целью используются
как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного
гепарина (натрия эноксипарин 40 мг/сут, кальция надропан 0,4–0,6 мл/сут
однократно). Главные преимущества препаратов низкомолекулярного гепарина – более высокая клиническая эффективность и меньшая частота геморрагических осложнений. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических
осложнений следует назначать низкомолекулярные гепарины. Также показано
применение компрессионного трикотажа.
Это направление имеет существенное значение для благоприятного исхода
при ведении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Частота возникновения стресс-язв без их профилактики достигает 52,8 %. Выдвинутый в
1910 году K. Schwarz тезис «без кислоты не бывает язвы», и на сегодняшний день
остается аксиомой. На этом основании ведущим направлением профилактики
и лечения является назначение антацидных, антисекреторных и гастропротекторных препаратов с целью поддержания рН выше 3,5 (до 6,0), нормализации
моторики желудка, повышения устойчивости слизистого барьера.
Для профилактики и лечения стресс-язв используются антацидные средства и гастропротекторы, антогонисты Н2-рецепторов (Н2-блокаторы), ингибиторы протонной помпы, раннее энтеральное питание.
Для поддержания жизни больного, предотвращения и устранения органной
дисфункции необходимо экстракорпоральное очищение крови (ЭОК). Решение
о его проведении должно основываться на комплексной оценке состояния
больного с учетом полноценной хирургической санации и адекватности антимикробной терапии.
К методикам заместительной почечной терапии относятся: гемофильтрация; высокообъемная гемофильтрация; гемофильтрация с использованием
сверхпроницаемых (около 100 кДа) мембран. Кроме того, в комплексную
терапию сепсиса, особенно тяжелого, включаются плазмаферез или высокообъемный плазмаферез, а также сорбционные методы ЭОК.
126 Хирургическая инфекция
Клиническое наблюдение
Больная С., 47 лет, поступила в отделение гнойной хирургии 18.12.2013 с жало-
бами на боль в области шеи, кашель с отделением гнойной мокроты, гипертермию.
Из анамнеза: страдает хроническим гломерулонефритом, ХПН 5-й степени;
с 2012 года находится на гемодиализе; месяц назад в яремную вену установлен
катетер для инфузии.
При поступлении состояние тяжелое. Кожный покров бледный. Тоны сердца
ясные, ритмичные. АД – 130/80 мм рт. ст., частота пульса – 78 уд./мин. Грудная
клетка правильной формы, при пальпации безболезненная. При перкуссии притупление в нижних отделах легких с обеих сторон. При аускультации легких дыхание
жесткое, ослаблено в нижних отделах. ЧДД – 24/мин. SpO2 – 96 %. Язык влажный,
обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Правая
доля печени по краю реберной дуги.
Локальный статус: в области переднебоковой поверхности шеи справа отек;
инфильтрация по ходу внутренней яремной вены и в области щитовидной железы.
Клинический анализ крови: лейкоциты – 10,7 × 109/л, нейтрофилы – 83 %,
лимфоциты – 13 %, эозинофилы – 8,3 %, палочкоядерные – 10 %, эритроциты –
2,33 × 1012/л, гемоглобин – 71 г/л, гематокрит – 25 %.
Биохимические показатели крови: общий белок – 62 г/л, общий билирубин –
18,3 мкмоль/л, глюкоза – 3,4 ммоль/л, мочевина – 21,1 ммоль/л, креатинин –
0,72 ммоль/л.
Коагулограмма: тромбиновое время (ТВ) – 15,6 с, МНО – 1,1, активированное
парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) – 38,4 с, протромбиновый индекс
(ПТИ) – 83 %, фибриноген – 8,46 г/л.
Анализ мочи: реакция кислая, белок – 0,462 г/л, лейкоциты – 8–9 в поле зрения,
эритроциты – 0–1 в поле зрения, бактерии – значительное количество.
Рентгенография органов грудной клетки. Заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония.
Бактериологическое исследование крови: Staphy (105 КОЕ),
чувствительный к ряду антибактериальных препаратов, в том числе оксациллину,
эритромицину, клиндомицину, ванкомицину.
Исследования мокроты на атипичные клетки, грибы, туберкулез отрицательны.
Эхокардиография: макровегетации на клапанах не определяются; створки
артериального клапана утолщены.
МСКТ органов шеи: очаговые образования в левой доле щитовидной железы.
Проведена пункция образования. В пунктате обнаружены элементы гнойного
воспаления, клеточный детрит, БК(–).
Осмотр эндокринолога: гнойный тиреоидит на фоне ангиогенного сепсиса.
Осмотр ангиохирурга: посткатетеризационный тромбоз яремной вены.
Диагноз основной: ангиогенный тяжелый сепсис.
Осложнения: посткатетеризационный тромбоз яремной вены; гнойный тиреоидит; двусторонняя полисегментарная пневмония.
Сопутствующий диагноз: хронический гломерулонефрит; ХПН 5-й степени;
регулярный гемодиализ.
Хирургический сепсис 127
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
На фоне проведенного лечения, включающего в себя антибактериальную
(ванкомицин), корригирующую и дезинтоксикационную терапию, дренирование
и санацию гнойного очага в области щитовидной железы, наступило улучшение с
последующим выздоровлением.
Рекомендуемая литература
1. (Архиепископ Лука). Очерки гнойной хирургии. – М.–
СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ»; «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
2. хирургия. Руководство для врачей-интернов / Под ред.
Л.Н. Бисенкова, В.М. Трофимова. – СПб.: Лань, 2005. – 896 с.
3. Хирургия послеоперационного перитонита. –
Иркутск, 1996. – 216 с.
4. Патологическая анатомия и патогенез болезней челове-
ка. – 3-е изд. – М.: Медгиз, 1956. – Т. 1. – С. 541–593.
5. Начала общей и военно-полевой хирургии. – Дрезден, 1866. –
Ч. 2. – С. 347–424.
6. : классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение:
Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. – 3-е изд., доп.
и перераб. – М.: ООО Издательство «Медицинское информационное агентство»,
2013. – 360 с.
7. тяжелых гнойных процессов / Под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана. –
Новосибирск: Наука, 2000. – 314 с.
128 Хирургическая инфекция
ПЕРИТОНИТ
Е.Г. Григорьев, Л.А. Садохина
В начале XXI столетия перитонит по-прежнему остается одной из самых
актуальных проблем медицины. В то же время это междисциплинарная проблема, значимость которой не снижается, несмотря на несомненные успехи
клинической медицины и фундаментальные исследования.
Перитонит – воспаление париетального и висцерального листков брюшины, осложняющее деструктивно-некротические заболевания и травматические
повреждения тканей и органов живота, сопровождающееся при генерализации
процесса развитием абдоминального сепсиса и полиорганной дисфункции.
Средние показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20–30 % и пока не имеют существенной тенденции к снижению.
Обсуждение проблемы необходимо начать с уточнения клинической классификации, которая должна быть ориентирована на решение конкретной практической задачи – обеспечение дифференцированного подхода к лечению.
2.1. Первичный перитонит
2.1.1. Спонтанный перитонит у детей
2.1.2. Спонтанный перитонит у взрослых
2.1.3. Перитонит, связанный с определенными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея)
2.2. Вторичный перитонит
2.3. Третичный перитонит
3.1. Местный перитонит (занимает одну-две анатомические области)
3.1.1. Отграниченный (инфильтрации, абсцесс)
3.1.2. Неотграниченный
3.2. Распространенный перитонит
3.2.1. Диффузный (от трех до пяти анатомических областей или в
пределах одного этажа брюшной полости)
3.2.2. Разлитой (более пяти анатомических областей или два этажа
брюшной полости)
4.1. Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана