Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Острая кишечная непроходимость 39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
значительно быстрее при странгуляционной непроходимости. Необходимо
подчеркнуть, что при различных формах странгуляционной непроходимости кишечника (ретроградное ущемление, заворот, узлообразование) нарушения кровообращения кишки нередко наблюдаются в двух или более участках кишечной
трубки. При этом участок кишки, изолированный от приводящего и отводящего
отделов, как правило, претерпевает особенно глубокие и резко выраженные
патоморфологические изменения. Связано это с тем, что кровообращение замкнутой петли кишки вследствие многократного перегиба брыжейки, глубокого
пареза, растяжения газами и жидким содержимым страдает значительно сильнее. При сохраняющейся непроходимости патоморфологические изменения
органа прогрессируют, усугубляются нарушения кровообращения как в стенке
кишки, так и в ее брыжейке, с развитием тромбоза сосудов и гангрены кишки.
Клинические признаки
Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются:
• боль в животе;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• задержка стула и газов.
Их выраженность зависит от вида непроходимости, ее уровня и длитель-
ности заболевания.
Боль в животе обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема
пищи, в любое время суток, без предвестников. Ей свойственен схваткообразный
характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой
локализации в каком-либо отделе живота. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа болевой синдром обычно полностью
исчезает. Странгуляционной кишечной непроходимости свойственна резкая
постоянная боль, периодически усиливающаяся. При прогрессировании заболевания острая схваткообразная боль, как правило, стихает на 2–3-и сут, когда
перистальтическая активность кишечника прекращается. Это является плохим
прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянной болью в животе распирающего характера.
Рвота вначале носит рефлекторный характер, рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится
неукротимой, рвотные массы включают кишечное содержимое с неприятным
запахом. «Каловая» рвота – несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния
не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем
более выражена рвота. В промежутках между позывами больной испытывает
тошноту, его беспокоят отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия
в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.
40 Неотложная хирургия
Задержка стула и газов – патогномоничный признак кишечной непроходимости. При высоком ее уровне в начале заболевания, особенно под влиянием
лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из
заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать
причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходимость
принимается за дизентерию.
Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания являются предикторами
спаечной кишечной непроходимости. Жалобы больного на периодически возникающую боль в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно
чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.
Клиническая картина высокой кишечной непроходимости значительно
более яркая, сопровождается обезвоживанием, выраженными нарушениями
кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.
Осмотр живота больного с подозрением на острую кишечную непроходимость следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж,
чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо обратить на бедренную грыжу. Ущемление
участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается
выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не
всегда жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки.
Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи
странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощенных
пациентов, на брюшную стенку проецируются раздутые петли кишечника.
Видимая перистальтика – несомненный признак механической кишечной
непроходимости. Она обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться
мускулатура приводящего отдела кишечника.
Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле
кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) – ранний
признак механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной
кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой
подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечается западение живота (симптом Шиманса–Данса).
Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки
отсутствует, как и симптом раздражения брюшины. При странгуляционной
непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тевенара – резкая болезненность при надавливании на брюшную стенку
на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где обычно
Острая кишечная непроходимость 41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проецируется корень ее брыжейки. Иногда при пальпации удается определить
опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие
причиной непроходимости.
При суккуссии (легком сотрясении живота) можно услышать шум плеска –
симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота во время
поколачивания пальцами по передней брюшной стенке в проекции раздутой
петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной газом и жидкостью. Этот
симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер
непроходимости.
Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления,
что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью,
непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления
не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от
притупления, обусловленного выпотом в брюшной полости. Притупление
выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.
Аускультация живота необходима для того, чтобы «услышать шум начала
и тишину конца» (Г. Мондор). В начальном периоде кишечной непроходимости
выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда улавливается «шум падающей
капли» (симптом Спасокукоцкого–Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить
поколачиванием польцами по брюшной стенке или при ее пальпации. По мере
развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы делаются
короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые
феномены постепенно исчезают, и на смену приходит «мертвая (могильная)
тишина», – несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника.
Обследование пациента с острой кишечной непроходимостью обязательно
должно быть дополнено пальцевой ревизией прямой кишки. При этом можно
определить «каловый завал», опухоль прямой кишки или следы крови. Ценным
диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном исследовании, является атония анального жома и
баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской
больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и
симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального
отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку
удается ввести не более 500–700 мл воды.
Инструментальная диагностика
Применение инструментальных методов исследования при подозрении на
кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так
и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.
42 Неотложная хирургия
остается основным методом диагно-
стики острой кишечной непроходимости. Как правило, начинают с обзорной
рентгенографии живота, которая выполняется при вертикальном положении
больного.
Кишечные арки возникают, когда тонкая кишка оказывается раздутой
газами. При этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни
жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они указывают
на преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как
правило, на более ранних стадиях непроходимости.
Чаши Клойбера – наличие на рентгенограмме живота (при вертикальном
положении больного) теней, напоминающих перевернутые вверх дном чаши,
с горизонтальными уровнями жидкости и куполообразным просветлением
(газом) над ними; признак скопления жидкости и газа в кишечнике при его
непроходимости.
Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то это
указывает на тонкокишечную непроходимость.
Преобладание вертикального размера свидетельствует о толстокишечной
непроходимости.
В условиях странгуляционной кишечной непроходимости этот симптом
может появиться уже через 1 ч, а при обтурационной – через 3–5 ч с момента
начала заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш
бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую. Низкая
толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как
толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш
Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о
наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой
механической или паралитической кишечной непроходимости.
Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости. Связан с
отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки
слизистой оболочки. Рентгенологическое исследование с применением контрастных препаратов проводится при затруднениях в диагностике кишечной
непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечной трубки бариевая взвесь либо принимается per os (при высокой обтурационной непроходимости), либо вводится с помощью клизмы (при низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в
объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование
пассажа бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке дает
основание поставить диагноз острой кишечной непроходимости.
Ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а
также симптом трезубца – признак илеоцекальной инвагинации.
в настоящее время играет важную роль в своевременной
диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После
Острая кишечная непроходимость 43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок
кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение дает возможность
не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешив тем самым явления острой непроходимости, забрать материал для биопсии.
обладает небольшими диагностическими
возможностями в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости, и лишь дополняет рентгенологические методы.
Основные ультразвуковые симптомы кишечной непроходимости:
• увеличенные в диаметре петли кишки, утолщение ее стенки;
• «маятникообразная» перистальтика.
Больные с диагнозом «кишечная непроходимость» должны быть госпитализированы в хирургический стационар. Срок их поступления в лечебные
учреждения во многом предопределяет прогноз и исход заболевания.
Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды
обтурации кишечника, осложненные перитонитом, требуют неотложного хирургического вмешательства. В связи с тяжелым состоянием больных может
быть оправдана только кратковременная (не более 1,5–2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.
Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному
лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.
Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения
консервативного лечения. Его элементами являются:
• голод;
• покой;
• постоянная декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда;
• инфузионная и спазмолитическая терапия;
• паранефральная блокада;
• очистительные клизмы.
При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость запрещается применение слабительных препаратов и препаратов, стимулирующих
кишечную перистальтику.
Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной
задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения
уже назрела.
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает
решение следующих задач:
44 Неотложная хирургия
1) устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;
2) ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию
этого патологического состояния;
3) выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности;
4) предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном
периоде;
5) предотвращение рецидива непроходимости.
Основные манипуляции при оперативном лечении кишечной непроходи-
мости:
• анестезиологическое обеспечение;
• хирургический доступ;
• ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической
непроходимости;
• восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение
наружу;
• оценка жизнеспособности кишечника;
• резекция кишечной трубки при ее нежизнеспособности;
• наложение межкишечного анастомоза по показаниям;
• дренирование (интубация) кишечника;
• санация и дренирование брюшной полости;
• закрытие операционной раны.
Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости
предполагает интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Выполняется широкая срединная лапаротомия.
После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить
о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для
начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о
нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый – о некрозе
кишки) проводится новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок с использованием 250–300 мл 0,25%-го раствора
новокаина.
Ревизия брюшной полости должна выявить точную локализацию непроходимости кишечника и ее причину. Ориентировочно о расположении этой
зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка
раздута, переполнена газом и жидкостью, стенка ее обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичного до грязно-черного),
отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки ее при отсутствии
перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее
развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных
уровнях, вот почему необходим тщательный осмотр всего кишечника – от
привратника до прямой кишки.
Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости,
бывает затруднена из-за его раздутых петель. Назоинтестинальная интубация
Острая кишечная непроходимость 45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обеспечивает опорожнение кишечника и позволяет осуществить адекватную
ревизию брюшной полости. После выполнения назоинтестинальной интубации
и обнаружения препятствия приступают к его устранению: пересекаются спайки, разворачивается заворот или производится дезинвагинация. Устранение
обтурационной непроходимости в одних случаях достигается путем энтеротомии, в других – с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза
или колостомы.
К резекции кишечной трубки прибегают в случае ее нежизнеспособности.
Основные признаки жизнеспособности кишки:
• сохраненный розовый цвет;
• наличие перистальтики;
• пульсации краевых сосудов брыжейки.
При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной
гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводится 150–200 мл 0,25%-го раствора
новокаина, она обкладывается салфетками, смоченными физиологическим
раствором комнатной температуры. Через 5–10 мин подозрительный участок
повторно осматривается.
Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчетливой
пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать ее жизнеспособной.
Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых
тканей. Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут
быть мало изменены при обширном некрозе слизистой оболочки кишечника,
резекция производится с обязательным удалением не менее 30–40 см приводящей и 15–20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд,
зоны обтурации или границ явных гангренозных изменений).
При длительной кишечной непроходимости может потребоваться более
обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен
быть вдвое протяженнее отводящего.
Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости
должны склонять хирурга к активным действиям, т. е. к его резекции. Если такие
сомнения относятся к обширному отделу кишечной трубки, оправдана тактика
удаления явно некротизированной части кишки. При этом приводящий и отводящий концы кишки ушиваются наглухо, выполняется назоинтестинальная
интубация. Рана передней брюшной стенки ушивается кожными швами поверх
силиконовой пластины. Через 24 ч, после стабилизации состояния больного
на фоне интенсивной терапии, выполняется релапаротомия для оценки жизнеспособности кишки и восстановления непрерывности кишечной трубки.
Операция заканчивается санацией полости брюшины раствором антисептика и адекватным дренированием.
Хирургическая тактика при острой обтурационной кишечной непроходимости направлена на восстановление пассажа по кишечнику.
46 Неотложная хирургия
Варианты операции:
1) колостомия (энтеростомия);
2) резекция участка кишки с опухолью с формированием концевой коло-
стомы (энтеростомы).
Формирование межкишечных анастомозов в данном случае опасно
развитием их несостоятельности в раннем послеоперационном периоде.
Восстановление непрерывности кишечной трубки выполняется через несколько месяцев при отсутствии рецидива заболевания.
Клиническое наблюдение
Пациент В., 29 лет, поступил в приемное отделение ГБУЗ ИОКБ через сутки
от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Боли
связывает с употреблением алкоголя и обильным приемом пищи. Хронические
заболевания отрицает. Операций в анамнезе нет.
При поступлении состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Язык
влажный, обложен серо-коричневым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастрии, где нечетко определяется
мягкоэластический инфильтрат размером 15 см. Пульсация брюшной аорты не
определяется. При аускультации сосудов шумов нет. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. По результатам анализов обнаружен лейкоцитоз (12 тыс.), без
сдвига формулы, уровень амилазы крови – 90 г/ч∙л.
Выполнено УЗС брюшной полости. Поджелудочная железа визуализируется
фрагментами, контуры нечеткие, эхогенность повышена, структура диффузно
неоднородная. В проекции тела и хвоста жидкостное образование 13,0 × 6,3 см
с неоднородным содержимым. Признаки острого панкреатита, панкреобурсита.
МСКТ брюшной полости определила газосодержащее неоднородное жидкостное образование, расположенное ретрогастрально (90 × 210 мм); поджелудочная
железа нормальных размеров с ровными волнистыми контурами; парапанкреальная клетчатка не изменена.
Установлен диагноз: острый панкреатит, панкреобурсит. Пациент госпитализирован в хирургическое отделение, готовится к транскутанному дренированию
сальниковой сумки под контролем УЗС.
На утреннем обходе отмечено уменьшение болевого синдрома; однако выслушивается усиленная перистальтика и шум «плеска». Дополнительный сбор
анамнеза, уточнение жалоб, клиническая картина не соответствовали приступу
острого панкреатита и тем более наличию газосодержащего ретрогастрального
абсцесса при столь коротком периоде болезни.
Повторно изучены данные МСКТ брюшной полости с внутривенным введением
омнипака 350–500 мл с первичной коллимацией 64 × 0,75 мм, толщиной реформатированных срезов 1,0–5,0 мм и последующим трехмерным анализом изображений
в MPR-, MIP- и VRT-реконструкциях.
Слева в поддиафрагмальном пространстве, оттесняя желудок кверху и кпереди, визуализируется дилатированная до 15 × 9 см неконтрастированная петля
тонкой кишки. Отчетливо определяется ее брыжейка с контрастированными сосудами. В области отверстия Винслоу, под печеночно-дуоденальной связкой, также
Острая кишечная непроходимость 47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
определяется брыжейка тонкой кишки. Контрастированная петля тонкой кишки
дилатирована до 40 мм, отводящая петля спавшаяся (рис. 1).
Рис 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Дилатированная, неконтрастированная петля тонкой кишки. 1 — ущемленная кишка; 2 — желудок; 3 — брыжейка
ущемленной кишки.
С диагнозом «ущемленная грыжа отверстия Винслоу» пациент доставлен в операционную. Выполнена срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом.
В брюшной полости 200 мл серозного выпота. Тощая кишка дилатирована. Слепая
кишка и терминальный отдел подвздошной кишки располагаются под печенью,
спавшиеся. Найдена причина непроходимости – ущемление подвздошной кишки в
отверстии Винслоу (рис. 2). Рассечена желудочно-ободочная связка. В сальниковой
сумке петля подвздошной кишки до 9 см в диаметре на протяжении 15 см. Кишка
жизнеспособна (рис. 3).
Рис. 2. Отверстие Винслоу (грыжевые
ворота). Вид со стороны сальниковой
сумки (интраоперационное фото).
48 Неотложная хирургия
Рис. 3. Петля подвздошной кишки (интраоперационное фото).
Кишка извлечена через отверстие Винслоу. Для этого пальцами левой руки его
дилатировали, а правой рукой, постепенно опорожняя кишку от жидкости и газов,
низводили ее в брюшную полость (рис. 4).
Рис. 4. Этапы извлечение подвздошной кишки через отверстие Винслоу. 1 — отверстие Винслоу (интраоперационное фото).
Выполнена назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Над нижней полой
веной рассечена париетальная брюшина (рис. 5).
Отверстие Винслоу уменьшено за счет фиксации верхней горизонтальной и
нисходящей ветвей двенадцатиперстной кишки к латеральному лоскуту рассеченной над веной и отсепарированной париетальной брюшины (рис. 6).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана